Pôrodníctve a ginekologiya- taktiky žien s opakujúce sa potrat a infekčné hronicheskoyenterovirusnoy

Video: Mini MBA v gynekológii. Modul 3. potrat. Xenia Hazhilenko a Svetlana Shiyanov

Vírusové infekcie patria odnoiz prvých miest medzi faktory nepriaznivo ovplyvňujúce razvitieploda a počtu tehotenstva. V súčasnej dobe, literáti imeyutsyaedinichnye údaje o spontánny komunikácie vykidysheys trvalá forma infekcie vírusom Coxsackie alebo obostreniemvo tehotenstva [1, 2]. Pretrvávanie tohto vírusu odhalila gruppyshiroko rozšírený v rôznych chronických ochorení, ako je reumatizmus, zdĺhavé a opakujúce sa myokarditída, reumatoidná artritída a ďalšie nefropatia pielonsfrite, saharnomdiabete, alergie [1, 3-10]. Tieto ochorenia sú vertikálne pokazatelemvysokogo riziko infekcie enterovírus otmateril prenosu na plod a vertikálneho prenosu z odnogopokoleniya hostiteľ pre drugomushiroko spoločné pre väčšinu vírusov, persistiruyuschihv hostiteľského organizmu (herpes simplex vírus, rubeole, tsitomegalo-, enterovírusy) [11] Je známe, že v patogenéze rekurentná predčasného pôrodu a samoproizvolnyhvykidyshey významnú úlohu hrajú autoimunitné stavy [12-14] .at súčasne, v etiológii väčšiny autoimunitných procesov veduschayarol vzhľadom k infekčným agens, ako je vírus infektsii.Po dát VB Semenova a spol. [15, 16], viac ako 40 vírusov (virusygrippa, adenovírusy, enterovírusy) indukovať rôzne nespetsificheskieizmeneniya imunitnú odpoveď. Tak, v modernom klasifikácie autoimmunnyhbolezney pre ktoré komunikáciu s osvedčenou etiologicky hronicheskoyKoksaki vírusové infekcie zahŕňajú myokarditída, kardiomyopatia, reumatizmu, diabetu a ďalších ochorení [17].
Je známe, že liečba tejto patológie vosnovnom immunosuprsssivnaya aplikovať (napríklad kortikosteroidy) terapiu, ktorá má vedľajšie účinky a komplikácie.Avšak, počas glyukokortikoidnoyterapii pacienta môže dôjsť k zhoršeniu hronicheskoyinfektsii ložiská spojené s inhibíciou produkcie imunitný a estestvennyhantitel, supresiu nešpecifické reaktivity. Estestvennayanespetsificheskaya imunosupresia je pozorovaná v tehotenstve poskytuje imunologickú toleranciu materskej plodu organizmav vzhľadom [18-20], sa tiež vytvoriť ďalšie usloviyadlya aktivácii endogénneho vírusovej infekcie transplatsentarnoyperedachi vírusu na plod, a rôzne komplikácie počas tehotenstva.
Okrem toho nepriaznivé faktory (hypotermia, stres, intoxikácie, súčasné akútne ochorenie, primenenieantimikoticheskih drogy, chirurgia) mogugnarushit rovnováha medzi vírusom a ochranným immunologicheskimmehanizmom a spustí aktiváciu endogénne vírusové infektsiis závažnými dôsledkami pre matku i plod.
Všetky tieto procesu obstoyatelstvaoslozhnyayut predsudku, pôrodníckej taktiky vedeniyaberemennosti v súvislosti s možnosťou komplikácií, ako je hrozbou ukončenia tehotenstva, placentárnu nedostatočnosť, smrť embrya a plodu.
Ak dôjde k anamnezemateri potrat, a tak mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, hrozba samoproizvolnogovykidysha bola nastavená na vysoké riziko vertikálneho prenosu enterovírusov, výhodne vírusmi Koksakn [1 Ts však priamy dokazatelstvauchastiya rôzne vírusy (napríklad coxsackie vírusy) v etiologiiprivychnogo potratu v niekoľkých dostupnej literatúry.
