Pôrodníctve a ginekologiya- hodnota ľudského papilomavírusu vo vývoji dysplastických maternice protsessovsheyki

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

Scientific tsentrakusherstva, gynekológia a Perinatologie (Dir. - akademik baranov, prof.V.I.Kulakov.), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika krčnej predrakovinové (CMM) imeetvazhnoe hodnota, aby sa zabránilo malígne novoobrazovaniy.Izvestno sa tým, že SMS rassmatrivayutdisplasticheskie prekancerózne zmeny vrstevnatého dlaždicového epitelu (MBE), leukoplakia s bunkovými atypiu prvkami. Prekancerózne protsessyShM môže nastať v nezmenenej podobe CMM a na pozadí svojho patologicheskihprotsessov. Prekancerózne zmeny sú v priamom vzťahu k vozniknoveniyuopuholey, hoci druhý rozvíjať v nich nie vždy.
Pre-rakovinových - to ochagovyeodinochnye alebo viacnásobné epitel šíri s príznakmi anaplaziikletok, bez toho aby došlo k odklonu od bazálnej membrány. Predrakovyeprotsessy nemajú žiadne jasné príznaky, a je obvykle maskovaný základným ochorením. Cez mnogochislennyeissledovaniya zamerané na štúdium cytologické a gistologicheskihosobennostey dysplastické zmeny, nejaké klinické a morfologicheskieaspekty prekancerózne CMM a je v súčasnej dobe ostayutsyaspornymi.
Dysplázia je najbežnejší forma morfologicheskogopredraka CMM. Priemerný vek pacientov s dysplázia je 34,7- 34,5 rokov. dysplázia frekvencie prechodu v předinvazivní kartsinomykolebletsya od 40 do 64%. U 15% pacientov na pozadí dysplázia proiskhoditrazvitie mikrokarcinomu.
"dysplázia"Ako je známe, - morfologická termín podkotorym znamenať zmeny v epitelu a vaginálnej razlichnogogeneza CMM. Tento termín je súčasťou medzinárodnej klasifikácie cytologických histologické klasifikácia medzinárodných nádorov zhenskihpolovyh tela.
Dysplázia harakterizuetsyaintensivnoy proliferácie buniek s vzhľadu ňom atypiu, osobennoyader, bez vplyvu na proces povrchového epitelu. V zavisimostiot intenzity bunkovej proliferácie a bunkovej istrukturnoy ťažkú ​​atypiu v epitelovej vrstve, a to v dolnej tretine viac povrchových rozdelenie, odlíšiť svetlo, umerennuyui ťažká dysplázia. Je potrebné poznamenať, že jasné morfologicheskiekriterii, čo naznačuje, že výsledok epitelu dysplázie CMM, nie. Napriek tomu, že v ťažkej dysplázia comparisonwith také mierne až stredne závažné neblagopriyatnyyiskhod hovorí viac o možnosti rozvoja preinvazivní kartsinomyi skorých foriem rakoviny, posledný u jednotlivých pacientov môže razvivatsyapri mierne až stredne ťažkej dysplázia závažnosti.
Vývoj je založený dysplázia hyperplázia bazalnyhkletok MBE proces s následným narušenie ich dozrievania a atypiu. Etotakzhe platí pre metaplazirovannomu epitel, vrátane voznikshemuv endocervikálního žliaz.
V miernych dysplázia pozorovala hyperplázia bazalnogoi parabazálnych vrstiev, bunkové a jadrové polymorfizmu, povysheniemitoticheskoy činnosť. Tieto zmeny sú hlboké sloevMPE, kde tento medziprodukt a povrchné vrstvy buniek ostayutsyaneizmenennymi.
Priemer lézie vyznačujúci stependisplazii 1 / 2-1 / 3 stĺpce MBE. Keď etomporazhennaya časť epitelové bunky zastúpené pretiahnutý, oválny, tesne vedľa seba. Viditeľné mitóza, vrátane patologicheskie.Pri cytologických náterov kletkitipa bazálnej, parabazálnych a medziproduktu. Charakteristická cytoplazmatická neznachitelnyyyaderno posunu: veľká jadra, hrubý strukturahromatina. malé jadierka sú definované v jadrách. Spolu s izmenennymikletkami stery dôjsť bez zmeny, teda dlyapoverhnostnyh charakteristické a medziľahlé vrstvy.
