Psychológia a psychoterapia prístupy k problému liekovej terapie u pacientov s somatoformnymirasstroystvami

úvod
Jedným z kľúčových úloh v tvorbe sovremennoydiagnosticheskoy klasifikácie duševných porúch ICD-10 bylostremlenie tvoriť odporúčania homogénna klinických populácií dlyaterapevticheskih a farmakologický issledovaniy.V rovnakej dobe, zdá sa, že si nemôžeme byť istí, že tento vazhnayarabota vyčerpávajúce odpovede na všetky relevantné klinické voprosy.Opyt použitie tejto klasifikácie ukazuje, že pacienti kotorymvystavlen rovnakú diagnózu v modernej diagnostický systém, to nie je nevyhnutne platný ce majú podobnú patológiu itrebuyut rovnaké terapeutický prístup.
pre Pacienti, ktorých utrpenie je klinicky predstavujú predovšetkým somaticheskimisimptomami, diagnostické a liečebné cesta výber oslozhnyayutsyaizvestnoy "súťaž" medzi internistu a psychiatrov. A dlyain-tŕnistá a psychiatri pre túto skupinu pacientov zostáva plohoponimaemoy napriek pravidelné pokusy o vytvorenie konsenzu.
Pozícia Internists sleduyuschihsostavlyayuschih sa skladá z:

• Poruchu, nenachádza ischerpyvayuschegoobyasneniya počas lekárskeho vyšetrenia, kvalifikovať kakfunktsionalnye.
• Cez vyhľadávanie spetsificheskihnarusheny substrát, tieto štúdie neodrážajú vterapevticheskih prístupy k liečbe funkčnej zabolevaniyzheludochno traktu.
• Somatické symptómy sa zameriava diagnostického analizainternista, zatiaľ čo psihicheskiesimptomy znehodnotený alebo považované za vtorichnyhpo somatické.
• Formálne deklarovaná svyazmezhdu psychické a somatické príznaky, v skutočnosti etasvyaz považovaný za asociatívne (v komorbidnou uzkomsmysle), ale nie je funkčný.
• Záujem vedcov smeschaetsyaot problémy klasifikácie na terapeutické prístupy simptomaticheskimpo prírody.

Pozícia psychiatri:

• Somatické symptómy bez nahodyaschieischerpyvayuschego vysvetlenia, keď sa lekárskemu vyšetreniu, pretože predpolozhitelnorassmatrivayutsya somatized.
• Konzistentné stav pacienta, aby pochopili psychiatra, po skončení jej súčasného somaticheskihzhalob.
• Celkovými prejavy yavlyayutsyaznakom duševné utrpenie pacienta.
• Psychiater zriedka ogranichivaetsyakonstatatsiey somatických konformný poruchy (CP), ktorých cieľom je stanoviť"nosologických" Stav rozsah: neurózy, cyklothymii, hystéria, hypochondria, atď Preto je KP je psihiatraproizvodnym primárne psychické poruchy ...
• Ťažisko diagnostických poiskanahodyatsya domnienok súvisiace s inou CP "primárny" psihicheskomurasstroystvu.
• Terapeutické prístupy opredelyayutsyadiagnosticheskoy hypotézu.

Tak, k dnešnému dňu neexistuje žiadna dohodnutá obschemeditsinskayapozitsiya na úkor pri liečbe pacientov s týmto typom poruchy.
Praktickí lekári sú často razocharovannymineubeditelnymi liečebné výsledky, rovnako ako nedostatok liekov, predchádzať chronickej ekzatserba-vanie súčasných podmienok. Nasegodnyashny deň, zrejme nie zdieľaný schválenie metodovterapii funkčné ochorenia.
S ohľadom na duševné zdravie, ČP poterapii odporúčania sú tiež predbežný a nie sú podporené korrektnymikontroliruemymi psychofarmakologického výskumu.

Teoretické východiská pre psihofarmakoterapiiSR Väčšina pokyny pre biologicheskoyterapii časti duševných porúch na liečbu CP alebo soderzhitnegativnuyu informácie o absencii ukázal ako účinný metodovterapii alebo stĺpec neexistuje. Takže, v drvivej rukovodstvepo psychofarmakológiu, editoval Schatzberg a Nemeroff (1998) na liečbu CP neznáma. kaplán a Sadock (1997) odporúčame s opatrnosťou u týchto pacientov psihotropnyesredstva. Dokonca aj v prácach konkrétne venovaných tomuto problemeKellner (1996), je uvedené, že odporúčania liečby v tejto oblastiyavlyayutsya predbežnej a počas dalneyshihissledovany v tejto oblasti sa bude meniť.
Terapeutický nespokojnosť zakonomernosoglasuetsya nespokojnosť diagnostické. To neudovletvorennostvyrazhaetsya v niekoľkých pohľadoch:

• Izolácia CP ako "nadnozologicheskoypatologii" To má negatívny stranu, v tom zmysle, že predpolagaetprovedenie liečbu porúch súvisiacich s výnimkou ihnozologii. Tento prístup zástancovia tohto názoru porúch terapiyupsihicheskih považované za chybné.
  Väčšina bádateľov základné psychofarmaká mishenyuoboznachayut prejavy poruchy nálady a príznaky úzkosti komorbidnyesomatoformnym. pojem "komorbidity" - udachnyymetodologichesky kurz pre výskumných pracovníkov, poskytovať mu pozitsiyuneytralnosti na kvalite vzťahov medzi simptomamisimptoma. V rámci tohto prístupu je primárna kontrolná zadachapo "koexistujúce" somatické psychické príznaky.
• Nasledujúce prístup k problému psihotropnoyterapii CP je založený na pochopení fyzikálnych príznakov, ako sú klinicheskogofasada "maskovaný" psychopatologickými syndróm. Obychnorech prichádza depresie alebo úzkosti. Tak, v takogopodhoda žiadny významný rozdiel medzi liečbou a CP klinicheskiskrytogo im syndróm.
• Ďalšia skupina issledovateleypredlagaet svoj prístup ku klinickému ponímanie rasstroystvv širšom zmysle volal somatizáciu. A na základe týchto pojmov, predstavujú terapeutické odporúčania.

Charakteristická pre všetky spektrissledovany o problematike vyššie uvedených porúch mozhnovydelit dva druhy týchto diel. Prvým je teória práce posvyaschenyeklinicheskoy. Zaberajú problémom podchinennoepolozhenie farmakoterapie. Druhý zahŕňa práce, v ktorej opisyvayutsyarezultaty Účinnosť a bezpečnosť konkrétneho lekarstvennogopreparata, ktorý nie je úplne odpovedať na otázku o všeobecnom psihofarmakologicheskihvozmozhnostyah v tejto skupine pacientov.

Klinické terapeutické faktyPri analyzovať rôzne údaje poterapii CP sú nasledujúce klinické skupiny zrejme printsipialnorazlichno reagujúce na psychotropné liečby: 1) pacienti udovletvoryayuschiekriteriyam typu somatizační poruchy podľa kriteriyamMKB-10 (sa spracuje rovnakým spôsobom, ako u pacientov s somatické poruchy prezentatsieytrevozhnogo alebo poruchy nálady) - 2), u pacientov, ktorých stav môže byť charakterizovaný ako rezistentné somatoformnayabol MKN-10 (títo pacienti sú často považované za patsientovs idiopathy-cal bolesť) - 3) pacienti s somatoformné vegetativnoydisfunktsiey ICD-10 (u pacientov s prevahou na obrázku boleznifunktsionalnyh somatické poruchy).
Pacienti s poruchou podľa typu somatizatsiiyavlyayutsya, zdá sa, že najčastejším predmetom výskumu psihiatroviz celej skupiny st Je známe, že táto porucha má chronický tendentsiyuk, fázového prúdu. Zhoršenie tendenciu prihodyatsyana jar a na jeseň. Klinický hypotéza je spojená s etisostoyaniya rekurentnou depresie, ale zároveň imeyutsyaubeditelnye údaje o významný príspevok k vzniku porúch osobnosti a pre poruchy.
Zvláštnosťou liečby u týchto pacientov s celkovým praktikesvyazano nekonzistentné odpoveď na symptomatickú liečbu:

• paradoxné úľava otdiagnosticheskih manipulyatsiy-
• Tendencia k zmene vedúcej somaticheskogosindroma (od akútnej zhorší a niekedy aj počas niekoľkých odnoyfazy) -
• nestabilita výsledný terapevticheskogoeffekta-
• náchylnosť k idiosinkrazicheskimreaktsiyam.

