Chirurgia

synopse

   Popísať retrospektívnu štúdiu, vypolnennogov akademický Hospital Utrecht, bolo zhodnotiť chirurgické lecheniyaugrozhayuschego životné mediastinitida ktoré nastanú po perforatsiipischevoda alebo z dôvodu úniku po resekcii pažeráka.
V období od júna 1989 do septembra 1994, 18 pacientov styazhelym mediastinitida a sepsy kvôli perforácii pažeráka iliiz únikov po resekcii pažeráka dostávali agresívne hirurgicheskoelechenie. U 14 pacientov príčinou mediastinitida a sepsy bola došlo posleoperatsionnayatech- 3 pacienti perforácia po endoskopiu a 1 pacient mal spontánny perforácii. Chirurgické odstránenie liečba sostoyaloiz riadenia (nový) pažeráka mediastínu, pažeráka stómie a nalozheniyaotklonennoy enterostomy pre potraviny, vypolnyalitakzhe odvodnenie mediastínu a obe pleurálna dutiny.
Žiadny z pacientov zomrelo, ale pooperačné zabolevaemostbyla vysoká. bolo vykonané 15 z 18 pacientov po rekonstruktsiyapischevaritelnogo traktu.
To znamená, že liečba život ohrozujúce mediastinitida pomoschyuagressivnoy s chirurgickou liečbou je radikálny a daetdolgovremenny výsledok. Vysoký pooperačné zabolevaemostmozhet byť jedným z argumentov v prospech umiernené správanie patsientovs obmedzenú životnosť.
Ak by v dôsledku perforácie pažeráka alebo pažeráka po chirurgických vmeshatelstvana slín a žalúdočného obsahu prúdiť do medzihrudia, je závažnou komplikáciou. Perforácia typicky pischevodavoznikayut yatrogenno- niekedy pod vozdeystvieminorodnogo tvorený telom alebo kúskom potravy, niekedy vznikajú spontánne poslesilnoy zvracanie (Boerhaave syndróm).
Netesní alebo po resekcii pažeráka rekonštrukcie dôjde preimuschestvennovsledstvie zlé hojenie alebo šev kvôli varhany ischémie kotoryyzamenyaet pažeráka.
Netesnosť môže spôsobiť vážne mediastinitida, čo ocheredmogut viesť k rozvoju sepsy a multiorgánové nedostatochnosti.V nedostatku primeranej liečby, pacient bude takmer určite umiraet.Pri včasné intervencie malé perforácie môže byť uspeshnovylecheny konzervatívny (antibiotiká, nasogastric intubácia, vnutrivennoepitanie a, ak je to nutné, sacie drenáž ). Ak konservativnogovmeshatelstva nedostatočné alebo v prípade, že zásah sa vykonáva, keď je pacient už vážne chorý, agresívny prístup predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
V tomto príspevku sa zaoberáme Naše skúsenosti pacientov agresívny hirurgicheskogolecheniya s pažeráka perforáciou a prietok privelikim mediastinitida a sepsy.

pacienti

    V období od júna 1989 do septembra 1994 o liečbe pacientov s ťažkou nahodilos18 mediastinitida a klinickej priznakamisepsisa dôsledku perforácie pažeráka, alebo z dôvodu úniku po rezektsiipischevoda (viď. Tabuľka). Medzi pacientmi bolo 14 mužov a 4 ženy, priemerný vek bol 62 rokov (rozmedzie 36 až 74 rokov). 11 patsientovs začiatku pôsobí v našej nemocnici a 7 pacientov malo poluchalilechenie inde a v druhom prípade zameraný na nam.U sa 14 pacientov toku po operácii k pažeráka (10 To bolo popísané vyššie), - došlo 2 pacienti perforácia po endoskopicheskoydilatatsii stenózu pažeráka karcinóm, a 1 - po asi endoskopiipo-ZENKER divertikul a 1 spontannayaperforatsiya pacient vznikol 10 rokov potom, čo žalúdočné fundoplikace plastu (pozri tabuľku).
Diagnóza mediastinitida vo všetkých prípadoch daná pod klinicheskoykartiny. U 8 pacientov bolo zistené, že k úniku "glotatelnomsnimke", Y 2. pomocou počítačovej tomografie (CT) a 1 pomocou endoskopie. Všetci pacienti boli vážne chorí, oni otmechalisproyavleniya a (alebo) mnohopočetného zlyhania orgánov sepsy.
U 2 pacientov s pooperačnou úniku (pacienti F. a D.) uy pacientov s spontánnou perforáciou (VI) v prvom pokuse instantsiibyla stehov na otvoru v pischevode.Kogda klinického stavu, aj keď sa zhoršuje, pacient bol all-eti3 stále nám poslali.

