Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Ruský Cancer Research Center NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Ak okamžité výsledky rozšírenej standartnoygastropankreatoduodenalnoy resekcia (DAG) nie sú závislé na lokalizatsiiopuholi v orgánoch biliopancreatoduodenal plochu, na takých pacientov otdalennuyuvyzhivaemost je výrazne ovplyvnená: gistologicheskayastruktura nádoru, lokalizácia nádoru. Tak, chirurgické lecheniebolnyh duktálny adenokarcinóm pankreasu objeme hlavy štandardu DAG sa vyznačuje nízkou resectabilite (5-15%), uspokojivým výsledkom Najbližšie (posleoperatsionnayaletalnost 0-5%), neuspokojivé dlhodobé výsledky (medián prežitia 10-18 mesiacov po operácii, 5-letneyvyzhivaemosti no). Podobné výsledky sa pozorovali pri standartnoyGPDR pre adenokarcinóm distálnej časti spoločného zhelchnogoprotoka. Ak je uvedená operácia vykonaná na tsistadenokartsinomygolovki pankreasu alebo napr. Pankreatických neuroendokrinných opuholigolovki, 5-rok vyzhivaemostivozrastaet, zatiaľ čo neuroendokrinné nádor stáva 60-78% .Ak adenokarcinóm, papilárny vypolneniyastandartnoy DAG maximálnu frekvenciu a sa pohybuje medzi 76 -96% otvseh pacientov s touto diagnózou, medián prežitia Postoperati 23-40 mesiacov, 5-ročné prežitie 20-50%. Keď adenokartsinome12 dvanástorníka štandardné DAG Nedá 53-60% pacientov, medián prežívania po operácii 26 mesiacov, 5-ročný vyzhivaemost23-60%. V bežných prípadoch je tvorba DAG 12 neyroendokrinnoyprirody dvanástnika 5-ročné prežitie takmer 100% [1,2, 11, 15].

V literatúre sú tiež veľmi dobrý výkon vyzhivaemostiposle štandardné DAG pre adenokarcinóm hlavy podzheludochnoyzhelezy. Takže Onoyama H. ​​et al. (1992) vedie sleduyuschietsifry 5-ročné prežitie: 16,6% - medzi všetkými prechádza standartnuyuGPDR, a 41% - u pacientov s nádormi v hlave podzheludochnoyzhelezy do 2 cm v najväčšom rozmere [13].

Tieto významné rozdiely v Uvádzané hodnoty vzdialeného rezultatovsredi prešla štandardným DAG o rakagolovki exokrinné pankreasu v dôsledku dvoch prichinami.Pervaya - zložitosť patologického rozdiel diagnostikinizkodifferentsirovannoy adenokarcinóm, adenokarcinóm s vysokodifferentsirovannymiepitelialnymi bunkami a výraznou tvorbu hlienu, neyroendokrinnyhopuholey, chronický zápal v pankreatickej tkanive veľmi zriedka zhelezy.My Prima sa stretli v literatúre preskúmanie ry medzi gistologicheskihdannyh "storočných"Podstupuje standartnuyuGPDR skôr o údajnej rakoviny exocrine hlavy podzheludochnoyzhelezy. Takéto preskúmanie je nevyhnutne nutné. Podľa GudjonssonB. (1996), predložené autormi v sérii pozorovaní hirurgicheskogolecheniya o rakoviny pankreasu gistologicheskoepodtverzhdenie predbežnú diagnózu bolo len 10-35% pacientov. Vtorayaprichina - rôzne metódy výpočtu prežitie. Takto široko primenyaemyedinamicheskie (matematické) metódy výpočtu prežitia (metóda život stôl, Kaplan-Meierovej a kol.), Vedie k suschestvennomuzavysheniyu indikátory 5-ročné prežitie v porovnaní s boleerealnymi indexmi stanovených priamou metódou. Okrem toho, tento rozdiel môže byť viac ako štvornásobne [7].

