Otorinolyaringologiya-abscesy mozgu ako komplikácia infekcie horných dýchacích ciest

Definícia. Abstsessgolovnogo mozgu (AGM) je dutina v zapolnennuyugnoem mozgovej substancie a oddelený od neho pyogénne membránou (kapsule).
AGM ORL infekcie sú stále častejšie nachádza v edinichnymii hemisfére mozgu, mozočku a mozgového kmeňa.
Abscesy sú vytvorené, zvyčajne v veschestveblizhayshey postihnutým dutín lalokov mozgu: keď otogenny abstsesse- v spánkovom laloku (aspoň - v mozočku pologuli), zápal prínosových dutín (zvyčajne čela) - vo frontálnom laloku.
Dôvod. Viac ako 70% z AGM - kontaktnyeabstsessy. Zdrojom infekcie - ohnísk parameningealnye: pridatochnyepazuhi nosa, stredného ucha, bradavkového buniek, na obežnej dráhe, lebečných kostí. U malých detí, z dôvodu nedostatku razvityhpazuh čelné kosti a mastoid buniek kontaktovať AGMvstrechayutsya vzácne.
Spôsob infekcie. baktérie do z parameningealnogoochaga hnisavé infekcie alebo kosti, s posleduyuschimrazvitiem osteomyelitídy, prípadne ihneď v lebečnej dutine diploeticheskimi emissarnym žil, neskôr v dutín TMT, ktoré anastomose tieto žily a žily mozgovej kôry.
Mikrobiológie. Najčastejšie hnis AGMpri kontakt anaeróbne infekcie sú osiate alebo mikroaerofilnyestreptokokki (33-50%). V súlade s dobre vybaveného mikrobiologicheskihlaboratory v 80-90% prípadov osiatych zmiešanú flóru vsegdasoderzhaschaya anaeróbnych baktérií (väčšina Bacteroides spr.).
U pacientov predtým liečených antibiotikami, hnis z abscesu dutiny v 25% prípadov je sterilný.
Hlavnými pôvodcovia hnisavý srednemotite AGM a mastoiditida: Streptococcus spp.,anaeróbne streptokoky, Bacteroides, Enterobacteriaceae(Proteus a Pseudomonas aeruginosa)Actinomyces.
Hlavnými pôvodcami BA na prvý hnisavý zápal prínosových dutín ethmoiditis: Streptococcus Millera, Streptococcusanginosus, Bacteroides, Staphylococcus spp.
Patogenéza. Flebitída žil mozgovej kôry spôsobil proniknoveniembaktery lebečnej dutiny parameningealnogo nístejová privoditk žilovej infarktu mozgu, proti ktorej sa vyvíja purulentná nekroticheskiyprotsess (difúzny zápal s opuchom a zničenie veschestvamozga) alebo cerebritis. Vo fáze, kedy možno tserebrita intenzívnej adekvatnopodobrannoy antimikrobiálnej terapie dosiahnuť vyliečenie. D Cherez5-10 stredná časť krbu a abscesov nekrotiziruetsya.Obrazuetsya dutiny naplnené hnisom, okolo ktorého formiruetsyatonkostennaya kapsulu. Nakoniec, kapsule hrubší je počítačová tomografia (CT), charakteristické kontrastirovaniemvidno vytvorená prstencová formácie. Na formirovanieplotnoy kapsule trvá v priemere asi 2-3 týždňov.
Obr. 1. absces pravoylobnoy podiel hnisavý etmoidita pozadia. CT (koronálnej sekcie) pozri pravý frontálny absces (krátka šípka ukazuje) .Okrem toho existujú absces priamo obežnej dráhe (zobrazené dlinnoystrelkoy).

Obr. 2. absces lobnoydoli priamo na pozadí hnisavého zápalu vedľajších nosových dutín. Sa pri teplote miestnosti (osový rez) s kontrastnymusileniem dobre vizualizovať kapsule absces. V verhnegopolyusa absces pozoruhodný akumuláciu plynu (pokazanostrelkoy).

