Gynekológia a pôrodníctvo lokalizované formy rakoviny prsníka: kombinovaná liečba nenáročných

To bolo možné vďaka aktívnej zavedeniu kombinirovannyhmetodov liečenie tohto ochorenia. Pred sto rokmi Halsted veril, že chirurgický prístup je jediným možným variantomlecheniya u karcinómu prsníka.

Požadovaná Veronesi kvadrantektomiya umožňujúce sohranitmolochnuyu žľazy, nasleduje rádioterapie je jedným z: prvého významného kombinovaných terapeutických prístupov.

Holland na myšlienke, že pravdepodobnosť obnaruzheniyaopuholevyh bunky obklopujúce nádorovom tkanive priamo zavisitot vzdialenosť od primárneho nádoru kvadrantektomii sleduetschitat, aby sa dosiahlo účinné lokálne kontroly ochorení, ietot chirurgický prístup sa líši od lumpektomii alebo lumpektomii, čo je hlavným predmetom zmenšenie objemu opuholevoymassy základe.

V roku 1973 v Miláne sa začal randomizovanú štúdiu účinnosti issledovaniepo prístupu orgány v patsientoks malej primárny nádor: kvadrantektomiya regionarnayalimfodissektsiya + + rádioterapie (QUART) v porovnaní s standartnoymastektomiey na Halsted. Štúdia, ktorá bola vklyuchena701 pacientov, ktorí dokončili začiatkom 80. rokov: 352 pacientov vypolnenakvadrantektomiya (QUART) a 349 - mastektómia (1). Po 20 letnablyudeniya analýza kriviek prežitia preukázala identichnyeotdalennye z týchto liečebných postupov bez ohľadu otrazmera primárnej léziu, lokalizáciu nádoru a vek pacientov (2). Navyše sa zistilo, že rokovania mastektómii sluchaevozniknoveniya lokálnych recidív neovplyvnila prognózu.

V súčasnej dobe kvadrantektomiya v liečbe maximálnej veľkosti rakoviny prsníka zhelezys nádoru nie viac ako 2,0 až 2,5 cm rassmatrivaetsyav alternatívny prístup, ktorý je nutne doplnená dolzhenbyt rádioterapie a axilárny limfodissektsiey.Vse tri zložky tohto kombinovaného spôsobu predpolagaliradikalnost prístupom používaným všeobecne: objekt hirurgicheskogolecheniya spolu s rádioterapiou a kompletnou axilárny limfodissektsieyyavlyalas odstránenie nádorových buniek z prsníka zhelezyi regionarnyh povedal. Výsledky štúdie ukázali, že Milan (3), sa dosiahol cieľ.

Ďalšie iniciatíva Veronesi bolo rozšírenie indikácií provedeniyaorganosohranyayuschih operácie pri väčšej veľkosti molochnoyzhelezy nádor. Predpokladá sa, že pomocou neoadyuvantnoyhimioterapii alebo predoperačnej rádioterapii + himioterapiimaksimalno zmenšiť veľkosť primárneho nádoru, aby pozvoliloby vykonávať nefrónov šetriace operáciu. K dispozícii informatsiyapokazyvaet že lokalizované formy rakoviny prsníka horoshopoddayutsya chemoterapii, a v týchto prípadoch pravdepodobne už smyslsohranit telo. Nedávne údaje ukazujú možnosť vypolneniyatakih operácie pacientov s rakovinou prsníka s veľkými nádormi po razmeramipervichnoy nimi niekoľkých chodoch himioterapii.V Veronese a študijné Bonadonna, ktorý obsahoval 226 (4), pacientov, predoperačné chemoterapia organosohranyayuscheehirurgicheskoe mohli vykonávať ošetrenie v 90% prípadov a to bez ohľadu ispolzuemyhhimioterapevticheskih režimy. Avšak, tento prístup vyžaduje vnimaniyak samostatných častí, vrátane stupňa regresii nádoru, hodnotená morfológia a predoperačnej identifikačné vsehmikrokaltsinatov, ktorá musí byť chirurgicky odstránená putem.Bolee Okrem toho musí byť zvláštne opatrnosť, aby esteticheskimaspektam ktoré spôsobujú chemoterapiu. Prípady Vredkih chemoterapia nemožno dosiahnuť effekta.Eto by malo byť odhalené včas, aby svoevremennovypolnit mastektómii.

