Onkologiya-

DV Kudryavtsev, Yu Gumenetskaya

MRRC RAMS, Obninsk

zdroj RosOncoWeb.Ru

Základom pre použitie ionizujúceho žiarenia pre liečbu onkologicheskihzabolevany je jeho schopnosť spôsobiť poškodenie molekúl himicheskoystrukture. Najdôležitejším cieľom v tejto súvislosti yavlyaetsyadezoksiribonukleinovaya kyseliny (DNA). Poškodenie Ioniziruyuschimizlucheniem DNA vedie k strate bunkovej schopnosti jeho dalneyshemuzhizneobespecheniyu alebo reprodukovať životaschopné potomstva.Naibolee citlivé na rádioterapiu rýchlo proliferiruyuschietkani, ktoré zahŕňajú tumor. To sa deje v dôsledku im nalichiyav značné množstvo buniek prítomných v mitoticheskogotsikla fáze. V tejto fáze, bunky sú najviac citlivé na žiarenie.

V pomaly sa deliacich tkanivách, medzi ktoré patria bolshinstvotkaney ľudské telo, obrovské množstvo nahodyatsyav medzifázové bunky (pokojovej fázy), a poškodenie ioniziruyuschimizlucheniem, riadiť alebo obnoviť prejavuje v otdalennyesroki. V dôsledku toho máme terapeutický interval obuslavlivayuschiyprimenenie radiačná terapia pre liečbu pacientov onkologicheskimizabolevaniyami.

Snáď žiadna z lokalít s rakovinou nemožno považovať za výber stolslozhnoy racionálne a vhodnej liečby, kakimyavlyaetsya rakoviny prsníka. To je vzhľadom k mimoriadnemu mnogoobraziemvariantov klinické príznaky a priebeh choroby, a preto je potrebné vziať do úvahy pri plánovaní liečby na mnohých faktorov, z ktorých každá môže byť rozhodujúce v prognóze pacienta zabolevaniyai resp osud.

Radiačná terapia je jednou z hlavných zložiek kompleksnogolecheniya pacientov s rakovinou prsníka. Jeho aplikácia závisí parametre otneskolkih

I. Klinický.

1. Pagetova choroba, v ktorom je strata bradavky iliareoly, dlho považovaná za ochorenie nerakovinové, odnakouzhe asi 30 rokov, je podmienka uvedená ako onkopatologii.Prognoz určená prítomnosťou regionálnych alebo vzdialených metastáz (pokiaľ nie je operácia bez ďalších účinkov) .Zabolevanie vyznačuje relatívne priaznivý kurz.

2. Tvárna: nádor je definovaná s jasnými hranicami, ktoré nesúvisia s kožou. V mamografia nádorové rozmery zhodné srazmerami pohmat, pretože nie infiltratívny komponentov.

3. infiltrovaný formy: definovaný nádor bez jasných hraníc, vo väčšine prípadov spojených s kožou alebo bradavky, areoloyili fascie na prsné svaly. Komunikácia je stanovená na polozheniilezha napäté prsný sval. Rozmery na mamografia menej ako palpácii (vzhľadom k prítomnosti infiltratívny zložky) .Tento druh rakoviny prsníka je indikácia k provedeniyuluchevoy terapiu.

4. ulcerácie forma: spustenie optimálne luchevoyterapii liečbu, pri ktorej sa vred alebo predĺži (približne 70%) alebo čistí. Ak máte začať s vlastným sociálnym prevádzky vysokrisk prítomnosť infekcie v rane a tým aj hojenie vtorichnymnatyazheniem.

5. infiltratívny zbobtnalé forma: 70% pacientov sú subklinicheskiemetastazy. Liečba zvyčajne začína s neoadjuvantnej chemoterapii (chemoterapia), potom účelovo rádioterapii s liečivým zámerom programami ďalšieho priebehu chemoterapie. Prognóza je veľmi nepriaznivá.

6. Zápalová forma: vyskytuje u mladých žien posledniemesyatsy tehotenstvo dochádza s horúčkou a často označovaný ako forma poetomuetu "rozhepodobny" alebo "mastitopodobny"rakovinu. Liečba: chemoterapia a rádioterapia. Prognóza je tiež veľmi nepriaznivá.