Most tolschinykapsula siaha od mozgovej kôry vďaka lepšiemu vaskulyarizatsiietoy oblasti. Absces kapsule čelí komorách mozgu, na rozdiel od toho najchúlostivejšie, v súvislosti s týmto proryvyAGM Komora sa vyskytujú oveľa častejšie u subarahnoidalnoeprostranstvo prielomov.
Perifokální edém mozgu, ktorá je charakteristická pre absces môže viesť k významnému zvýšeniu intrakraniálneho tlakus kompresiou mozgového kmeňa.
Tabuľka. Etapy vývoja AGM (zhrnutie)

Klinicheskayakartina. Špecifické symptómy charakteristické AGM net.AGM klasicky prevedení znázornenej postupne narastayuschimiochagovymi neurologické príznaky, bolesti hlavy a narusheniemsoznaniya však rôzne varianty ochorenia.
AGM často vyvíja na pozadí miestnych príznakov typických pre akútne exacerbácie chronickej sínusitídy (väčšina chastofrontita) alebo zápalu stredného / mastoiditida (menej akútna proces). Meningealnyysindrom detekovaný v prítomnosti súbežné meningitídy.
Najčastejšie sú na prvom priznakivnutricherepnoy hypertenzie (ICH), vzhľadom k symptómom systémové infekcie: horúčka (50%), leukocytóza (60-70%) a zvýšenie ESR (90%).
ICH znaky: generalizované bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie, depresie vedomie, paréza glazodvigatelnyhnervov (zvyčajne III a VI), kongestívne očné disk prioftalmoskopii, vydutý Fontanelle a sústavný plač na malenkihdetey.
príznaky kompresie stvolamozga neskôr vytvárať: postupný útlm vedomia (strnulosti a kóme), grubyeglazodvigatelnye porušenie lúpanie alebo decerebration, refleksKushinga (bradykardia, hypertenzia).
S porážkou funkčne dôležité príznaky oblasti razvivayutsyaochagovye:
- Afasia poruchy v léziách dominantnogopolushariya;
- končatiny paréza v léziách dvigatelnoykory;
- nystagmus a ataxia v lézií mozočku;
- epileptické záchvaty (fokálne alebo generalizované).

Obrázok 3. Algoritmus spracovania AGM

Video: Ak máte bolesti hlavy. Kedy navštíviť lekára, neurológ odpovedať Lapin

Inštrumentálne metódy lebka issledovaniyaRentgenografiya môže pomôcť diagnostikegnoynogo zápal prínosových dutín a zápal vedľajších nosových dutín. CT kontrastné a magnetická rezonansnayatomografiya (MRI) Hlava sa môže presne určiť lokalizatsiyuAGM, stanovenie stupňa ochorenia a prítomnosť parameningealnyhgnoynyh ložiská vo vedľajších nosných dutín a bradavkového (obr.1, 2). Citlivosť CT sa zvýšenie kontrastu v diagnostikeAGM je 95 až 99%, citlivosť MRI blížiace sa 100%.
lumbálna punkcia u AGM nebezpečné osobennopri ICH a kompresiou mozgového kmeňa. V 15-20% prípadov patsientovs AGM po lumbálnej punkcii vývoju mozgu herniácie. Krometogo, štúdie CSF pri AGM nie je vždy informativno.Esli meningitída nie je prítomný, v mozgovomiechovom moku často odhalí neznachitelnyyneytrofilny pleocytózou, mierny nárast glukózy proteínu normalnyyuroven. V neprítomnosti meningitídy u 90% prípadov posevlikvora je sterilný.