Väčšina ľudí, ktorí mali štandardné DAG o ekzokrinnogoraka hlavy pankreasu, zomrie v prvom roku Postoperati, 3 roky praxe jednotliví pacienti [8, 9]. Nashimdannym 1 rok zažili 30,8% pacientov 2 roky - 16,7%. Medianazhizni po operácii 10,5 mesiacov. Tieto údaje poluchenyna výpočty prežitie na základe priamej metódy medzi všetkými objeme operirovannyhv štandardné DAG o duktálny karcinóm hlavy podzheludochnoyzhelezy bez ohľadu na prevalenciu procesu. Pohozhiedannye prezentované Sellner F. c et al. (1993), Gudjonsson B. (1987), Cohen R. c a kol. (1982), H. J. Wanebo a kol. (1996). [14, 6, 17, 3].

Drvivá väčšina pečiatok prevádzkuje progressirovaniyaraka pankreas, podľa Ishikawa O. et al (1988) .. 84% pacientov, podľa Westerdahl J. et al (1993), - .. 100%. Iba lokoregionálnej recidívy bez metastáz v pečeni ako príčina smrti sa líši v závislosti od rôznych autorov z 8,1% na 67%. Charakteristickým rysom - najvyššie percento razvitiyaloko-regionálnej recidívy, ako jedinou príčinou úmrtí poslestandartnoy DAG dáva O.Ishikawa - zástanca expandovaného liečby GPDRv rakoviny pankreasu. Iba vzdialenej metastázy, hlavne v pečeni, bez lokoregionálnej recidívy vyyavlenyu 13,5 - 20% úmrtí. Súčasne lokoregionálnej recidívy iotdalennye metastázami (pečeň, peritoneálnej, do pľúc), označené priblizitelnou 40-80% mŕtvych [18, 8].

Mimoriadne opatrní patologické štúdie yaponskihuchenyh v 80. rokoch strávených u starších ľudí zomrelo a raneene prevádzkované pacientov s rakovinou pankreasu, prodemonstrirovalirannyuyu invázie rakovinou pankreasu v okolitom podzheludochnuyuzhelezu spojivového tkaniva, perineurální invázie, mikrometastáz lymfatických uzlín, priamo susedí s pankreasu, a para-aortálnej lymfatické uzliny, mikrometastáz v steny verhneybryzheechnoy žily, portálnej žily, sleziny žily. Tak razmeryopuholey boli od 0,4 cm do 3,5 cm v najväčšom rozmere a Lishi jeden pacient veľkosti nádoru bol 4,5 x 5,5 cm. Makroskopicheskiepriznaki rakovina vneorgannoy invázie, metastázy do lymfatických uzlín a stenkikrupnyh žily, chýba, že spolu s bežne konala diaľkovým patologoanatomicheskimissledovaniem drog po štandardnej DAG, aj keď len taká operácia nebola vykonaná chorý života, nechá bykvalifitsirovat výskytu ochorenia u takmer všetkých pacientov, zodpovedajúce stupňu I. Veľmi starostlivo mikroskopické issledovaniemnozhestva brušných lymfatických uzlín, 80% všetkých úmrtí, stradavshihrakom pankreasu hlavy, dostupnosti mikrometastazovv peripankreatických, regionálnych lymfatických uzlín a lymfatických uzlín yukstaregionarnogokollektora, tj. neodstrániteľné so štandardným DAG. Asi 20% umershihs pankreatických rakovinových metastáz v hlave perigastralnyelimfouzly. Metastázy do lymfatických uzlín okolo chvosta podzheludochnoyzhelezy, brány sleziny a periférne mediastinálne grupp.Ne stanovenej multicentrická lézie zhelezyi pankreatické nádorové infiltrácie v distálnom smere pozdĺž protokapodzheludochnoy žľazy. Iba 12,5% s metastázami do pečene [12].

