Pediatrie, antibiotická liečba vysokorizikových detí v Moskve: súčasný stav problematiky, hlavné trendy a vyhliadky

HAj napriek významnému pokroku dosiahnutému pri perinatologie v posledných rokoch, problém prevencie a liečby septiky zabolevaniynovorozhdennyh deti je stále aktuálna. Soglasnoobobschennym údaje z literatúry, frekvencia plodu bakterialnyhinfektsy pohybuje v rozmedzí od 1 do 1600 1 v 400 živo narodených detí a Vposlednee rokov má tendenciu sa zvyšovať. Riziko vzniku bakterialnyhinfektsy v novorodeneckom období, a dokonca aj vyššia, podľa našich údajov, v niektorých oblastiach až 1: 50.
V rovnakej dobe v Moskve v posledných rokoch uprostred padajúce zníženie rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic ochorenia (NHS) novorozhdennyh.Tak za posledných 10 rokov, pôrodnosť klesla o viac ako 1,5raza, NHS - viac ako 2 krát. Najpravdepodobnejšie obyasneniemetogo Faktom je, aby sa znížilo zaťaženie na lekárskych personalrodilnyh domov, ktoré podporuje lepšie dodržiavanie hygienických a epidemiologicheskogorezhima.
Je potrebné poznamenať, že k poklesu došlo predovšetkým PES úkor zníženia množstva "malý" Formuláre gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza a hnisavý zápal spojiviek) vo frekvenčnom vremyakak bakteriálnej zápal pľúc, meningitída a septikov novorodenci osteomielitovu prakticky bezo zmien.
Tabuľka 1. Pomocou antibakterialnyhpreparatov rôzne farmakologické skupiny v dvoch domoch v Moskve fiziologicheskihrodilnyh

   Najzraniteľnejšie voči bakteriálnym infekciám nedonosených detí a donosených novorodencov s ťažkým perinatalnuyugipoksiyu. Zvýšené riziko bakteriálnej infekcie u deteysvyazan, napríklad s relatívne vysokou frekvenciou a vnútromaternicového nozokomialnogoinfitsirovaniya a s ťažkými antibakterialnoyzaschity mechanizmy organizmu. Dôležitým predpokladom razvitiyutyazhelyh lokalizované formy septických ochorení atakzhe zovšeobecnenie bakteriálne infekcie, je realizácia v praxi zdravie novyhmeditsinskih technológií, najmä umelý ventilyatsiilegkih (ALV) a veľké množstvo diagnostických postupov a lechebnyhinvazivnyh.
Tabuľka 2. Využitie razlichnyhgrupp antibakteriálnymi lieky na jednotkách intenzívnej starostlivosti a intensivnoyterapii štyroch odborných pôrodných domoch Moskve (summarysheet)

   Vzhľadom na zvýšenú početnosti detí narodených s perinatalnoypatologiey počtu narodených výrazne vzrástol v posledných rokoch, prideľované neonatológov pôrodnice v vysokogoriska skupiny pre rozvoj bakteriálnych infekcií. Podľa našich údajov v roku 1997. V pôrodniciach Moskvy do vysoko rizikovej skupiny bolo 10% otnesenookolo narodil.
Väčšina pôrodníc novorozhdennymvysokogo riziká sa preventívna antibiotickej liečby: Antibiotiká sú predpísané v akomkoľvek podozrení bakterialnuyuinfektsiyu.
Mnoho neonatologové zastávajú názor, chtorannee vymenovanie širokospektrálnych antibiotík predotvraschaetrazvitie pyoseptic ochorenie v maternici infitsirovannyhdetey a deti s oslabeným antibakteriálnu ochranu organizma.Poetomu väčšiny detí vstupujúcich do ošetrovanie a liečbu novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti pôrodníc s poluchaetantibiotiki prvý deň života.
Avšak, ako analýza štatistických údajov podobnayataktika neznižuje výskyt závažných bakterialnyhinfektsy. Okrem toho, podľa nášho názoru, nevhodné antibakterialnayaterapiya novorodenci má rad negatívnych dôsledkov.   

   Podľa našich údajov, nekontrolované použitie antibiotikovshirokogo spektrum v oddelení intenzívnej starostlivosti mnogihmoskovskih materské vedie k tvorbe antibiotikorezistentnyhshtammov mikroorganizmov cirkulujúci v priestore. Tieto mikroorganizmyzaselyayut črevnej sliznice dýchacích ciest a oslabenie novorozhdennyhdetey ochranných systémov tela sú prichinoytyazheloy bakteriálne infekcie na pozadí antibakterialnoyterapii.

