Nadmerné krvácanie: príčiny, liečba

Pacienti môžu mať nevysvetliteľné krvácanie z nosa, nadmerné alebo predĺžené menštruačné krvácanie (menorágia) alebo predĺži doba krvácania po drobných rezov, natieraním alebo zubnou niťou alebo poranenia. Ďalšie pacienti môžu mať nevysvetliteľné kožné lézie, vrátane petechie (malé intradermálne krvácanie alebo krvácanie hlienu), purpura (oblasti sliznice alebo kože postihnutej krvácanie väčšej veľkosti než petechie), podliatiny (modrín) a telangiektázie (ak je koža alebo slizníc shell viditeľné dilatáciu malých krvných ciev). V niektorých závažných prípadoch môže v krvi náhle začne prúdiť z cievneho defektu alebo poškodenia kože, rastie v ťažkom krvácanie z týchto miest. U niektorých pacientov, prvé signál ukazuje výsledky laboratórnej analýzy porušenie, čo ukazuje, náchylnosť k nadmernej krvácanie, ktorý bol objavený náhodou.

Príčiny nadmerné krvácanie

Nadmerné krvácanie môže dôjsť v dôsledku rôznych mechanizmov, vrátane nasledujúcich:

• Poruchy krvných doštičiek;
• poruchy koagulácie;
• cievnej steny.

poruchy krvných doštičiek môže zahŕňať abnormálne počet krvných doštičiek (zvyčajne príliš nízky počet krvných doštičiek, ktoré sa ale tiež zvyšuje ich počet môže byť spojený buď s trombózy alebo nadmerné krvácanie), poruchy funkcie krvných doštičiek, alebo kombinácia oboch faktorov. poruchy zrážania krvi môže byť dedičná a získaná.

Takže najčastejšou príčinou nadmerného krvácania sú:

• trombocytopénia;
• nadmerné antikoagulačný warfarínom alebo heparín;
• ochorenie pečene.

Poruchy krvných doštičiek:

poruchy koagulácie:

Cievne poruchy:

Hodnotenie nadmerné krvácanie

histórie. Tečúca v anamnéze ochorenie by mala byť označená miesta krvácania, počet a trvanie krvácania a krvácania pomere k možným provokačné faktory.

V štúdii o systémoch v tele je potrebné ďalej zoznámi s implicitným krvácania, ktoré neboli zohľadnené. Pacienti tiež potrebujú vedieť o možných príčin symptómov, vrátane bolesti brucha, hnačka, bolesti kĺbov, amenorey a ranné nevoľnosti (tehotenstvo).

V histórii systémových podmienok, musí byť zistený ochorenia súvisiaceho s doštičiek alebo koagulačné vady, a to najmä:

• závažné infekcie, rakovina, cirhóza pečene, HIV, tehotenstvo, systémový lupus erythematosus (SLE) alebo urémia;
• predchádzajúca nadmerné krvácanie / nezvyčajné krvácanie / Použitie transfúzie krvi;
• prípady nadmerného krvácania v rodine.

By mali venovať pozornosť históriu drog, a to najmä pri použití heparín, warfarín, aspirín. Stále sa potrebujú naučiť o liekoch a spotreby (vrátane bylinných doplnkov) potraviny, ktoré spomaľujú metabolizmus warfarínu, a tým zvyšujú jeho antikoagulačný účinok).

lekárskemu vyšetreniu. Vitálne funkcie a celkový vzhľad môže indikovať, hypovolémia (tachykardia, hypotenzia, bledosť, potenie) alebo infekcie (horúčka, tachykardia, hypotenzia so zápalovým ochorením / sepsy).

Kože a slizníc (nos, ústa, vagína) kontrola na prítomnosť petechie, purpura a telangiektázie. Známky krvácanie do hlbších tkanív zahŕňajú bolesť pri pohybe a opuch, svalové podliatin a, v prípade, intrakraniálne krvácanie, zmätenosť, stuhnutý krk, fokálne neurologické poruchy, alebo kombináciou týchto faktorov.

Charakteristické črty zneužívanie alkoholu alebo ochorenie pečene sú ascites, splenomegália (sekundárna portálnej hypertenzie), a žltačka.

znepokojujúce náznaky. Zvláštna pozornosť by mala zavolať nasledujúce faktory:

• príznaky hypovolémiou alebo hemoragickej šoku;
• tehotenstvo alebo nedávny pôrod;
• príznaky infekcie alebo sepsy.

interpretácia výsledkov. Krvácanie u pacientov užívajúcich warfarín je zvlášť pravdepodobné, že so zvyšujúcou sa dávkou, alebo pridaním ďalšie potraviny alebo lieky, ktoré zabraňujú inaktiváciu warfarínu.