liečba

Video: 2000227 Audiokniha. Anton Pavlovič Čechov. "Chirurgia"

Pacienti s pažeráka perforáciou boli vykonané esophagectomy, uloženie pažeráka fistuly ostomii a výživné (žalúdok ilitoschuyu čreva) a odvodnenie mediastínu a obe pleurálna dutiny.
U pacientov s únikom po chirurgickom zákroku na pažeráka bol prervananastomoz a uložila pažeráka stómiou.
Teleso, ktoré sa používa pre rekonštrukciu pischevaritelnogotrakta ("nový pažeráka"Trubkový žalúdka, jejune tolstayaili) resekcii alebo vrátený do brušnej dutiny, potom prekryté a nutričné ​​fistuly máčaním mediastinálneho obaja pleurálna dutiny. Po štátnych patsientovuluchshilos bol obnovený dostatočne nepreryvnostpischevaritelnogo traktu. Pre uľahčenie tohto obnovenie poslednie3 nový pažerák položený už raz presternalno podkozhnoso stómiou čo najbližšie k pažeráka stómiou.
Všetci pacienti boli v prvom rade v kancelárii intensivnoyterapii- Mimo to môže byť pre podávanie enterálnej výživy, ako začal skoree.Po označenie vyrobeného echografia a (alebo) CT pre detekciu abscesov drenáž abscesov s výhodou vykonáva chreskozhnopod ultrazvuk alebo CT kontrolou.

Výsledky chirurgickej liečby

    Pacienti s pažeráka perforáciou. U 2 zo 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforácie (jedna techenie24 hodinách a druhá po 22 dňoch) sa vykonáva po dilatácii umiestnené distálne kartsinomypischevoda. Obaja pacienti mali pažeráka nalozhenastoma a vyrobený katétra gastrostomy. Ďalšie dva (v., A D.) bola pripravená a okamžite ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya vytvoriť podkožný trubice žalúdok (pozri. Tabuľka).
Pacienti s pooperačné úniku. Povtornuyuoperatsiyu cez úniku po resekcii a rekonštrukcii pischevodaproizvodili priemerne 7 dní (2 až 14 dní) po pervichnoyoperatsii. V 8 z 14 pacientov rúrkovej žalúdok vozvra- schenv brušná dutina a prekrývajú nutričné ​​fistuly, y 1 (patsientM.) Se čiastočne odstránil nekrotizujúci Interpon hrubého čreva (hrubého čreva, ktorý sa používa k rekonštrukcii) a nalozhenazheludochnaya fistuly. 4 pacienti Sa aplikuje subkutánne a žalúdočnej sondy 1 (E), pacient rovnakú manipuláciu s bylavypolenna použité pre rekonštrukciu jejuna.
Intenzívna starostlivosť a obnovy. All patsientyprebyvali v nemocnici na dlhú dobu. Priemerná dlitelnostprebyvaniya na JIS bol 30 dní (z 10 na 75), je incidencia vysoká. Dlitelnoevremya Všetci pacienti boli na umelé dýchanie, krvný obeh podderzhivalasinotropnymi prostriedky. Súčasne dostávali pacienti antibiotikishirokogo spektrum. 11 krát bola vykonaná drenážne abstsessapod riadené ultrazvukové alebo CT 1 krát absces odvodnené hirurgicheskimputem. Po prevode na Katedre z hlavných dôvodov pre opustenie rehabilitačného procesu trudnogoprotekaniya mal ťažkú ​​kĺbovej a periartikulárnom kalcifikáciou náležite myshechnyezhaloby a svaly slabost.Vosstanovlenie bol postupný, 16 pacientov by mohol byť vypisanydomoy, zatiaľ čo dvaja boli dočasne prevedená na rehabilitačné centrum.
Rekonštrukcia a prežitie. Viac pozdneystadii v 15 z 18 pacientov bolo vykonané nepreryvnostipischevaritelnogo rekonštrukcie ciest. Pri tomto pacienta zomrel 2 (patsientyL. A R.), v tomto poradí, v 5 a 8 mesiacov po nádoru a mediastinitida vsledstvieretsidiva metastazov- jeden pacient sa stále očakáva pacientov rekonstruktsiyu.5 podstúpila opakovanú pischevodomi anastomózy medzi žalúdočnou sondou ležiace podkožne (n = 4) alebo jejuna (n = 1). 6 pacientov ako subkutánna Interpon použiť tolstoykishki segmentu, y 3 bol aplikovaný subkutánne a žalúdočnej sondy u 1 pacienta, ktorý Interpon hrubého čreva bola odstránená, bol použitý pre vosstanovleniyapischevaritelnogo traktu Interpon jejuna (pozri tabuľku).
Údaje o 18 pacientov s život ohrozujúce mediastinitida, pažeráka perforácia alebo razvivshimsyaposle únikom po chirurgickom zákroku na pažeráka.