Keď vyrazhennoydisplazii hyperplastické epitel CMM a bazálnych buniek parabazalnogosloev zaberajú takmer celú hrúbku MBE. Nucleus veľké, oválne ilivytyanutye, hyperchromický: tam mitosis. Tam vyrazhennyypolimorfizm jadro. Tam je výrazný nukleárna tsitoplazmaticheskiysdvig, dvojjadrové bunky, niekedy v náteroch možno vidieť gigantskiekletki s veľkou jadra. Forma niektorých nepravidelných buniek. Vmestes ťahy v štúdiu nedáva dojem rezkoyatipii a polymorfizmus buniek. Poznámky jednotnosť izmeneniyyadra a cytoplazme v mnohých bunkách. Bunky udržať jasné hranice a môžu diferencovať patriť k inomusloyu MBE. V prípade, že diagnóza dysplázia vo všeobecnosti nie je zložité, diferenciálnej diagnózy ťažké dysplázia rakain situ je často ťažké.
termín "tservikalnayadisplaziya" G.Papanikolau (1949) bolo navrhnuté. Vzhľadom k tomu, že klinicheskoetechenie nemožno predpovedať na základe morfologicheskoykartiny porážky, J.Reagar et al. (1953) navrhol razlichatdobrokachestvennye zmeny rôznych závažnosti (dysplázia) zo předinvazivní a invazívneho karcinómu ako predchádzajúcich raku.Odnako jasných kritérií, medzi dysplastických epitelu a chýbajúce preinvazivnoykartsinomoy aj v medzinárodnej komitetapo histologické terminológie terminológie (1962). Okrem toho, ako je známe, dysplastický epitel CMM a preinvazivní kartsinomarassmatrivayutsya integrálne poraziť vyrazhennostinarusheniya odlišný stupeň diferenciácie epitelu.
Je potrebné poznamenať, že cieľom spoločného pochopenie procesov pre-CMM tsitologamii klinickí pracovníci National Cancer Institute (USA) klasifikáciu cytologické diagnózy razlichnyhporazheny CMM bol vyvinutý. Podľa tejto klasifikácie zmien v CMM, svyazannyes dysplázia a preinvazivní karcinóm ponúkol oboznachatterminom "skvamózne intraepiteliálna lézie" (SIL), miernu až ťažkú, okrem toho ľahké SIL (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy dysplázia, ťažká SIL (H-SIL) obsahuje umerennuyui ťažkú ​​dyspláziou a předinvazivní karcinóm. prideľovanie Osnovaniemdlya dlaždicové intraepiteliálnej lézie vysoko legkoyi slúžil klinickú a morfologickú štúdiu patológie a virusologicheskierezultaty CMM. Vzhľadom k súčasnému aspektykantserogeneza nemožno vylúčiť, že cytologickom klassifikatsiyasootvetstvuet pochopenie biológie rakoviny porazheniyShM.
V rovnakej dobe, a dnes je ešte najviac rasprostranennoyklassifikatsiya cytológie krčka maternice Pap šmuhy (PAP - ster test), ktorý zahŕňa päť tried:
1. trieda - atipicheskiekletki bez normálneho cytologického obrazu.
Stupeň 2 - izmeneniekletochnyh prvky spôsobené zápalom v pošve (alebo) CMM.
3. trieda - imeyutsyaedinichnye bunky zmení pomer jadru a cytoplazme, diagnóza nie je jasné, trvá opakovanie tsitologicheskogoissledovaniya alebo histologické vyšetrenie je potrebné preskúmať stav bioptirovannoytkani CMM.
4. stupeň - obnaruzhivayutsyaotdelnye bunky so známkami malignity, a to uvelichennymiyadrami a bázomilné cytoplazme, nepravidelný raspredeleniemhromatina.
5. trieda - v mazkeimeyutsya rade atypických buniek.