Rovnako hodnotné patologické údaje Nagai H. C et al. (. 1986) sú konzistentné a vysvetľuje skôr prezentované klinickej a morfologicheskiedannye USA, a neskôr - druhý, Japonci, autori. Tak Cubilla A. L., J. Fortner, Fitzgerald P.G. (1978), podvergnuvtschatelnomu morfologické štúdium diaľkové preparatyu 18 pacientov s rakovinou pancreatoduodenal plocha, časť kotoryhvypolneny predĺžená operácií, odhalil nasledujúce. V 86% operirovannyhs rakoviny hlavy pankreasu a v 44% rakoviny bolshogoduodenalnogo papily a dvanástnika 12 lymfatické uzliny metastázy. Každý golovkipodzheludochnoy tretieho pacienta s nádorovým ochorením, ktorí prešla rozsiahlou operáciu (resekcii avtoryimenuyut jej regionálna) limfouzlypo metastáz v hornom okraji tela pankreasu, mezenterické skupiny v lymfatických uzlinách okolo stredu črevných ciev okolo obschegopechenochnogo potrubia, tj Skupina lymfatických uzlín, ktoré nie sú štandardné operácie udalyayutsyapri Whipple. V prípade rakoviny hrubého duodenalnogososochka Podľa autorov metastáz lokalizovaných v jednom dvuhgruppah lymfatických uzlín, ktoré priamo susedia s hlavovým podzheludochnoyzhelezy. Vo väčšine prípadov - zadné pancreatoduodenal skupina igruppa uzlín pozdĺž spodnej hrany hlavy pankreasu zhelezy.Na základe toho, čo autori odporúčajú obmedziť standartnoyGPDR v uvedenej rakovinové lokalizácií. V každom prípade, a to v oblasti sleziny vyyavlenymetastazy bráne a okolo chvosta podzheludochnoyzhelezy týchto pozorovaní 20 rokov starej tiež potvrdila poslednimidannymi japonských autorov [10, 4].

Berúc na vedomie, že je márne čisto chirurgickej liečby pacientov VVID štandardné DAG s rakovinou pankreasu, hlavy J.G.Fortner v USA a neskôr v Japonsku O.Ishikawa suschestvennyyvklad najviac prispeli k rozvoju rozšírenej DAG rakovina podzheludochnoyzhelezy hlavy. Tak, v prvom období - vývoj rozšírených operácií, pooperačné mortalita bola 32%, a potom - 8%. Z 35 bolnyhrakom pankreasu v 89% nádoru bol väčší ako 6 cm v 91% prevádzkovaných metastáz v lymfatických uzlinách. Median život Postoperati bol 15 mesiacov. Iba 1 pacient zažil 3 rokov [5]. Japonskí vedci v 80. rokoch mohol dobitsyasnizheniya pooperačné úmrtnosť na 5%. Medzi operirovannyhs rakoviny pankreasu hlavy, iba 19% z nádoru bol viac maksimalnyyrazmer 4 cm. Prvé 3-ročné obdobie vyzhivaemostsostavila 38% (odhadom poistno). Medzi umershihv prvých 3 rokov po operácii iba loco-regionálnej retsidivotmechen 16%, zatiaľ čo u prevádzkovaná v objeme standartnoyGPDR a zomrel v prvých 3 rokoch lokoregionálnej recidívy bez metastazovv pečeň bol pozorovaný u 67%. Medzi zomrelých v odľahlých hľadiska poslerasshirenoy DAG, ktoré pacienti s nádormi väčší ako 4 cm a invázie vneorgannoyretroperitonealnoy prevažovali mŕtve otdalennymimetastazami so vzdialenými metastázami a súčasne s lokoregionarnymretsidivom. Medzi prežili 3 rokov len 13% pacientov - sú osoby, ktoré majú dôkladnú morfologickú štúdii diaľkové kompleksavyyavilo metastázy v lymfatických uzlinách yukstaregionarnye [8]. Neskôr issledovatelyamudalos dosiahnuť pooperačné úmrtnosť po rasshirennyhGPDR 4,8%. Ukazovatele dlhodobé prežitie: 3-rok - 35% 5 rokov - 26% (vypočítané matematické metódy). Keď razmerahopuholi menej ako 4 cm a neprítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlín alebo porazheniitolko limfokollektorov 3 priblizilask-ročné prežitie 50%. Z 25 pacientov s inváziou do nadradenej mezenterické žily a (alebo) 7 vrátnice (28%) pacientov zažil dobu 3 rokov. Keď etominvaziya žily boli v polkruhu a protyazheniido 2 cm. Všetci pacienti vyvinuli pooperačné sekretornayadiareya spôsobené črevnej denerváciu, čo výrazne uhudshaetkachestvo života pacientov [9]. Veľmi cenné dáta opublikovanydrugimi Japonskí vedci, ktorí študovali otdalennuyuvyzhivaemost po rashireniem DAG o rakoviny hrubého duodenalnogososochka u 35 pacientov. Tieto údaje sú nasledujúce: žiadne metastázy limfouzly5 rokov miera poistnej matematiky prežitia bola 81%, s lymfatických uzlín metastazahv - 41%. Navyše závislosť zistených prežitie otlokalizatsii metastatických uzlín a ich počet: lézie limfouzlovzadney predné a pankreatikoduodenální skupiny aktuarialnayavyzhivaemost 5 rokov 67% a mezenterické lymfatické uzliny lézie - vsego27%. Po detekcii metastáz nie viac ako 3 uzly regionarnogokollektora 5-ročným prežitím 71% pri teplote 4 alebo viac limfouzlah- 5-ročné prežitie neprítomného [16].

