Onkologiya-

AV Boyko AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. TER-Arutyunyants

MNIOI je. PA Herzen Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Využitie ionizujúceho žiarenia v klinike je založené na razlichiyahv radiosenzitivitou nádorov a normálnych tkanivách, tzv radioterapevticheskimintervalom. Pri vystavení ionizujúcemu žiareniu, ktoré má biologicheskieobekty alternatívne postupy: vosstanovlenie.Blagodarya zásadné poškodenie a rádiobiologické štúdie ukázali, že pri ožiarení v tkanivovej kultúre stupeň lúča obnovenie povrezhdeniyai nádoru a normálne ekvivalentu tkaniva. Ale situatsiyarezko zmeny po ožiarení nádoru u pacienta. Pervichnoepovrezhdenie je ekvivalentná, ale nie sú ekvivalentné k vosstanovlenie.Normalnye tkaniva kvôli pretrvávajúcim neurohormonálne vzťahy s organizmus-nositelemvosstanavlivayut radiačné poškodenie viac rýchlo a kompletne než opuholv nútiť vlastný autonómie. Pomocou týchto rozdielov a upravlyayaimi možno dosiahnuť úplné zničenie nádoru, pri zachovaní normalnyetkani.

Nekonvenčné frakcionácie dávky Zdá sa nám jeden z: najatraktívnejšie spôsob, ako kontrolovať radiochuvstvitelnostyu.Pri adekvátne zvoliť možnosť drvenia dávku bez libodopolnitelnyh nákladov možno dosiahnuť výrazného zvýšenia povrezhdeniyaopuholi zároveň chráni okolité tkanivá.

V diskusii problém nekonvenčného dávka frakcionácie sleduetopredelit koncepcia "tradičné" rádioterapia režimy na celom svete evolúcia rádioterapie viedla k poyavleniyurazlichnyh, ale stal sa "konvenčné" pre tieto stranrezhimov dávky frakcionáciu. Napríklad, v závislosti na Manchesterskoyshkoloy, radikálne ožarovanie Predmet sa skladá z 16 fraktsiyi dobu dlhšiu ako 3 týždne, pričom v Spojených štátoch 35-40 fraktsiypodvodyatsya počas 7-8 týždňov. V prípadoch, v ruskom radikalnogolecheniya posudzovaného konvenčné frakcionácie odinraz 1.8-2 Gy denne, 5 krát týždenne až do celkovej dávky, ktorá opredelyayutsyamorfologicheskoy štruktúru nádoru a tolerancie normalnyhtkaney umiestnenou v ožarovacej zóny (zvyčajne v 60-70Gr).

Dávku limitujúce faktory v klinickej praxi sú liboostrye žiarenia reakcie alebo oneskorené poškodenie po radiálne, ktoré do značnej miery závisí na monitorovanie pacientov liečených režimami vtraditsionnyh umožňujú oncologist radiácie ustanovitozhidaemuyu vzťah medzi závažnosti akútnej a otsrochennyhreaktsy (inými slovami, intenzity prírodného fraktsionirovaniya.Klinicheskie akútne reakcie koreluje pravdepodobnosť oneskorené poškodenia normálnych tkanív) .po zrejme Naib Leah dôležitý dôsledok režimov vývoj netraditsionnogofraktsionirovaniya dávok, ktoré majú viac klinické dôkazy, je skutočnosť, že vyššie opísané neočakáva poškodenie pravdepodobnosť poyavleniyaluchevyh už nie je správne: odložené effektybolee citlivé na zmeny v jednom podvodimoyza frakcie fokálnou dávke a akútne reakcie sú citlivejšie na kolebaniyamurovnya celkovú dávku ,

Teda normálna tolerancia tkaniva je stanovené dozozavisimymiparametrami (celková dávka, celková doba trvania liečby, jedna dávka na frakciu, počet frakcií). Posledné dva parametraopredelyayut akumulačné hladina dávky. Intenzita akútnych reakcií vznikajúce v epitelu a iných normálnych tkanivách, v ktorého strukturuvhodyat stonky, zrelých a funkčné bunky (napríklad kostnej drene), odráža rovnováhu medzi úrovňou bunky gibelipod vplyv ionizujúceho žiarenia a úroveň regeneračných vyzhivshihstvolovyh buniek. Táto rovnováha je v prvom rade závislá na urovnyaakkumulyatsii dávky. Závažnosť akútnych reakcií tiež určuje urovendozy dodávané pre frakciu (pokiaľ ide o 1 Gy veľké fraktsiiokazyvayut škodlivejšie účinok než menšie).

