Psychológia a psychoterapia chronickej bolesti a depresie

Tesná asociácie chronickej bolesti s depresiou je evidentná. Takže, Dzh.Myurrey [1] zdôrazňuje, že chronická bolesť je potrebné najprv iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985), ktorý uvádza štatistiky o povahe depresívnych porúch nalichiipsihicheskih polovica pacientov s chronickou bolyu- podľa SN Mosolova [2], 60% pacientov s depresiou zistilo chronickej bolesti Autori sindromy.Nekotorye vyjadrila jasnejšie, za to, že vo všetkých prípadoch chronickej bolesti je mestodepressiya vychádza zo skutočnosti, že bolesť je vždy soprovozhdaetsyaotritsatelno-emocionálne zážitky a prijímať bloky vozmozhnostcheloveka radosti a uspokojenia. Najkontroverznejší vyzyvayutne skutočnosť spolužitie chronickej bolesti s depresiou, ako príčina a sledstvennyeotnosheniya medzi nimi. Na jednej strane je súčasné dlhé bologranichivaet profesijné a osobné možnosti človeka, zastavlyaetego opustiť obvyklé zákonitosti života, narushaetego životné plány atď Znížená kvalita života môže porozhdatvtorichnuyu depresie. Na druhej strane, depresia môže byť primárnym mechanizmom pervoprichinoyboli alebo chronicity bolesti. Napríklad, atypická depresia môže prejaviť v rôznych maskách, vrátane pod rúškom chronickej bolesti.

Tento článok si nekladie za cieľ rozlíšiť typ depressiipri všetkých variantov chronických bolestivých syndrómov. Naším cieľom je, aby sa pozornosť zamerala na nepochybnú afinity lekára etihdvuh patologických syndrómov, časť ich zlučiteľnosti, podcherknutneobhodimost Hľadanie depresie v akejkoľvek chronickej bolesti, nauchitvydelyat klinické príznaky naznačujúce prítomnosť depressivnoysimptomatiki. Všetky vyššie uvedené je nevyhnutné pre polnotsennoypomoschi pacientov ako sú depresie, bez ohľadu na jeho pôvod, primárny alebo sekundárny k chronickej bolevomusindromu vždy degraduje a modifikuje klinicheskuyukartinu zhoršuje bolesť a utrpenie pacienta a znižuje kachestvozhizni pacienta. Depresia formy v stave pacienta bezmocnosti úplne závislých na bolesti, vytvára pocit besperspektivnostilecheniya, to vedie k akejsi "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Obrazne povedané, medzi bolesťou a depresiou obrazuetsyasvoeobrazny bludného kruhu, v ktorom jeden štát usugublyaetdrugoe.

Často sa v tomto začarovanom kruhu a vložené jav lokalnogoili rozsiahlejšie svalové kŕče.

To znamená, že správna liečba pacienta s hronicheskoybolyu nemožné bez reliéfu koexistujúce príznaky depresie.

"afinita" bolesti a depresie v dôsledku predovšetkým obschimizvenyami patogenéze. A u chronických bolestivých syndrómov, a určiť pridepressii nedostatok sistemmozga sérotonínergný. Sérotonergické teória depresia je teraz vedúcim vremyayavlyaetsya, ale tiež ukázalo podstatné disfunktsiiniskhodyaschih analgetikum mozog sérotonínergný systémy formirovaniihronicheskoy bolesti [3-5].

V tejto súvislosti je dôležité určiť, čo je považované za akútnu bolesť a že chronická. Akútna bolesť je vždy príznakom liboorganicheskogo utrpenie. Naproti tomu, chronická bolesť, ako pravidlo, nie je symptóm, ale v skutočnosti ochorenie, pri ktorom je rozhodujúce znachenieimeet nie morfologické poškodenie tkaniva, a iné chyby vospriyatiyai dysfunkcie duševné procesy.

Chronická bolesť, podľa izucheniyuboli International Association, považovaný za bolesť, ktorá pokračuje mimo normalnogoperioda liečenie a trvá po dobu aspoň 3 mesiacov [6]. V nastoyascheevremya chronickej bolesti je považovaný za nezávislý ochorenie, ktoré je založené patologický proces v somatických oblastiach primárne alebo sekundárne tsentralnoynervnoy dysfunkciou a periférnych systémoch. Neoddeliteľnou súčasťou chronickej bolesti yavlyaetsyaformirovanie emočných porúch a porúch osobnosti, to môže len bytvyzvana dysfunkcia, s duševnými poruchami, tj otnositsyak idiopatickej a psychogénne bolesť [6]. Psychogénne hronicheskayabol najčastejšie a najzložitejšia diagnostiky a liečby. Podľa kritérií DSM-IV hronicheskoyboli termín sa odkazoval na bolesť, dlyaschegosyabolee 6 mesiacov.