Patologické a klinické údaje naznačujú, teda: na rakovinu pankreasu invázie prebieha rýchlo parapankreaticheskoyryhloy spojivového tkaniva, tuk, perineurální invázie, lymfatické disseminatsiyapo mimo pankreasu. Lack naprotjazhenii časové vzdialenými metastázami do pečene, pobryushine do mediastína lymfatických uzlinách a periférnych skupiny - vseeto ​​potvrdila, že karcinóm pankreasu, ako solídne nádory bolshinstvudrugih, nejaký čas je miestne a lokálne rasprostranennymprotsessom. Detekcia jednotlivých nádorových buniek v kostnej dreni alebo perifericheskoykrovi zatiaľ čo ťažko naznačuje generalizatsiizabolevaniya, ich prítomnosť nie je mechanický ekvivalent závery metastazirovaniyu.Analogichnye vzťahujú na papilárna rakoviny, 12 vredu dvanástnika, ale s dôležitým zmene - rakovinu lokalizatsiyotlichaetsya výrazne nižšia biologicky determinirovannoyagressivnostyu, ktorá sa prejavuje predovšetkým vo viacerých medlennoymestnoy invázie a šírenie procesu.

Predpokladá sa: na biliopancreatoduodenal rakoviny na etapemestnorasprostranennogo DAG rozšíreného procesu znížením veroyatnostloko-regionálnej recidívy, vzdialený vyzhivaemosttakih pre zlepšenie pacientov.

Rozšírená DAG zahŕňa odstránenie jedného komplexného pankreasu telesa hlavice s výstupom žalúdka a v pravej polovici malymsalnikom omentum, duodena 12, žlčníka, distálnej časť spoločného pečeňové kanála ivsego spoločného žlčovodu. Komplex obsahuje vymeniteľné prilezhaschiek vymeniteľné tela spojivového tkaniva, lymfatických uzlín sosudyi, nervových pletenie-väzivového púzdra kletchatochnyh vsehkrupnyh plavidla v prevádzke. Pre podozrenie opuholevuyuinvaziyu lepšiu mezenterické žily, portálnej žily posledná operácia rezetsiruyutsya.Verhney hranica je imaginárny línie, aortálnej provedennayagorizontalno otvorom v membráne, nižšiu úroveň granitsasootvetstvuet nižšiu mezenterické artérie. Granitsasootvetstvuet pravú vertikálna čiara vedúca pravuyupochku konvenčne. Ľavá hranica zodpovedá vertikálnej línii paralelné uslovnoprovedennoy aorty v určitej vzdialenosti od ľavého okraja jeho vlevona 2 cm. V týchto medziach sa vykonáva skeletizatsiyavseh veľké tepny a žily. Fasciálnych-bunkové tkanivá disekcia prípady sosudovpodvergayutsya "ostré by" k udalyaemogokompleksa. Do značnej miery odrážajú onkologických adekvatnostoperatsii odstránené lymfatické uzliny ako najbližší, regionálne a yukstaregionarnogo limfokollektorov. V prípade rakoviny hlavy podzheludochnoyzhelezy, papilárna, spoločného žlčovodu, dvanástnika 12 najbližších, regionálne, sú limfouzlysleduyuschih skupín: vrátnika, okolo spoločného žlčovodu, horné krayugolovki, pozdĺž spodnej hrany hlavy, predné pancreatoduodenal, zadné pancreatoduodenal proximálna mezenteriálnych. Yukstaregionarnymiyavlyayutsya lymfatické uzliny nasledujúce skupiny: lymfatické uzliny hornej krayutela, pozdĺž spodnej hrany telesa, okolo spoločnej pečene kanála, okolo celiakia kufra, lymfatických uzlín po celom nadradené mezenterické tepny, okolo stredu koliky ciev, para-aortálnej lymfatické uzliny (pozri tabuľku 1.?)