Etiologiyadisplazy. Podľa epidemiologických štúdií, vývoj dysplázia a předinvazivní karcinómov podporovať: bolshoechislo sexuálnych partnerov, skorej sexuálnej aktivity, fajčenie, veľké množstvo pôrodov, nízkym sociálno-ekonomickým statusom a ispolzovanieoralnyh antikoncepcie.
Riziko vzniku CINvyshe na začiatku sexuálnej aktivity krátko po prvej menštruácii. Zdá sa, že epiteliyShM mladé dievčatá náchylnejšie k transformácii deystviyuagentov sexuálne prenosné. Avšak, všeobecne chastotarazvitiya CIN nie je toľko závislá na veku pri prvom pohlavnom styku, ale s počtom sexuálnych partnerov. Na čom záleží, je obrazom zhiznipolovyh partnerov.
Ako etiologicheskogofaktora považovaný mnohými patogénov, a peredavaemyhpolovym. Napriek skutočnosti, že sa vírus herpes simplex (HSV) typ 2 je pomerne časté infekčné agens, rovnako ako existujú určité náznaky jeho prítomnosti v kletkahporazhennyh tkanivách v CIN a rakoviny CMM, HSV displasticheskihizmeneny význam pri vývoji a karcinogenézy zostáva nejasný.
Tam bol žiadna komunikácia obnaruzhenoetiologicheskoy CIN a rakoviny CMM s inými chorobami, peredavaemymipolovym zahrnutím kvapavku, cytomegalovírus.
Početné epidemiologické a molekulárnej biologicheskiedannye svedčí o dôležitosti ľudského papilomavírusu (HPV) vo výskyte CIN a rakoviny CMM.
V neskorých 80. rokov godovvoznikli pochybnosti o hodnote HPV v patogenéze CIN, prichinoykotoryh boli často falošne pozitívne HPV testirovaniya.Odnako následné štúdie potvrdili, že ženy s CINuroven HPV DNA pomocou PCR (PCR) je niekoľkonásobne väčší ako z obyvateľstva. Populácia zdorovyhzhenschin iba 10% malo pozitívny test na HPV DNA, v zhenschins ťažkej dysplázia - 85-95%. Bolo zistené, že prítomnosť HPV onkogennyhtipov otočil prediktorom CIN vysokoystepeni. HPV zistená u zdravých žien, spravidla otnositsyak non-onkogénnych typov. Genitálne HPV infekcie - to naiboleechasto vyskytujúce ochorenia prenášané pohlavným stykom. Chastotavyyavleniya HPV znižuje paralelné vekové ženy. To obyasnyaetsyabolee vzácne zmena sexuálnych partnerov, ako aj rozvoj niektorých typov HPV immunitetak a väčšinou prechodné cez zabolevaniya.Maksimalnaya početnosti infekcie HPV vo veku gruppu15-25-ročná sexuálne aktívnych žien. V rovnakej vekovej naiboleechasto nájdených kondilomatoznaya atypiu CMM epitel - naiboleerannie cytologické zmeny spojené s HPV infekciou infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI), sa líši od mnohých drugihinfektsy najmä preto, že sa týka HPV opuholerodnymvirusam, ktorá môže spôsobiť benígne, malígne nádory rovnaké. Preto biologická znalosť gruppyvirusov ako spoločensky významných látok podieľajúcich sa na zabolevaniyams fatálne, najmä dôležité pri pozorovaní molodogovozrasta osôb.
Papilomavírusy - malé, bez obalu, DNA soderzhaschievirusy.
Papilomavírusy sú druhovo špecifické a špecifické pre tkanivo, sa porazhayutpoverhnostny vrstvu kože a sliznice.
V súčasnej dobe, vďaka molekulárno-biologickej metodamidentifitsirovano asi 100 sérotypov HPV, 30 z nich identifitsirovanypri lézie genitálií a konečníka. Zistili, že riziko malígnej transformácie tkanív spojených s HPV neskolkimitipami. Tieto vírusy sú označené ako vysoko riska.Eto onkogénnych HPV typov 16, 18, 31, 33, 35, 45. Nízke onkogennogoriska vírusy zahŕňajú typy 6, 11, 42, 43.