II. Histologické a biologické vlastnosti.

1. Neinvazívne typu.

in situ, neprekračuje rámec bazálnej membranu-
lobulárna, v 50% prípadov je multicentrická rast sektoralnayarezektsiya nie je radikál. 10-15% všetkých rakovmolochnoy zhelezy-
duktálny, 70% prípadov má nepredvídateľné rasprostraneniepo kanály.
2. Invazívne typ.

infiltratívny lobulárna karcinóm (5-10%), často sprevádzaný multitsentrichnymrostom-
infiltratívny duktálny karcinóm (75 - 80% prípadov), miestne sklonenk retsidivam-
medulárnej karcinóm (5-7%) -
rakovina koloidné (3%). Je to vzácnejšie, ale relatívne blagopriyatnoyformoy-
tubulárnej karcinóm (2%).
III. Rozmery primárneho nádoru, do akej miery sú regionarnymlimfaticheskim uzlov.

T1 - nádor menší ako 2 cm v 10% prípadov je strata regionarnyhlimfouzlov, viac ako 5 rokov 86% živých patsientov-.
T2 - tumor od 2 do 5 cm regionálnej lymfatické uzliny porazhayutsyav 16% prípadov, viac ako 5 rokov 70% žije bolnyh-
T3 - 5-10 cm veľkosť nádoru, lézie frekvenciu l / y - 20%, pyatlet žije približne 62% pacientov.
T4 - 10 cm, bez ohľadu na veľkosť, spojené s hrudnej steny (rebrá, medzirebrové sval), so satelitnou vnutrikozhnymimetastazami nádoru, edém klinické prsného tkaniva, kože vo forme "pomarančová kôra", Veľkosť nádoru, sootvetstvuyuschiyT2-T4 je priama indikácia rádioterapii.
N0 - v podpažnej lymfatické uzliny bez metastáz. Päťročné prežitie, nezávisle na veľkosti primárnych lézií je 70-75%.
N1 - porážka jednotlivých axilárnych lymfatických uzlín, nie svyazannyhmezhdu a okolitých tkanív.
N2 - axilárnej zistené konglomerát limfouzlovili prevádzkovo príprava metastáz v lymfatických uzlinách, ležiacich medzi malými a veľkými prsných svalov (limfaticheskieuzly Rotter).
N3 - metastázy podklíčkové alebo parasternálně lymfatických uzlín. Prinalichii metastatický lézie regionálnych lymfatických uzlín pyatiletnyayavyzhivaemost znížený na 25-30%. Poraziť regionálne limfouzlovyavlyaetsya priamu indikáciu na rádioterapiu.
M1 - prítomnosť vzdialených metastáz, vrátane nadklyuchichnyhlimfouzlah.
IV. Stupeň diferenciácie.

G1 - vysoko diferencovaných tumorov. Priemerná päťročná vyzhivaemostsostavlyaet 56%.
G2 - stredne diferencovaných tumorov.
G3 - plastického rakoviny. Päťročné prežitie 33% .chem nižší stupeň diferenciácie nádoru, tým vyššia je zhubný nádor.
V. Objem chirurgického zákroku.

S poklesom v rozsahu chirurgického zákroku (organosohranyayuschieoperatsii), role ďalších (adjuvantnej) metodovlecheniya, vrátane rádioterapia.

Ako je uvedené vyššie, sa používa komplexný prístup, tj. Na liečbu rakoviny prsníka prakticheskivsegda Rádioterapia vrazlichnyh kombinácie môžu byť kombinované s chirurgickou technikou, chemoterapia, hormonálna terapia.

V rádioterapie, pacient prevedené molochnoyzhelezy rakoviny, v závislosti na úlohách, ožarovanie sa môže bytpodvergnuty nasledujúce oblasti:

prsné žľazy (v liečbe gama-terapeutické apparatahs protiľahlých tangenciálny polí urýchľovače elektronovs predné jedno pole). Energia elektrónov 15-20 MeV) -
axilárny lymfatické uzliny. Ožarovanie, bez ohľadu na zariadenie, sa vykonáva z jedného predného polariton
čiastkové a Supraklavikulární lymfatické uzliny s capture kivatelnoymyshtsy nohy. Ožarovanie sa vykonáva aj z predného priameho poľa. Dlyaprofilaktiki ray pneumonitída vo vrcholovej tselesoobraznoprovodit elektrónového ožarovanie energie lúča 12-15 MeV.
Ožarovanie axilárnych lymfatických uzlín, a podklíčkové nadklyuchichnyhoblastey možno vykonávať tiež medzi poľami.

parasternální lymfatické uzliny sa vyskytujú v 1-6 mezhreberyahpo parasteralnym liniek. Pre prevenciu žiarenie ezofagitatselesoobrazno ožarovať elektrónový lúč energieydo 15 MeV.
Časovanie a ciele rádioterapie je rozdelený do sleduyuschievidy.

