Pôrodníctve a ginekologiya- skúsenosti laparoskopických operácií u pacientov s nádormi vaječníkov iopuholevidnymi

Klinickej liečbe pacientov s nádormi vaječníkov zostáva aktualnoyproblemoy domáci gynekológii. Predpokladá sa, že [1], ktorý je dolyuopuholey ovariálneho karcinómu predstavuje 25% ženských pohlavných orgánov, a rakoviny vaječníkov významne prispieva k úmrtnosti otnih [2, 3]. V súvislosti so zavádzaním nových chirurgickej liečby maloinvazivnyhmetodov majú spory, kasayuschiesyavozmozhnosti ich použitia v osobennopogranichnyh a benígnych a malígnych nádorov maternice a adnex [4] .Tak, V.I.Kulakov L.V.Adamyan a [5], naznačovali, že osnovnyhdiskussionnyh jednu z otázok v operatívnom gynekológii je vyborhirurgicheskogo prístup s pravými nádorov vaječníkov.

Všetci pacienti boli operovaní na nádory a vaječníkov opuholevidnyhobrazovany jedným operatérom. V roku 1996, s predbežnou diagnózu laparoskopicheskimdostupom "vaječníkov cystadenom" prooperirovana71 pacient, v rokoch 1997 - 45, január-apríl 1998 - 47bolnyh, čo predstavuje 85% z celkového počtu operatívnych laparoscope vmeshatelstvna maternicovej prídavky. Všetci pacienti, ktorí podstúpili chirurgický zákrok laparoskopicky, boli skúmané obvyklou metódou s povinným issledovaniemzheludochno traktu. Všetci pacienti pred operáciou provodiliultrazvukovoe štúdii. Vyriešiť otázku tela vneorgannosti nádoru počítačová tomografia vypolnena4 chorého.

Všetky operácie boli vykonané zvláštne endosurgical operatsionnoybrigadoy ako súčasť lekára-gynekológa, vlastníkom všetkých ginekologicheskimidostupami, gynekológa, asistentky, sálová sestra, anesteziologai sestra anestéziológ. Sme predovšetkým zdôrazniť, že všetky chlenybrigady denne podieľa na konvenčné chirurgické operácie základe dobrovoľnosti a úzke špecialistov v endoskopii. Pri vykonávaní gisterektomiischitali nevyhnutné používať pomoci dvoch asistentov, odiniz pracoval s ďalekohľadom a endovideokameroy a druhým manipulirovalzondom zavedená do maternice. Podľa nášho názoru je úloha druhej assistentapri hysterektómii veľmi zodpovedne a dá veriť lishoperiruyuschemu gynekológa. Všetky operácie boli vykonávané pod endotrahealnymnarkozom na tradičných princípov elektronicky riadeným davleniyagazov (CO). Po revízii panvy, a ktorým sa zriaďuje fixácia matochnogomanipulyatora vykonávané operatívne príjem na maternicovej prídavky.

V podstate zdieľa názor o výhodách ibezopasnosti biopolyarnoy koagulácia, avšak mezosalpinksa pitvy, tenký, ale vaskularizovaného zrasty široko používaný režim monopolyarnyenozhnitsy "koagulácia", Hlavný anatomické štruktúry (násypky panvové väz maternice cievy a guľaté väzov, atď.). Biopolyarnoy predtým podrobené koaguláciu alebo jehlování a skrížené nožnice bez parametrov koagulyatora.Vskrytie otseparovku Vezikovaginální maternicovej záhyby, nizvedeniemochevogo močového mechúra počas hysterektómii sa vykonáva v režime "gidravlicheskoypreparovki" prostredníctvom odsávacieho-postrekovač. Izvlecheniemakropreparata tradične vyrába z ľavej strany po kontrapektury perehodas 6 mm o 11 mm trokaru. Veľký preparatyizvlekali cez vagina. Uzáverové kolpotomicheskogo otvory, vaginálne pahýľ po hysterektómii, peritonization osuschestvlyaliruchnym švu. Intrakorporální uzlov zviazané. Aktívne ispolzovalisshivayuschy liek Endostitch (Auto Stehy SI, USSC). All operatsiizakanchivali prenastavenie brucho s fyziologickým roztokom (2 - 8 l). Odvodnenie sa nevykonáva žiadnu jedného pacienta.

Použité zariadenia a prístroje firmy: Karl Storz, Valleylab, Auto stehov SI. Stehy Auto šijací materiál SI (USSC).