Chronická bolesť môže byť pozorovaný v klinickom kartinelyuboy depresie. Príznaky depresie u chronickej bolesti sindromemogut byť zrejmé, alebo vymazať. Pomerne často je bolesť"maskovať" depresie a depresívne symptómy skutočne vystupayutv atypický tvar a skryté za dominantné klinickej kartinebolyu. Medzi syndrómy depresie maskované niektoré avtoryotdelno izolované algickým-senestopatichesky syndrómu. Bolnyes typické prejavy depresie dosť rýchlo okazyvayutsyav odboru psychiatrie. Naproti tomu u pacientov s atypickou riadenia, zamaskované depresie dlhé a niekedy nepresvedčivé lechatsyau praktickí lekári, ako rozpoznať podobné depressiyudostatochno ťažké.

Chronická bolesť ako prejav zamaskované, somatizirovannoydepressii môžu byť umiestnené prakticky kdekoľvek v tele.Často dochádza ku kombinácii niekoľkých miestach. Klinicheskiesimptomy môžu napodobňovať rôzne varianty somatické a nevrologicheskoypatologii, takže je nutné skúmať pacienta dôkladne. Bolesť Obychnohronicheskaya je lokalizovaná do hlavy, srdca, žalúdok, veľkých kĺbov, chrbta. Príklady chronickej bolesti sindromamogut byť chronické tenzné bolesti hlavy, ezhednevnyehronicheskie bolesti hlavy, fibromyalgia, psychogénne Cardialgia abdomialgii.

Chronická bolesť je zvyčajne difúzna, monotónna, konštantný, matný, bolesti, ťahanie, stláčanie. Často sa stáva, chronická bolesť pocit prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Typicky, chronická bolesť plohoopisyvaetsya chorý a zle lokalizovaná. Obvykle pacient ukazyvaetna dostatočne veľkú plochu bolesť, ktorá mozhetmenyatsya od inšpekcie inšpekcie.

Syndróm bolesti nikdy prezentované oddelene, ale vsegdasochetaetsya sťažnosti psychopatologickými a psihovegetativnogoharaktera. Stav úzkosti, zhoršenie psychického konfliktu dekompenzácia emočné a poruchy osobnosti sú vždy privodyatk intenzifikácie a / alebo zovšeobecnenie bolesti.

Pacienti s chronickou bolesťou a depresie sú dlitelnuyuistoriyu ochorenia, sú k ničomu, ale tvrdohlavo obraschayutsyak lekári z rôznych špecialít. Trávia mnogochislennyeissledovaniya, ktoré nepodporujú žiadnu fyzickú alebo nevrologicheskogoorganicheskogo ochorenia. Jedná sa o pacientov, ktorí napriek mnogomesyachnyeobsledovaniya od rôznych odborníkov, majú opredelennogodiagnoza. Často sú symptomatická a snažil kupirovatbolevoy syndróm rôznych analgetík. Lechenieokazyvaetsya bez výsledku, a pacienti naďalej obraschatsyak lekárov.

Diagnózu depresia je ťažko nepsihiatra lekára. Pre diagnostikidepressii musí vedieť, diagnostické kritériá (MKN-10) .Diagnosticheskie príznaky depresie patrí:

hlavné:

- nízka alebo smutná nálada,

- strata záujmu alebo pocity radosti,

- zvýšená utomlyaemost-

ďalšie:

- znížená schopnosť sústrediť sa,

- nízke sebavedomie a self-pochybnosť,

- myšlienky viny a sebapodceňovanie,

- ponurej pesimistické vízie budúcnosti,

- samovražedné myšlienky alebo akcie,

- poruchy spánku,

- poruchy chuti do jedla

Oni sú prvé tri hlavné klinické prejavy. Ostalnyesimptomy sú voliteľné. Pre overenie tyazhelogodepressivnogo epizódy v klinických symptómov veduscheemesto pacienta by mali zaberať prvé tri hlavné prejavy depresie, ktoré sú v kombinácii s aspoň štyri ďalšie simptomami.Dlya diagnózu depresívnej epizódy priemere tyazhestineobhodimo prítomnosti dvoch hlavných a ďalšie tri simptomov.Dlya ľahké prítomnosti depresívnej epizódy a dibazický dva ďalšie symptómy. Vo všetkých je potrebné jej hlavnou trehvariantah príznaky depresie trvať menee2 týždni. Všeobecný postup je najmä pozorované bolnyes mierne až stredne ťažkej depresie. Ak depresívne epizodyprodolzhitelnostyu aspoň 2 týždne v opakovaných intervaloch neskolkomesyatsev aspoň dvakrát opakované ilirekurrentnye diagnostikovaná depresívnou poruchou. Opakoval depressivnyeepizody môžu byť spustené stresujúcej situácii.

Najčastejšie lekár je konfrontovaný s atypickou stertymidepressiyami vyskytujú, a preto je potrebné sa zamerať atypické príznaky. Je potrebné zdôrazniť, časté vstrechaemostpri depresia úzkostné poruchy, ktoré často idú najprednejšou plánu, zatieňovať skutočné príznaky depresie. Sochetannostdepressii a úzkosť, podľa AF Schatzberg [7] a dosahuje 62% .Osobenno špecifická kombinácia úzkosti spojenej s menovitým napätím svalovej Depresia je chronické bolestivé syndrómy.

Zvlášť treba upozorniť lekára, že pacienti s atipichnoydepressiey môžu podať sťažnosť iba na otdelnyestoykie somatických príznakov, tie hlavné sú postoyannoechuvstvo únava a chronickej bolesti. Často hlavné zhaloboymozhet byť podráždenosť.

Video: cesta von z krízy. Metódy terapeut. PSYCHOLÓGIA

Atypické depresie sťažnosti chronickej harakterachasto bolesti spojené s podávaním sťažností na druhej škaredé, zlé opisyvaemyei často zle lokalizovaná pocit po celom tele, na narusheniyasna, chuť do jedla, sexuálnej túžby, únava, slabosť, zníženie výkonnosti, zápcha, dispepsii- žien mogutbyt sťažnosti menštruačné nepravidelnosti, bez organicheskoyprichiny, predmenštruačný syndróm. Keď priehlbiny sú nablyudatsyaplohoy chuti do jedla a úbytok hmotnosti, a naopak, zvýšená chuť do jedla, u pacientov "chytiť" ich depresie, a preto uvelicheniemassy telo. V týchto prípadoch sa príjem potravy zostáva iba sposobompolucheniya pozitívne emócie - všetky ostatné potreby rezkoredutsiruyutsya. Pre typický depresia je bežnejšie snizhenieappetita a telesná hmotnosť, atypickú depresiu často nablyudaetsyaprotivopolozhnaya obrázok.

Hojnosť podnetov, ich nezvyčajná kombinácia, sa nehodia do klinicheskuyukartinu žiadnu fyzickú chorobu, predovšetkým pozvolyaetpredpolagat zamaskované depresie.

Depresie konkrétne, že všetky nepríjemné klinické príznaky, vrátane bolesti, sú viac zastúpené v skôr než ráno do večera.

Poruchy spánku v depresii môžu objaviť úplne odlišný: porušenie zaspávanie, časté nočné prebúdzanie, neudovletvorennostsnom, prebudenie ťažkosti, zvýšenie doby trvania nočného spánku, denné hypersomnie. Najkonkrétnejšie známkou depressiischitayutsya rannom prebudení, v ktorom pacient bezvidimyh dôvodov neustále sa prebudí na 4 - 5 hodín a viac cíti zlý spánok.

Pomerne často sa lekári stretávajú nielen s atipichnymidepressiyami, ale aj s chronickým verziu svojho toku. V svyazis, považujeme za potrebné informovať lekára diagnosticheskimikriteriyami chronický depresívny stav, ktorý mozhetsosuschestvovat so syndrómom chronickej bolesti. V klassifikatsiyahMKB-10 a DSM-IV je vydaný pod názvom "dystýmia", Raneeeto stav klasifikovaný ako depresívne neuróza alebo nevroticheskayadepressiya. Je potrebné zdôrazniť, že zahrnutie dystýmia legkiehronicheskie depresiu, ktorá nespĺňajú suitsidalnyemysli a podujatia a vážne sociálne vylúčenie. V bolnyhpreobladayut sťažnosti malátnosť, slabosť, únava, poruchy spánku a chuti do jedla. Tieto sťažnosti, spolu s depresívnymi sťažností nevyrazhennostyutipichnyh nespôsobí pacienta k psychiatrovi a praktického lekára. Podľa štatistík, dystýmia trpel až do výšky 5% dospelej populácie. Táto porucha je zriedka uznaná ipoetomu zriedka adekvátne liečený. Aké sú potrebné kriteriidlya diagnóza Dystymie?