Tabuľka 1.
Skupiny lymfatických uzlín, ktoré sú odstránené počas predĺženej DAG

Regionálne,? 1	yukstaregionarnye,? 2
1. pyloric 2. okolo choledochu 3. na hornom okraji hlavy 4. Spodný okraj hlavy 5. Predné pancreatoduodenal 6.zadnie pancreatoduodenal 7.proksimaln. mezenterických	8. Horný okraj tela 9. Spodný okraj tela 10. kolo hepaticocholedochus 11. celiakia kufra okolo 12. ozdoby okolo vrcholu. tepna 13.vokrug sr.tolstokish. cievy 14.paraaortalnye

Fáza prevádzky.

Aj Stupeň: mobilizáciu pečeňové ohyb hrubého čreva, dissektsiyazabryushinnoy vlákna s lymfatických uzlín, lymfatických ciev, nervov sprava doľava a zdola nahor vo vyššie granitsoperatsii vystavením mediálna časť pravej obličky, močovodu, pravá obličková ciev, vena cava inferior, priamo semenníkov (vaječníkov) žily , aorta, nižšia mezenterické artérie, ľavá renálna sosudov.Etap dokončí počiatočné uvoľnenie horného bryzheechnoyarterii s otseparovkoy uvoľnené vlákno vpredu na udalyaemomukompleksu.

Stupeň II: mobilizácia žlčníka s skeletization všetky elementovgepatoduodenalnoy väzu pečene brány smerom udalyaemogokompleksa.

Fáza III: kletchatochnyh-väzivového púzdra disekcia aorty a jej pobočky chrevnogostvola smerom nadol z úrovne aortálnej otverstiyav bránicu smerom mobilizovateľný komplexu.

Stupeň IV: Realizované pitva väzivového-kletchatochnyh futlyarovverhney mesenterici superior mezenterické artérie na úrovni znachitelnomprotyazhenii 2-3 minút jejunálnu konáre, ktoré sootvetstvuetpriblizitelno spodný okraj spodnej horizontálnej karta 12 perstnoykishki. Správna a stredné hrubého plavidlá mohli byť perevyazanys otseparovkoy tkaniva okolo nich smerom odstráni kompleksa.Posle križovatky pečene žlčových ciest, žalúdka granitses na svojom výstupe oddelení jejuna v jeho úvodnej časti, podzheludochnoyzhelezy na rozhraní tela a chvosta, väzy hooklike otrostkamobilizovanny komplex sa odstráni.

Tvorba anastomóz nie je nejaké zvláštne prvky v porovnaní s normálnou prevádzkou. V prípade, že bola vykonaná resekcia verhnyayabryzheechnaya (Gate) vo Viedni, rekonštrukcie začína plastikisosuda. Väčšina zo všetkých - to Autoplasty spojením proximálnej koniec žily distalnogoi kruhového švu. V prípade, že závada bolee4 vidieť a porovnať koncov žíl, nie je možné bez napätia, potom plastikaosuschestvlyaetsya zošitím autovenous transtplantata ilisinteticheskogo vaskulárnej štep. Mezenterická vaskulárne rekonstruktsiyaverhney (portál) žily vyžaduje zväčšovacie optiky používané pomaly vstrebateľné alebo neabsorbovateľné shovnyymaterial 4/0 do 5/0 atraumatické ihly. Ihneď peredformirovaniem cievne anastomóza sa odporúča podávať 5 tysyachedinits heparín intravenózne. Horná neperezhimaetsya mezenterické tepny. V ranom pooperačnom období týchto bolnyetrebuyut heparínových prípravkov pod kontrolou pokazateleysvertyvayuschey krvného systému.