Po dosiahnutí maximálnej akútne reakcie (napr., Pre odvod alebo razvitievlazhnogo epiteliita slizníc) ďalej gibelstvolovyh bunky nemôžu viesť k zvýšeniu intensivnostiostryh reakcií a zobrazí sa iba na zvýšenie časovej zazhivleniya.I iba vtedy, ak je počet prežívajúcich kmeňových buniek sa znovu osídliť tkanív dostatochnodlya, akútne reakcie môže ísť luchevyepovrezhdeniya v (9).

radiačné poškodenie v tkanivách rozvojových charakterizovaný medlennoysmenoy bunkovú populáciu, napríklad soedinitelnayatkan a zrelých parenchymálnych buniek rôznych orgánov. Vzhľadom k tomu, že deplécie B-buniek z tkaniva nie je vidieť skôr okonchaniyastandartnogo priebeh liečby, v priebehu posledného regeneratsiyanevozmozhna. Preto, na rozdiel od akútnej reakcie žiarenia, úroveň akumulácie celkovej dávky a trvanie liečby okazyvayutsuschestvennogo žiadny vplyv na závažnosti neskoré poškodenia. Na zhevremya, neskoré poškodenia závisí predovšetkým na summarnoydozy dávok na frakcie, a interval medzi frakciami Vsluchae najmä ak sú frakcie zhrnuté v krátkom časovom období.

Z hľadiska protinádorový účinok je účinnejšia nepreryvnyykurs ožiarenia. Avšak, toto nie je vždy možné vzhľadom na vývoj ostryhluchevyh reakcií. Zároveň vyšlo najavo, že hypoxia opuholevoytkani spojené s nedostatočnou vaskularizácie druhej, a potom, čo súčet bylopredlozheno určitej dávky (kritický porazvitiyu akútne radiačné reakciu), aby sa prerušenie liečby dlyareoksigenatsii a obnovenie normálnych tkanív. Neblagopriyatnymmomentom zlomu je zachovaná zhiznesposobnostopuholevyh nebezpečenstvo obnovenia populácií buniek, takže pri použití rozdeliť Kursanov pozorovaný nárast rádioterapeutickej interval. Pervoesoobschenie, že v porovnaní s kontinuálnou rýchlosť lecheniyarasscheplenny poskytuje horšie výsledky v neprítomnosti korrektsiirazovoy fokálnou a celkovú dávku pre vyrovnanie prerušenie liečby, publikoval Million et Zimmerman v roku 1975 (7). Neskôr Budhinaet al (1980) sa odhaduje, že dávka vyžadovaná pre kompensatsiipereryva je o 0,5 Gy za deň (3). Vo viac pozdnemsoobschenii Overgaard et al (1988), bol prijatý: aby chtobydostich rovnako radikálne liečba, 3 týždňovej pereryvv hrtana terapia rakoviny vyžaduje zvýšenie tyči 0.11-0.12 Gy (tj. 0,5-0. 6 Gy za deň) (8). Je ukázané, že pri velichineROD 2 Gy frakcie k zníženiu prežívaniu klonogenní kletokza 3 týždňov prelomiť počet klonogenních buniek udvaivaetsyav 4-6 krát, s doba zdvojenie blížiacou 3,5-5 dnyam.Naibolee podrobnú analýzu dávkového ekvivalentu do procesu regenerácie frakcionovaný rádioterapii bol vyrobený Witherset al a Maciejewski kolies (13, 6). Štúdie ukazujú, chtoposle rôzne nevybavených trvania liečby fraktsionirovannomluchevom prežívajúce klonogenní bunky vyvíjať nastolkovysokie tempo obnovu populácie, že ich náhrada každá liečba dopolnitelnyyden vyžaduje zisk zhruba 0,6 Gy. Táto velichinadozovogo ekvivalent repopulácia počas rádioterapie blizkak získané v analýze rozdelenia rýchlosťou. Medzitým nemenee, keď štiepi priebeh liečby znášanlivosti sa zlepší, a to najmä v prípadoch, keď akútna radiačná reakcia prepyatstvuyutprovedeniyu kontinuálne priebeh.

Následne, množstvo priestoru znížená na 10-14 dní t.k.repopulyatsiya klonální prežívajúcich buniek začína na začiatku 3. týždni.

