Neurológia a neuropatológia-princípy diagnostiky a liečby pacientov v akútnej fáze zdvihu

Video: Hodnotenie neurologického stavu pacienta

Akútna cirkulácie narusheniyamozgovogo (ADCC) sú hlavné zdravotné sotsialnoyproblemoy, vzhľadom na ich vysokému podielu v štruktúre výskyt úmrtnosti, významných rýchlosti primárneho a trudovyhpoter pracovnej neschopnosti. V Ruskej federácii zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi ochorení je asi 400 ľudí na 100 tisíc obyvateľov .. V priebehu posledných 15 letpovysilis úmrtnosti o 18% a dosiahol 280 ľudí dnes na 100 tisíc. Obyvateľov, zatiaľ čo vo vyspelých krajinách čísla progressivnosnizhayutsya. Úmrtnosť z cerebrovaskulárnych ochorení v nasheystrane štruktúry v celkovej úmrtnosti na druhom mieste, čím sa získa mierne úmrtnosť na srdcové ochorenia. Letalnostv akútnej fáze cievnej mozgovej príhody o 35%, zvýšil na 12-15% do konca prvého roka. Postihnutie v dôsledku cievnej mozgovej príhody zanimaetpervoe miesto medzi všetkými príčinami primárneho postihnutia. V Rossiiprozhivaet viac ako 1 milión ľudí, ktorí prekonali mŕtvicu, zatiaľ čo tretyuchast nich sú osoby v produktívnom veku, pracovať zhevozvraschaetsya len každý piaty pacient.
Zásadné zníženie úmrtnosti a invalidity následkom mŕtvice prevencia prinadlezhitpervichnoy nastaviteľným sociálne faktory.Odnako významného vplyvu v tomto ohľade môže tiež dať pravilnoorganizovannaya systému starostlivosti o pacientov s cievnou mozgovou príhodou, založený na chetkihdiagnosticheskih a zdravotných noriem, vrátane reabilitatsionnyemeropriyatiya a prevencie recidívy cievnej mozgovej príhody. Vytvorenie adekvatnoysistemy mŕtvice starostlivosť, podľa expertných odhadov Svetovej zdravotníckej organizácie, zníži úmrtnosť v prvom mesiaci zabolevaniyado úrovni 20% a zabezpečiť nezávislosť v každodennom zhiznicherez 3 mesiace po začiatku nie menej ako 70% osôb, ktoré prežili patsientov.Osnovnoe pozornosť treba venovať činnostiam provodimymv počas prvých 7-10 dní po mŕtvici, pretože mnoho z nihzavisit výsledky a kvalitu života pacientov perenesshihinsult.
Nové Neuroimaging techniky, najmä počítače (CT) a magnetická rezonancia (MR) imaging, zásadne zmenila svoj prístup k formulácii diagnózy cievnej mozgovej príhody, taktika jeho riadenie a spracovanie. Avšak, revízia v posledných predstavy o princípoch intenzívnej liečby godyslozhivshihsya skôr, najmä stredným a ťažkým mŕtvicu v jeho akútnej období, nemal ešte k dispozícii širokej lekárskej verejnosti. Poetomuimenno tento aspekt tohto problému je hlavným predmetom nastoyascheystati. Avšak predtým, než budete skákať na to, mali by sme pripomenúť Otomo, aký úder a ako je diagnostikovaná.

terminológie
urážka - etoklinichesky syndróm prezentované ohniskovou nevrologicheskimii / alebo cerebrálnej poruchy, ktorá vyvíja náhle vsledstvieostrogo zdvih, ktorá trvá aspoň 24 hodín, alebo v zakanchivayuschiysyasmertyu pacienta alebo skôr. U ezhednevnoyklinicheskoy praxi mŕtvice patrí tradične cerebrálna infarkt, krovoizliyaniyav mozgu a subarachnoidálne krvácanie.
CVA - ponyatieneskolko širšie ako zdvih, pretože sa jedná sebyaesche a prechodné ischemické ataky - TIA(Na národnej klasifikácii 1971-1985.) Or tranzitornyeishemicheskie útoku (na väčšine medzinárodných klasifikácií), atakzhe malý zdvih (reverzibilná neurologického deficitu).
TIA - klinický syndróm prezentované ochagovyminevrologicheskimi a / alebo cerebrálnej poruchy spôsobené akútnom ochorení razvivayuschiysyavnezapno mozgovej cirkulácie, s plnou obnove poškodenej funkcie po dobu 24 hodín s fokálnou poruchy Prehodyaschienevrologicheskie symptomatológie razvivshiesyavsledstvie prechodné lokálne mozgovej ischémie, oboznachayutsyatakzhe páči. prechodné ischemické ataky (TIA) .PNMK patrí nielen na TIA, ale hypertenzná tserebralnyekrizy, spolu s niektorými z viacerých vzácnych foriem porušovania tserebralnyhsosudistyh s nestabilnými príznakmi.
minor mŕtvice(Reverzibilné neurologický deficit) - Klinická nevrologicheskiysindrom, ktorá sa vyvíja v dôsledku tserebralnoytsirkulyatsii akútne poruchy, v ktorom porucha funkcie obnovené vtechenie prvých 3 týždňov ochorenia.
Je zrejmé, že otgranicheniePMNK, TIA, malý zdvih mŕtvica je vlastne tolkovremennym, tj. čisto konvenčné. Vzhľad TIA alebo menšie insultaukazyvaet pri vysoké riziko recidívy, a majú tendenciu byť viac tyazhelyhONMK (ako patogénnych mechanizmov týchto stavov v mnogomskhodny) a vyzýva na vytvorenie vhodného prevencia.

