Onkologiya-

SM krajčír

Ruský onkologické vedecké centrum pomenované po NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Skratky: DFS - prežitie bez OB - celkové prežitie rakoviny prsníka - rakovina prsníka, ITR - radikálnej mastektómii, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - sektorové resekcia s prsníka podmyshechnoylimfadenektomiey.

Oslávila 100 rokov od opisu W.S. Halsted radikalnoymastektomii, ktorá nesie jeho meno (1). PODROBNÝ OPIS umenie operatsiidal S. Haagensen (2). Prevádzka poskytuje spoľahlivé výsledky, a to techenie40-80 bol použitý ako štandard pre novo vyvinutých sravneniyas operácií. K jej Nevýhody otnosyatgrubuyu deformácii hrudnej steny, čo spôsobuje psychické travmubolnym. V súčasnej dobe indikácie radikálnej mastektomiiostayutsya klíčenie primárny nádor lézie pectoralis myshtsyi Rotter`a lymfatických uzlín môžu tiež primenenieoperatsii pacienti BC vo fáze III neefektívne predoperatsionnogolecheniya puzdro (3).

Patey D. H. a Dyson W. H. V roku 1948 požiadal modifitsirovannuyuradikalnuyu mastektómii líši od operácie Halsted sohraneniembolshoy prsný sval (4). Niekoľko štúdií sravnivavshiheffektivnost dve prevedenia radikálnu mastektómií, výsledky prodemonstrirovaliodinakovye pre DFS a OS v dvoch skupinách (5,6,7) .Avšak, v jednej štúdii, prideľovanie skupín pacientov, IIb alebo III, imevshihRMZh kroky, ktoré boli uvedené štatisticky významné výhody 10- ročné prežitie u pacientov operovaných v objeme radikalnoymastektomii WS Halsted (6). Ďalšie modifitsirovannoyradikalnoy prevedenie mastektómia H. Auchinclossová (1963), za predpokladu, sohranenieobeih prsných svalov a objem obmedzenia lymfadenektómia: udalyalaskletchatka bočné do bočných okrajov pectoralis menšie (tj iba úroveň I Berg) (8). Modifikácia radikál mastektomiipo Madden J.L. zabezpečuje zachovanie oboch prsných svalov iudalenie vlákno I a úrovne II Berg (9,10).

V roku 1976 VV Vishnjakova uverejnenia (11) opis radikalnoyrezektsii - zachovanie operáciu, ktoré sa vzťahujú k lateralnyhlokalizatsiyah malej (3 cm) nádorov. Operácia vklinovidnom vyrezanie bol 1 / 3-1 / 4 objem prsníka, vklyuchayuschemopuhol, jeden blok s kožou, úrovne pectoralis fascie myshtsyi vlákno I-III Berg.

V roku 1985, výsledky spolupráce posúdenie issledovaniyastran-RVHP chirurgickej liečby karcinómu prsníka u pacientov T1-2N0-1M0u 816 boli preskúmané: 230 pacientov vykonáva radikál mastektomiyapo W.S. Halsted (skupina 1), 318 pacientov v skupine 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey mastektómii, 218 pacientov tretia skupina - radikalnayarezektsiya. 7-rok RFS a OS výkon medzi porovnateľnými gruppamine sa významne líšia (12).

Od roku 1973 v Miláno, v Národnom ústave pre liečbu rakaprovodilos randomizovaná štúdia, v ktorej sa vklyuchalisbolnye primárneho nádoru veľkosti do 2 cm. 349 pacientov bylavypolnena radikálnej mastektómia (skupina 1), 352 pacientov bylavypolnena kvadrantektomiya s pooperačnou ožarovanie. Podkvadrantektomiey znamenalo excízia tumoru s rozpätím 2-3 cm zdravé prsného tkaniva s fasciu a kože, rovnako ako axilárna lymfadenektómia všetkých troch úrovniach. Ak opuhollokalizovalas v verhnenaruzhnogo kvadrante odstránenie nádoru ilimfadenektomiya z en bloc. Statisticheskiznachimyh sa nepozorovali rozdiely medzi skupinami pacientov na základe výsledkov DFS práce (13).

