Psychológia a psychoterapia cieľovej neuroleptickej terapiu v praxi gerontológie

Konečný, alebo ak mozhnotak povedať, ideálne je cieľom každej liečby drogových závislostí dlyavracha je zariadenie na zhodnocovanie alebo k významnému zlepšeniu kachestvazhizni pacienta. Vážené možnosti skóre farmakoterapiu každý prípad poskytuje do značnej miery uspehlecheniya. Najmä rastúci význam zamyslený prístup k naznacheniyulekarstvennyh pomôcky pre pacientov gerontologických profilu.
V súčasnej dobe existuje vremenivydelenie Gerontological trendy v lekárskej praxi všeobecne a psychiatrie najmä to nie je len vedecky podložené, ale tiež potvrdzujú klinické skúsenosti. Poyavlenietakoy lekárskych odborov ako psychogeriatricians nie je tolkone zúžili naše teoretické koncepty a metódy dohľadu pozhilyhpatsientov, ale naopak pomohli viac vyrovnané a vzalo do úvahy faktory súvisiace so starnutím, sa blížiť k diagnózy pacientov a lecheniyaetogo problémy. Je potrebné povedať, že názov Psychiatrická oddelenia pacientov podľa vekových skupín otrazhaetbazisnye predstavu o rozdielny charakter toku zabolevaniyv rôznych vekových kategórií, a preto iný podhodyk ich liečby.
Ignorovanie starnutie faktorom stratégie diagnostike a vyboreterapevticheskoy vedie k chybnej interpretácie otdelnyhsimptomov a ako výsledok syndróm ako celok, čo ocherdstanovitsya vyvolať nežiaduce a často nebezpečné procedúry.
Ako primeraslozhnosti užívanie psychotropných liekov u starších osôb a starcheskomvozraste vziať antipsychotickou skupinu (NL), pretože tieto preparatyshiroko využívajú nielen psychiatrov ale praktickí lekári.
Vlastnosti ispolzovaniyaNL staršie sa objaví v niekoľkých iných indikácií pre ich zamýšľaný účel, výber dávok, výber liekových foriem, metód a spôsobov použitia.

Umiestnite neuroleptický terapia vekovej psychiatriiIndikácie pre použitie NK u starších pacientov je Eton, paradoxne sú širšie ako u pacientov nad molodogovozrasta. V prípade, že priemerný vek NK vymenovať perimuschestvennodlya liečbu endogénnych duševných chorôb, ako je schizofrénia, pre seniorov kontingentu tento zoznam sa rozširuje na úkor štátov, v ktorých psychotické symptómy sú ako sekundárne O smerom k ochoreniu. Najčastejšie predpísané pre geriatriiNL dohľad:
- akútne a chronické psychotické poruchy ramkahendogennyh ochorení (schizofrénia, schizoafektívnej poruchy, afektívne poruchy);
- psihoticheskihrasstroystv v cievne ochorenia atrofickú golovnogomozga-
- vozbuzhdeniyav epizódy v starobe a osobnosť mení dementiruyuschih protsessovgolovnogo mozog.
Osobennostyupsihicheskih časté poruchy neskorého života je znachitelnoevidoizmenenie typický klinický obraz pod vplyvom vozrastnogofaktora, ktoré môžu komplikovať diagnózu. Často nablyudaetsyasochetanie vlastnosti každej z uvedených štátov, vklinicheskoy obrázku u jedného pacienta, ktorý vyžaduje jemné diferenciálnej diagnosticheskogopoiska, aby sa v prvom rade správne alokácia terapevticheskihmisheney a najvhodnejšie výber farmakoterapie.
By sme chceli upozorniť na význam tochnoysimptomaticheskoy, bez toho aby sa znížila dôležitosť syndrómových a nosology, diagnostike, liečebné taktiky pre budovanie a dostizheniyazhelaemogo terapeutický účinok na maximálnu možnú liečbou bezopasnostilekarstvennoy. Obschevozrastnyefaktory, ktoré musia byť posudzovaná v geriatrii1. Fiziologicheskieizmeneniya:
- spoločné štruktúrne a funkčné zmeny vnutrennihorganov obmedzený a vyrovnávací rezervný vozmozhnosteyorganizma;
- rasprostranennyyateroskleroz plavidla, vrátane ciev mozgu mozga-
- Zmena CNS retseptornoyaktivnosti dole prah vnímania.