Obr. 1. CT mozgu bez toho, aby kontrastirovaniyapri ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Mŕtvica v bazéne vpravo uprostred mozgovoyarterii (akútna fáza). Zóna zníženej hustoty v čelnej oblasti ivisochnoy. Tam je výrazný posun strukturza medián skóre edém mozgu.

Obr. 2. CT mozgu bez kontrastirovaniyapri ischemickej cievnej mozgovej príhody sa sekundárne krvácania nekrotizirovannuyutkan. 2. deň po mŕtvici.

mŕtvice diagnózadiagnóza zdvih sa vykonáva v troch fázach. Spočiatku otgranichivayutinsult z iných akútnych stavov spojených s poškodením do druhého stupňa mozga.Na zistiť povahu zdvihu - ishemicheskiyili hemoragický. Na záver objasňuje lokalizácia krovoizliyaniyai jeho možných mechanizmov vývoja v hemoragickej insulteili bazéne postihnutého nádoby a patogenéze mozgového infarktu priishemicheskom mŕtvice.Aj fáze.Vyhlásenie o zdvihu diagnózu sám málokedy spôsobí znachitelnyeslozhnosti. Hlavnú úlohu tu zohráva starostlivo zostavené anamnez.Vnezapnoe akútne rozvoj perzistentných neurologického deficitu VVID motora, zmyslové a často hlas narusheniyu osoby zvyčajne staršie ako 40 rokov na pozadí výrazné emocionálne, fyzickej záťaži alebo spánok hneď po horúcom kúpeli s vysoký alebo nízky krvný tlak umožňuje dostatočnú presnosť postavitdiagnoz mŕtvice. Doplňujúce informácie o prítomnosti sosudistyhzabolevany pacienta (nedávny infarkt myokardu, prítomnosťou mertsatelnoyaritmii, aterosklerózy dolných končatín, atď) delayutpervonachalny diagnózy spoľahlivejšie. Najčastejšie sa dal na oshibochnyydiagnoz zdvih: epileptické pripadkah- opuholyahmozga- arteriovenózne malformatsiyah- subdurálny hematóm, rovnako ako v hypoglykemické stavy a ďalšie.
Stage II. Naiboleeslozhnoy úlohou je presné a rýchle diagnostiky harakterainsulta ako v akútnej fáze ochorenia, je tieto momenty do značnej miery určuje ďalšie taktiku liečby, vrátane chirurgia, a tým aj výhľad bolnogo.Absolyutno presná diagnostika povahy zdvihu iba osnovaniiklinicheskih dát je sotva možné , V priemere každý štvrtý-pyatogobolnogo klinickej diagnózy cievnej mozgovej príhody, k ešte opytnymvrachom, je chybný, ktorá platí ako pre krvácanie a mozgový infarkt. Preto sa spolu s týmito klinikami kraynezhelatelno prioritou vedenia CT mozgu, kvôli etogovo do značnej miery závisí od účinnosti a včasnosti okazyvaemoypomoschi. Všeobecne platí, že CT vyšetrenie mozgu je medzinárodný štandard pripostanovke mŕtvice diagnóza. Diagnostická presnosť CT krovoizliyaniypri príde na takmer 100%. Pri absencii údajov, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie na CT a prítomnosť príslušného klinického a anamnesticheskihdannyh svedčiť mŕtvice ischemickej mozgovej diagnozinfarkta môžu byť dodávané s veľkou presnosťou a to aj bez nalichiyakakih akékoľvek zmeny v hustote mozgovej hmoty na snímanie, ktoré sa často vyskytuje v prvých hodinách po iktu. Približne 80% z mozgovej CT detekuje zónu so zníženou hustotou, klinicky relevantné mozgového infarktu, v prvom zhesutok po nástupe ochorenia (obr. 1).
MRI je citlivejšia ako CT v skorých ranných hodinách infarktamozga a takmer vždy odhalí zmeny v mozgovej substancie, nie vidimyepri konvenčné CT, rovnako ako zmeny v mozgovom kmeni. OdnakoMRT menej informatívne s krvácanie v mozgu, takže metodKT ešte široko používaný vo všetkých neurologických klinikahmira zaoberajúce sa akútne cerebrovaskulárne ochorenie.
Fáza III.Lokalizácia alebo krvácanie do mozgu myokardu vazhnav z hľadiska okamžitého lieky a hirurgicheskihmanipulyatsy a má tiež význam pre predikciu dalneyshegotecheniya ochorenia. Úloha CT je tiež ťažké preceniť. Chtokasaetsya mechanizmy pre rozvoj cievnej mozgovej príhody, majú veľkú hodnotu pre správnej voľbe taktiky liečby pacientov s prvým dneyinsulta, ale v mnohých prípadoch nie je možné určiť presne patogenezinsulta napriek starostlivo skúmal históriu a všetky moschsovremennyh metód. Po prvé sa jedná o infarktamozga pri určovaní jeho subtyp už v akútnej fáze yavlyaetsyaneobhodimym, pretože ovplyvňuje výber terapie. To vazhnotakzhe a pre prevenciu predčasného reinfarktu.