A konečne, najmenší objem tkaniva odstránené zhelezyoperatsiya prsníka - lumpectomy (jednorazové - paušálne, paušálna, paušálna) bol razrabotanav počas prídavkov National Research Project operatsiyna prsníka a črevá (USA, NSABBP). Prevádzka sostoyalaiz dve zložky: odstránenie nádoru a lymfadenektómia, kotoryevypolnyalis z dvoch oddelených častí. Vlastne odstránenie opuholiproizvodilos prostredníctvom oblúkového zárezu, orientirovannyypo kožnej riasy, odstránenie kože a fasciu bol neobyazatelnym.Limfadenektomiya vykonáva prostredníctvom incízie peresekayuschiypodmyshechnuyu oblasti v horizontálnom smere. V issledovanievklyuchalis pacientov s nádormi menej ako 4 cm gruppybolnyh boli porovnané s rôznym ošetrením: 1.) lumpektomii, 2) lumpektomii + rádioterapia, 3) modifikované bola vykonaná radikálna mastektomiya.Pri lymfatické uzliny adjuvans himioterapiya.Pri 5 rokov sledovania lokálne recidívu v prsníku železo razvilsyau pacienti z 1. skupiny, v 28% prípadov, pacienti v skupine 28% prípadov. 5-ročné DFS a OS 1. skupina boli 63% a 85%, BO2 th skupiny - 72% a 85% v skupine 3 - 66% a 76% (14). 12 letnierezultaty potvrdzujú hlavné závery: nebol nájdený žiadny rozdiel v prežitie pokazatelyamOV a bez vzdialených metastáz medzi sravnivaemymigruppami. Viac ako 12 rokov lokálne recidíva v prsníku po lampektomiirazvilsya 35% pacientov po lumpektomii so žiarením - 10% pacientov (15).

Randomizovaná Porovnanie dvoch operácií, lumpektomii a kvadrantektomii bola vykonaná Veronese U. et al. (16). Štúdia vklyuchalisbolnye Maximálna nádoru až do veľkosti 2,5 cm, celkovo 705 pacientov bolo bolnyh.Vsem pooperačné ožarovanie. Ukázalo sa, že vývoj vzdialených metastáz a prežitie v gruppahidentichny, ale u pacientov, ktorí podstúpili lumpektomii, miestne retsidivrazvivalsya významne častejšie ako u pacientov operovaných v obomekvadrantektomii: 7,0% vs. 2,2%, resp. Najväčší materialvklyuchon Sekundárne analýza vykonaná na rakovinu prsníka spoločného skupiny issledovateleyrannego (Early Breast Cancer Trialists` CollaborativeGroup). Databáza obsahuje informácie o pacientoch voshedshihv randomizovaných štúdií vykonaných na rakovinu prsníka v celej mire.Posledny analýzy zahŕňa porovnanie 2468 pacientov, ktorí podstúpili organosohranyayuschieoperatsii, s 2423 pacientov, ktorí podstúpili radikálnu mastektómia (17). Podľa výsledkov OM a prežitie bez vzdialených metastazovv skupiny porovnávaných sú identické.

U. Veronesi et al., 1995 (18), analýzu výsledkov lecheniya1973 sledovanej pacientov so strednou 82 mesiacov, dospeli k záveru, že veľkosť nádoru 2,0-2,5 cm celkom možné, liečba provedenieorganosohranyayuschego. V skupinách pacientov operovaných vobome radikálnej mastektómii pre W.S. Halsted, kvadrantektomiis rádioterapie, lumpektomii s rádioterapiu, radiačnej kvadrantektomiibez s údaje sa nelíši od seba navzájom. Chastotarazvitiya lokálne recidíva po lumpektomii s radiačnej terapieyi po kvadrantektomii bez ožiarení bola významne vyššia chemposle radikálnej mastektómia radiáciou a kvadrantektomii terapiey.Po Podľa Holland p et al., 1995 (19), drží organosohranyayuschegolecheniya u pacientov s karcinómom prsníka, lobulárna invazívny karcinóm nie soprovozhdaetsyapovysheniem riziko recidívy rakoviny v prsiach comparisonwith podobnej liečenie pacientov s rakovinou duktálny invazívne. Vysokayachastota lokálne recidíva v prsníku po organosohranyayuschihoperatsy s pooperačnou žiarenia charakteristického pre bolnyhmolozhe 35-40 rokov. Podľa J. M. Kurtz a spol. (20), v vozrastnoygruppe až 40 rokov lokálne recidíva vyvíjal cez 5-ročné obdobie B19% prípadov, a vo veku nad 40 rokov - 9%. B. L. . Fowble ssoavt 1994 (21), u pacientov vo veku do 35 rokov došlo razvitiemestnogo recidívy 40%, vo veku 36-50 rokov - 16% v vozrastestarshe 50 rokov - v 13% prípadov, s priemerným trvaním nablyudeniy4,6 roka , Neff P. T. a kol., 1996, s mediánom proslezhennosti5 rokoch sa vývoj lokálne recidívy vo veku 40 letv 24% prípadov, v priebehu 40 letv 6% prípadov (22). Podľa našich dannymprovedenie zachovanie chirurgia v kombinácii s radiačnou terapieyne sprevádzané zvýšením recidívy oproti mastektómii modifitsirovannoyradikalnoy (23,24,25).