Účelom tejto štúdie - nastaviť svyazprivychnogo potrat s prítomnosťou žien persistentnoyformy enterovírus infekcie a vyvinúť spôsoby taktiky prevencia u pacientov s recidivujúce tehotenskou stratou pred a počas tehotenstva.

Materiály a metódy

Aby boli skúmané podgotovkik tehotenstva 120 žien, ktoré aplikované na vedecké poliklinicheskoeotdelenie Center v obvyklej potratu, keď etomobsledovanie vykonáva štandardom vo schéme NC AGIP RAMS: meranie bazálnej temperachury 3 menštruačných cyklov, bakteriologické kultúry z krčka maternice, analýza Kroviniu hormón obsah cyklus (prolaktín, kortizol, LH, FSH, estradiol, testosterón, progesterón), analýza moču, 17-CC analizkrovi prítomnosť autoprotilátok (BA, anti-hCG) hemostasiogram, hysterézu na rosalpingografiya na svedectvo, spermií manžel geneticheskoekonsultirovanie. Ultrazvukové biometrie je vklyuchalaizmerenie tehotná maternica a vaječníky, štúdium endometria, čo upozorňuje na hodnoty vnútorných osí, polostimatki (dĺžka, šírka) a endometria štruktúry, prítomnosť vnutrimatochnyhsinehy, maternicové malformácie.
hemostatická štúdie systém zahŕňal opredeleniekontsentratsiya fibrinogénu pomocou Rutberg metóda issledovanietromboelastogrammy krv. Pre vyhodnotenie prítomnosti intravaskulárneho tromboobrazovaniyaopredelyali rozpustných komplexov monoméry fibrínu. Krometogo, vykonaná stanovenie množstva agregácie a trombotsitovv periférna krv.
Štúdium stavu enzýmu, ktoré harakterizuetaktivnost redox reakcie v tele, ktorý zahŕňa stanovenie aktivity sukcinátdehydrogenázy (SDG) UA-glycerofosfát (aGFDG) lymfocyty perifericheskoykrovi kvantitatívne metódy [21,22].
Počas tehotenstva posúdiť plodu vnutriserdschnoygemodinamiki od 15-16 týždni tehotenstva vyrobené doppleroehokardiografiyu.Dlya plodu hodnotenie, diagnózu hypoxia v predpôrodnej, tehotenstvo do 32 týždňov, a perinatálnej periodahprovodili nepriamou (vonkajšie) kardiotokografie.
Ako výsledok prieskumu žien 120obrativshihsya ďalšieho skúmania a príprave na beremennostibyli držal 51 žien s anamnézou recidivujúce potratu. Hlavným kritériom výberu pre zaradenie do osnovnuyugruppu bola prítomnosť zmien v hemostatickej systém typu hyperkoagulačný / alebo hyperaggregation doštičiek.
Špeciálne vyšetrovacie metódy boli primenenydlya diagnostika vírusových infekcií. Diagnóza pretrvávajúce enterovirusnoyinfektsii stanovená na základe opakovaných (každých 3-12 mesiacov) virologické výsledky vyšetrenia podľa identifikáciu buniek, enterovírus antigény sedimentu moču. Súbežne s tým obsleduemyhprovodilas identifikáciu vírusy herpes simplex, cytomegalovírusu, rubeole, osýpkam, chrípky, respiračný syncyciálny metóda nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Okrem toho, vzhľadom k tomu, intensivnostspetsificheskogo luminiscencia, počet buniek, ktoré obsahujú virusnyyantigen určená morfometrické indikátora virusnoyinfektsii aktivitu [22]. Virologické vyšetrenie vykonáva zhenschinams obvyklé potrat v primárnej liečbe, rovnako ako vdinamike liečby v rámci prípravy na koncepciu a opäť v vremyaberemennosti.
V skupine anamnéza žien (51 pacientov) bola 234 tehotenstva, z ktorých 183 vyústili samoproizvolnymivykidyshami, predčasný pôrod, 9 včasné dodanie (3rebenka boli zdravé).