V súčasnej dobe je jedným zo základov katedry je nemocnica veteranovvoyn N2 v Moskve, nás núti venovať osobitnú pozornosť veku operovaných pacientov. Takže patsientokkolebalsya veku od 18 do 75 rokov (priemerný vek 30,1 rokov) v roku 1996 a v roku 1997. - 15-72 rokov (29,4 rokov), v roku 1998 - 16 - 75 rokov (27,2 rokov) .U 8 pacientov pred prijatie do nemocnice bolo vyrobené laparoskopicheskieoperatsii. Laparotómia bola prevedená pacienta 52 a viac odnogochrevosecheniya históriou 51 pacientov. Apendektomie perenesli19 ženy, Pfannenstiel rez bol prítomný u 21 pacientov, a sredinnyyrazrez - 13 pacientov. Intra- a pooperačné komplikácie boli uetih pacientov. Prejsť na laparotómii nebol odnomnablyudenii. Okrem toho, jeden pacient podstúpil dve chrevosecheniyai amputácii maternice pri druhej operácii došlo raneniekishechnika a chirurgovia dokončenie vybratie opuholi.Na laparoskopia nepodarilo identifikovať a odstrániť celý konglomerát otdelivsigmovidnuyu črevo ostrými pri veľkom zväčšení. Morfologicheskoezaklyuchenie: hydrosalpinx a jednoduché serózna cystadenom.

Indikácie pre operáciu boli: Ovariálne cysty u 97 pacientov (bez vplyvu na hormonálnu terapiu alebo veľkostí bolee6 cm v priemere), cystadenom - Y 52, Y 27 endometria cysty, Tubo-ovariálnej zápalové vzdelávanie a differentsialnayadiagnostika - u 21 pacientov. Operácie u pacientov s nadvlagalischnymiamputatsiyami a hysterektómii bez prídavkov na anemneze vypolnenyu 8 pacientov.

Analýza objem transakcií zistené, že percento rezektsiiyaichnikov zostáva stabilný, a počet adnexektomie znižuje, tzn. existuje tendencia k vykonávaniu ablačný operáciu. Takže, 48 lúpanie cysty bola vykonaná: v rokoch 1996 - 23 (32%), v roku 1997. - 15 (33%), 1998 až G. - 10 (22%) - 45 vaječníkov resekcia: sootvetstvenno11 (10%), 16 (15%) a 18 (40%) - 63 adnexektomie: 35 (33%), 13 (41%), 15 (32%). Po dobu 4 mesiacov roku 1998 8 adnexektomie vypolnenypatsientkam boli po menopauze a sú obojstranné, ako harakterekstragenitalnoy patológie u starších pacientov nie je povolený prevádzka rasshiritobem. Morfologické štúdie týchto nádorov okazalisdobrokachestvennymi.

V roku 1998, prevádzkové zariadenia a výcvik pozvolilinam začať vykonávať laparoskopickej hysterektómii dostupom.Po o vaječníkov cystadenom od januára do apríla 1998 a 1 vypolneno4 amputácia hysterektómii. Liek bol neodstraňuje vlagalische.Oslozhneny.

U 33 pacientov s nádormi vaječníkov razlichnyesimultantnye boli vykonané operácie: hysteroskopia v 17, 10 konzervatívny miomektomiiu, lekára pre vajíčkovodov neplodnosti u peritoneálnych 8.Dlitelnost operáciách uvedených v tabuľke.

Doba trvania jednotlivých operácií v 1996 - 1998 dvojročné.

Priemerná doba hysterektómii v roku 1998 vo výške 2 h 48 min, odnakosleduet za to, že 2 pacienti, vyjadrené spaechnyeprotsessy a možnosť vykonávať hysterektómii bolo reshenposle oveľa váhania.

Je zaujímavé si všimnúť, že keď "klasický" gisterektomiis opakovanie sekvencie laparotomické akčné sredneevremya operácia bola 2 - 3 krát väčší, než pre operácie metodikeBruhat-Wattiez, ktoré používame v posledných rokoch. Executed12 hysterektómii, doba 1 h 10 min - 2 h 30 min-1 hod 50 min priemer.