Guenther J. M., et al., 1996, podrobne opísať taktiku operativnogolecheniya pacientok s karcinómom prsníka s T1-T2 do 35 rokov, ktorí majú v odvetví lechenienachalos resekcia prsníka podmyshechnoylimfadenektomiey. U týchto pacientov v 54% prípadov, kedy sa príznaky napadnutia sa nachádzajú mikroskopiibyli hrany issechonnogo sektoru chtoposluzhilo dôvod pre opätovné excízia resekované hrany (8%) a mastektómii (23%). Viac 13% z celkového počtu pacientov otsrochennayamastektomiya bolo vykonané pre lokálne recidívy. Všeobecne platí, že u pacientov mladších ako 35 rokov vykonáva mastektómii okazalosneobhodimym v 50% prípadov, pacienti starší ako 35 rokov - 21% prípadov (26).

Pri analýze výsledkov neizbezhnovstaot zachovanie chirurgia je veľmi dôležitá otázka: je to naozaj mestnogoretsidiva vývoj v prsníku nezvyšuje disseminatsiibolezni rizík a zlé prežitie, ako je tomu po radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova za VVS, a ďalšie, 1986 (12), -. U. Veronesis a ďalšie, 1995 (18), -. Fisher B. et al. 1995 (15) - obedinonnayagruppa výskumníci včasného karcinómu prsníka, 1995 (17), nenašiel takú uhudsheniya- pri relapsu svoevremennovypolnennaya mastektómii (záchrana mastektómii) alebo odstránenie retsidivas opakované ožarovanie sa majú uloženie hodnotu pre väčšinu pacientov. Výsledkom je, že pri porovnaní veľkého gruppbolnyh najprv ošetrené rôznymi lokálnej liečby, vliyaniepoyavleniya lokálne recidíva prežitie vyrovnaný. Provedeniemnogofaktornogo analýza navyše k bežným analiziruemyhfaktorov vziať do úvahy skutočnosť, rozvoj lokálnej recidívy v molochnoyzheleze ukazuje významné zhoršenie prežitia pacientov malo lokálne recidívu (28,29).

Primárne rekonštrukcie prsníka. Strata prsníka zhelezyposle radikálne liek na rakovinu nie je tolkofizichesky nevýhoda, ale aj pre ženy je vážny psihicheskoytravmoy, ktorá má rozhodujúci vplyv na správanie svojho života a spoločnosti. Z analýzy vyplýva, sociálne psihologicheskogostatusa (30), 30% z týchto žien nemôže vyrovnať so stratou molochnoyzhelezy. Ašpirácie onkologicheskogovmeshatelstva súčasne s výrobou rakoviny prsníka dosiahnuté vosstanovleniyaformy telo sľubuje modifikácie operácie (31,32). Ako plastické hmoty tieto operácie naiboleeprivlekatelno použiť rektoabdominalnogo priečnej klapky (Prahl), umožňuje vytvárať simulované telesné sootvetstvuyuschegoobema bez použitia endoprotézy (33).