1. Predoperačné. a) sa vykonáva intenzívny kurz krupnymifraktsiyami v tiahle 12 Gy jednej dávky na mliečnej žľazy a 10 Gy, alebo v regióne napodmyshechnuyu tyče 6 Gy deň pred namolochnuyu ODS 24 Gy a 18 Gy žľazy v podpažnej oblasti alebo v srednimifraktsiyami ROD 4-5 Gy denne do SOD 20 Gy rovnakých krátkych kurzov oblasti.Tsel - zničenie alebo poškodenie väčšie zlokachestvennyhkletok na obvode nádoru a sú prichinoymestnyh opakovanie vzhľadom k ich rozptýlenie v prevádzkovej ránom vzdialených metastáz v dôsledku trvalých novotvary zranenia Počas prevádzky. Inými slovami predoperačné rádioterapiou terapiyauluchshaet ablácia podmienky počas chirurgického zákroku. b) otsrochennyykurs zvyčajne vykonáva v tradičnom režime 2 Gy až SOD40-46 Gy. Chirurgická liečba sa vykonáva až po poklese luchevyhreaktsy, zvyčajne tri týždne, ale nie neskôr ako štyri, takže kakvnov pokračoval rast nádoru. Má dva ciele: uluchshenieuslovy ablácia a transláciu nefunkčných foriem prevádzkyschopnosti, ako T4 T3-2.
2. Pooperačné vykonáva v dvoch alebo troch, v krajnom prípade, štyri týždne po operácii, zvyčajne v traditsionnomrezhime vo 2 Gy SOD 46-50 Gy alebo 3 Gy, aby ROD 36-42Gr SOD. Účelom tohto priebehu rádioterapie - zostávajúce v prevádzke zničenie zlokachestvennyhkletok, dopad na regionarnyelimfaticheskie uzly, ktoré nie sú odstránené v priebehu chirurgického zákroku (napr parasternální) a profylaktické ožiarenie supraklavikulární limfaticheskihuzlov. Indikácia k tomuto počas rádioterapie moguttakzhe byť vykonaná radikálna pochybnosti hirurgicheskogolecheniya.
3. intrao- použitý v prsnej žľazy orgánov operatsiyahna na T1-2N0-1M0. Posteľ ožiarených lúča vo vzdialenej opuholielektronnym ROD 15-20 Gy s cieľom devitalizácia ostavshihsyav nej malígnych buniek. Intraoperačnej žiarenie terapiyamozhet vykonáva na lôžku priN1-2 axilárnych lymfatických uzlinách s rovnakým účelom.
4. Vlastné držané inoperabilných nádorov (T4N3Mx), sú k dispozícii lekárske kontraindikácie chirurgia, atakzhe zlyhanie pacienta chirurgicky.
5. Intersticiálna vykonáva v spojení s vlastným distantsionnoyluchevoy terapiu, zvyčajne v druhom kroku. Cieľ - súčet kopuholi vysokej celkovej ohniskovej dávky 80-90 Gy s minimalnympovrezhdeniem okolité zdravé tkanivo. To môže byť použitá tolkopri uzlových formami rakoviny prsníka.
Ako bolo uvedené vyššie, výber liečby sa určuje rasprostranennostyuopuholevogo proces histologické štruktúru nádoru, harakteromee rastu.

V prvej fáze ochorenia (nádor 2 cm v priemere, bezuvelichennyh lymfatických uzlín), tvaru uzla nádoru a vo vonkajších kvadrantoch prilokalizatsii prsníka traditsionnoprimenyaetsya chirurgická liečba (zvyšok mastektomiyapo Halstead). Avšak, aj napriek vysokej rýchlosti vytvrdzovania (85-90%), ako operácia je sprevádzaná značné množstvo oslozhneniyposleoperatsionnogo obdobie, a tiež vedie k významnému zníženiu postihnutiu bolnyhvsledstvie ručné oteka.V mobility a jeho súvislosti s tým sa v skorých štádiách ochorenia v súčasnosti vremyaprimenyayut lacný prevádzku s zachovanie prsné svaly (operatsiyapo Patey et al.). V ekonomických transakcií uskutočnených fáze povoduetoy choroby, znázornených drží predoperatsionnyhkursov rádioterapii.