Ispolzovaniepsihotropnyh fondy prináša výhody antidepresívum. Vyborgruppy antidepresíva je určený iba pobochnyheffektov spektra a individuálnej znášanlivosti pacienta.
Jedna z mála štúdií o sravnitelnoyeffektivnosti liekov a porúch nálady trevozhnogorasstroystva strávených Z.Lipowski, zistené žiadne rozdiely mezhdupatsientami s prevahou somatické počtu priestupkov comparisonwith skupiny pacientov, u ktorých emocionálne proyavleniyarasstroystva prevládali.
S odkazom na vedľajšie účinky liečby, neobhodimootmetit, že pacienti s CP sú náchylné k preháňať závažnosti pobochnyheffektov, pričom je pre zhoršenie fyzikálnych príznakov, ktoré smerujú terapiu. Títo pacienti často vyyavlyayutsyareaktsii intolerancie, že podrobná analýza neredkookazyvayutsya akútnej úzkosti epizód zložité vegetativnoydisfunktsiey a odosobnenie.
Prvé účinky terapia sa používa len zriedka antidepressantamirazvivayutsya 2-3rd týždňoch liečby bola priemerná terapevticheskimidozami doporučené pre melancholické depresie. Terapevticheskiykurs dáva zmysel, aby aj naďalej očakávané zhoršenie v súlade s taktikou EÚ anti-antidepresívny terapiu. Orientiromdlya posúdiť účinok liečby môže byť rovnako tak i počet duševných a somatické poruchy.
Upokojujúce jedno štádium vývoja a formovanie antidepresíva, by mala nová vo všeobecnosti nemajú nezávislé miesto v terapevticheskoystrategii.
Pacienti s pretrvávajúcou somatoformné bolyuyavlyayutsya pravdepodobne najťažší v farmakoterapii.Neredko lekárskej starostlivosti o týchto pacientov robí viac škody ako úžitku. Títo pacienti podstupujú zložité diagnostické postupy, lekári často sklon k chirurgickej liečbe, tam chastysluchai závislosti na analgetiká.
Pacienti s idiopatickou bolesť takmer nikogdane schopní akceptovať myšlienku psychickej povahy bolestivého somaticheskihoschuscheny. Z tohto dôvodu, oni sú veľmi zriedka spolupracujú s psychiatrom. Tesnyyi dôverný kontakt medzi praktickým lekárom a psihiatromv Tento prípad je obzvlášť dôležitá.
Odpoveď na Psychofarmakoterapie líši od privychnyhstandartov pre rozvoj kontrol súvisiacich psihicheskimisimptomami antidepresíva alebo en-tipsihotikami. Často patsientypoluchayut dočasnú úľavu od non-tradičné metódy terapiiili dôsledku invazívnych liečebných zákrokov (hirurgicheskoelechenie).
Zdá sa, že antidepresíva majú výhodu uzhepotomu že s ich pomocou udaetsyauluchshit spánku, nechutenstvo, zmiernenie samovražedné sklony, pacientov neredkoobnaruzhivaemye s pacientmi pretrvávajúce bolesti somatoformné.
Počas dlhého priebehu antidepresívny terapiiotmechaetsya štiepenie medzi duševnou a algickým ryadamirasstroystv. Úľava od psychiatrických symptómov zachastuyulish vedie k určitému prispôsobenie sa bolestivé príznaky.
Bohužiaľ sa nám nepodarilo nájsť informácie o randomizirovannyhissledovaniyah s kontrolnou skupinou, ktorá by bola potvrdenáúčinnosť konkrétneho terapevticheskoytaktiki. Existuje predpoklad o podobnosti terapeutické dinamikibolevogo SR a panickej poruchy, čo je tiež výzva slozhnoydlya terapie. Je známe, že čakacie doby príznaky kontrolyanad alarmujúce príznaky panickej poruchy mogutbyt rozšíriť aj do 12-16 týždňov, a na rozvoji a upevňovaní effektauhodit viac ako 6 mesiacov. Dlhá doba potrebná k razvitiyaeffekta, spolu s vysokou obavy pacienta a somaticheskimsostoyaniem Často razocharovyvayuschimopytom predchádzajúcej výzvy k lekárovi, aby zaobchádzanie s takým patsientovnastoyaschim výzvu pre lekárov.
U pacientov s somatoformné autonómnou dysfunkciou, sa môže dostať výrazné úľavu od akékoľvek prostriedky obladayuschihsedativnoy činnosti, a v tom sa podobajú pacientov s klinicheskoykartinoy typu gén ralizovannogo úzkostné poruchy.
Objektívne, stav pacienta, spravidla je oveľa širší, než sťažností aktuálneho pacienta, sgruppirovannyevokrug poruchou funkcie. Terapeutické strategiyadlya psychofarmakoterapie stanovená detekovaná analyzovaním kropotlivomklinicheskom "primárny" duševné poruchy.

ZaklyucheniePonimanie terapeutické hranice a vozmozhnosteypsihofarmakoterapii poistiť pacienta z iatrogénnou problémov spojených s nepodloženými predpísané lieky a lekára otfrustratsii spôsobené nadmerným očakávaním.
Hlavným problémom pri liečbe tejto klinicheskine pochopiteľné skupiny zostanú diagnostické ťažkosti spojené s definíciou terapeutických cieľov. V tejto súvislosti aktualnymiyavlyayutsya nasledujúce otázky:

• Aké sú kvalitné odkazy suschestvuyutmezhdu radov fyzických i psychických porúch?
• Aký vplyv má psihofarmakoterapiyana tieto spoje?
• Do akej miery somatoformnogorasstroystva príznaky sú dosiahnuteľné pre psihofarmakologicheskihsredstv?