Dátum a miesto gospitalizatsiibolnyh s akútnou cievnej mozgovej príhodyPacienti s ostryminsultom by mal byť prijatý do nemocnice tak rýchlo, ako je to možné. Jasne preukázali priamu koreláciu prognozainsulta od začiatku svojej liečby. Hospitalizácia prvá doba 1-3 hodiny po začiatku ochorenia - to najlepšie, aj keď obosnovannoelechenie efektívne a v neskoršom období. Protivopokazaniemdlya hospitalizácia môže byť iba agonal možnosťou stav patsienta.Nailuchshim je hospitalizácia pacientov v mnogoprofilnyystatsionar, ktorý má možnosť CT alebo angiografia mrti a angionevrologicheskoe priestor s palatoyintensivnoy terapiu a jednotke intenzívnej starostlivosti so špeciálne vydelennymikoykami a vyškolený personál na vykonávanie týchto stavu bolnyh.Nepremennym je prítomnosť v nemocnici alebo neyrohirurgicheskogootdeleniya brigády neurochirurgov ako o mp detí musíte bolnyhnuzhdayutsya po konzultácii alebo poskytnutí tohto druhu spetsializirovannoypomoschi. Pobyt v týchto klinikách výrazne zlepšuje iskhodyONMK účinnosť a následné rehabilitáciu.