Tieto vozrastnyefaktory, zvyčajne v rôznej miere sú prítomné v mnogihpozhilyh pacientov (vo veku 45-50 rokov) a takmer všetci patsientovbolee neskoro a veku (nad 60 do 65 rokov).
2. Hronicheskiesomaticheskie a neurologických chorôb, súčasné protsessustareniya. Prítomnosť takýchto ochorení vyžaduje nielen dôkladnú prihláške NL (napr., Trendy nízkemu arterialnomudavleniyu, chronické pečene a ochorenia obličiek, atď), ostrý obmedzenie noi ich použitie (Parkinsonova choroba, cerebrálna degenerativnyeatroficheskie procesy).
3. Zoznam vozrastomrasshiryaetsya liekov, ktoré patsientyprinimayut nepretržite chronickými chorobami vnutrennihorganov teda často začnú liečbu duševných rasstroystvprihoditsya pod polifarmakoterapii.
Kombinácia fyziologických faktorov starnutia s nalichiembolshogo radu chronických ochorení a existujúce polipragmazieyprivodit meniť štandardné farmakodynamiku a farmakokinetikiNL, čo vedie často neočakávané lekár rezultatypsihofarmakoterapii, a to:
- zmeniť profil ozhidaemogoterapevticheskogo známy liek stranou a oslabenie a posilnenie jeho terapeutickej effekta-
- Zníženie urovnyabezopasnosti prihláške NL sa zvýšením výskytu chronických ostryhi komplikácií a vedľajších účinkov.Farmakokinetika u starších pacientov
Základná farmakokineticheskieparametry ako je absorpcia, distribúcia, metabolizmu a vyvedenielekarstvennyh drog prejsť významnú izmeneniyuv neskoršom veku.
Chronické ochorenia tráviaceho traktu, osobennotonkogo čreve, ovplyvňujú zníženie vsasyvaniyaNL, tlačí späť metabolizmus času.
Zvýšenie telesnej hmotnosti, je najmä v dôsledku zvýšenia zhirovoytkani vedie k širšiemu rozdeleniu zhirorastvorimyhsubstantsy (benzodiazepíny, NL et al.) A príslušne dlhá trebuetbolee ich vylučovanie.
Znížená aktivita enzýmu systému pečene v rezultatefiziologicheskogo starnutia alebo chronického ochorenia privoditk čas zvýšenie pečeňový metabolizmus NL, tj. uvelicheniyuperioda ich polčasom, že je dôležité vziať do úvahy pri vývoji rezhimadozirovaniya (vzácnejšie recepcii), vyhodnotenie rizika predávkovania závažnosti vedľajších účinkov.
Chronická vospalitelnyeprotsessy vedú k zníženiu syntézy plazmykrovi väzobných proteínov, čo spôsobuje zvýšenie koncentrácie voľného lekarstvennyhsubstantsy a / alebo ich aktívnych metabolitov v krvi.
Výsledkom vozrastnogosnizheniya obličiek glomerulárnej filtrácie alebo prítomnosť hronicheskihzabolevany vylučovanie obličkami je spomalenie procesu NL izorganizma.
Preto zmeny v procese absorpcie, distribúcie, metabolizmu a vyvedeniyalekarstvennyh drog u staršej vedú k zvýšeniu krvného kontsentratsiipreparatov a predĺženie doby ich činnosti, a tak, aby sa dosiahlo rovnaké ako u mladších pacientov, terapevticheskogoeffekta pacienti v tejto skupine vyžaduje nižší počas dňa dávke NLI vzácnejšie režimu príjmu.
Pobochnyeeffekty a komplikácie liečbou antipsychotikami v neskoršom živote
Age snizhenieplotnosti receptor mení povahu akčného NL na neyrotransmitternyesistemy, že časť môže stanoviť nižší predskazuemostotveta terapiu u starších pacientov v porovnaní s pacientmi srednegovozrasta, vrátane ich väčšej citlivosti k centrálnej pobochnymeffektam, ako je napríklad nadmernou sedáciu, kognitívne poruchy, extrapyramídové poruchy, autonómne nerovnováhy (osobennoortostaticheskaya hypotenzia), ako aj na periférnych proyavleniyamholinoliticheskogo akcie. Ak sa mladý údaje pobochnyeeffekty veku zriedka ohrozuje život pacienta a dostatochnolegko prístupný nápravné terapiu u starších osôb onichasto dostali do popredia, a v niektorých prípadoch hrať dominiruyuschuyurol v klinickom obraze, stanovenie závažnosti stavu bolnogov väčšej miere, než skutočné primárne poruchou.