Diferenciálna diagnostika 1. meningitída. Bakteriálna meningitída, oslozhnivshiyinfektsiyu prínosových dutín alebo stredného ucha, často dochádza bez príznakov razvitiyaochagovyh mozgovej lézie. Meningealnyysindrom dominuje na pozadí lokálnych a systemických príznakov zápalu. Harakterentakzhe ICH syndróm. Avšak, meningitída môže byť sprevádzané ochagovymisimptomami vzhľadom na vývoj mozgových infarktov v rezultatetromboza kôry žilách. V takom prípade podržte differentsialnyydiagnoz nie je možná bez CT.
2. Nádory mozgu vedie k rozvoju a ochagovyhsimptomov syndrómu ICH, takže by mali tiež rozlišovať AGM, okrem toho, že táto môže pokračovať bez sistemnoyvospalitelnoy lokálnych reakcií a symptómov. Zložitosť diagnostikitakzhe vzhľadom na to, že CT / MRI sa zvýšenie kontrastu koltsevidnuyuten okrem AGM, môže poskytnúť: astrocytómy (zvyčajne glioblastóm), rakovinových metastáz do mozgu (zvyčajne pľúc), lymfóm, rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye krvácanie a mozgového infarktu, obklopený obodkomneovaskulyarizatsii, parazitné cysty ,
3. Menšie AGM by odlíšenie od hronicheskoysubduralnoy hematómu, a to najmä v alkoholikov, menej migréna, subarachnoidálne krvácanie, mozgový infarkt, cerebrálna trombóza a sínusovej membrány, vírusová encefalitída,MS.

Princípy LechenieOsnovnye:
- reorganizácie primárnym mieste infekcie,
- hnis evakuácie z dutiny AGM
- účinné antimikrobiálne terapie.

Sanácia primárne zameranie infektsiiPri sinusitída, zápal stredného ucha a mastoiditida ENT vrachamiprovodyatsya zodpovedajúce rozšírené operácie. Pokusy oporozhneniyaAGM pri vykonávaní operácií na čelné dutiny alebo mastoidektomiisleduet odísť z nasledujúcich dôvodov:
- zo strany prístupového alebo čelné dutiny sostsevidnogootrostka možné iba prepichnutie ašpirácie hnisu z dutiny subjektu v blízkosti mozgovej kôry absces, aj keď v tomto prípade odstránenia pokazanototalnoe abscesu. Vdychovanie protsentesluchaev vo veľkej (až 70%) sa vyskytuje reakkumulyatsiya hnis, zatiaľ čo kakudalenie absces vedie k vyliečeniu;
- v neprítomnosti AGM drene punkcia (kotorayavypolnyaetsya ORL "naslepo" pre podozrenie absces) predstavlyaetrealnuyu hrozba infekcie lebečnej dutiny a veschestvomozga.

Chirurgia lechenieDo neboli doposiaľ jasne definovaný, spôsob chirurgickej liečby je vhodnejšie.

Indikácie pre hirurgicheskogolecheniya: - významný vplyv hmoty AGM pri teplote miestnosti inalichie klinické príznaky vyjadrené ICH (obrázok 3).
- Blízkosť zheludochkumozga absces;
- Ťažkosti pri stanovení diagnózy (nádorové metastázy);
- neschopnosť kontrolovať CT v dynamike.Kraniotomie a úplné odstránenie.V súčasnej dobe je odstránenie abscesu je metódou voľby v prilechenii AGM "chronickej" fáze vývoja. Vybratie absces absces skapsuloy minimalizuje riziko recidívy a znižuje riziko razvitiyasudorog neskôr. Okrem toho, významne znížil srokiantimikrobnoy terapiu.
Punkcia ašpirácie a kanalizácie.Väčšina supratentoriálnych usporiadané aspirirovati AGM môže odtekať cez ostrap otvoru.
Negatívny strana vdýchnutie: 70% sluchaevtrebuyutsya opakované punkcie AGM v súvislosti s akumuláciou hnisu. Otritsatelnyestorony odvodnenie - drenazhzabivaetsya detritu viskózne a hnis, čo vedie k jeho okklyuzii.V tento prípad drenážne sú odstránené. Okrem toho existuje riziko podtekaniyagnoya na odvodnenie z subarachnoidálnom priestore kolonizácie.
Na klinikách, kde je možné vykonať stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, stáva metódou voľby v liečbe raspolozhennyhAGM hlbokej (bazálny gangliá, hlboké častiach pologule, batožinový priestor) osobennonebolshogo priemeru (menej ako 2,5-3 cm).

