Neurológia a neuropatológia zaobchádzanie s Parkinsonovou chorobou

Biohimicheskim substrát patogenézy Parkinsonovej choroby (PD) je hlavné nerovnováha neurotransmiterov obespechivayuschihfunktsiyu bazálnych ganglií - dopaminergnej aktivitu a atsetilholinergicheskoysistem. Vzhľadom k progresívnej degenerácii neurónov dochádza dofaminergicheskihnigrostriarnyh nedostatok dopamínu. Nastupayuscheev preto znížiť inhibičnú funkciu dopaminergné neyronovvlechet pre disinhibition a zvyšuje funkčnú aktivnostiholinergicheskih systémy. Táto nerovnováha sa zosilňuje účinkom na excitačný neurotransmiter povysheniemaktiviruyuschego - glutamatana cholinergných neurónov prostredníctvom N-metyl-D-aspartátových retseptoryholinergicheskih neurónov.
Obr. Schéma 1. Syntéza a metabolizmus dopamínu a drugihkateholaminov (uvedené v zjednodušenej forme).

Pre opravu tejto nerovnováhy neyrotransmitternyhsistem použijú anticholinergiká blokátory vzrušujúce vliyaniyaglutamata na NMDA-receptor - prípravky amantadinovogo séria predshestvennikidofamina - levodopasoderzhaschie lieky, ktoré nahrádzajú deficit dofaminav neporušených dopaminergných neurónov, ako aj prípravky snizhayuschiekatabolizm už vytvoril dopamínu v neporušenom dofaminergicheskihneyronah: inhibítory MAO inhibítory katechol-O-metyltransferázy (COMT), (obr. 1).
Tabuľka 1. Antiatsetilholinergicheskie prostriedky (anticholinergiká)

Navyše primenyayutpreparaty ktoré pôsobia "premostenie" degeneruje nigrostriarnogoneyrona - priamo na postsynaptické receptory DA.
V zásade, niektorý z prípravkov perechislennyhgrupp môže byť priradená ako prvá línia liekov v kroku lecheniinachalnoy BP, ale tradičný prístup liečenie PD pochádzajú anticholinergiká, amantadín formulácie potom pridá a DOPA soderzhaschiesredstva, a pre korekciu kolísania motora určiť ingibitoryMAO prevedenie B a inhibítory COMT.
Tabuľka 2. Formulácia amantadín

Princíp etapnogolecheniya PD zahŕňa použitie monoterapie na začiatku ochorenia, a v prípade, že znižuje jeho účinnosť v progresii zabolevaniya- kombinovanej terapie.
Obr. 2. Doprava do mozgu L-DOPA a L-DOPA dekarboxylázy s ingibitoromDOFA

Anticholinergiká.Hlavné farmakologická vlastnosť anticholinergiká - redukčná povyshennoyaktivnosti acetylcholinergic konštrukcie bazálnej aktivita gangliev.Povyshenie acetylcholinergic systémy dôjde umožňuje stratu funkcie brzdového dofaminergicheskihnigrostriarnyh degenerujících neurónov. Základné látky, anticholinergiká otnosyatsyak skupina trihexyfenidylu, biperidén, triperidena, benztropin (tabuľka. 1).
Tabuľka 3-Dopa prípravky obsahujúce

Tabuľka 4: inhibítory MAO-B (selegilín)

Tabuľka 5. Inhibítory katechol-O-metyltransferázy

Tabuľka 6 Agonisty dofaminovyhretseptorov

Prípravky naznachayutpo 1 tabletu 2-3 krát denne. Kontraindikácie naznacheniyaholinolitikov je glaukóm a prostaty adenóm zhelezy.V vzhľadom na skutočnosť, že anticholinergiká nepriaznivý vplyv sostoyaniekognitivnyh funkcie, nie sú podávané na začiatku BP u starších ľudí (nad 65 rokov). Nežiaduce účinky sa objavujú sucho v ústach, spomalenie črevnej pohyblivosti, "zahmlievanie" view.

Obr. 3. Primerané a antiparkinsoník neadekvatnayaterapiya

Obrázok 4. Reštrikčná vhodné multiplicita (počet recepcia) prijímajúci PPP počas dňa