Povrchové krvácanie, vrátane kože a slizníc, označujú kvantitatívne alebo kvalitatívne vadu doštičiek alebo vaskulárnych porúch (napr., amyloidózou),

Krvácanie v hlbokých tkanív (napr., Hemartróza, hematóm sval retroperitoneálne krvácanie) zahŕňa poruchy zrážania krvi (koagulopatia).

Prípady nadmerné krvácanie v rodine ukazujú dedičnú koagulopatia (napr, hemofília), kvalitatívne poruchy krvných doštičiek je typ von Willebrandovho choroba (VWD), alebo dedičnú hemoragickú telangiektázie. Absencia týchto prípadoch nevylučuje však dedičné poruchy hemostázy.

Krvácanie u tehotných žien alebo nových mamičky, ktorí sú v šoku, alebo majú vážne infekcie je známkou roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie (DIC).

Krvavou hnačkou a trombocytopénie u dieťaťa s horúčkou a gastrointestinálne symptómy poukazujú na hemolyticko-uremického syndrómu (HUS), ktorá je často spojená s E. coli 0157: H7.

Hmatný fialovej vyrážka na extensor povrchy u detí naznačuje Schönleinovej-Henoch purpura, a to najmä v prípade, sprevádzané horúčkou, polyarthralgia alebo gastrointestinálne symptómy.

U pacientov s zneužívanie alkoholu alebo pečeňové ochorenia môže byť prejavom koagulopatia, splenomegália, trombocytopénia.

Pacienti s štádium IV drogovej závislosti, je potrebné vykonávať výskum na HIV.

skúšky. Väčšina pacientov vyžaduje laboratórne vyšetrenie.

Základný výskum:

• CBC sa počet krvných doštičiek;
• náter z periférnej krvi;
• protrombínového času a APTT.

Skríningové testy odhadnúť zložky hemostázy, vrátane počet cirkulujúcich krvných doštičiek a koagulácia plazmy ciest. Najbežnejšie skríningové testy pre poruchami koagulácie sú testy na stanovenie počtu krvných doštičiek, APTT a PT. Ak sú výsledky mimo normu, vykonať špeciálne skúšky pomôže určiť závadu. Úroveň degradačných produktov fibrínu sa určí in vivo aktiváciu fibrinolýzy.

protrombínového času (PT), je nevyhnutné pre detekciu porušenie vo vonkajšom a všeobecne koagulácie. MF sa vypočíta ako medzinárodný normalizovaný pomer (MHO), ktorá odráža pomer PT pacienta s referenčnou hodnotou laboratorii- MHO umožňuje robiť snímky do úvahy rozdiely reagencií medzi rôznymi laboratóriami. Vzhľadom k tomu, činidlá a zariadenia sa líšia od seba navzájom, každé laboratórium určuje svoje vlastné normálne hodnoty pre PX a štandardné ACHTV- hranice normálu pre rozsah MF od 10 do 13 sekúnd. Ak MHO na >1,5 sekundy alebo MF >3 sekundy cez laboratórne hodnoty kontrolné, potom je to známkou poruchy a viesť je potrebné ďalšie posúdenie. MHO je užitočný nástroj na testovanie rôznych porúch koagulácie v získaných podmienkach. Tiež sa používa na monitorovanie liečby ústnej antagonistov vitamínu K, varfinom.

Parciálny tromboplastínový čas (APTT) na skúmanie odchýlke plazmové faktory vnútorné a spoločnou cestou (prekallikre-in, vysoké kininogen- faktory XII, XI, IX, VIII, X a V- protrombin- fibrinogén). APTT testy stanovenie zlyhanie všetkých koagulačných faktorov okrem faktora VII (merané PX) a faktoru XIII. Štandardné limit normálneho rozmedzí od 28 do 34 sekúnd. Výsledok v normálnom rozmedzí znamená, že najmenej 30% z koagulačných faktorov sú prítomné v ceste plazmy. Heparín zvyšuje APTT. aPTT preto vždy používa na monitorovanie heparínovej liečby. Inhibítory, ktoré zvyšujú aPTT obsahujú autoprotilátky proti faktoru VIII, protilátky proti proteínu-fosfolipid komplexov (lupus antikoagulant).

Zvýšenie MF a APTT môže byť odpoveď na:

• Nedostatok perspektíve;
• prítomnosť koagulačné inhibítor dráhy zložky.

PT a APTT sa nezvyšuje ešte 70% nedostatku jednej alebo viacerých koagulačných faktorov. Pre zistenie, či zvýšenie odráža nedostatok jedného alebo viacerých faktorov zrážania krvi, alebo prítomnosti inhibítora, test bol opakovaný po zmiešaní plazmy pacienta s normálnou plazmou v pomere 1: 1. Vzhľadom k tomu, táto zmes obsahuje asi 50% normálnej hladiny faktorov zrážania krvi, potom sa pokus zlyhal takmer úplne upraviť zvýšenie zmesi indikuje prítomnosť inhibítora v plazme.