Video: Všemohúci neurológ! Ktorý používa neurológa vo svojej praxi?

konzervatívnej liečby
Indikácie pre konzervatívnej liečbe (obrázok 3):
Krok 1. tserebrita alebo čoskoro zapuzdrenie (CT alebo v anamnéze ochorenie po dobu najmenej 2 týždne);
2. pre malé abscesy (s kontaktnyhAGM zriedkavé);
3. Súvisiace ventriculitis alebo meningitída;
4. Malá jednotlivé abscesy (2,5-3sm menej v priemere), kedy nie je hrozba mozgu hernie a horosheyreaktsii na antibiotickú terapiu za týždeň;
5. Lokalizácia mozgu abscesu v dvigatelnoykory alebo hlasové dominantné hemisfére oblasti v neprítomnosti vyrazhennoyVChG.
Konzervatívna liečba sa vykonáva na základe kontrastného kontrolemKT (každých 7-10 dní). Keď neeffektivnostikonservativnoy terapia operačná liečba.

antimikrobiálna terapia
Empirické princípy terapia kontaktné AGMOsnovnye:
- antibiotikum musí preniknúť aj cez krvné entsefalicheskiybarer (BBB), pretože je uložený tserebrita kroku. Odnakone preukázané, či stupeň prenikanie antibiotiká pri liečení likvorpri AGM tak dôležitý ako v meningitída;
- antibiotiká podávané intravenózne v dávkach maksimalnodopustimyh;
- liečivá sú podávané pred operáciou a techeniene najmenej 4 týždne po chirurgickom zákroku;
- v prípade, že konzervatívnej liečby antibiotikinaznachayut až do úplného vymiznutia abscesov dutiny dannymKT s kontrastom (v tomto prípade kapsule môže absces vizualizirovatsyadostatochno dlho - až do 3-4 mesiacov), alebo (v neprítomnosti CT-kontrola) po dobu 6-8 týždňov;
- Prvé 4-6 týždňov antibiotiká podávajú intravenózne, potom prejsť na požitie.drogou:

III generácií cefalosporínových (tsefotaksim2 g 4 krát denne alebo intravenózne ceftriaxón 2 g 2 krát sutkivnutrivenno) + metronidazol je 7,5 mg / kg 4 krát denne vnutrivennoili 15 mg / kg, 2 krát denne intravenózne.
alternatívne terapie (Stoimostpreparata prítomnosť antibiotiká v nemocnici, odolnosť bakteriyi iné dôvody):
1) benzylpenicilín (v prípade, že kultúra tolkostreptokokki) 20-24.000.000 U intravenózne rozdelená do 4 injekciami metronidazol + 7,5 mg / kg 4 krát denne alebo intravenózne 15 mg / kg 2x denne intravenózne.
2) doba Chloramfenikol 1g 2-4 deň intravenózne + metronidazol alebo i.v.
3) vankomycín (ak je podozrenie na aureus) 1 g 2 krát denne intravenózne + + metronidazol alebo cefalosporín IIIpokoleniya
4) Vancomycin Metronidazol + + fluorochinolón (tsiprofloksatsin400 mg 2-krát denne, i.v.) alebo
5) Meropenem 2 g 3 krát denne intravenózne.
Pediatrická dávka: benzylpenicilín - 300-400tys. U mg/kg / deň 6-cefotaxím injekcie - 200 mg / kg / deň rozdelených do 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / deň po dobu 2 vvedeniya- metronidazol - 30 mg / kg / deň vankomycínu vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 mg / kg / deň, rozdelená do 4 podávanie meropenemu 40 mg / kg, 3 krát sutki- metronidazol - 7,5 mg / kg, 3 krát denne.
Po obdržaní hnisu z abscesu dutiny v jeho vremyaoperatsii Grama sa vykonáva a plodiny na aeróby ekologických dlyavyyavleniya, anaeróbne baktérie a plesne. Určiť chuvstvitelnostmikroorganizmov voči antibiotikám.
Po obdržaní výsledkov mikrobiologicheskogoissledovaniya antimikrobiálnej terapie program, môže byť zmenený, a preto je nutné dodržiavať niekoľko pravidiel:
- v prípade, že jasne pozitívny účinok otempiricheskoy antimikrobiálnej terapie antibiotikami sa nemení;
- AGM činidlo nie je vždy mikroorganizmus izolovaný zo zdrojového kontaktu (Dutina stredného ucha okolonosovoypazuhi atď.);
- AGM vždy spôsobí nejaké patogény (zdá sa, že toto ustanovenie nie je vždy pravda, ale ochenvazhno pre prax).