Možno spetsialnoorientirovannyh aj naďalej riešiť tieto problémy v štúdiu bude ksozdaniyu platné terapeutické odporúčania pre pacientov s lekarstvennogolecheniya st

literatúra

1. Svetová zdravotnícka organizácia. TheICD-10 klasifikácie duševných a behaviorálnych porúch. V InternationalClassification chorôb (desiata revízia). Ženeva: Divisionof Mental Health, WHO, 1992.
2. Hollander E. obsedantno-kompulzívnej relateddisorder // American Psychiatrie Press, Inc., Washington, D. C., 1993.
3. Murphy M. Klasifikácia SomatoformDisorders. V Somatizační: Fyzické príznaky a PsychologicalIllness (Editoval Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. Somatoformné a poruchy osobnosti: Osobnosť a Soma. J psychosomatické Research 1995- 39 (4): 395- 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopatickej paindisorder: Kritika bolesti náchylné disoder a revízie návrhu fora z kategórie psychogénne bolestivé poruchy DSM-3. JNerv Prostredie Dis 1982- 8: 415- 19.
6. Bass C, Murphy M :. Somatoform a PersonalityDisorders: daný syndróm Comorbidity Prekrývanie Vývojová Pathways.Journal psychosomatickej výskumu 1995- 39 (4): 4403- 27.
7. Dubovsky S. L., Thomas M. Za špecifickosti: účinky serotonínu a serotonergných ošetrenie na psychobiologicaldysfunction. Journal of psychosomatické research1995- 39 (4): 429- 44.
8. Anoufriev AK, bystrozraký VG Pogranichnyepsihopatologicheskie stáť v lekárskej praxi, Moskva, 1988.
9. Katon W. Depresia: Somatizační a socialfactors // J Fam Practi 1988- 27 (6): 579- 80.
10. Wise T.N. Somatising Pacient // Ann ClinPsychiat 1992- 4: 9- 17.
11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P., Wicki W. rekurentná depresia: Nový subtyp affectivedisorder // J ovplyvniť Disord 1990 až 19: 887- 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychologicaland Psychiatrické aspekty. London: Balliere, Tindalpozemkov Cassel, 1967.
13. Zharikov NM, Gindikin VY Kontroverzný aspekty problému Somatoform a súvisiacich porúch. Zh. nevropatol.i psychiater. 1996- 96 (4).
14. Mosolova SN Klinické aplikácie sovremennyhantidepressantov.- S. 428-449.
15. Smulevich AB, Dubnitskiy EB, LV Sokolovskaya Psihopatologicheskayaharakteristika dynamika a výsledky únavy // Journal. nevropatol. ipsihiatr. 1991 91 (5): 100-3.
16. Kellner R. Liečba Prístupy k Somatizingand hypochondrickým pacientov. Súčasná koncepcia Somatizační: Výskum a klinické Perspectives. 1991 American PsychiatricPress, Inc.
17. Kellner R. Somatizační a hypohondriasis.- Praeger Publishers Division- Westport, 1986- 401 p.
18. Kielholz P., Poldinger W., Adams C Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, 1982- 106 S.
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Conceptof Somatizační. Súčasná koncepcia Somatizační: výskum andClinical výhľadu. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P. G., Wycokoff M. depresie-syndróm bolesti a jej reakcia na antidepresíva // Psychosomatics.1981- 22 (7): 571-7.
21. Lipowski Z J: Somatizační a depression.Psychosomatic 1990- 31: 13- 21.
22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis a vedenie. Arch Fam Med 1995 odde- 4 (9): 790- 5.
23. von Knorring L., Perris C, Eisemann M.Et al. Bolesť ako príznak v depresívnej poruchy // bolesti. 1983-1915: 19-26.
24. von Knoring L., Perris C, Eismann M., Ericssonu., Perris H. bolesť ako príznak v depresívnych porúch. 1. Relationshipto diagnostické podskupiny a depresívne symptomatológie. Bolesť 1983-1915: 19-26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. Tieto effectivenessof tricyklické antidepresíva v liečbe čo-existujúce painand depresie. Bolesť 1979- 7: 331- 41.
26. Lopez Ibor S. S., maskovaný depresie. Ed.P.Kielholz. Bern, 1973- 97- 112.
27. Shader R. I. Ručné psychiatrickej terapeutiká.- 2^nd. -Trochu Brown a Comp. (IUC). - Washington D.C., 1994- 378 p.
28. Ford C. V. Tieto somatizing poruchy. Illness spôsob života. - Elsevier Biomedical- New York, 1983- 265p.
29. Maryt T., Vatterott M. K., riadenie McHardy M.J.Pain ako antidepresívum: Dlhodobá rozlíšenie ofpain asociované depresie // bolesti. 1989- 36: 335- 7.
30. Freyhan F. Klinické pátracie aspectspsychopharmacological hranice. - London. 1959.