Pre pozorovanie, všetci pacienti boli razdelenyna 3 skupiny. 16 žien, ktoré tselyupodgotovki s oplodnenia endovaskulárne lazernogooblucheniya krvi (Elokim) bola vykonaná podľa štandardného postupu bol zaradený do skupiny 1 [23], 2. gruppu- 10 žien, ktorým sa podával intravenózny imunoglobulín sa ako bazálny všetkým beremennosti.V pacienti dostávali metabolickej terapie [24]. bola zaradená Tretia skupina 26 žien, ktoré provodilastolko korekciu metabolickej energetického metabolizmu pred tehotenstvom.
Počas tehotenstva, lekárske marketingové aktivity všetkých žien líšil účely len termín imunoglobulínu: pacienti zo skupiny 1 dostali imunoglobulín smomenta známky hroziaci potrat, pacient 2-yi tretej skupiny sa na začiatku tehotenstva, v súvislosti s ktorými by sa spojili skupinu 2.
Kontrolná skupina na virologické, tsitohimicheskogoobsledovaniya bolo 24 zdravých žien - matka a dvaja boleedetey bez potratu histórii.

Video: Úloha trombofília a imunitných porúch potrat

výsledky prieskumu

Diagnozpersistentnoy (chronická) enterovírus infekcia bola vystavlenv výsledkom komplexného vyšetrenie pacienta, obrativshihsyav NGO NC Agip RAMS o obvyklého potrate.
Pri analýze ochorenia u patsientoks boli zistené obvyklé potrat chronických ochorení, vrátane dvai viac chorôb, o 95,8% žien, z toho 3-40%, a 4 na 15,8% žien v kontrolnej skupine chronických ochorení vyyavlenyu 58,3% žien, vrátane 2, iba 8,3% pacientov.
Sezónne analýza vzťahu spontánny vykidysheys epidémie stúpať enterovírus, chrípka a akútne respiratornyhzabolevany nevykazovali nárast počtu preryvaniyaberemennosti na jeseň a zimnom a letnom období.
Klinické a laboratórne vyšetrenia, napravlennoena identifikovať hlavné mechanizmy vzniku potratu, pozvoliloustanovit že obvyklé potrat významné úlohy prinadlezhitautoimmunnym procesy identifikovaný v 76,5% pacientov pred tehotenstvom, endokrinopatií, vrátane zlyhania luteálnej fáze (31,4%), hyperandrogenizmus ( 15,7%), čo ďalej potvrdzuje, že privychnoenevynashivanie - multifaktoriálne patológia [25].
virologických obsledovaniyado zmiešané virusnayainfektsiya tehotenstva základe bola zistená u všetkých pacientov: prvý detekčný frekvencie patril enterovírusy, vrátane coxsackie A (98,0%), Coxsackie B (74,5%) a entero 68-71 (47,1 %). Paralelné prieskum pacientov predstavitelnuyugruppu iných rozšírených vírusov nechá bolshinstvazhenschin detekovať cytomegalovírus (60,8%), osýpky (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), rubeoly (43,1%) a vtákov (43, 1%), a ďalšie. Prietom všetky vírusy iba v súvislosti s enterovirusami.Takim, pre všetky ženy s opakujúce sa potrat bylaharakterna zmiešané vírusovej infekcie.
Opakované virologické vyšetrenie vykonané v intervale 3až 12 mesiacov, ukázala pretrvávanie enterovirům vo všetkých obsledovannyhzhenschin.
Všetky ženy s opakujúce sa potrat beremennostibyli odhalila zmeny lymfocytov enzýmu perifericheskoykrovi stav: zníženie aktivity LDH a -GPDH, ktorý je typický pre hronicheskoyenterovirusnoy infekciu [11,26].