Okamžité opatrenia na postupleniiDo ambulancie prijatie naliehavých opatrení vypolnyaemyevrachami doma a / alebo v aute, dolzhnybyt sústredí na: zachovanie opravného oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad- zatýkanie kŕče, ak existujú. Urgentná meropriyatiyapri vstup sa skladá z: 1) posúdenie primeranosti okysličenie, krvný tlak, za prítomnosti alebo neprítomnosti sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) uskutočnenie laboratórnych testov nutné minimálne-4) na CT alebo MRI, načo nasleduje spracovanie výberu-5) v mieste emisie riešení pobyt pacienta.
1. Obespechenieoksigenatsii vykonáva staging čistenie vozduhovodai dýchacích ciest, v prípade potreby, pričom indikácia - a perevodombolnogo pre umelú ventiláciu (AV). Indikácie dlyanachala ALV: PaO2 55 mm Hg. Art. a ďalej, VC najmenej 12 ml na 1 telesnej kgmassy a klinických kritérií - tachypnoe 35-40 na dobu 1 minúty, čím sa zvyšuje cyanóza, arteriálnej dystónia. krvný tlak znížiť neprijal, ak neprekročí 180-190 mm Hg. Art. dlyasistolicheskogo a 100-110 mm Hg. Art. diastolický terapia davleniya.Gipotenzivnaya sa vykonáva s malými dávkami beta-blokátory, ACE adrenoblokatorovili, bez toho aby spôsobili významné zmeny v prietoku krvi autoregulyatsiimozgovogo. V tomto zníženie krvného tlaku o asi 15 až 20% otiskhodnyh množstva. Keď často pozorovať corticosubcortical ohniská a krv komory systém napáda prelomové záchvaty. Kupirovanieih musíte za každú cenu čo. Pre tento účel použitia relanium intravenózne. V závažných prípadoch sa použijú také pacientmi tiopental natriya.Dalee by mala okamžite začať profilakticheskiypriem dlhodobo pôsobiace antikonvulzíva.
2. Neurologické vyšetrenie pacienta pri prijatí dolzhenbyt stručné a zahŕňa posúdenie úrovne bdelosti, sostoyaniestvolovyh funkcií, motor, a ak je to možné, a chuvstvitelnoysfery, reč.
3. Ďalšie vypolnyayutneobhodimy minimálna diagnostické testy: EKG, úroveň glukózy v krvi, plazme elektrolyty, krvné plyny, osmolarity, urovengematokrita, fibrinogénu, aktivovaný parciálny tromboplastinovoevremya, močoviny a kreatinínu úrovne, kompletný krvný obraz s podschetomtrombotsitov, röntgenový snímok hrudníka.
4. Ihneď posleetogo rokovania CT (MRI) mozgu, a zvážiť taktikelecheniya. Po detekcii CT známky krvácania do mozgu posúdenie svojho objemu a umiestnenia spolu s neurochirurgov obsuzhdaetsyavopros uskutočniteľnosti operácie. Pri vykonávaní infarktahrekomenduetsya panarteriografii hlavný arteriygolovy artériografia alebo mozgových lézií na strane (na podozreniina upchatie ciev). Detekcia oklúzia tepien zásobujúcich mozog, vyžaduje riešenie problematiky trombolytickej terapie. Obnaruzheniepri CT krvi v subarachnoidálnom priestore často hovorí ovozmozhnosti subarachnoidálneho krvácania. V týchto prípadoch je možnosť sleduetobsudit angiografia určiť polohu, veľkosť výdute a riešiť problematiku prevádzky. V somnitelnyhsluchayah môže byť vykonaná lumbálna punkcia.
5. Ďalej sa zaoberala otázkou miesta pobytu na vklinike pacienta. Indikácie na pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti a intensivnoyterapii sa zmení úroveň bdelosti (od legkogosopora kómy), symptómov naznačenie mozgu vklineniyastvola vyjadrenú ľudských vitálnych funkcií, homeostázy, dekompenzované kardiopulmonárne, obličkovej endokrinnayapatologiya. Vo všetkých ostatných prípadoch, hospitalizácie provoditsyav angionevrologicheskie oddelenia intenzívnej starostlivosti.