prenosová cesta.Pravdepodobnosť HPV infekcie pohlavným stykom je 60-66% .Sredny doba medzi nákazou a vývojom bradavíc zanimaet3 mesiacov, ale táto doba môže byť natiahnuté mnohými gody.Eto znemožňuje určiť presný čas zarazheniya.Ne vylučuje genitálne HPV-orálnou cestou prenosu, takže typy kaknekotorye (6, 11 a 16) sa nachádzajú v ústnej sliznici odnakookonchatelno tohto prevodového spôsobu nepresvedčivé. Tam veroyatnostbytovoy prenosu cez rukavice a lekárskych nástrojov (detekcia týchto predmetov vírusová DNA), ale ukázalo takzhene. Nie je známe, či HPV sa prenáša vertikálne vremyarodov. Existujú náznaky, pri detekcii HPV u detí a devstvennits.Suschestvuyut štúdie ukazujú prenos počas pôrodu HPV 6,11 spojené s hrtanu papilomatóza. HPV DNA obnaruzhivaetsyau 33% novorodencov nosohltanu aspirát a amnioticheskoyzhidkosti v HPV pozitívnych žien (A).
zaranapätia.transformácia zóna (TZ) CMM predstavuje oblastsoprikosnoveniya MBE krycie endocervixu a vysokú tsilindricheskogoepiteliya (CE) obloženie endocervixu. Ide o oblasť razvitiyapredrakovyh štátov, pretože to je cieľ pre vozdeystviyaVPCh. na hodnotiace gistotopograficheskoy základe CMM zistené, že bradavice vo väčšine prípadov (94%), sa nachádza v ZTili distálnej k tomu. Našiel pomerne časté (68% zo všetkých pozorovaní), bradavice kombinácia s dysplázia rôznej závažnosti. Otmechenatakzhe postupná premena kondilomatoznyh epiteliyav dysplastické zmeny, iba 40% prípadov sa tieto procesy imelitopograficheskoe vymedzenie hraníc časti metaplazirovannogo epitel.
Pokiaľ ide o produktsiivirusnyh častíc s bunkami rôznych vrstiev MBE, com Niekoľko štúdií ukázalo, že regulácia replikácie HPV závisí otstepeni diferenciácie MBE bunky. V dôsledku proliferácie buniek virusovproiskhodit spôsobené HPV razlichnyhgenov expresiou, ale bez produkcie vírusových častíc, prolifiriruyuschiekletki nie je schopná podporovať celý životný cyklus virusov.Polnaya HPV replikácie dochádza iba v vysokospetsificheskihkletkah MBE. Vírus preniká bazálnej bunky epitelu cherezmikrotravmy produkované pri pohlavnom styku. DNA vírus pronikaetv buniek po preliatie proteínovom obalu a vstupuje kletochnoeyadro. Kým v bazálnej vrstve v malom množstve kópií vírusovej DNA nie je detekovaný kolposkopických, cytologické, histologické (doba latencie). V ďalšom vyjadrení virusarazvivaetsya subklinickej a klinickej fáze potom zabolevaniya.Subklinicheskaya fázy sa vyznačuje cytologické a gistologicheskimipriznakami, ale to nie je viditeľné, keď predĺžená kolposkopii.Klinicheskaya krok určená prítomnosťou príznakov a vozmozhnostyudiagnostirovat ochorenie bez ďalších výskumných metód.
Charakteristickým cytopatický efekt HPV - koilocytóza - voznikaetv povrchovej vrstvy epitelu, jadro sa stáva nepravilnuyuformu hyperchromatická v dôsledku nahromadenia v ňom viriónov v cytoplazme objavia vakuoly. Koylotsity porazheniys charakteristické nízkou onkogénne riziko. Avšak, typy takmer 50% CIN 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. Inými slovami, patogmonichnymi dlyaVPCh sú koylotsity s príznakmi jadrovej atypiu (uvelichenieyadra, nezrovnalostí obvody dvojjadrový, hyperchromasia) inalichiem svetlé perinukleární ráfika - halogén.