V roku 1996, je množstvo odstránených produktov do 5 cm boli 39% pacientov, 5-9 cm - 59% a viac ako 10 cm - 2%. V roku 1997 v bežných zakonomernostsohranilas: 5 cm - 44%, 5-9 cm - 54%, viac ako 10 cm - 2%. V roku 1998, rozmery extrahovaných produktov do 5 cm boli 34%, 5-9sm - 64%, a viac ako 10 cm - tiež v 2% pacientov.

Vzhľadom k prebiehajúcej diskusii o tom, ako extrahovať preparataopuholi vaječník po rýchlej prijímaní a voprosyablastiki sme počítali počet pacientov so solídnymi nádormi yaichnikovv našu prax. Od roku 1996 do roku 1998, ich podiel sa znížil z 7do 4, zatiaľ čo množstvo pevnej cystických bol sootvetstvenno10, 14 a 13%, a cystickej nádory - 83, 84 a 83%, to znamená, ostavalosstabilnym. Bilaterálne nádorov a nádorových procesov nablyudalisprimerno štvrtinu pacientov (25, 22 a 21%) a intraligamentarnyeopuholi - y 4, 9 a 8%.

Preto pacienti boli sledovaní širokú škálu nádorov topografoanatomicheskievarianty usporiadanie, rozdiely v ich veľkosti a komponenty, avšak u všetkých pacientov bola operácia dokončená laparoskopicheskimdostupom. Malígne ochorenia bol detekovaný žiadny patsientki.U 2 pacienti boli parametritis jav. Vypolneniyalaparoskopicheskim príležitosť pre prístup k brušnej gynekologickej operatsiyshiroko v literatúre. Avšak otázky výberových pacient dlyatakih operácie zostávajú veľmi dôležité [5]. Väčšina sovremennyhavtorov postulovať nutnosť starostlivého pacientov dooperatsionnogootbora pre laparoskopii. Tak, S.E.Beloglazova et al [6] u všetkých pacientov pred laparoskopii okrem rutinnej obsledovaniyavypolnyali štúdium CA-125, CA 19-9, CEA a niekoľko testovacích bolnymRO. Naše dáta ukazujú na možnosť vykonať operatsiipo o nádorov vaječníkov v laparoskopickej obychnomginekologicheskom nemocnici v prípade, že sú technické podmienky ipodgotovlennyh špecialistov. Rutinné skríning onkomarkeryne je povinné, pretože sú možné bez [4] správnej taktiky a adekvatnyemeropriyatiya aj podozrenie na rakovinu.