Prípravy na plánované tehotenstvo provodilasna po dobu niekoľkých mesiacov (zvyčajne od 3 do 6 mesiacov) a pozostával z radu etáp. Vzhľadom k tomu, že prítomnosť žien s príznakmi privychnymnevynashivaniem histotoxic hypoxia svyazannoys pretrvávanie tvorby toxínov vírusy (Coxsackie A a B, osýpky, grippaS) dostávali pacienti tera apy cieľom napraviť energeticheskogoobmena prevedením metabolickej terapie kurzy protyazheniivsego doba prípravy na tehotenstvo, ktoré sa konalo pod tsitohimicheskimkontrolem. A Cytochemické vyšetrenie a individualnyekursy metabolické terapie v rámci prípravy na tehotenstvo suprugipoluchali a otcov nenarodených detí.
Analýza účinnosti v príprave Elokim kberemennosti, ktorá sa konala 16 žien, sa ukázalo, že cherez2-3 týždne po priebehu laserovej terapie bolshinstvazhenschin normalizácie došlo thromboelastogram parametre kletochnogozvena stav imunity získaných enzým perifericheskoykrovi lymfocytov. Počas 3-4 týždňov po behu Elokim zmienil nekotoroepovyshenie viruria aktivitu. Zdá sa, že takýto postup spojené s aktiváciou lazernogooblucheniya rozmnožovanie vírusu v organizmehozyaina a jeho deštruktívny účinok na bunkové membrány limfotsitovi ostatné tvarované prvky v krvi a uvoľnenie vírusov soderzhaschihsyav tieto bunky.
V rámci prípravy na tehotenstvo a profilaktikiinfektsionnyh komplikácií na začiatku tehotenstva zhenschinam2 druhej skupiny vykonáva imunoglobulínovej terapie. Bolo zistené, že použitie prípravku imunoglobulínu pre prevenciu infekčných komplikácií tehotenstva v raných fázach beremennostinedostatochno efektívne: po immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe zníženie vylučovania vírusu antigénov prodolzhayuscheesyalish 2-4 týždne, nedošlo v systéme žiadne zlepšenie gemostazai žiadne zlepšenie v enzymatické stave limfotsitovperifericheskoy krvi , Vzhľadom k extrémne zaťažený históriou zhenschins stratou opakujúce tehotenstva as tým súvisiaceho poklesu plodnosti, imunoglobulín najlepšie vykonaná na začiatku roka srokiberemennosti.
Pacienti tretej skupiny pre 3-14 mespoluchali iba metabolickej korekciu energie obmenapod dynamické cytochemickými pozorovanie iantikoagulyantnuyu antiagregačnej liečby.
Okrem toho, že liečba zameraná nasnizhenie aktivitu endogénneho vírusovej infekcie parallelnozhenschinam všetky hlavné skupiny vykonávané patogénne terapiyupo jednotlivých hlásení. Keď vaječníkov hypofunkcia naznachalitsiklicheskuyu hormón, vitamín terapia, pri súčasnom znížení fertilnosti- klostilbegitom stimuláciu ovulácie.
Po detekcii patogénov vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu antimikrobiálne terapia s ohľadom na citlivosť mikrofloryk antibiotík, nasledované aplikáciou na vaginálne eubiotics normalizatsiimikroflory.
Kortikosteroidy sú predpísané, keď sme ustanovleniifakta tehotenstvo podľa kvality tehotenské testy bazálnej teploty.
Normalizácia hemostasiogram, obnovenie enzýmu lymfocytov pokles stavu aktivnostivirusnoy infekcie metabolické terapii boli pokazaniemk rozlíšenie tehotenstva.
V dôsledku prípravné terapiiberemennost došlo v 46 z 51 žien sledovaných.
Napriek identifikácii možných príčin nevynashivaniyaberemennosti, dlhá príprava otehotnieť osnovnoygruppy ženy sa držia patogenicky podloženou terapia momentanastupleniya tehotenstva, hlavné komplikácie gestatsiibyli obnovenie patologických hemostázu prerušenia narusheniyi ohrozenia. Výber liečby počas tehotenstva bola vykonanástriktne individuálne, s prihliadnutím k hlavnej odkazy patogenezaprivychnogo potrat, komplikácie vznikajú a gestačný vek.