   U jedného pacienta po obnovení kontinuity pischevaritelnogotrakta vytvoril vážnu pľúcne komplikácie a zomrel po operácii neskolkodney (pacienta). - laparotómii počas rekonstruktsiiu tento pacient mal viac intraperitonealnyemetastazy. Po rekonštrukcii 10 pacientov malo pažerákového enterokutannayafistula nový šev. 8 pacientov konservativnoelechenie dal dobré na výsledky 2 pacientov bolo toto fistulektomiya.Pri 1 pacient zomrel 2,5 mesiaca po obnovení nepreryvnostiot sepsa a zlyhanie orgánov v dôsledku retsidiviruyuscheyinfektsiey ochranu dýchacích ciest 4 pacienti zomreli po 3, 19,5, 24 a 25 mesiacov po obnovení kontinuity v dôsledku opakovaného výskytu nádorových metastáz (respektíve pacientov G., N. A F. M.). V čase písania tohto článku je stále nažive 10 18patsientov- doba prežitia sa pohybovala od 3 do 68,5mes.

diskusia

Mediastinitida dôsledku pažeráka perforácia alebo úniku po operatsiina pažeráka je ochorenie, ktoré vyžaduje rýchle ošetrenie raspoznavaniyai ako retardující liečby môže spôsobiť vesmavysokoy úmrtnosť v rozmedzí od 30 do 50%. Liečba v techenie24 hodín po dierovanie by mohlo viesť k zníženiu smertnosti- Avšak výskum uskutočnený v Rotterdam, nebol žiadny rozdiel v urovnesmertnosti medzi liečených pacientov do 24 hodín, a potom obdobie. Pažeráka perforácia vďaka endoskopie a (alebo) endoskopickú dilatatsiiraspoznayutsya často počas alebo krátko po operácii. Etiperforatsii majú tendenciu byť obmedzená, a v prípade, že pohrudnice ostalasintaktnoy, potom konzervatívna liečba antibiotikami, parenterálnu výživu a, ak je to nutné, otsasyvayuschegodrenazha často prináša úspech.
Riziko závažného mediastinitida, čo vedie k sepse a zlyhanie orgánov, je najväčší u dlhých existujúcich a rozšírených perforatsiyahpischevoda v prípade úniku po chirurgii pažeráka, ak poyavilasperforatsiya pohrudnice. Únik po resekcii a rekonštrukcie pischevodasoprovozhdaetsya veľmi vysokou úmrtnosťou a ďalšie Chem V 50% Prípadov príčinou úmrtí po operácii pischevode.Posle operácie, pri úniku sa takmer vždy objavia závažné mediastinitida ako pleurálny listy sú počas prevádzky otvorené. Podozrenie na únik nanalichie po chirurgii pažeráka dochádza často tolkona základ klinického stavu, symptómov a porúch serdechnogoritma sepsy.
Je dôležité, aby táto komplikácia sa čoskoro rozpoznaný, togdavovremya vyrába a adekvátna liečba umožňuje predupredittyazheloe mediastinálneho infekciu.
Keď perforácie, ktoré už viedlo k prielomu pohrudnice, mediastinitida vykazuje známky sepsu agresívne chirurgické terapiya.Nalozhenie kĺbov alebo obmedzenej chirurgickej liečby perforatsiiili pooperačného úniku spojeného s vysokou úmrtnosťou. V nashemissledovanii šitie u 3 pacientov bol tiež neúspešný.
Použitie pohrudnice alebo svalov ako ďalšie zaschityotverstiya perforáciou vedie k zotaveniu je veľmi vzácna.