Takéto sereznoei trudnokurabelnoe komplikácií liečby NK ako tardívna dyskinéza (TD), podľa niektorých zdrojov, u pacientov starších ako 50 rokov vstrechaetsyav 3 až 5-krát častejšie ako viac Mólo, a to aj pri použití nizkihdoz NL. Zvláštne nebezpečenstvo v tomto ohľade sú lieky, ktoré blokujú postsynaptické receptory D2, ako sú triflyuperazin.Dlya PD je charakterizovaný vývoj meškanie - príznaky poyavlyayutsyane počas aktívnej liečby v nemocnici, a neskôr, v protsesseotmeny alebo zníženie dávky, ktorá spadá medzi ambulatornogolecheniya.
Taktiky primeneniyaNL v gerontológii
Vyššie uvedené, podľa nášho názoru, určuje aktualnostvydeleniya hlavné prístupy k užívaniu NL pre seniorov kontingentabolnyh nielen duševné zdravie, ale tiež obscheterapevticheskogoprofilya.
Po prvé, neobhodimostotvetstvennogo a vyvážený prístup k riešeniu všeobecne NL neobhodimostiprimeneniya. Podľa našich skúseností, výber adekvátne stabilizáciu somaticheskoyterapii týchto základných ukazovateľov, ako je krvný tlak, EKG, rovnováhy tekutín a elektrolytov, etc., často dáva pozitívny klinicheskiyeffekt bez lekárskeho predpisu NL, a to najmä v prípadoch, keď psihoticheskierasstroystva, poruchy správania alebo vzrušenie razvivayutsyav štruktúru alebo pozadie organických mozgových porúch, ako je vaskulárne a atrofickej alebo degeneratívne procesy pozdnegovozrasta. Väčšina psychotické excitácia môže byť sledstviemtoksicheskogo účinky určitých liekov, somaticheskogozabolevaniya et al., V všeobecnom univerzálnosť reagirovaniyaharakterna pre túto formu neskoré života.
Po druhé, jasné vymedzenie terapeutického účelu misheneydlya NL. Hovoríme o presnom nosology a simptomaticheskoydiagnostike a vyhodnotenie súčasných možnostiach terapeutických porúch kuratsiipsihicheskogo všeobecne. V tejto fáze je dôležité, aby pravilnoopredelit, niektoré z príznakov ochorenia môže dostať obratnoerazvitie pod vplyvom farmakoterapiu, a to, čo okazhutsyak rozlohou viac stabilný (najmä s dlhou tečúcou ochorením hronicheskompsihicheskom). Po nastavení skutočný terapevticheskuyumishen, môžeme dosiahnuť najvyšší možný terapeutického effektapri bezpečnosť liečby.
Po tretie, správny výber NL, jeho dávkovanie, režim formyvvedeniya. Konkrétne NL sa určuje, na jednej strane, farmakologické vlastnosti lieku, a na druhej rady faktorov
História a tekuschegostatusa pacienta. Farmakologický účinok NK musí byť posudzovaná predovšetkým na základe zváženia možného toxického effektov.Podrazdelenie tradičné NL do skupín s vysokým a nizkopotentnyhpreparatov dáva v tomto smere isté usmernenie. Tak klinicheskiyopyt ukázalo, že aplikácia NL nizkopotentnyh (chlórpromazín, chlórprotixén, tioridazín) častejšie spôsobuje nadmerné sedatsiyui ortostatickú hypotenziu. Vzhľadom k predĺženým polčasom v dôchodku klírens NL, tieto nežiaduce účinky sú ťažké pre Dozor môže viesť k rozvoju ďalšieho miešanie v bolnogo.Primenenie vysokopotentnyh NL (haloperidol, triftazin) vsegoassotsiiruetsya často s vývojom extrapyramídových motorických porúch (myshechnayarigidnost, tras, ako maska ​​tvár, syndróm "zariadenie" ), vzhľadom k tomu, sedatívneho účinku a vyjadrený ortostatizm zdesv menšej miere. V súčasnosti existujú predstavy o predpochtitelnostiispolzovaniya v geriatrii vysokopotentnyh NL poskytovaných ostorozhnogopodbora dávku a kontrolu extrapyramídových účinkov. Poyavlenienovogo trieda tzv atypického NL (klozapín, olanzapín, risperidón, quetiapín, sertindol, atď), pomenovaný prezhdevsego z dôvodu značných rozdielov medzi ich farmakologické profilyaot tradičné NL, otvára vyhliadky na ich použitie v geriatrii.Pervym v tejto skupine sa objavili klozapín (leponeks ), s ispolzovaniemkotorogo zmeneným s ohľadom na možnosti pre psychiatrami deystviyaneyroleptikov. Je odvodený dibenzodiazepina okazyvaetvyrazhennoe antipsychotický Klozapínu a útlm, prakticheskine spôsobuje extrapyramídové poruchy. V geriatrickej praktikedoza účinnú zložku samostatne, zvyčajne sa vychádza z 25 mg (12,5 mg) sa postupne zvyšuje na 200 mg na deň v techenie7-14 dní. Je klinicky dokázané, že syndróm riziko razvitiyaekstrapiramidnogo a PD pomocou tohto gruppylekarstvennyh znamená výrazne nižšie v porovnaní s traditsionnymiNL.