CMM škoda spôsobená HPV môžu byť mierne až ťažké. Svetlo stepenvklyuchaet stavu CIN 1 a plošné bradavice alebo koylotsitoatipiyu a vážne stupeň - CIN 2 a 3. V strednom a závažným displaziiatipiya buniek zistených vo väčšine epitelových plasta.Maloizmenenny epitelu s ťažkou dyspláziou uložené lishv povrchovej vrstvy. Ako výsledok tejto funkcie tsitologicheskiymetod nedostatočne informatívny diagnóza dysplázia. Keď displaziirazlichnoy závažnosti bunky v náteroch sa stanoví s diskariozom.Razlichayut svetla dyskaryosis (oblasť jadra zaberá 1/3 ploschaditsitoplazmy), stredná (oblasť jadra - 1/2), ťažký (zanimaet2 / 3 cytoplazme plocha jadra). Dysplázia sa vyskytuje buď neposredstvennos ploché condyloma (PC) alebo PC dysplázia a usporiadané razdelno.Pri lokalizovať dysplázia v PC - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) je uložený v oblastiach bradavice. Keď umerennoyi ťažká dysplázia koylotsity početnejšie, s ťažkým - edinichnye.Sochetanie PC a dysplázia vyznačuje prevahou procesov proliferatsii.Chetkoe predstava morfologické znaky PC a displaziineobhodimo interpretovať uzavretie cytology. Pridiagnostirovanii PC potreboval opakovanie biopsie a vyskablivanieTsK vylúčiť dysplázia a rakovinu předinvazivní u mladých žien.
Ak PC gistologicheskomissledovanii vyznačujúci sa nasledujúcimi znakmi: koylotsitoatipiey, keratinizácie buniek, za prítomnosti di- a viacjadrových buniek. Drugiepriznaki, menovite keratinizácie povrchová vrstva, vakuoly v cytoplazme alebo nucleus parabazálnych buniek často inoypatogenez.
Molekulárne mechanizmy, ktoré vedú k dysplázia CMM.H. zur Hausen a kol. Ukázalo sa, že infikované bunky virusnyygenom môžu existovať v dvoch formách, episomální, chromozomálne von a integrované do bunkového genómu. Benígne porazheniyharakterna episomální podobe pre karcinóm - integrácia genomrakovoy buniek.
Molekulárne mechanizmy vedúce k zvýšeniu transkripcie HPV DNA, a v dôsledku toho, kdisplazii CMM študuje za použitia bunkovej kultúry zarazhennyhVPCh. Existencia špecifických génov v genóme HPV, ktoré spôsobujú proliferáciu buniek v tkanivovej kultúre a ozlokachestvlenie.Eti 2 génov identifikovaných génov E6 a E7. Avšak, prítomnosť genovE6 a E7 je definovaný v genóme všetkých typov HPV, vrátane tipov6 a 11, spojených s rozvojom genitálnych bradavíc. transformačné Vyzvatzlokachestvennuyu bunky môžu len gény E6 typy E7VPCH 16 a 18.
Patogenéza súvisiacich s HPV lézií spojených s vstraivaniemvirusnoy DNA v genóme bunky ako episomu. V dôsledku toho, episomalnayafaza treba prvej fáze všetky typy HPV, takže Kákoni nevyhnutné pre replikáciu vírusu a montáž viriónu. Táto fáza gistologicheskiharakterizuetsya ako CIN 1. Akýkoľvek typ vírusu, ktorý infikuje epiteliyShM, môže byť detekovaný v CIN 1 a všetky spôsobujú odnotipnyegistologicheskie a cytologických zmien. Tak dlho, ako nezistených atypické mitotické číslice udávajúce aneuploidie (diagnostické známky zhubného bujnenia), to je nemožné razlichitpovrezhdeniya spôsobil nizkoonkogennymi typov HPV, z tých kotoryevyzvany typov s vysokým rizikom. Vzhľad aneuploidní, kletochnoyatipii, mitotická aktivita zodpovedá fáz CIN 2 CIN3.