Základným princípom liečby yavlyaloslechenie ohrozujúce komplikácie tehotenstva, nesúci ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, rovnako ako liečenie a prevenciu meropriyatiydlya zabrániť aktivácii vírusovej infekcie.
S nástupom taktiky tehotenstva líšil vedeniyapatsientok podmienky ich vymenovania prvého kurzu terapiiimmunoglobulinom. V tomto ohľade, pacient 2. a 3. osnovnyhgrupp boli spojené do jednej skupiny 2. Pacienti v skupine 1, ktoré prešli Elokim priebeh tehotenstva, liečbu príznakov immunoglobulinomprovodili prerušenia hrozieb. Patsientki2 minút (kombinovaný) skupina dostala immunoglobulip od ustanovleniyafakta tehotenstva bazálnej teplotné dáta a kachestvennogotesta tehotenstva na základe detekcie p-subedinitsyHG v moči. Používa sa na liečbu vysoko čistej chelovecheskiyimmunoglobulin pre intravenózna injekcia v dávke 25 ml, ktoré sootvetstvuet1250 mg imunoglobulínu G, 3 krát každé 1-2 dni. Pre 20 -30 Mynd podaní imunoglobulínu podávané antihistaminikum príjem preparatov.Zarubezhnye autori aplikácii liečby immuioglobulin zhenschins obvyklé potrat počas tehotenstva boleevysokie podanej dávke 400 mg / kg 3 priebeh (L. Can-ERAS, 1988) do 2000 mg / kg mesačne (J. Arnout et al., 1994). Avšak blagopriyatnyyiskhod tehotenstva pri vysokých dávkach immunoglobulinakolebletsya o 62% (p Coulam, 1995), aby sa 82,4% (A. Perino et al, 1993). Určenie imunoglobulínu v kombinácii s iným meropriyatiyamipozvolyaet dosiahnuť priaznivého výsledku tehotenstva v 84-87% prípadov.
Je potrebné poznamenať, že v priebehu tehotenstva sa zistilo, že všetky ženy autoaititela (BA a / alebo aitiHGCh) v krvi, bez ohľadu na ich prítomnosti pred otehotnením a všetky patsientkipoluchali imunosupresívnej terapie.
Ženy s anti-hCG protilátky sú vyrábané 2,5-15mg prednizola s 2-3-teho dňa zvýšenie rektálnej teploty v fertilnomtsikle. Pacienti s antifosfolipidové syndróm získal prednizols prvých týždňoch tehotenstva sú tiež individuálne podobrannoydozirovke.
Prísna kontrola (1 každé 2 týždne) pre povolenú dobu pokazatelyamitromboelastogrammy správanie antikoagulantu (heparín) a inhibítory agregácie (reopoligljukin, Curantylum aspirín) liečenie a prevenciu uľahčené placentárnu nedostatočnosti.
Na zistenie aktivity vírusovej infekcie, charakteristiky enzýmu lymfocytov status tehotných žien s privychnymnevynashivaniem vykonávaných dynamickým virologické, tsitohimicheskoeobsledovanie.
Pri analýze výsledkov virologické obsledovaniyavyyavleno významné zvýšenie endogénnej virusnoyinfektsii činnosti vo všetkých tehotných žien s rekurentnou tehotenskou stratou v anamneze.Otmechennoe proti tejto súvislosti, že porušenie ukazovateľov enzýmu statusalimfotsitov periférnej krvi (LDH, je-GPDH) svedčil gistotoksicheskoygipoksii vyvolané vírusmi.
Aby sa zabránilo aktivácii vírusovej infekcie, skoré prevencia placentárnu nedostatočnosti všetkých zhenschinamvo tehotenstva podávaného individuálne prispôsobené osnovaniitsitohimicheskogo analýzu metabolických terapie predmetov. Vyyavlennayav počas tehotenstva histotoxic hypoxia na analýzu rezultatamtsitohimicheskogo, slúžila ako ukazovateľ pre immunoglobulinoterapii účel.