Klinicheskogoanamneza faktory dôležité pre výber NL, by mala obsahovať takiepokazateli ako účinnosti a znášanlivosti dát iliinyh NL tie pre konkrétneho pacienta, prítomnosť tejto kombinovanej terapie v somatických a neurologických ochorení. Napríklad vymenovanie NL na pozadí ďalšie používanie gipotenzivnyhsredstv pacienta alebo beta-blokátory by mala byť dôvodom na obavy, pokiaľ ide o razvitiyatakih NK komplikácií, ako je ortostatická hypotenzia, izbytochnayasedatsiya a zníženie srdcového výdaja. Prítomnosť chronickej obličkovej zabolevaniypecheni alebo môžu na jednej strane spôsobiť, že tieto orgány, aby uhudsheniyufunktsii zhoršenie, na druhej strane - oznachaetiznachalnoe porušenie NK metabolizmu a vylučovania. Pacienti stradayuschieboleznyu Alzheimerova choroba, sú citlivejšie na pôsobenie antiholinergicheskimpobochnym NL, zatiaľ čo u pacientov s ochorením Parkinsonaugrozhaemy vývoj bloku dopamínu.
Po štvrté, účtovanie zmien vo fyzickom zdraví v procese liečby NL.Vývoj na pozadí NK terapie alebo zhoršenie existujúcich chorôb hronicheskihsomaticheskih môže viesť k prudkému zhoršeniu psihicheskogosostoyaniya. Ako sme už povedali, len Curation somatické stradaniyamozhet stabilizovať psychický stav pacienta.
Za piate, všeobecná nedôvera voči razvitiyapobochnyh akcií a komplikácií NL terapiu v neskoršom živote.

literatúra
1. Bergstrom R. F., Callaghan J.T. a kol. Farmakokinetika olanzapinein starší aj mladí. Farmakologicko LSR, Austin, TX 78704 a Eli Lillyand spoločnosť.
2. Filice G. A., McDougall B.C. a kol. Neuroleptický malígny syndromeassociated olanzapínom. Ann. Pharmacother. 1998- 31 (11): 1158-9.
3. Fuglum E. Schillinger A. a kol. Zuklopentixol a haloperidol / levomepromazinein pri liečbe starších pacientov s príznakmi agressivenessand agitácia. Pharmatherapeutica. 1989- 5 (5).
4. Howanitz E., Prado M. a kol. Účinnosť a bezpečnosť clozapineversus chlórpromazínu v geriatrickej schizofrénie. J Clin Psychiatry1999- 60 (1): 41-2.
5. Jeanblanc W. Davis Y.B. Risperidón pre liečbu demencie-associatedaggression. Am J Psychiatry 1995- 152 (8): 1239.
6. Jeste D. V., Lacro J. P. a kol. Insidence tardívna dyskinesiain začiatku liečby nízkymi dávkami s typickým neurolepticsin starších pacientov. Am J Psychiatry 1999- 156 (2).
7. Jeste D. V., Rockwell E. a kol. Konvenčné vs. Novšie antipsychoticsin starších pacientov. Am geriater Psychiatry 1999- Winter, 70.