Zámerne sme zdôraznili časť chirurgického tímu, pretože mnohí autori poukazujú na potrebu v operiruyuscheybrigade okrem gynekológa chirurga-endoskopista [6, 7]. By nashemumneniyu, pridelenie takého úzkeho subspecialty porochnoypraktikoy. Kvalifikovaný gynekológ, ktorý vlastní aj laparotómia a laparoskopia, môže a mal by nezávisle vybrať dlyadannoy pacienta racionálne stratégiu založenú na obektivnyhdannyh nie subjektívneho hodnotenia. A.E.Bugrenko [7] naznačuje, že uloženie pneumoperitonea možného pod miestne obezbolivaniem.Po Zdá sa, mali by sme si uvedomiť, že medzinárodné skúsenosti a dáta otechestvennyhavtorov presvedčivo dokázať endotrahealnogonarkoza výhody. Nepodarilo sa nám nájsť významných súčasných diel, kotoryhoperatsii laparoskopického prístupu pri otváraní bežať pod mestnymobezbolivaniem. Domnievame sa, že prítomnosť jaziev chrevosecheniyane prekážku pre výrobu prevádzkového laparoskopii.Sleduet známe, však, že je naproti tochkazreniya [8]. Tam je pokračujúce diskusie o všeobecných tselesoobraznostipunktsii vaječníkov útvarmi [1], a najmä laparoscope [6]. Podľa nášho názoru by malo byť umožnené, vernuvshisk všeobecné chirurgické zásade neotvorí času vzdelávania maksimalnovozmozhnoe. Tento princíp umožňuje pretsizionnoevyluschivanie cysty a teratomů uľahčuje nákupný vaječníka [9] My nikdy bodkovanie vzdelávania a snaží sa pracovať na granitsekapsuly a cysty ostrým nožnicami Metzenbaum nie je ispolzuyakoagulyatsiyu. Po úplnom odstránení kapsule vaječníka nádorových sopostavlyaemskolzyaschimi bipolárnej pohybov koangulyatora vnútri, bez toho aby došlo k odchýleniu sa z vonkajšieho povrchu vaječníka, čo umožňuje esteticky sformirovatyaichnik. Vaginotomy používa u 8 pacientov, odstránenie všetkého preparatycherez counteropening vľavo do brušnej steny. Zrejme mozhnopolagat že iba veľké pevnú zložku opuholitrebuet colpotomy [5, 9]. Avšak A.E.Bugrenko [7] (1996) získa podstatné zníženie prevádzkovej doby vzadu izvlecheniipreparata colpotomy. Ale debata o dočasnom aspektahvo je do značnej miery špekulatívne. Už dlhú dobu žiadne operiruetpo 6-8 hodín, pokiaľ ide o tradičné operácie. V našom rabotestandartnoe zákrok sa pohybuje od 20 do 50 minút, čo je v korelácii s údajmi uvedenými v dielach zahraničných autorov, aj keď je známe, že miestni lekári pracovať rýchlejšie. Takže A.Mohamed isoavt. [10] ukazujú, priemerný čas na operáciu kistyyaichnika 73. minúte zdôrazňovať, že operácia by nemala byť "vechnoskopiey".U sme pozorovali 2 pacientov v pooperačnom období HA3 a 11 dní klinika parametritis vyvinuté. Parametritis ranovoznik pacienta, operoval v mimoriadnych situáciách pre povoduperekruta zrelý teratom. Droga sa extrahuje zadnou kolpotomiis veľké technické problémy v dôsledku prítomnosti pevných komponentado 7 cm v priemere. Parametritis zakotvila na 7-teho dňa posleoperatsionnogoperioda. Druhý pacient parametritis vznikol po laparoskopii bilaterálnej vaječníkov resekcie a koagulácie ohniská endometrióza proces voľby operácií cysty endometriotic potrebovalomobilizatsii ľavý močovod a manipuláciu vľavo parametrii.Aktivno použiť monopolárnu koaguláciu, čo vedie k kobshirnoy nekrotický zóny. Parametritis zakotvila do 18. dňa posleoperatsionnogoperioda. Nebolo žiadne iné komplikácie. Zhoda diagnóz vystavlennyhintraoperatsionno a potvrdil morfologicky v roku 1996, 1997 a 1998. costavilo respektíve 92, 93 a 94%. Operativnoevmeshatelstvo o nádorov a nádorových podobné útvary vaječníkov a benígne patologických stavov laparoskopickej prístup (v každom veku) sa môže stať za zlatý štandard v operativnoyginekologii. Ďalšie štúdie problému umožní rozšíriť indikácie pre optimalizáciu prevádzky techniku ​​zúžiť rozsah potrebného issledovaniyi tak znížiť náklady na liečbu.

Referencie:

1. Strizhakov AN, OR Baev Súčasné prístupy k diagnostike taktiky pacientov s nádormi a nádorové obrazovaniyamiyaichnikov. Akusha. a gin. 1995 M 15.
2. Bohman YV by oncogynecology príručke. M., Medicína, 1989.
3. Doll R. epidemiológie a prevencie rakoviny. Niektoré recentdevelopments. J. Cancer Res Clin Oncol 1998- 114- 447.
4. Candiani M. masážne a vaječníkov hraničných nádorov u laparoskopy.The Newslette z ESGE 1996 až 2: 9-11.
5. Kulakov VI, Adamyan LV Chirurgická laparoskopia ginekologii.Akush. a gin. 1995- 5: 3.
6. Beloglazova SE, Zurabian SR, SS Dzhabrailov Hirurgicheskoelechenie formácie laparoskopickej vaječníkov. Akush.i hin. 1995- 5: 7.
7. Bugrenko AE Metódy a techniky operatívne laparoskopia gynekológii. Autor. Dis .... Kand. med. Sciences. Moskva, 1989.
8. Kenichiro J., Yasur K., teru H. laparoskopickej resekcehlavy cysty na vaječníkoch a zavedenie rôznych technických improvements.4th hromady JSGE, apríl, 26-29, 1995- 147.
9. Kudrin AE, Vedernikov, NV, Khokhlova ID Endoskopicheskoelechenie zrelých teratomů. Akusha. a gin. 1995- 5: 10.
10. Mohamed H., Chandrasrakan P., O'Connor H., Magos A. Ako longdoes laparoskopickej chirurgie sa naozaj? 4. Stretnutie JSGE, apríl, 26-29, 1995- 94.