Amantadín lieky.Účinok týchto liekov je v dôsledku anticholinergný účinok, vďaka schopnosti blokovať NMDA-glycínu retseptoryi oslabiť excitačné kortikostriarnye vliyaniyaglutamatergicheskih systémy. Často sa pridáva ako vtorogoryada lieky, ale môže byť priradená na začiatku liečby. Pri terapeutickej dávky naznacheniisrednih výrazné vedľajšie účinky byvaet.Osnovnye komerčných prípravkoch amantadín hydrochlorid - midantanom Symmetrel a síran amantadín - PC-Merz (tabuľka 2).
síran Amantadín tablety okrem vypuskaetsyai v dávkovej forme na intravenóznu infúziu, že delaetsja užitočné pri liečbe dekompenzácia ako PD akineticheskihkrizov s prehĺtaním ochorenia, kedy pacient nie je prinimatlekarstva dovnútra. Priebeh vnútrožilovej infúzie pokračovať techenie10-15 dní.
Skupina-Dopa prípravky obsahujúce. Predstavlenaraznymi dávkové formy, ktoré obsahujú prekurzor dofamina- levodopa (tabuľka. 3).
prípravky "rýdze" levodopa často spôsobujú pobochnyeeffekty z gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárne sosudistoysistemy prijaté 4/5 liečivá sa prevedie na dopamín, noradrenalín a adrenalín, aby Ako levodopa gematoentsefalicheskiybarer prechádza mozgu. Maximálna denná dávka "rýdze" levodopyne by nemala prekročiť 3 g levodopa v kombinácii s dekarboxylázy-ingibitoromDOFA 5 krát účinnejší ako "rýdze" levodopa. Ingibitorypreduprezhdayut konverzie prekurzora na dopamín v gastrointestinálnom kishechnomtrakte a krvného obehu, a tým výrazne znížiť pobochnyeeffekty z týchto systémov (obr. 2). Pri priraďovanie inhibítory preparatovs terapeutická dávka levodopy môže byť 5 razmenshe než vymenovanie "rýdze" levodopa. Spoločný osobennostyuperedozirovki-Dopa, obsahujúce prípravky nevrologicheskiepobochnye účinky v podobe rôznych dystónia a dyskinéza a psychiatrické poruchy, ako sú halucinácie a narusheniypovedeniya. Dopa obsahujúce činidlo - gruppaprotivoparkinsonicheskih najúčinnejších liekov. Adekvátne medikácie naznacheniietih stabilný výkon môže byť udržiavaná vtechenie 6-7 rokov a viac. Tieto lieky zvyšujú a prodolzhitelnostzhizni znížiť úmrtnosť spojená s komplikáciami, pacientmi vyzvannymisnizheniem motorickú aktivitu. Súčasne sochetanieneuklonnogo PD progresie s dlhým levodopaterapieyprivodit do neznáma pred zmenami klinického obrazu ochorenia, ktoré navrhujeme volať klinickej pathomorphism na dlitelnoylevodopaterapii. Tieto zmeny sa prejavujú v nerovnom dvigatelnoyaktivnostyu počas dňa (motorickým), ktoré proyavlyayutsyav rôzne kombinácie s vedľajšími účinkami levodopaterapii - diskineziyami.S účelom korigovania kolísanie motorový prostriedok aplikovaný, podderzhivayuschieuroven intaktné dopamínu v dopaminergných neurónoch. - ingibitoryMAO typu B (pozri tabuľku 4), inhibítory COMT a (tabuľka. 5).
Ďalej, program korekciou motorové fluktuatsiyispolzuyut nasledujúce prístup: 1) jednoduchá dozy- korekcia 2) korekcia multiplicita liekových dávok cez deň-3) korrektsiyakombinatsii Antiparkinsonova sredstv- 4) priradenie Dopa soderzhaschihlekarstv predĺženým účinkom a rozpustné lekarstvennyhform Dopa obsahujúce prostriedky.
agonisty dopamínového receptora
Pôsobenie agonistov receptora dopamínu printsipialnootlichaetsya z Dopa obsahujúcich liečivá, ktorá sa vyskytuje"premostenie" degeneruje nigrostriatálnych neurónov a opredelyaetsyaih účinok na postsynaptické receptory.
Jednalo sa o "farmakologická logika"vytváranie a použitia agonistov receptora DA v tých fázach ochorenia, kedy je nigrostriatálne degenerácia neyronov.Odnako celá populácia v poslednom desaťročí sa objavil prevádzka indikujúce agonistami naeffektivnost DA receptorov v počiatočnej fáze BP.Ih účinku v ranej fáze spojené s optimalizáciou krugooborotadofamina synaptický dopaminergickí neurón. Ďalší mechanizmus účinku agonistov predpolozhenieo DA receptory spojené s koncepciou presadzovanie antioxidačnú aktivitu týchto látok a takzheingibitorov MAO-B a inhibítory COMT, ako ingibitorovautoagressivnogo harakterakatabolizma degeneruje nigrostriatálne dopamínové neuróny (oksidantnyystress).
Účinnosť ďalšie antioxidanty sredstvpri BP doteraz nebola preukázaná.
Stratégia a taktika pre použitie protivoparkinsonicheskihsredstv PD
V počiatočnej fáze sa liečba začína monoterapieys následný prechod do kombinovanej liečby. V kachestvemonoterapii môžu vybrať tradičný prístup - anticholinergiká iliamantadin. V posledných rokoch sa v monoterapii pre počiatočnej naznachayuttakzhe selegilín alebo DA-agonistami receptora.
S výberom individuálnej efektívnej nelzyaspeshit dávky, v priebehu mesiaca sa zdvihol pomaly. Je lepšie začať evidentne neefektívne dávku a postupne ju zvyšovať. Individualnayadoza by mala byť v rámci "okno farmaceutiká" (Obrázok 3). by nemala byť "vyhľadávanie" Maximálna tolerovaná dávka, takže LikeThis obvykle vedie k vzniku nežiaduceho účinku. Keď naznacheniikombinirovannogo liečba stáva možné zníženie dozykazhdogo drog.
Pri odnokratnoydozy opatrenia na zníženie dĺžka môže namiesto toho určiť 2-3 4 dávkach bez zvýšenia obschuyusutochnuyu dávky. Zároveň významný nárast s klesajúcou kratnostipriema jedna dávka môže spôsobiť otsutstviyueffekta vôbec (obr. 4). Ak je oprava motorických fluktuácií mozhnoispolzovat DSS sa uvoľňujúcich a rozpustné formy.Pri akinetické kríze predpísať intravenóznej infúzie formupreparata PK-Merz po dobu 10-14 dní.