Pacienti s spontánnej alebo iatrogénnou vnútrohrudný perforatsiyamipischevoda boli liečení resekciou pažeráka a pažeráka prekrytie otklonennoystomy, enterostomy a mediastinálne odvodnenie a plevralnyhpolostey, a výsledok bol dobrý. Tento agresívny prístup bylnashim medzník v liečbe pažeráka perforáciou. To podhodbyl tiež úspešne používa u pacientov s pooperačnou techyu.Rezektsiya tečúcou časť pažeráka s uložením odmietnutého stomypozvolyaet zabrániť ďalšiemu infekcie medzihrudia. Drenirovaniesredosteniya a pleurálna dutiny je teda suschestvennuyuchast lecheniya- zvyškové abscesy môžu byť obvykle drenirovanypod Echo alebo CT kontrolu. U 7 pacientov po likvidatsiianastomoza novej pažeráka bol položený raz subkutánne oblegchitbolee neskoršie rekonštrukcie tráviaceho traktu. Rekonstruktsiyabyla takmer vždy zložité a často vedú ku krku obrazovaniyufistul, liečenie, ktoré však nikdy predstavlyaloosoboy zložitosť.
pažeráka resekcia s perforáciou alebo pooperačnej techiposle resekcii alebo pažeráka rekonštrukcie je radikalnymhirurgicheskim ošetrenie. Kým všetky 18 pacientov prežilo neposredstvennoehirurgicheskoe liečbe týchto ohrozujúce život mediastinitida posleoperatsionnayazabolevaemost bola vysoká, a všetci pacienti po dlhú dobu nahodilisv nemocnice. Dlhé obdobie zotavenia pokračuje doma.
Popísaná skupina pacientov bola veľmi heterogénne posostavu, a preto, že existujú veľké rozdiely v očakávanej prodolzhitelnostizhizni.
Preto je žiaduce vytvoriť jednotné odporúčanie otnositelnolecheniya pacientov so závažnými mediastinitida rozvinutých po perforatsiipischevoda alebo v dôsledku úniku po chirurgickom zákroku na pažeráka. Patsientovs majú obmedzenú životnosť (napríklad preto, že zanalichiya metastatický karcinóm pažeráka), môže byť vhodné, so súhlasom všetkých zúčastnených strán, diskrétne rokovania. 

Referencie:

1. Zákon SYK, Fok M, Wong J. Analýza rizík v resekcii ofsquamouscell karcinómu pažeráka. World J Surg 1994 - 1918: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute zadné mediastinitida kvôli pažeráka perforácie. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Ruptúry a perforácia pažeráka: prípad pre conservativesupportive konania. Ann Thorac Surg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof pažeráka perforácia: viacnásobnej analýzy. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gilly HC, Slad RA. Operatívne a nonoperativemanagement pažerákových perforáciou. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Vedenie instrumentalperforations na osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Pažeráka opravy nasledujúci latediagnosis ofintrathoracic perforácie. Ann Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Prevzaté z Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 s razresheniyaglavnoy editorov a autorov.