Impulz pre rozvoj "universal modifikátor" -netraditsionnyh režimy frakčnej - podávané dátami poluchennyepri študijné špecifické radiosenzitizér HBO. Aj v 60-hgodov bolo preukázané, že použitie veľkých frakcií za podmienok in luchevoyterapii HBO účinnejšie v porovnaní s klassicheskimfraktsionirovaniem aj v kontrolnej skupine na vzduchu (2). Samozrejme, že tieto údaje prispievajú k vývoju a validácii netraditsionnyhrezhimov frakcionáciu. V súčasnej dobe tak veľké možnosti kolichestvo.Vot niektoré z nich.

Gipofraktsionirovanie: použiť väčšie, tým comparisonwith frakcia klasický režim (4-5 Gy), celkový počet fraktsiyumensheno.

Hyperfrakcionace zahŕňa aplikáciu malý v porovnaní s "klasický", Single fokálnej dávka (1-1,2 Gy), sumarizuje niekoľkokrát denne. Total fraktsiyuvelicheno.

Kontinuálne zrýchlil hyperfrakcionované Hyperfrakcionace ako jedna z možností: a frakcie bližšie ku klasickej (1,5-2 Gy), ale podvodyatsyaneskolko raz denne, čím sa znižuje celkový čas liečby.

Dynamický frakcionácie: dávka režim drvenie v kotorompodvedenie zväčšených frakcií sa strieda s klasickou fraktsionirovaniemlibo sčítanie menšie dávky 2 Gy jedenkrát denne, atď.

Základom pre všetky netradičné schém fraktsionirovaniyapolozhena informácie o rozdieloch v rýchlosti a úplnosti poškodenia vosstanovleniyaluchevyh v rôznych nádoroch a normálnych tkanivách istepen ich reoxygenace.

Napríklad nádor vyznačuje rýchlym tempom rastu, vysokimproliferativnym bazén, výraznú radiosenzitivity, zväčšenými trebuyutpodvedeniya jednotlivých dávok. Príkladom je pacienti metodlecheniya s malobunkovým karcinómom pľúc (SCLC), razrabotannyyv je MNIOI. PA Hertzen (1).

Na tomto mieste nádoru vyvinuté a študoval v sravnitelnomaspekte 7 nekonvenčných dávka frakcionačného techník. Naiboleeeffektivnoy z nich bola technika drvenie dozy.S žiarivka bunkových kinetiky nádor ožarovania provodilosukrupnennymi denný frakcií 3,6 Gy denne po tri drviacich portsiipo 1,2 Gy dodávaný v intervale 4-5 hodín. Viac ako 13 lekárskych dneySOD 46,8 Gy, 62 Gy ekvivalent. Z celkového počtu 537 pacientov polnayarezorbtsiya nádoru lokoregionálnej oblasti bolo 53-56% protiv27% s klasickou frakcionáciu. Z nich 23,6% s lokalizovannoyformoy prežilo 5 rokov značku.

Metódy drvenia viac denných dávok (zväčšené klassicheskoyili) v intervale 4-6 hodín je stále shirokoeprimenenie. Vzhľadom k rýchlemu a úplnejšie normalnyhtkaney redukcia pri použití tejto techniky je možné uvelicheniedozy v nádoru o 10-15% bez zvýšenia nebezpečenstva povrezhdeniyanormalnyh tkanív.

Vyššie uvedené bolo potvrdené v rade randomizirovannyhissledovaniyah vedúci kliník po celom svete. Príklady sú neskolkorabot venovaná štúdiu nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC).

V RTOG boli 83-11 štúdie (II fázy) študoval režimu Hyperfrakcionace kde v porovnaní rôznych úrovní SOD (62 Gr Gr 64,8 69,6 74,4 Gy-Gy a 79,2 Gy) dodávané frakcia 1.2 Gy dvakrát den.Naibolshaya prežitia je uvedené v ODS 69,6 Gy. Poetomuv fázy III klinických štúdií bolo fraktsionirovaniyas ODS 69,6 režim Gy (RTOG 88-08). Do štúdie bolo zahrnutých 490 bolnyhmestno-pokročilým NSCLC, ktorí boli randomizovaní sleduyuschimobrazom: Skupina 1 - 1,2 Gy dvakrát denne 69,6 Gy SOD skupiny U2 ​​- 2g denne až 60 Gy. Avšak diaľkové rezultatyokazalis nižší, než sa očakávalo: stredná doba prežitia a 5 rokov prodolzhitelnostzhizni v skupinách bol 12,2 mesiaca, 6 mesiacov a 11,4%, 5%, resp ...