V súčasnej dobe, vzhľadom k zjavnej tendencia na vykonanie organosohranyayuschihoperatsy (sektorovú resekcii rozšírený, tumor enokulyatsiya) zobrazený drží pooperačné rádioterapie naostavshuyusya prsného tkaniva.

Keď nádory T1-2N0M0 nemajú jasné hranice a najrýchlejšie rastúce, po mastektómii, lokálne recidíva sa vyskytujú u 13-15% prípadov, a nachádzajú sa v 10-20% morfologické štúdium chirurgických vzoriek v limfaticheskihuzlah axilla metastáz sluchaev.Uchityvaya tiež ho v takomto situácia bude vyžadovať predoperatsionnogokursa DLT a porážkou regionálnych lymfatických uzlín - posleoperatsionnogokursa všetky zóny regionálneho metastáz.

Pri vyššej šírenie procesu (T2N1, T3N0, T3N1) predoperatsionnoeobluchenie znázornené vo všetkých prípadoch, je odporúčané ožarovanie iné ako prsníka, všetky zóny regionálne metastazirovaniya.Ranee predoperačné ožiarením týchto stupňov rekomendovalosprovodit oneskorené rýchlosti, ktorý má významné nevýhody, ako je napríklad prevádzkové meškanie, zhoršujúce sa podmienky posleoperatsionnoyrany hojenie. V súčasnej dobe sa tento postup takmer ispolzuetsya.Primenyayut koncentruje predoperačnej rádioterapie terapiis nasleduje pooperačných ožarovanie zón regionálnych metastáz.

Keď nádory klasifikované ako T4 operatívny liečba, vovsyakom prípade, v prvom kroku, nie je znázornené, ako operatsiyasposobstvuet následné nádoru šírenia. Provoditsyasamostoyatelnaya radikálnej rádioterapia v rozsahu RODU 2 Grdo SOD 60-66 Gy na oblasť pŕs a regionarnogometastazirovaniya zóny. Otázka prevádzky sa dosiahne po 5-6 nedelposle koniec rádioterapie. V prípade dobrého polozhitelnogoeffekta radikálne operácií s posleduyuscheyhimio-hormonálna terapia môže byť vykonaná.

Kombinovaný spôsob liečby rakoviny prsníka znamenajú pri kizlecheniyu štádium ochorenia Aj v 80-93% prípadov, stadii- II v 70-78% a III fázy - v 40-55%.

Pri vykonávaní radikálnej rádioterapie u pacientov s opuholyuT4 päťročného prežitia je nižší ako 30%, s rasprostranennostiprotsessa lymfatických uzlín, ktoré zodpovedajú N 3, - asi 20%.

Najbežnejšie akútne radiačnej reakcie pri liečbe poškodení kože patologiiyavlyaetsya nasledujúcich dôvodov oblucheniyanahodyatsya dávka zásobovacie linky na hranici tolerancie zdravé tkanivá a fokálnej zachastuyuprevyshayut. Tak, pri ožiarení gama terapevticheskihapparatah expozičnej dávky na kožu môže byť až 75 GDV sternálna regiónu a nadpodklyuchichnogo oblastiach a až do 66 Gy podmyshechnoyoblasti pretože kontaktné dávka vypočítava glubinu80% a 90% v tomto poradí izodóze.

Čas výskytu kože žiarenia reakcií a ich závažnosti závisí otindividualnyh vlastnosti organizmu. Za normálnych okolností, kožný erytém pokrovovproyavlyaetsya do konca tretieho - na začiatku štvrtého týždňa oblucheniyav tradičného režimu. V budúcnosti, erytém, môže do suhoyepidermit- mokrých epidermis - druhú reverzibilná reakcia Kozhin expozície. Zavedenie do praxe gama žiarenia terapiu akcelerátorov terapevticheskihapparatov kožné reakcie elektróny obychnoogranichivayutsya týchto fáz.

Pre prevenciu a liečbu kožných reakcií dosť často:

osobnej hygieny, ale bez použitia náradia povrezhdayuschihkozhnye kryty (huby, kefy) -
Použitie prostriedkov zmiernenie pleti a zlepšiť jej potravín (zmes na báze oleja rakytníka oleja, sintazonovaya mazs aktoveginom atď) -
čisté oblečenie nosiť na báze bavlnených tkanín bez grubyhshvov.
Za normálnych okolností, kožné reakcie, v závislosti od závažnosti ich postavenie v techenie1-1,5 mesiacov po expozícii.