Advanced DAG CRC realizovaný od roku 1997. Executed12 operácie 7 mužov a 5 žien. Priemerný vek operirovannyh50 rokov. Najmladšiemu pacientovi bolo 28 rokov, sa starshemu68 roky. Histológia nádorov prevádzkovaného štruktúry pacientov: adenokarcinóm pankreasu hlavy - 5 pacientov adenokartsinomabolshogo dvanástnikové papily - 4 pacientov, adenokarcinóm distalnogootdela spoločného žlčovodu - 1 pacienta, malígny hlavy pankreasu neyroendokrinnayaopuhol - 1 pacient zlokachestvennayapsevdopapillyarnaya nádor pankreasu hlava - 1 operácia bolnoy.Prodolzhitelnost 4 hodiny a 50 minút až 9 hodín a 20 minut.Srednyaya predĺženú dobu DAG 7chas.27 min. + 1chas32min. Prevádzková strata krvi z 1500 ml až 5000 ml, v srednem3233 ml + 1067 ml. U 3 pacientov (25%) súčasťou operácie rezektsiyusosudov. V jednom prípade -. Bryzheechnoyveny kruhového resekcii hornej portálnej žily a s celkovou dĺžkou 3,5 cm, s dvoma drugih- iba kruhové resekcii nadradené mezenterické žily protyazhennostyu3 a 2,5 cm plastickej žily uskutočnené kruhové shvamezhdu distálnom a proximálnom konci cava. Všetky sluchayahrezektsiya nádoby bol vzhľadom k svojej podozrenie invázie nádoru, ktorý bol potvrdený histologicky štúdie udalennogopreparata. Z 12 operovaných komplikácie vyvinuté v 11 (91,6%) pacientov. Nikto nezomrel. Povaha a frekvencia jednotlivých oslozhneniysredi prevádzkované sú uvedené v tabuľke? 2.

Tabuľka 2
Povaha a frekvencia pooperačných komplikácií medzi perenesshihrasshirennuyu DAG

komplikácie	komplikácie
1) pooperačné hnačka 2) zlyhanie pankreatoeyunoanastomoza 3) akútne krvácanie z gastrointestinálne vredy 4) vnútrobrušné absces 5) porucha gepatikoeyunoanastomoza 6) vonkajšie jejunálnu fistula 7) erozívna krvácanie v chirurgii 8) pečeňové abscesy 9) diabetes	11 (91,6%) 3 (25%) 2 (16,6%) 2 (16,6%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Ako je vidieť z údajov uvedených v tabuľke, hnačka - naiboleechastoe pooperačné komplikácie. Začína sa 6-9 dnyaposleoperatsionnogo dobu a môže trvať niekoľko mesyatsev.Oslozhnenie nie je fatálne charakter, ale stupeň vyrazhennostirazlichaetsya významne: maximálna hnačka vyjadrený v skeletizatsiiverhnih mezenteriálnych nádob do značnej miery. Táto komplikácia je teda nepriama znamenie adekvátnu onkologicheskoytochki z pitevných-fasciálnej pošvy kletchatochnyh sosudovkornya okružie. Pomerne vysoká frekvencia porúch pankreatoeyunoanastomoza (jeden zo štyroch pacientov) podľa nášho názoru, vzhľadom k distalnymperesecheniem pankreas - prakticky na hranici chvosta orgánov tela. Zdá sa, že prítok krvi do postihnutého kultipodzheludochnoy žľazy. Neboli zistené žiadne nejaké komplikácie medzi resekciou storonysosudov a plastovou top bryzheechnoyi vrátnice.