Decongestants terapiyaPri ICH a začiatok akcie mozog herniácie provodyatsleduyuschie:
- zdvihnite hlavový koniec lôžka v uhle 30 °;
- manitol sa podáva 1 g / kg intravenózne techenie15-20 min, vstrekovanie lieku môže byť opakovaný každých 4-6 hodín (podderzhivayuschayadoza 0,25 g / kg);
- ak je to nutné, s predĺženým (viac neskolkihchasov) antiedematous terapia ukazuje zavedenie veľkých dávok kortikosteroidov (SK) - 16 až 24 mg / deň a viac dexametazónu. Liečivo sa podáva kazhdye4-6 h k stabilizácii alebo pred chirurgickým zákrokom, potom postepennosnizhayut dávky. Keď sú kortikosteroidy ICH je manitol, kzhiznenno dôležité nástroje, pretože ich preukázanej polozhitelnyyeffekt na výsledky v liečbe súvisiacej mozgový edém AGM.Negatívne účinky COP - imunosupresie a zvýšená riskakrovotecheny z hornej časti tráviaceho traktu priprogressiruyuschey ICH - možno zanedbať. V prípade, že štát patsientane je bezpečné a nie sú tam žiadne známky ICH, COP nie je vymenovaná.Žiadny priamy dôkaz generalizované infekcie pri použití KSnet však COP znížiť hromadenie kontrastnej látky v kapsuleabstsessa, ktorý dáva falošný dojem klesajúci razmeraabstsessa, ale tiež bráni tvorbe kapsúl abstsessai narušiť prenikaniu antibiotikovv dutiny AGM.

Protikŕčová terapiyaV vzhľadom na to, že generalizovaných záchvatov ilifokalnye u AGM sa vyskytuje u približne 30% prípadov, by mali byť všetky pacientmi predpísaný profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu terapiu. V akútnej fáze, najmä pri foneVChG, diazepam, použitý barbiturátmi. Pre dlhodobé vhodné terapiibolshe karbamazepín a valproát.

IskhodyObschy úmrtnosť AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Výsledok liečby významne ovplyvňuje iba odinfaktor - neurologický stav pred liečbou. Ak lechenienachato bezvedomí na stupni alebo na pozadí rýchlym progresie nevrologicheskihsimptomov, zvyšuje mortalita až 50%.
U 50% preživších sú neurologické poruchy: zmeny duševného stavu, hemiparéza, hemianopsia, epilepticheskiepripadki (25-50%), mentálna retardácia u detí a umstvennoeotstavanie.

Ďalej nablyudeniePolnaya resorpcia kapsule podľa CT skontrastirovaniem, dôjde počas 3-4 mesiacov, niekedy ostatkikapsuly vizualizované po 9 mesiacoch. Po dokončení antibakterialnoyterapii ktorý pokračuje 4-8 týždňov, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 krát za mesiac do úplného vymiznutia kapsule.
Antikonvulzíva sú určené pre 1-2 roky, pravidelne vykonáva elektroencefalografia o údajoch prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo liečba môže byť zmenená.

Referencie:
1. Goodman S. J., Stern W.E. Hlavové a intracranialbacterial infekcie. In: Tumans J. R., ed. Neurologické ordinácie. Vol. 6. Philadelphia: Saunders, 1982-3323-58.
2. Kaplan K. Brain absces. Med Clin North Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R. K., Loftus CM Diagnostika andmanagement mozgovej absces. Neurosurg Clin North Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford viesť k antimikrobiálne therapy.2000, s. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis TE, BassarisHP. Riadenie mozgu abscesy sekvenčné intravenóznej / oralantibiotic terapiu. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000 May-19 (5): 332-5.