V 90. rokoch jeden z najatraktívnejších operatsiypri primárneho karcinómu prsníka ovládateľné stal kozhesohranyayuschayamastektomiya s rekonštrukciou primárnou prsníka. Bolshinstvoavtorov odstráni vo tkanivových blokov patrí bradavky dvorca komplex, kožu nad nádoru v prípade, že sa jej otkrytayabiopsiya, kompletné prsného tkaniva, axilárny lymfatických uzlín. Vosstanovlenieoboma žľaza dosiahnuté posunúť rektoabdominalnym loskutomili štep. Výhody prevádzky týka prezhdevsego, vysoká kosmetichnost. Okrem toho v porovnaní s organosohranyayuschimioperatsiyami, úplné odstránenie glandulární tkaniva umožňuje izbezhatrazvitiya lokálne recidívy nádoru spojené s jeho vnutriprotokovymrasprostraneniem.

Paliatívna operácia môže byť vykonaná kakpo dôležité údaje (krvácanie z rozpadajúce nádoru abstsedirovanie rozpadajúce nádor), a za účelom povysheniyakachestva životného v týchto prípadoch je potrebné vyhodnotiť onkologicheskuyusituatsiyu pacientovi všeobecne. "paliatívna" palliativnoymastektomii relatívna. Paliatívna chirurgická vypolnyaemayau pacient, ktorý nemá vzdialenej metastázy alebo šírené ostayuschihsyaperspektivah ochorenia potláčať, ako je to možné, by mala mať všetky vlastnosti radikálnej operácii.

Chirurgia pre kompresiu miechy, ktorý vznikol v rezultatemetastaticheskogo chrbtice lézií, hral v dvoch verziách: dekompresivní laminektomie, resekcia stavce. Väčšina chastoporazhayutsya hrudné stavce, aspoň - poyasnichnogoi ešte vzácnejší - krčnej chrbtice (34). Prvá a najčastejšie simptom- miestnej bolesť, potom - progresívna svalová slabosť vplotdo ochrnutie, zmyslové poruchy, a močových ciest defekatsii.V väčšine prípadov, tempo vývoja symptómov meraných nedelyami.Pokazaniyami na operácie, sú nasledujúce: neúčinnosť rádioterapie, opätovného stlačenie miechy po účinnom rádioterapiu , kompresiu miechy kostných fragmentov s výhodou, nie nádorové tkanivo (35). Šanca na uzdravenie dvigatelnyhrasstroystv a funkciu panvových orgánov sú zachované, ak dekompressiyavypolnyaetsya v prvých dňoch po svojom príchode.

chirurgické odstránenie metastázy v mozgových lézií, pečene, pľúc, vykonal zriedka kvôli redkostyurazvitiya solitárnej metastázy rakoviny prsníka u týchto orgánov. Rozhodnutie tselesoobraznostitakih operácia by malo byť založené na analýze rakoviny situatsiiu pacienta ako celok. Je možné navrhnúť také operácie toto znenie pokazaniyk: je potrebné odstrániť jediné (single) metastáz (y), ak počas systémovej terapie šiestich mesiacov, on (oni) nezmizne, a objavujú sa nové metastázy. Referencie:

1. Halsted W.S. Výsledky hospodárenia za vyliečenie cancerof prsníka uskutočnenej na Johns Hopkins nemocnici od júna 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297 - 350.

2. Haagensen č.d. Technika pre radikálnu mastektómia. Chirurgia, v roku 1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne Teplota topenia Borgen P.I. Role of mastektómii v prsníku cancer.Surgical kliniky severnej Ameriky, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D. H., Dyson W.H. Prognóza karcinómu vzťahu breastin na typu operácie vykonáva. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W. C., et al. Radikálna proti modifiedradical mastektómii pre rakovinu prsníka. Ann Royal Zb Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W. A., Carpenter J. T., zákony H. L. a kol. Má radicalmastectomy má stále svoje miesto v liečbe rakoviny prsníka? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenov, Madich K.K., Hahanashvili GN, prevádzku aplikácie Siharulidze A.V.Opyt Patey-Dyson rakovina prsníka zhelezy.Hirurgiya 1987, N 4, 37 - 42.

8. Auchinclossová H. Význam umiestnenia a počet axillarymetastases u karcinómu prsníka. Ann. Surg., 1963 158,37-46.

9. Madden J. L. Modifikovaná radikálnej mastektómia. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J. L., Kandalaft S., R. Borque Modifikovaná radikálnej mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV Na možnosti zníženia objemu operativnogovmeshatelstva v radikálu liečbe karcinómu prsníka. VestnikAMN ZSSR, 1976, 2, 57 až 61.