Živé pokročilé DAG bol sprevádzaný vzdialeného uglublennympatologoanatomicheskim výskumného komplexu. Boleeshirokaya bábika zo vzdialeného liek vseh14 lymfatických uzlín (viď. Tabuľka? 1) skupiny, vykonáva spoločne klinitsistomi patológ nasleduje opatrné mikroskopické vyšetrenie, vrátane elektrónové mikroskopia (podozrenie na neyroendokrinnuyuprirodu útvary), boli zistené nasledujúce.

U všetkých 5 pacientov (100%) s hlavou rakovina slinivky zhelezyvyyavleny regionálnych lymfatických uzlín skupín nich udrel odinakovochasto lymfatických uzlín 3, 5, 6 a 7, sú skupiny - 40% každého z gruppau ovládať. Lymfatické uzliny yukstaregionarnogo kolektor byliporazheny metastáz u 80% operovaných pacientov golovkipodzheludochnoy rakoviny žľazy, tj. lymfatické uzliny nie sú odstránené standartnoyoperatsii. Medzi lymfatických uzlín yukstaregionarnogo naiboleechasto potrubie (60%), ovládané bol zasiahnutý 8 skupinu - lymphonoduses hrany povrchu tela pankreasu. U 60% prevádzkovať bolnyhs rakoviny pankreasu hlavice klíčenie došlo opuholyubryzheechnyh nádob a portálnej žily, dvaja z nich sa rezektsiyaverhney mezenterické a portálnej žily. Jeden pacient s invazieysosudov odhalil metastáz v pečeni - nádoby nie sú rezetsirovalis.Lyubopytnaya funkcie - V tomto pacienta dôkladné morfologicheskoeissledovanie nevykazovali žiadne metastázy do lymfatických uzlín yukstaregionarnogokollektora. Tak, všetci operoval na rakovinu prostaty golovkipodzheludochnoy mal nádorového procesu, rasprostranennyyza medze regionálnych skupín lymfatických uzlín. 5 ovládané vobeme DAG rozšírená nad hlavou rakoviny pankreasu zhelezytroe pacienti zomreli po 2, 5.5 a 7 mesiacov po operácii. Udvuh úmrtí v neskorších obdobiach sa konal invaziyabryzheechnyh nádorových ciev. Mortem odnogoiz zistili prítomnosť lokoregionálnej recidívy a metastazovv pečene. Dvaja ďalší pacienti majú bez priznakovprogressirovaniya ochorenia 3 až 10 mesiacov.

Medzi survivors DAG predĺžená cez veľkú rakoviny duodenalnogososochka v 75% metastáz v lymfatických uzlinách regionálnych kolektorov, 50% metastáz lymfatických uzlín yukstaregionarnogo kolektora. Naiboleechasto boli udrel 5 (75%) 4 (50%) a 14 (50%) pacientov limfouzlov.Vse pozorované od 4 do 15 mesiacov. Jeden bolnogos viac metastáz v lymfatických uzlinách regionálnej a yukstaregionarnogokollektorov (obdobie pozorovania v dĺžke 14 mesiacov) poznamenal progressirovaniezabolevaniya ako metastázy do regionálnych lymfatických uzlín.

U jedného pacienta s rakovinou distálneho choledochu rasshirennayaGPDR s dôkladným morfologické štúdie prítomnosti drog pozvolilavyyavit nádorových metastáz v blízkej, regionálnej, a yukstaregionarnom limfokollektora. Prvé dva boli porazhenylimfouzly skupina a 7 v druhej - 11 lymfatických uzlín skupín. Bolnoynablyudaetsya 4 mesiace bez známok recidívy a vzdialených metastáz.

A konečne, DAG rozšírená na dvoch pacientov (jeden - zlokachestvennayaneyroendokrinnaya nádorov, ostatné - malígne psevdopapillyarnayaopuhol) nevykazovali žiadne metastázy lymfatických uzlín. Avšak, u bolnogoso zhubný nádor pseudopapilární vytvorená tsirkulyarnayarezektsiya superior mesenterici dôsledku invázie tumoru adventitsiisosuda. Pacienti sú 2 a 7 mesiacov bez progresie ochorenia dannyhza.