Fu L et al. (1997) skúmali režim Hyperfrakcionace poskheme 1.1 Gy 3x denne v intervale 4 hodín pred ODS 74,3 Gr.1-, 2- a 3-ročné prežitie 72%, 47% a 28% v gruppebolnyh, prijímanie režim rádioterapia Hyperfrakcionace, a 60%, 18% a 6% v skupine s dávkou frakcionáciu klasické (4) .Ak toto "ostrý" ezofagitída v študijnej skupine nablyudalisdostoverno častejšie (87%) v porovnaní s kontrolnou skupinou (44%). V rovnakom čase, žiadne zvýšenie frekvencie a závažnosti pozdnihluchevyh komplikácií.

V randomizovanej štúdii Saunders NI a kol (563 pacientov) v porovnaní dvoch skupín pacientov (10). Kontinuálne zrýchlil frakcionácie (1,5 Gy 3 krát denne po dobu 12 dní pred 54 Gy SOD) a SOD klassicheskayaluchevaya terapia na 66 Gy. Pacienti liečení v režime Hyperfrakcionace, mal výrazné zlepšenie prežitie 2 rokov (29%) v porovnaní so štandardným režimu (20%). Papier nie je otmechenotakzhe zvyšujúcou sa frekvenciou neskoré radiačného poškodenia. Na zhevremya v študijnej skupine častejšia závažnejšie ezofagitídy, Chempri klasické frakcionáciou (19%, 3%, v tomto poradí) a pozorovali hotyaoni výhodou po ošetrení.

Ďalšia línia výskumu je metóda differentsirovannogooblucheniya primárne nádory v lokoregionálnej zóne na princípe"pole v"V ktorom primárny nádor podvoditsyabolshaya dávku, ako regionálnej zóny v rovnakej výške vremeni.Uitterhoeve AL et al (2000) v EORTC 08912 tselyupovysheniya štúdie s dávkami až na 66 Gy bolo pridané 0,75 Gy denne (boost - v) 0,1 a 2-ročné prežitie je 53% a 40% pri udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sun LM et al (2000), ďalej zhrnuté denne nádor lokalnok 0,7 Gy, čo spolu s poklesom celkového vremenilecheniya, dosiahnutý v 69,8% odpovedí nádoru comparisonwith 48,1% pri použití klasického spôsobu frakcionácie (11). King a ďalšie (1996) bol použitý k urýchleniu giperfraktsionirovaniyav v kombinácii s rastúcou ohniskovou dávku, 73,6 Gy (boost) (5) .Ak tohto mediánom prežitia 15,3 mesiaca až 18 medzi patsientovNMRL podrobí bronchoskopickom kontrolné štúdie histologicky potvrdené lokálne kontrola bola okolo71% v období sledovania 2 roky.

S vlastným rádioterapia a kombinovaný lecheniihorosho osvedčené rôzne prevedenia dynamického fraktsionirovaniyadozy vyvinutý MNIOI nimi. PA Herzen. Boli účinnejšie než klasické frakcionácie a monotónna sumarizuje ukrupnennyhfraktsy pomocou Izoefektivnost dávok nielen u rakoviny ploskokletochnomi adenogennom (pľúc, pažeráka, rekta, žalúdka, ginekologicheskiyrak), ale aj v sarkómu mäkké tkanivá.

Dynamické frakcionácie effektivnostoblucheniya výrazne vzrástol v dôsledku zvýšenia SOD bez zvýšenia radiálne reaktsiynormalnyh tkaniva.

Tak, rakovina žalúdka, radiorezistentnayamodel tradične považovaný za zhubných nádorov, použitie predoperatsionnogooblucheniya dynamické schéma frakcionácie povolenú prežitie uvelichit3 rokov na 78% v porovnaní s 47 až 55% liečbe prihirurgicheskom alebo v kombinácii s použitím koncentrovanej klassicheskogoi režime intenzívne ožarovanie. Teda 40% pacientov označil lúč pathomorphosis III-IV stupňa.