Dystýmia - chronické ochorenie, ktoré harakterizuetsyapodavlennym nálada po väčšinu dňa pri [1] boleepoloviny všetky dni v priebehu posledných dvoch rokov. Chronicky podavlennoenastroenie musí byť sprevádzaná aspoň dva z príznakov perechislennyhnizhe:

- zníženej alebo zvýšenej chuti do jedla

- poruchy spánku, alebo hypersomnie,

- nízky výkon alebo únava,

- nízke sebavedomie,

- poruchy koncentrácie alebo nerozhodnosť,

- pocity beznádeje.

Tieto príznaky sú často kombinované s dlhým bolevymioschuscheniyami. Dystýmia môže trvať neobmedzene dlho, začína takmer v akomkoľvek veku, častejšie dystýmia predshestvuetvyrazhennaya psychickú traumu.

V štúdii u pacientov s chronickou bolesťou identifikovať depressiinado venovať osobitnú pozornosť anamnéze. Náznaky depressivnyeepizody v minulosti, duševných chorôb, s príbuznými, alebo lieku zloupotrebleniealkogolem vyjadrené psychotraumatické Situácia v myokardu emocionálny stres by mal upozorniť vrachav depresie. Musíme sa pokúsiť identifikovať vzťah bolesť debut itecheniya s mentálnou skúsenosti bolnogo.Vazhnoe význam a deti histórie: predchádzajúce bolevoyopyt pacienta, chronickej bolesti u blízkych príbuzných, otnosheniek bolesť v rodine, tj Funkcie školenia, ktoré môžu sposobstvovatformirovaniyu takzvané "osobnosť bolesť",

Každý lekár vie, aké ťažké je komunikovať s patsientoms chronickej bolesti. Pacient je stanovená na jeho bolestivých pocitov, a často sa s lekárom otázky o svojich problémoch nálada, životný štýl, detstva, ktorá je vnímaná negatívne pôsobiť agresiu a razdrazhenie.Eto môže byť vzhľadom k tomu, že bolesť, spolužitie s depresiou slúži ako ochranný mechanizmus, presmerovanie otneperenosimyh pacient, zraniť jeho psychiku, útlaku, bolestné spomienky perezhivaniyi. S týmto vedomím, lekár by mal byť trpezlivý, citlivý veľmi opatrní pri výsluchu pacienta.

Na vyšetrenie, pacient je povinný venovať pozornosť vneshniyvid pacienta, jeho držanie tela, správanie, rečové vzory a egopovedenie, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike bezvedomí pacientov iliskryvaemogo nečinnosti. U pacientov depressieyharakterny nedbalosť v oblečení, prednosť sivé a tmavé odtiene, nedostatok vlasov, make-up a šperky pre ženy skudostmimiki a pohyby niekedy pripomínajúce pevnosť, zhrbený postoj a nevýrazný monotónna reč, jednoslabičných odpovedí a t.p.Drugimi slová lekára v diagnostike pomáha analýzu "reč tela"alebo metódy neverbálnej komunikácie.

Existujú teda rôzne kombinácie bolevogosindroma chronickej depresie rôznych prevedení.

Lekár musí venovať osobitnú pozornosť k diagnóze chronických bolestivých syndrómov depressiipri ako spolužitie s bolyudepressiya podstatne ťažšie a modifikuje klinický kartinuzabolevaniya.

Bez ohľadu na to, či primárny alebo sekundárny depresie otnosheniyuk chronickej bolesti, je nutné, aby prestali používať psychoterapeutické metódy psychofarmakologických účinkov (pozri. Článok "Farmakoterapiyadepressii" V tomto vydaní).

Vďaka kombinácii chronickej bolesti s depresiou pervoemesto vziať antidepresíva v liečbe, ktoré majú notonly antidepresívum, ale vlastný analgetický účinok [2].