Nedávne štúdie, že použitie neoadjuvantnej režim rádioterapie v kombinácii s himioterapieymozhet byť užitočné pre nádory malej veľkosti a pozvolyaetne iba znižujú množstvo chirurgických zákrokov, ale iuvelichit účinnosť chemoterapie. Tento prístup predstavlyaetsyaperspektivnym pre ďalšie štúdium, ale v tejto fáze pokání možno odporučiť rutinný praktike.Predoperatsionnaya onkologickej chemoterapie, na jednej strane znižuje razmerypervichnoy nádorové indikáciou pre rozšírenie konservativnyhhirurgicheskih prístupov, na druhú stranu, je dobré zvoliť naiboleeeffektivny adjuvant chemoterapie režim a môže prekrasnoymodelyu bude testovať nové a odlišné cytostatiká himioterapevticheskihkombinatsy.

Ďalšie kombinovanej prístupy v liečbe tejto zabolevaniyamogut požadovať zahrnutie plastických chirurgov v operatsionnuyubrigadu. Napriek tomu, že používame kvadrantektomiyu prilokalizatsii nádor v každom kvadrante prsníka, mnogiehirurgi prednosť vykonávanie mastektómii keď opuholyahtsentralnoy lokalizácia vzhľadom na to, že rokovania "tsentralnoykvadrantektomii" Neposkytuje dobrý estetický rezultatovoperatsii. Na prekonanie tohto nedostatku sme vyvinuli techniku ​​sootvetstvuyuschayahirurgicheskaya. To zahŕňa odstránenie bradavky areolyarnogokompleksa subjektu s prsníka parenchým kužeľ vnizdo prsné fascie. Klapka sa vyreže žľazovej tkaniva vnizhne-vonkajšieho kvadrantu prsníka je tiež dole na palubnej doske, ale so zachovaním kože na vrchole kruhu. Rotiruetsyavverh klapka pre uzavretie defektu s centrálnym kolesom, peremeschaemoydlya uzatváracie polohy dvorca (5).

Nutnosť dobrých estetických výsledkov je potrebné uznať, ako to bolo pre tento dôvod, prečo dať prednosť ispolzovaniyukonservativnyh chirurgické prístupy, skôr než mastektómii. Chastopatsientki menej nadšení prítomnosťou ochorenia, kotoroeoni považovaný liečiteľné, a väčšie starosti o svoetelo a požadovať okamžité obnovenie podobe nielen porazhennoymolochnoy žľazy, ale aj kontralaterálna. Veronesi klinika chastopredlagaetsya bilaterálnej operáciu ("zerkalnayakvadrantektomiya"), Ktorá je na jednej strane zlepšuje esteticheskierezultaty a zaistí symetriu prsných žliaz a na druhej strane poskytuje informácie o stave kontralaterálnej molochnoyzhelezy. Histologické vyšetrenie tkaniva kontralaterálnej molochnoyzhelezy pomáha identifikovať patologické markery assotsiirovannyes vysoké riziko vzniku rakoviny. Ďalšou výhodou yavlyaetsyato, že odstránenie kontralaterálnej "zrkadlo" kvadrantamozhet znížiť riziko rakoviny v iných molochnoyzheleze preto, že v 50% prípadov rakoviny ako mliečny zhelezkartsinoma vyvíja v rovnakom kvadrante ako prvý opuhol.Bezuslovno, najvýznamnejší výsledok dvojstranné kvadrantektomiiyavlyaetsya dosahuje pacienta psychické pohodlie.

Úzka spolupráca lekárov, žiarenie terapeutmi a spetsialistovv rádioizotopu diagnózu možné vnedrenieprintsipialno dôležitý nový prístup v chirurgickej liečbe prostaty rakamolochnoy - biopsia "strážny pes" lymfatických uzlín. Potom v prípade, že lymfatické uzliny je negatívny, to znamená pokazatelemtogo že ostatní axilárne lymfatické uzliny sú negatívne, navrhovaný spôsob umožňuje, aby sa zabránilo axilárny limfodissektsii.Nesmotrya že axilárny lymfadenektómia je považovaný vazhnymetapom vo fáze zriadenia ochorenia, teraz umnogih pacienti s malou veľkosťou nádoru prsníka zhelezyposle lymfadenektómia odhalili iba neporušené lymfatických uzlín.