  Ešte akutnější problém tvorby stabilného gospitalnyhshtammov stojí v novorodeneckom jednotka intenzívnej starostlivosti spetsializirovannyhrodilnyh domovoch a detských nemocníc: súčasná liečba oddelenie niekoľkých detí s rôznym bakteriálnym infektsiyamii súčasnom užívaní antibiotík niekoľko farmakologicheskihgrupp vedie k rýchlejšiemu tvoreniu kmeňov mikroorganizmovs viacnásobné rezistencie a zvýšené využitie mechanickej vetranie iinvazivnyh postupov - k ich rýchlejšiemu šíreniu ,
Vykonali sme selektívne analýzu 140 príbehov choroby novorodencov prijatých v rokoch 1996 - 1997. novorozhdennyhodnoy na jednotke intenzívnej starostlivosti z najväčších detskej nemocnici v Moskve v súvislosti s ťažkými poruchami sindromomdyhatelnyh (SDR), ukázala, že bylustanovlen diagnózy pneumónie v pôrodnici u len 8% novorodencov gruppyvysokogo riziko, v iných prípadoch je príčinou SDR boli pnevmopatii.V rovnaký čas, do konca roka prvý týždeň pobytu v nemocnici Ward reanimatsiipediatricheskogo pneumónie bola diagnostikovaná u 70% novorodencov tejto skupiny.
Zistený rozpor medzi vedením diagnózach uchrezhdeniyai detská nemocnica môžu dosvedčiť, že nedootsenkeroli plodu zápal pľúc v nemocniciach a postnatálneho vývoja vysokoychastote pneumónie v detskej nemocnici.
Vzhľadom k rozsiahlym používaním antibiotík pri liečbe novorozhdennyhdetey posledných 15 rokov výboru v Moskve zdravie bylipredprinyaty dva pokusy regulovať ich použitie usloviyahrodilnogo domova. V roku 1984 boli vyvinuté a odporučil smery kprakticheskomu aplikačnej "Printsipyantibakterialnoy novorodencov pod rodilnogodoma "№1, v rokoch 1996 - vyvinutý odborníkmi Raspe metodicheskierekomendatsii "Zásady antibiotickej terapie novorozhdennyhdetey v pôrodnice" №2.
Oba dokumenty obmedzujú rozsah novorodencov mogutnaznachatsya antibiotík v opatrovateľskom dome, kým preklad vpediatrichesky nemocnici. Okrem toho, druhý dokument uchityvaetosobennosti liečba novorodenca komora intensivnoyterapii jasné algoritmu a obsahuje akčný-neonatologarodilnogo domáceho lekára v prípade vynúteného meškanie prenosu rebenkav detská nemocnica. Hlavný rozdiel medzi týmito dvoma metodicheskihrekomendatsy sú spôsob, ako určiť mieru rizika a neonatalnoyinfektsii zoznamu antibiotík, ktoré môžu byť za použitia podmienok pôrodnice.
Podľa pokynov počtu 1 1984 Empirická liečba vysokorizikových novorodencov v pôrodnici (do prevodov nemocníc) môžu byť vykonávané ampitsillinomili (v extrémnych prípadoch), s kombináciou ampicilínu gentamitsinom.Soglasno metodické odporúčania № 2 1996 g. II generácie, alebo (v závažných prípadoch), ich kombinácia s inými antibiotikami netilmitsinom.Ispolzovanie možné iba v podmienkach otdeleniyareanimatsii špecializované na materskú domov v prítomnosti chetkihmikrobiologicheskih označenie (patogén odolnosť vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI možno použiť pre empirickú antibiotickú liečbu.
Je potrebné zdôrazniť, že úprava východiskových antibiotických režimov odporúča u vysoko rizikových novorodencov v roku 1996 bola vykonaná s ohľadom na meniace sa citlivosť mikroorganizmov, ktoré najčastejšie spôsobujú ochorenia u detí v ranom neonatalnomperiode v Moskve nemocniciach. Avšak, realizácia v praxi zdravotnej rekomenduemyhpodhodov čelí opredelennymiorganizatsionnymi a finančné problémy.
Cielené prieskumy vedúci oddelenia novorozhdennyhrodilnyh domy zdravie výbor Moskva uskutočnila v roku 1997 sa zistilo, že v súčasnej dobe otázka začiatku a harakterepreventivnoy antibiotickej liečby v nemocniciach gorodareshaetsya s prihliadnutím na oboma smermi №1, №2 a metodicheskihrekomendatsy. V niektorých prípadoch antibiotiká podľa rodilnogodoma použitá náhodne.
Údaje získané z vyhodnotenia je frekvencia selektívny primeneniyaantibakterialnyh prípravy rôznych farmakologických a fyziologických gruppv špecializované pôrodnice PREDLOŽENÝCH Tabuľka. 1 a 2.
Ako možno vidieť z tabuľky, v materskej fyziologické Domy najčastejšie ako empirickej antibiotickej liečby ispolzuyutsyaprirodnye alebo polosyntetických penicilínov, cefalosporínov Aj generácia, zatiaľ čo v špecializovaných pôrodniciach, raspolagayuschihotdeleniyami jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorý sa používa tsefalosporinyI - druhá generácia, alebo kombináciu s aminoglykozidmi.
Napriek tomu, že frekvencia používania cefalosporínov IIIpokoleniya fyziologické pôrodniciach v našej issledovaniibyla menej ako 10%, skutočnosť je alarmujúce použitie preparatovetoy farmakologické skupiny v týchto inštitúciách. Nemenej opasnoytendentsiey je rozšírená (30%) používa tsefalosporinovIII generáciu vo špecializovaných pôrodniciach, raspolagayuschihotdeleniyami na jednotke intenzívnej starostlivosti. Samozrejme, lekári neonatologovspetsializirovannyh pôrodnice sú osnovaniyadlya použitie v mnohých prípadoch, poskytovanie liekov, ale ranneeempiricheskoe antibiotiká údaje zužuje vozmozhnostieffektivnoy antibiotickú liečbu v následných fázach liečby.   