Vek zhenschins CIN ťažká 5-10 rokov starší ako CIN mierna, čo svedčí skôr postupný progresie k závažnému CIN stepeni.Imeyutsya výskum ukazuje, že CIN 2 môže razvitsyabez predchádzajúcej etapy mierne dysplázia. Viera postupuje, ak vôbec CIN 1, tiež self-stadieyili regresie, rozporuplné. Vývoj CIN distálnej otnosheniyuk spojovacie MBE a CE, na rozdiel od dysplázia, razvivayuscheysyaneposredstvenno v ST, svedčí v prospech teórie samostoyatelnomrazvitii z rôznych bunkových línií a mierne dysplázia tyazheloystepeney. Preto je vyšší vek žien s CIN 2 a 3, chemzhenschin s CIN 1, čo naznačuje progressirovaniibolee ťažkú ​​stupeň svetla, a na veľký čas, neobhodimomdlya vážneho poškodenia de novo. Ale bez ohľadu na to, ako to bolo pravdepodobne typ HPV, ktorý infikuje CMM, budúci vývoj a definuje rizikové ženy krčka neoplázií rôzne stupne.
Diagnóza blizhayshegobuduschego bude identifikovať určitú progresii biohimicheskihmarkerov alebo regresii nádorových procesov. Vchastnosti, HLA-DR antigén triedy 2 hlavného histokompatibilního komplexu, sa stanoví pri 50% žien s dysplázie a chrezvychaynoredko s CIN 1. To je v kombinácii s rastúcou akumuláciu T limfotsitovv subepiteliální strómy. Tieto zistenia môžu svidetelstvovato možného ústupu patologických zmien, hoci tento problém trebuetdalneyshego štúdie.
Aj s regresiou CIN latentnej infekcie HPV môže prisutstvovatv anogenitálnej epitel. U niektorých žien, aktivačný fáza ipersistentsii vírus neustále striedajú. Je potrebné poznamenať, že HPV vysokoonkogennyetipy častejšia u žien s oboma atypických PAP-mŕtvica, a s absenciou cytologické zmeny, zatiaľ čo nalichieVPCh 6, 11 je takmer vždy sprevádzaný cytologické proyavleniyami.Sposobnost k pretrvávaniu výrazne exprimovaný v vysokoonkogennyhtipov HPV. Ženy s pretrvávajúcou HPV latentnej infekcie -The najvýznamnejšie skupinou v riziku rozvoja CIN.
V prítomnosti subklinické ostatochnyhyavleny pacienta infekcia môže prenášať HPV svoimpartneram. Ak by došlo k úplnej remisii HPV, tj prekratilasreplikatsiya HPV a jeho akumulácie v povrchových vrstvách epiteliyai vírus pohyboval v bazálnej vrstve, šírenie vírusu HPV či prekraschaetsya.Mozhet nakoniec opúšťa ostaetsyaneyasnym hostiteľský organizmus.
Tak, diagnóza zameraný na progresiu prognozirovanieriska CMM patológie by mala byť založená na tsitologicheskomi histologickými metódami PCR a podporovaných dáta nekotorymibiohimicheskimi markerov. Avšak aj použitie kompleksavysokoinformativnyh výskumných metód vždy neumožňujú otsenitstepen toto riziko. Pokrok v štúdiu PVI, predrakai CMM rakovinu zaznamenaný v posledných rokoch, dáva nádej navnedrenie v klinickej praxi nových prístupov k liečbe pacientov etogoslozhnogo.

Referencie:
1. Isakov LM Cytologické a morfologické charakteristiky PVIcheloveka cervikálny patológie. Arch. US Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, V. Bychkov, Kiseleva EV Pozadie a krčnej predrakovyezabolevaniya. M., Medicína, 1994.
3. Proceedings of the VII svetového kongresu cervikálnej patológie a kolposkopii.1990.
4. Patológia pošvy a krčka maternice / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, N.I.Kondrikov- ed. V.I.Krasnopolskogo. Moskva, 1997.
5. Jakovlev IA, Kurbanov AI Predopuholevyesostoyaniya a krčka maternice a rakovina endometria: Sprievodca tsitologicheskoydiagnostike nádory a prekanceróznych procesy. Moskva, 1985.
6. Jakovlev IA, Black AP Morfológia a histogenézy dysplázia sheykimatki // Arch. US Pat. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M. F., Colding B. W., Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Kolposkopické diagnostika a liečba cervicaldysplasia na jednom clinik návštevu / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D. V., Evans D. M. Byopsv Pathologyand cytológie krčka London, 1987.