Liečba pacientov s akútnou cievnej mozgovej príhodyLiečba skladyvaetsyaiz všeobecných opatrení pre liečbu a prevenciu rôznych druhov somaticheskihoslozhneny, zvyčajne rozvíja na pozadí mŕtvice a spetsificheskihmetodov liečbu mŕtvice, v závislosti na jeho povahe.Všeobecné opatrenia:udržiavať optimálnu hladinu okysličenie, krvný tlak, srdcová sledovanie ikorrektsiya, priebežné monitorovanie osnovnyhparametrov homeostázy, prehĺtanie, monitorovanie mochevogopuzyrya, črevá, starostlivosť o pokožku, ktorý držal passivnoygimnastiki a masáž rúk a nôh. Denná starostlivosť tyazhelobolnymidolzhen zahŕňajú: každé 2 hodiny otáča z jednej strany na bočnými každý 12h stieracie teleso gáfru pacienta spirtom- klizmy- vvedeniezhidkosti rýchlosťou 30-35 ml na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu sutki- kazhdye2-4 toaletná rotorov a nosohltanu. Ak sa príznaky roztrúsenej intravaskulárnej sindroma- zavedenie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Pri prepočte bolnogona ventilátor - vykonávanie činností podrobne popísaných v rukovodstvahpo resuscitáciu.
Najťažšie mŕtvica dochádza v prípadoch mozgu vyrazhennogooteka, akútna obštrukčná hydrocefalus, proryvakrovi obe komory a subarachnoidálne priestor, vtorichnogokrovoizliyaniya v ischemických tkanivách.
Opuch mozgu.Na liečbu edému mozgu giperventilyatsiyui najrozšírenejšie osmotického diuretiká, v niektorých prípadoch komory drenirovaniekak jeden z najefektívnejších metód vnutricherepnoygipertenzii korekcie. Hyperventilácia (zníženie PACO₂na úroveň 26-27 mm Hg. v.), je rýchla a účinná metodomsnizheniya vnútrolebečný tlak, ale jeho účinok neprodolzhitelnoi je asi 2 až 3 hodiny. K osmotická diuretiká často vsegoprimenyayut manitol. Liek bol podaný intravenózne odporúčanej počiatočná dávka 0,5-2 g na 1 kg telesnej hmotnosti za 20-25min, potom dávku, ktorá je polovica originálu, každých 4-5 hodín, s rovnakou rýchlosťou v závislosti od klinickej situácie na základe úrovne plazma osmolarity. Nadmerného osmolyarnostisvyshe 320 mOsm / l, rovnako ako dlhodobé užívanie manitolu, nebezpečné, pretože v tomto prípade elektrolytov zmeny, renálnej patologiyai iné poruchy a prognosticky dlyabolnogo veľmi nepriaznivé. Zavedenie manitolu v tomto režime môžete prodolzhatne viac ako 3-4 dni. V neprítomnosti manitolu ispolzovanieglitserina rovnaké dávky perorálne každých 4-6 hodín. Kortikosteroidy, ako barbituráty, nepreukázali svoju účinnosť ako edém sredstvlecheniya mozgu po mŕtvici.
akútna obstruktivnayagidrotsefaliya (EGC) .V jeho jadro je vyjadrená kompresiu ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey alebo oklúziu krvných kontrakcií (intraventrikulárne oklúzny) .Táto podmienka je možné diagnostikovať iba dannymKT vyvíja najčastejšie počas prvých 2 dni pri subtentorialnyhi takmer tretina supratentoriálnych hemorágia a takzhepri cerebelárne infarkty presahujúce tretinu pologule. Optimalnymimetodami liečba EGC sú drenážne postranné komory dekompressiyazadney jamy lebečnej, odstránenie hematóm (hemoragickej mŕtvice u) mozočku alebo nekrotického tkaniva (mozgová mŕtvica) .Primenenie iba antiedematous terapie v týchto situáciách nie je okazyvaetdolzhnogo účinok.
Systém prielom krv komoroveja spinálnej priestor. Predtým vždy považoval prognosticheskiplohim často fatálne hemoragické podpísať insulta.V teraz viac ako tretina prípadov krvácania krvi do komôr mozgproryv nevedie k smrti. Akékoľvek dostovernodokazannyh účinnej liečby tejto komplikácie doteraz.
sekundárne krvácania v nekrotické tkaniva. Spravidla existuje na1-10 tý deň s rozsiahlym, veľké a stredné infarktahmozga. Rovnako ako predchádzajúce dve komplikácie ustanavlivaetsyana spoľahlivo na základe údajov z CT (obr. 2). Často je to sledstviemnekontroliruemogo krvný tlak a reperfúziou (v osnovnomtromboliticheskoy) terapii, často vykonáva bez zohľadnenia protivopokazaniyk ju.

Video: TBI, hlavným príznakom

Špecifické metódy na liečbu mŕtvice
Hemoragickej mŕtvice. Konkrétne farmakoterapeutickej gemorragicheskogoinsulta no. Základom liečby je pre udržanie homeostázy obschiemeropriyatiya a korekciu väčších komplikácií (pozri. Výška). Epsilon aminokaprónovú kyselina nie je znázornené, tak KAKE hemostatický účinok nedosiahol ciele, vremyakak riziko pľúcnych zvyšuje tromboembólie. Často dôležitým určujúcim faktorom liečenie hemoragickej insultayavlyaetsya chirurgia - odstránenie hematóm otkrytymili Stereotaxický techniky, pokiaľ ide o jeho objeme, lokalizácia účinkov na štruktúre mozgu.
Cievna mozgová príhoda. Liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody je oveľa zložitejšie, než liečbu hemoragickej mŕtvice. V prvom rade to svyazanos diverzite (heterogenity) z patogénnych mechanizmov podkladových to. cerebrálnej infarkty podľa mechanizmu jej razvitiyadelyatsya na aterotrombotickým, cardioembolic a ďalšie. Raznyepodtipy ischemickej mŕtvice sú odlišné od seba navzájom vo frekvencii, ich príčiny, klinický vývoj, prognózujú prirodzene liečiť. Liečba ischemickej podrobnorassmatrivaetsya cievnej mozgovej príhody u našich ďalších článku, uverejnenom v tom istom nomerezhurnala.
Jasné porozumenie patogénnych mechanizmov podkladových Vosnove mŕtvicu, znalosť základných princípov diagnostiky a terapiiyavlyayutsya základ, s ktorého pomocou je možné vykonávať effektivnoei cielenej liečby v prvých hodinách od začiatku razvitiyaetih náročných podmienkach.