To znamená, že rozšírená DAG, nasleduje dôkladné morfologicheskimissledovaniem komplexu diaľkovom ovládaní v súčasnej fáze, v prvom rade, rozširuje naše znalosti o patologickej anatómie a metastazirovaniibiliopankreatoduodenalnogo raka- za druhé, otvorí dopolnitelnyevozmozhnosti zlepšenie dlhodobej výsledky liečby týchto pacientov.

zhrnutie

Riešenie problému pri liečbe pacientov biliopancreatoduodenal rakompo v podstate redukuje na problém liečbe pacientov s pankreatickou hlavy protokovoyadenokartsinomoy. Štandardné GPDRpo o duktálny adenokarcinóm pankreasu hlavy zhelezypri neprítomnosti včasnej diagnostiky rakoviny pankreasu zhelezyne hlavy je adekvátne s onkologickej perspektívnymi dátami operatsiey.Predstavlennye literatúry na veľkých prodolzhitelnostizhizni pacientov po štandardnej DAG nad rakovinou podzheludochnoyzhelezy hlavy (5-ročné prežitie na 41%) sú neisté, vetih publikácia pretože neexistuje žiadny náznak na revíziu histologických dannyhoperirovannyh pacientov - to je prvý, a za druhé, vo všetkých prípady"brilantný" Dlhodobé výsledky boli použité aktuarialnyemetody počítanie prežitie, ktoré podľa nášho názoru, nadhodnocuje pokazatelivyzhivaemosti.

Patologická dátové zahraničné vedci pokazalirannyuyu lokálne šírenie miestnej invázie a vnepankreaticheskim rakapodzheludochnoy žľazy s makroskopické rozmermi dazhedo 3.5 cm nádor, o čom svedčí nedávne klinické dannymiYaponskih výskumníkmi. Rozšírená DAG o nebolshihopuholey hlavy pankreasu (duktálny adenokarcinóm), bez makroskopicky stanovenej invázii mezenterické plavidiel limfouzlovyukstaregionarnogo kolektorov a vzdialené metastázy realnyyshans poskytuje významné predĺženie života. Prvá zahraničná dannyeob odľahlej výsledok rozšírenia DAG rakoviny bolshogoduodenalnogo papila ukazujú rastúci prodolzhitelnostizhizni operovaných 5-ročné prežitie medzi bolnyhrakom papilárne metastáz v regionarnyelimfouzly - 41% bez metastáz - 81%. RashirennyhGPDR vlastnej skúsenosti, v podstate ako prvý v Rusku, nasledovalo dôkladné gistologicheskimissledovaniem operatívne hmotné dôkazy: všetci pacienti podstupujú pre rakovinu pankreasu hlavice, na ktoré momentoperatsii metastázovať do lymfatických uzlín alebo yukstaregionarnogo kolektora, alebo vzdialených metastáz. Pri vykonávaní rozšírených DAG popovodu papilárna rakoviny 75% z regionálnych lymfatických uzlín zistených potrubia 50% - yukstaregionarnogokollektora lymfatické uzliny. Vlastné prenositeľnosť dát rozšírená GPDRtakzhe v súlade s ustanoveniami japonských autorov: úrovni posleoperatsionyhoslozhneny u tejto skupiny pacientov bol významne vyšší ako pri perenesshihstandartnuyu DAG, kvôli vyšším frekvenčným posleoperatsionnoydiarei, insolvenčné pankreatikoeyunoanastomoza. Okrem toho, hnačka trvajúca niekoľko mesiacov po operácii, operácia nepriamo svidetelstvuetob objem zodpovedajúci princíp expanznej DAG.

Analýza dlhodobých výsledkov, v súvislosti s údajmi opatrne,"nadnormální", Posmrtné issledovaniyaudalennyh lieky umožňujú ďalej definovať úlohu hirurgicheskogometoda v liečbe pacientov s rakovinou hlavy pankreasu iperiampulyarnoy zóny.