12. Vishnyakova za VVS, Kirov S., Todorov V., et al. Resultsof klinická štúdia v rámci RVHP na chirurgickú liečbu methodsof prsnej žľazy karcinómu. Novotvarov, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., a kol. Prsníka conservationis liečbu voľby v malých karcinómu prsníka: long-term resultsof randomizovanej štúdii. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B. N. Wolmark. Limited chirurgická liečba pre karcinóm prsníka: komentár k NSABBP správy. World J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C. K., et al. Reanalysis andresults po 12 rokoch sledovania v randomizovanej klinickej trialcomparing celkovej mastektómii s lumpektomii s alebo bez irradiationin liečbu rakoviny prsníka. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Bernardino A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy pre malé veľkosti rakoviny prsníka. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Čoskoro rakovine prsníka Trialists` Collaborative Group. Radka Vplyv rádioterapia a chirurgia v včasného karcinómu prsníka. Overviewof randomizovaných štúdií. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Bernardino A., et al. Prsia conservationis bezpečný spôsob u pacientov s malým rakovinou breast.Long krátkodobých výsledkov troch randomizovaných štúdií na 1,973 patients.Eur J. Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P. A., Shah A., Howell A., Baildam A. D., Bundred N.J.Lobular karcinóm prsníka môžu byť riadené pomocou materského conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J. M., Spitalier J.-M., Amalrich R. a kol. Prsné recurrencesin ženy mladšie ako štyridsať. Int.J. Radiačná onkológia, biológia, fyzika., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B. L., Schultz D. J., Overmoyer B., a kol. Influenceof nízky vek na výsledku u rakoviny prsníka v ranom štádiu. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P. T., Bear H. D., Pierce C. V. a kol. Dlhodobá resultsof prsníka zachovanie liečba karcinómu prsníka. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. Prsník zachovávajúci terapia rakamolochnoy: problémy v prvých rokoch. Výťahy z All-únie Symposium"Screening pri skorej detekcii nádorov reprodukčného sistemyi drží ošetrenie orgánov zachovávajúci", Leningrad, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Taylor SM, Barkanov AI et al., stupeň Organosohranyayuschieoperatsii rakoviny prsníka I-II. 1 Kongres SNS onkologovstran decembra 3-6, 1996. Moskva. Kongresové materiály. Časť 2500.

25. Taylor SM, Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky účinok zachovanie operáciu pre rakovinu molochnoyzhelezy: spokojní pacienti častejšie ako lekári. Prvý internationalsymposium plastickej a rekonštrukčnej chirurgie v onkológii. Moskva, Rusko. March 19-21 1997. 132.

26. Guenther J. M., kirgan D. M., Giuliano A. E. Realizovateľnosť ofbreast zachovávajúci terapia pre mladšie ženy s prsníka cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L. E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional liečba včasného karcinómu prsníka môže zabrániť secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T. Clark R. Roberts R. a kol, ipsilaterálny breasttumor opakovanie postlumpectomy je prediktívne pre následné úmrtnosti:. Výsledky z randomizovanej štúdii. Vyšetrovatelia OntarioClinical Oncology Group. Int J Radio Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S. H., Aeppli D. M., M. E. Nierengarten Importanceof miestna kontrola v konzervatívnej liečby prsníku cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Malygin EN, Marilova TY Psychologické aspekty plastikimolochnoy žľazu. // In: "Otázky Plastická chirurgia molochnoyzhelezy. (Zborník z konferencie)." Moskva, 1989, str.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Ivanov et al., Úloha plasticheskihrekonstruktivnyh operácií Regeneračné čistenie poslemastektomii žien na rakovinu prsníka. // problémy. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Demidov, Potom DD, VV Evtyagin Primárne plast molochnoyzhelezy pomocou Musculocutaneous klapka Latissimus myshtsyspiny u karcinómu prsníka. // In: "Nedávne problemyprofilaktiki a liečenie rakoviny prsníka (Symposium Abstracts)."St. Petersburg, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C. R., Scheflan M., Čierna P.W. Prsia reconstructionwith priečny brušný ostrov klapku. Plast. Rekonstr. Surg.1982, v.69, 216-221.

34. Posner J. B. Neurologické komplikácie rakoviny. Phil., 1995.

35. Freila R. J., Foley K.M. Epidurálna metastáz. in: "Diseasesof prsníka." Phil. - New York, 1996, 779-789.