Video: chronická únava, únava v rukách, depresie - liečbu a prevenciu

Účinnosť antidepresív v liečbe chronickej bolevyhsindromov dosiahne 75% [3]. Temvyshe účinnosť antidepresív, tým väčšiu úlohu depresie hrá v chronickej bolesti.

Analgetické mechanizmy účinku antidepresív sú:

- analgetický účinok v súvislosti s redukciou depresie (to mehanizmosobenno závažné, ak bolesť maska ​​bola depresii, teda v priehlbinách primárnej a sekundárnej však otnosheniyuk bolesti depresiami zníženie depresie vedie vždy k oslableniyubolevogo syndróm ..);

- analgetický účinok v dôsledku pôsobenia kakekzogennyh potenciácia a analgetické endogénnych látok osnovnomopioidnyh peptidy;

- Analgetický účinok je vďaka stimulácii antinotsitseptivnyhniskhodyaschih predovšetkým sérotonínergný systémy v mozgu.

V súčasnej dobe je prioritou v liečbe chronických boliyavlyayutsya antidepresív, so serotonínergným aktivitu: tricyklické antidepresíva - amitriptylín (triptizol), doxepin (sinekvan), klomipramín (Anafranil) - selektívne serotoninergicheskieantidepressanty alebo inhibítory spätného vychytávania serotonínu vpresinapticheskoy membránou - SSRI - fluoxetín, sertralín (Zoloft) paroxetín (Paxil), fluvoxamín (Luvox).

Pre získanie dostatočného analgetikum a antidepressivnogoeffekta antidepresíva by mali byť podávané v dostatočnom klinicheskoydoze a po dlhú dobu. Napríklad, dávka amitriptylín dolzhnabyt nie menej ako 75 mg, liečenie počas aspoň 6 týždňov. Indikujúcim postupne zvyšovať dávku o štvrť tablety každé 3 dni, primárna dávka (2/3 denne) keďže, pred spaním, po dosiahnutí effektapreparat zrušiť, postupné znižovanie dávkovanie pre zrušenie izbezhatsindroma. Fluoxetín sa podáva raz terapeutickú dávku 20 mg (jedna kapsula) za deň po dobu najmenej 6 týždňov. Zrušenie preparatamozhno vyrábať súčasne, pretože sa týka prolongirovannymantidepressantam.

Spolu s tým, že účinnosť liečby chronickej bolesti, keď sa podáva v sindromavozrastaet terapii tsentralnogodeystviya relaxanciá, čo umožňuje ďalej prelomenie bludného kruhu, vplyv na bolesť a optimalizovať funktsionalnuyuaktivnost centrálneho nervového systému. Navyše, vzhľadom k napätiu umensheniemyshechnoy mechanizmov "spätná väzba" pozvolyaetdostigat podstatné zníženie rušivého zložky rasstroystv.Preparatom vybrať medzi centrálnou myorelaxans je tolperizón (Mydocalmum), na rozdiel od všetkých ostatných svalových relaxancií pozvolyayuschiysochetat liečba niektorého z psychoaktívnych látok bezriska zvýšenie vedľajších účinkov abstinenčného syndrómu, závislosti a / alebo kumulácie.

Video: Liečba depresie, úzkosti, chronickej únavy - akčný plán - na začiatku liečby

Výsledky štúdie analgetický účinok antidepressantovi naše vlastné skúsenosti s liečbou pacientov s chronickou bolevymisindromami naznačujú, že klinický analgetikum effektnastupaet skôr a pri nižších dávkach než klinických antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (fluoxetín) - Akrikhin, Rusko
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, UK
Mydocalm (tolperizón) - Gedeon Richter, Maďarsko

Referencie:

1. J. Murray. Duševné poruchy. V knihe :. Neurology. Podred. M.Samuelsa. M., 1997- 276-92.
2. Mosolova SN Klinická aplikácie moderných antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. inhibítor vychytávania serotonínu ... Prog Drug Res 1995-1945: 167-204.
4. 5-hydroxytryptamín Mechanizmy v primárnej bolesti hlavy. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
5. Van Praag HM. Serotonín precussors pri liečbe depression.-inserotonin v biologickej psychiatrii. NY Raven Press 1982- 259-86.
6. IASP. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti. Bolesť termsglossary. Bolesť 1979- 6: 250.
7. Schatzberg AF Fluoxetín komorbidnou úzkosť a depressii.- Soc. Klin. psychiater. 1997- 1: 2-19.