Ďalšie špecifické terapiu, poluchalispazmolitiki pacient (Spazmol), reparačná terapia, liečba a pozorovať ohranitelnyyrezhim. Pokiaľ hrozí javov spontánny potrat, hirurgicheskoykorrektsii cervikálny neschopnosti, a tiež z hľadiska 37-38ned boli liečené intravenóznym podaním normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Imunoglobulín sprevádzané dostovernymsnizheniem aktivitu vírusovej infekcie po dobu 2-4 týždňov.
Analýza toku, a koniec tehotenstvo rodovpokazal, že v skupine 1 s blagopoluchnou tehotenstvo za následok 86,7% pacientov, zatiaľ čo v skupine 2 -87%.
Narodený 39. životaschopné deti a 1 rebenokiz skupina 1 zomrel na tretí deň života. V 22 (55%) detí, rozhdennyhzhenschinami s potratom boli identifikované priznakihronicheskoy vnútromaternicové vírusovej infekcie: prenatálnej pneumónia (4,9%), a hepatosplenomegália genatomegaliya (na 19,5%), - na dannymUZI, hyperexcitabilita syndróm (v 24, 4%), vrodená srdcová chyba (4,9%) - 3 tehotenstvo skončilo potratom.
Fetálny vírusová infekcia identifikovanéu novorodencov, ktorých matky s anamnézou privychnymnevynashivaniem bolo potvrdené, virusologicheskomobsledovanii všetky deti skúmané (prieskum provodilosna 1-e- tretí deň života).
Tak komplex viacnásobné obsledovaniezhenschin s obvyklým potratu je behom beremennostipozvolilo stanoviť etiologický odkaz nevynashivaniyas obvyklú chronická forma vírusu, vrátane enterovírus (preimuschestvennoKoksaki A a B) infekcie. Aktivácia endogénneho enterovirusnoyinfektsii počas tehotenstva a vnútromaternicové infekcie, zdá sa, že je jedným z popredných etiological faktorovnarusheny, čo môže viesť k nežiaducim výsledkom tehotenstva.
Referencie:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Zubkov IV .// Akusha. a gin. 1996- 4: 18-21.
2. Celkovo J. C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. Kogut EP Lozovskaya LS, Zherdev AI. kol .// problémy. sup. Rokoch 1981 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. Diss kand.med. Sciences. M..1991.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV atď // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Sobolev VD., Popov PA., Nadezhdin EA // Vestn. Akadémia lekárskych vied ZSSR. 1978, 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Rudenko LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Sciences. Tomsk 1987.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192:. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1:. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubková IW., Hellenov EA.i Vopr.vir atď //. 1993- 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// Abstrakt diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lubbe WF. Lupus antikoagulant a pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo T., Ramsay T. Et al.//HumRep1993- 8 (5):. 764-70.
15. Semenov BF, Gavrilov VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye a molekulárnej základ antivírusové imunity .// M-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Imunológie a reprodukciu // M, 1987: 304.
19. Petrov PB Sotnikova nahý, atď Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986:. 12: 9-10.
20. vykopať Základy imunológie // trans. s ang.M 1991: 328.
21. Narcisy RL .//Arhiv Anat. gistol, embriol.1969- Problém 5:. 85-91.
22. Forecastinga diferenčné etiologické diagnostikavrozhdennyh vírusovej infektsiy.Metodicheskie odporúčania. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. et al., M., 1992- 25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Gravitačná krv chirurgie v pôrodníctve, gynekológii a klinicheskoymeditsine", Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko VM .// autor. diss. Dr. med. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie tehotenstvo // M-M. 1986- 237.
26. Boháč BB., Braud HA Katosova RL et al .// Byull.eksp. Biol. 1986- 1: 18-20.
27. Carreras L.O., Peres CM, Vega H. K., CasavillaF.//Lancet 1988. 2: 393-4.
28. Coulam CB, Krusa L., Stern J., BustilloM.//AmJ Rep im. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno K, BaveTTá K. a al.//ItJ Gyn Ob 1993- 5 (4): 119-24.