Skôr používané testy sú veľmi diskutabilné.

Normálne výsledky štúdie v ranej fáze môže odstrániť veľa poruchami zrážanlivosti krvi. Výnimkou sú von Willebrandovho choroba (VWD) a dedičná hemoragická teleangiektázia. BV je ochorenie, pri ktorom nedostatok faktora VIII je často nedostatočné na predĺženie APTT. U pacientov s normálnou hlavného výskumu a v prítomnosti symptómov alebo príznakov krvácania, s pozitívnou rodinnou anamnézou by mala byť testovaná pre BV plazmovým testu antigénu vWF, aktivita ristocetinového kofaktora (nepriamy test na veľkých multimerů vWF), funkcia vWF multimerů a hladiny faktora VIII.

V prítomnosti náteru periférnej krvi trombocytopénia často označuje príčinu (tab. 143-3). V prípade, že náter je normálne, potom pacienti by mali byť testované na HIV. Ak je výsledok testu HIV negatívne, nie je tehotenstvo, a pacienti nemajú brať lieky, ktoré spôsobujú deštrukciu doštičiek, je pravdepodobné, že idiopatickej trombocytopenickej purpury. Známky hemolýzy (roztrieštené červených krviniek v nátere, pokles hemoglobínu) indikuje trombotická trombocytopenická purpura (TTP) alebo hemolyticko-uremický syndróm (HUS), aj keď niekedy ďalšie hemolytickej choroby môže viesť k týmto výsledkom. HUS sa vyskytuje u detí s hemoragickou kolitídou. výsledky testu Coombs sú negatívne v prípade TTP a HUS. V prípade, že kompletné krvný obraz a náter z periférnej krvi ukazuje abnormality alebo cytopénia iné leukocyty, podozrenie na hematologické poruchy, ktoré ovplyvňujú rad bunkových typov. Na diagnostiku vyžaduje aspiračná biopsiou alebo kostnej drene.

Zvýšenie APTT s normálnymi krvných doštičiek a PV označuje hemofília A alebo B. Je nutné vykonať štúdie na faktor VIII alebo IX. inhibítory K, ktoré zvyšujú aPTT obsahujú autoprotilátky proti faktoru VIII, a anti-fosfolipid-proteínové komplexy (lupus antikoagulant). Lekári podozrenie, že jeden z týchto inhibítorov zvýšila na APTT, keď nie je odraziť po zmiešaní s normálnou plazmou v pomere 1: 1.

Väčšia MF s normálnymi krvných doštičiek a APTT indikuje nedostatok faktora VII. Vrodený nedostatok faktora VII je redkoy- ale krátky polčas rozpadu faktora VII v plazme spôsobuje zníženie faktora VII pre dosiahnutie nízkych hladín rýchlejšie ako ostatné vitamín K-dependentných koagulačných faktorov (napríklad u pacientov užívajúcich warfarín, alebo u pacientov v počiatočnom štádiu ochorenia pečene ).

Zvýšená PT a aPTT s trombocytopéniou bodu do motora s vnútorným spaľovaním, a to najmä v spojení s komplikáciami tehotenstva, sepsa, rakoviny alebo trauma. Zvýšené hladiny D-diméru (alebo fibrín degradačné produkty) a zníženie hladín fibrinogénu pri sériovom testu potvrdzujú. Väčší alebo PV APTT s normálnymi hodnotami krvných doštičiek je uvedený na ochorenie pečene alebo nedostatok vitamínu K, alebo pri antikoagulačnej s warfarínom alebo nefrakcionovaného heparínu. pečeňové ochorenia je podozrenie založené na históriu. Diagnóza je potvrdená zistenie vysokej hladiny sérových transamináz a bilirubínu. Odporúča sa vykonávať výskum na hepatitídu.

Vizualizácia je často využívaný pre detekciu okultného krvácania. Napríklad pacienti s ťažkými bolesťami hlavy, poranenia hlavy alebo strata vedomia, by malo byť vykonané hlavy CT. CT brucha musia pacienti s bolesťou brucha alebo ďalšie symptómy spojené s krvácaním, intraperitoneálna alebo retroperitoneálna.

nadmerné krvácanie Liečba

Liečba je zameraná na základné poruchou a akékoľvek hypovolémiou. Pre okamžité ošetrenie krvácanie z dôvodu koagulopatia, ktorá ešte nebola diagnostikovaná, bez toho aby čakal na výsledky diagnostiky, by mal začať zavádzať čerstvej mrazenej plazmy, ktorá obsahuje všetky koagulačné faktory.