Študovali sme bezpečnosti tohto prístupu, tj kapacita "strážny pes"uzlina dať úplné informácie o stave ostatných aksillyarnyhlimfouzlov, a teda možnosť odmietnuť provedeniyalimfodissektsii s neporušenou "hliadka" limfouzle.S týmto účelom, 376 pacientov v peritumorových plochy vvodili99Ts spojené s albumín. Na druhý deň, "stráž"lymfatické uzliny identifikované za použitia G-komory a odstráni sa z posleduyuschimprovedeniem kompletnej axilárnej disekcia. Morfologicheskoesostoyanie sentinelových lymfatických uzlín v porovnaní so stavom vsehostalnyh axily lymfatických uzlín. Vo 371 (98,7%) boli schopní identifikovať patsientkinam strážnej lymfatické uzliny a 359 (96,8%) pacientov predpovedať stav ostatných axilárnych lymfatických uzlín. Vrezultate iba 12 boli zistené (6,7%) falošne negatívny sluchaevv skupine 203 pacientov s negatívnym sentinelovej lymfatickej uzliny (6).

V poslednej dobe dokončenia randomizovaná štúdia izucheniyubezopasnosti a účinnosť biopsia sentinelovej uzliny, a informácie je analyzovaný.

Celkom sa štúdia zahŕňala 500 pacientov, whichwere náhodne rozdelené do 2 skupín. V prvej skupine sú všetky patsientkamprovodilas kompletné axilárny lymfadenektómia, druhý - pervymetapom sentinelovej biopsia lymfatických uzlín bola vykonaná, a, v jeho sluchaevovlecheniya v neoplastické procese, v ďalšom kroku udalyalisaksillyarnye lymfatických uzlín. Predbežné výsledky svidetelstvuyuto, že pokiaľ ide o obsah informácií, tento metodikane horšie štandardné axilárnych uzlín. Total (zrátané) doba, kedy boli pozorované u 281 pacientov s neporušenou strážnej limofuzlami že úplná axilárny lymfadenektómia sa nevykonáva, sostavilo343 rok (v priemere viac ako 1 rok), a doteraz nebol jediný prípad relapsu zaregistrirovanoni z regionálnych lymfatických uzlín zony.My verí, že biopsia sentinelovej uzlina je neslozhnoyprotseduroy, ktorý nevyžaduje špeciálne chirurgickej zručnosti a assotsiirovannoys nízke riziko falošne negatívnych výsledkov. Vnedreniedannogo prístup do klinickej praxe, zníži obschuyustoimost liečbu skrátením doby hospitalizácie bolnoyi znížiť nepriame hospodárske náklady, ktoré vzniknú v dôsledku razvitiemoslozhneny plnej axilárny lymfadenektómia - limfostazai obmedzenia končatiny mobility.

Intraoperačnej rádioterapie (IORT) odnoyvazhnoy môže byť ďalšia súčasť komplexnej liečby pacientov s včasným karcinómom prsníka stadiyamiraka. Teoretické základy možnosť expozície IORTyavlyaetsya vysokimidozami obmedzenú časť tela. Pravdepodobnosť recidívy je známe, že šarža vysheimenno v primárnej odstránenie nádoru ako v iných kvadrantemolochnoy žľazy. Na druhú stranu, IORT umožňuje sokratitkurs pooperačné rádioterapie. V Európskej InstituteOnkologii v súčasnej dobe klinické štúdie, v ktorej skúma úlohu IORT ako alternatívny prístup k nahradeniu štandardnú rádioterapiu u žien nad 50 rokov Lets počiatočných štádiách ochorenia. Ihneď po hirurgicheskogoudaleniya ovplyvnený prsníka kvadrante prevádzkové poleobluchaetsya dávky 10 Gy. Hlavným cieľom tejto štúdie issledovaniyayavlyaetsya skoré a neskoré toxicity IORT a eskalácii vozmozhnostiposleduyuschey dávky až 20-22 Gy. aby bolo možné plne zamescheniyastandartnogo priebeh pooperačnej rádioterapie. Je možné, že počas operácie rádioterapie obsadí dôstojné miesto príťažlivosti rakoviny prsníka.

Referencie:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. V porovnaní s radicalmastectomy quadrantectomy, axilárny disekcia a radiotherapyin pacientov s malými rakoviny prsníka. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Bernardino A, et al. Prsia conservationis bezpečný spôsob u pacientov s malým rakovinou breast.Long krátkodobých výsledkov troch randomizovaných štúdií 1,973 pacientov. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa A, Bernardino A, et al. Veronesi quadrantectomy: zavedený postup pre konzervatívnych treatmentof rakoviny earlybreast. Intl J Surg Invest: v tlači.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Zachovanie surgeryafter primárnej chemoterapie vo veľkých karcinómov breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V., et al. A. Central malorozměrové rakoviny prsníka: ako prekonať problém bradavky andareola zapojenia. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganella G, Via G. a kol. Sentinel lymfatických nodebiopsy a axilárny pitva u karcinómu prsníka: Výsledky v alarge série. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.