Keď tkanivo aplikácie sarkómov mäkkých okrem operatsiiluchevoy terapiu s použitím pôvodných dinamicheskogofraktsionirovaniya schéme znížil výskyt lokálnych recidív s40,5% až 18,7%, pričom zvýšenie prežitia 5 rokov od 56% do 65% .Otmecheno významné zvýšenie stupňa lúča pathomorphism (III- IVstepen lúč pathomorphism 57% vs. 26%) a tieto pokazatelikorrelirovali s lokálnych recidív (2% vs. 18%).

Dnes, národné a svetové vedy ponúka použiť celý rad možností pre netradičné dávky frakcionáciu. Takoemnogoobrazie do určitej miery v dôsledku skutočnosti, že zahrnutie reparatsiisubletalnyh a potenciálne letálna poškodenia v bunkách osídliť, okysličenie a reoxygenace, propagačné fázy bunkového cyklu, tj. Hlavné determinanty odpovede nádoru na žiarenie, pre individuálne predikcie v klinike takmer nevozmozhen.Poka máme charakteristiku skupiny pre výber rezhimafraktsionirovaniya dávku. Takýto prístup, vo väčšine klinicheskihsituatsy za rozumné označenie identifikuje netraditsionnogofraktsionirovaniya výhody oproti klasickým.

Možno teda urobiť záver, že nekonvenčné fraktsionirovaniedozy umožňuje simultánne alternatívne ovplyvňovať stupeň luchevogopovrezhdeniya nádoru a normálneho tkaniva, a tým významne uluchshaetrezultaty ožarovanie pri zachovaní normálneho vývoja tkaney.Perspektivy NED spojené s hľadaním bližšie korrelyatsiymezhdu režimy expozície a biologické vlastnosti nádoru.

Referencie:

1. AV Boiko, A. Ch Trachtenberg Žiarenie a chirurgické metódy na liečbu pacientov s lokalizovanou formou melkokletochnogoraka ľahké. V knihe .: "rakovina pľúc".-M., 1992, s.141-150.

2. Daryalova SL Hyperbarická kyslíka v lúči lecheniibolnyh zhubných nádorov. Samostatnou kapitolou v knihe .: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Moskva, 1986.

3. Budhina M, Crouch J, Šmíd L, et al: nádorových buniek repopulatingin pokojovej intervale deleným chodoch radiačnej liečby. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, ZhaoS, on SQ, Liu TF hyperfrakcionované zrýchlil žiarenia therapyfor nemalobunkový karcinóm pľúc: Klinická fáza I / II proces. // INTJ Radio Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. Kráľ SC, Acker JC, Kussin PS et al. Vysoké dávky hyperfractionatedaccelerated rádioterapii pomocou súbežnú podporu pre treatmentof rakoviny pľúc nonsmall buniek: neobvyklé toxicity a sľubné earlyresults. // Int J Rádio Oncol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J. et al: Dávka fractionationand regeneráciu v rádioterapii pre rakovinu ústnej časti hltana cavityand: Tumor odpovede na dávku a zazverenia. Int J RadiatOncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Million RR, Zimmerman RC: Evaluation of University of Floridasplit chodoch techniky pre rôzne oblasti hlavy a krku z dlaždicových cellcarcinomas. Cancer 35: 1533 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, et al: Comparisonof bežný a s deleným samozrejme rádioterapie ako primárny treatmentin karcinóm hrtana. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Zrýchlené frakcionácie jazdného radiačnej liečbe rakoviny hlavy a krku: Kritická comparisonof rôzne stratégie. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Disch S, Barrett, A. et al. Kontinuálne hyperfractionatedaccelerated rádioterapia (graf) oproti konvenčnej radiotherapyin rakoviny pľúc nemalých buniek: v randomizovanej multicentrickej trial.CHART riadiaci výbor. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, HsuHC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Súčasné zvýšenie radiácie therapyfor nefunkčné non-small-cell karcinómu pľúc: predbežné SPRÁVA O prospektívnej randomizovanej štúdii. // Int J Rádio Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, BartelinkH Toxicita vysokou dávkou rádioterapie v kombinácii s dennou cisplatinin rakoviny non-malých buniek pľúc: Výsledky EORTC 08912 štúdie Phaseo / II. Európska organizácia pre výskum a liečbu ofCancer. // Eur J pre karcinóm 36 (5): 592-600 2000

13. Kohútik RH, Taylor J, Maciejewski B: nebezpečnosti acceleratedtumor clonogen repopulating priebehu rádioterapie. Acta Oncol 27: 131,1988