   Stále rozšírenejšie používanie cefalosporínov v kroku IIIpokoleniya pôrodnici a zvýšeným výskytom infekcií u novorodencov tyazhelyhgospitalnyh sprevádzaný sokrascheniemdlitelnosti procedúry cefalosporínové antibiotiká (kvôli ich nedostatočnej účinnosti) a zvýšenie chastotysluchaev antibiotiká extrémnej rezervu (fluorochinolónová karbapenémy) v kroku pediatrickej neonatálna resuscitáciunemocnice.

   Cez nedostatok oficiálneho povolenia Farmakologicheskogokomiteta ministerstva zdravotníctva o použití týchto liekov v deteyrannego veku, frekvenciu ich použitie v niektorých pediatricheskihstatsionarah Moskva (v novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti) prevysila20%. Hlavnou indikáciou pre fluorochinolóny a karbapenemovv týchto inštitúcií je bakterialnoyinfektsii zlyhania liečby u novorodencov v kritickom stave antibiotikamidrugih farmakologických skupín. V podstate frekvencia ispolzovaniyaantibiotikov extrémnej ustanovenia odráža rasprostraneniyagospitalnoy infekcie spôsobené kmeňmi mikroorganizmov s mnozhestvennoyrezistentnostyu. Ďalším problémom je nárast chastotyinfektsionnyh chorôb spôsobených meticilínu rezistentné shtammamistafilokokka. Podľa našich údajov, frekvencia infekcií u novorodencov nekotoryhotdeleniyah resuscitáciu v Moskve dosiahol 10%. Edinstvennoygruppoy prípravky, ktoré môžu byť použité efektívne dlyalecheniya infekcie v týchto prípadoch sú glykopeptidy vankomycínu (v pervuyuochered).   

   To znamená, že rozšírené používanie antibiotikovshirokogo spektrum (vrátane cefalosporínov generácie III) u vysoko rizikových detí ako empirická terapiina etapa pôrodnice viedla k zmene v etiologických strukturyneonatalnyh infekcií v Moskve, a vytvoril rad problémov vôbec etapahlecheniya.

   Napriek tomu, že podiel bakteriálnych infekcií u struktureosnovnyh príčin úmrtí novorodených v Moskve postepennosnizhaetsya, frekvencia bakteriálne infekcie ako súbežné úmrtnosti prichinyneonatalnoy zostáva bezo zmeny.
Vzhľadom na uvedené, aby sa optimalizovala antibakterialnoyterapii novorodencov naliehavo potrebné sleduyuschieusiliya.
· Vzhľadom k skoršie vysoko rizikových novorodencov prevezená do nemocnice, maksimalnosokratit počtu detí liečených antibiotikami etaperodilnogo domov.
· Zakázať používanie vo fáze pôrodnici cefalosporíny III pokoleniyai iné antibiotiká rezerv (v špecializovaných inštitúciách s jednotkou intenzívnej starostlivosti dopustimoih používať len v prítomnosti mikrobiologického kontrolyaza šírenie nozokomiálnych infekcií).
· Zvyšujú nároky na zdravotníckej dokumentácie z hľadiska obosnovaniyanaznacheniya a nutnosť zmeniť antibiotiká. Ak antibakterialnayaterapiya novorodenec bol zahájený v opatrovateľskom dome, hľadať preemstvennostina následných fázach liečby. V neprítomnosti objektívneho priznakovprogressirovaniya bakteriálne infekcie hľadať soblyudeniyaobscheprinyatyh časovanie priebeh liečby antibiotikami.
· Organizovať všetky jednotku intenzívnej starostlivosti monitorujúci spread novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov. Použiť jednotlivú sadu protivoepidemicheskihmeropriyaty počas prevádzky otdeleniya- v prípade zvýšenia multirezistentnej chastotyshtammov prijať adekvátne merypo posilnenie zdravotnícke a epidemiologické režim založený spetsifikiraboty oddelenia.
· Nadobudnúť hlavných perinatálnej a neonatálnej centier pozíciu lekára - klinicheskogomikrobiologa.
· Považované za neprijateľné používať extrémnu rezervný lieky (fluorochinolóny, karbapenémy, glykopeptidy) bez konzultácie zahŕňajúce klinicheskihmikrobiologov a klinickú farmakológiu.