Operácie zápal pobrušnice

URL

Napriek tomu, že zápal pobrušnice venoval obrovské množstvo literatúry, to bolo a je stále predmetom diskusie v mnohých forumahhirurgov a patologov- v tejto otázke a stále väčší súbor ako nevyriešených otázok. To platí najmä pre klasifikáciu, patogenézy a liečby považovaný za patologický proces.
Keď už hovoríme o klasifikácii je potrebné poznamenať, že doteraz žiadny obscheprinyatoyklassifikatsii zápal pobrušnice, pretože ešte nenašiel obektivnogomerila pre neho (podľa I.I.Grekova). Okrem toho pridelenie klassifikatsionnyhform nechá terminologické chyby. Predprinimayutsyapopytki diferenciácie pojmov: difúzna, difúzna a rasprostranennyyperitonit. Niektorí autori (Kouzin MI 1996. Et al.) Schitayuttselesoobraznym upustiť od použitia termínu "vypustené"Nahrádzať to s termínom "rozptýliť"Podsekcie posledniyna miestne, verejné a všeobecné. V súlade s radom autorov (Grékov II, vojnová Yasenetsky VF Shamov VM, Petrov BA, KomarovB.D. Savelyev VS) o výskyte zápalu pobrušnice protsessapo krytu my rozlišujeme: miestne rozliatej (. sinonimy- difúzna časté - pozri slovník Dahl a Ozhegova VN) a celkovú (spolu) zápal pobrušnice. Tak sa peritonitída myotnosim zápal pobrušnice, v ktorom je zápalový proces rasprostranilsyabolee ako dvoch anatomických oblastí dutiny brušnej.
Infiltráty a abscesy dutiny brušnej, považujeme za zvlášť, aj keď súvisiace s zápalovým procesom peritoneálnych krycích foriem (druhov) zápalovej odpovede v peritoneálnej dutine. Podľa klinicheskomutecheniyu v difúzny hnisavý zápal pobrušnice vybrať kompensirovannuyui dekompenzovaným javiska. Tá zvyčajne harakterizuetsyapoliorgannoy nedostatočnosť pretekajúcej prevedenie toxického-infektsionnogoshoka.
Plne zdieľam názor vyjadrený Kuzin MI úsudok o nekorrektnostiklassifikatsii Simonyan KS .. V skutočnosti táto klasifikácia (reflex, toxické a terminálne štádium) spojené razlichnyedlya fáza peritonitídy determinanty - na jednej strane, a opredelennoeignorirovanie opojných faktor v skorých štádiách - na strane druhej.
Názory na patogenéze zápalu pobrušnice počas XX storočia preterpeliznachitelnye zmeny - uznanie prevažujúci úlohe mikroorganizmov (mikrobiálne teória intoxikácie), a to pred schválením konečných porúch znacheniinervnoreflektornyh (nervnoreflektornaya teórie patogenézy) .Pre posledných niekoľkých rokoch sa tieto extrémne názory do veľkej stepenisblizilis.
Avšak, nie je tam žiadna jasná predstava o patogenéze zápalu pobrušnice tak ďaleko, takže si zachováva svoj význam príslovie VN Shalimov, ktorý povedal, že "zápal pobrušnice, ako staroveký sfinga v mnogomne rozpadli"A ako postupoval postulát:"... edinstvennyyput, na ktorom je rozhodnutie peritonitída problému je, podľa môjho názoru, v hlbšie štúdium patogenézy tohto zabolevaniyai vo vývoji tejto štúdie sú založené na racionálnejšie priemovprofilaktiki a liečbe tohto procesu",
Zdá sa, že úplne legitímne uvažovať o zápal pobrušnice, kakchastnuyu forma zápalovej odpovede je škoda odpoveď organizmana (infekcia). Táto reakcia, ako zdôraznil ChernuhA.M., " To je vyjadrené v prvom rade mikrososudistyhizmeneny komplex, ktorý je veľmi tesne spojený biochemické procesy spojené s aktiváciou fyziologicky aktívnych látok a enzýmov (predovšetkým proteolytické, lysozomálnej, atď.).",
ukázali Naše vyšetrovanie, prvá reakcia cievne apparatabryushiny v reakcii na poškodenie (akcia stimulu) v kachestvekotorogo môžu byť, spolu s infekčným agens, a soderzhanieorganov brucho keď sú poškodené, a dopad mehanicheskogopovrezhdayuschego faktor na peritoneálnej krytu je spazmus obshirnoykapillyarno-cievach (mikrovaskulárnych) kotoryyzatem nahrádza vazodilatáciu, čo vedie giperemiyui exudativní reakciu. Povaha exsudát zavisimostiot gravitácie pohybuje a fázy zápalu pobrušnice, a jeho množstvo sa môže bytot niekoľko mililitrov do niekoľkých litrov. Preukázali sme chtovsasyvanie mikróby a toxíny z brušnej dutiny dochádza kakcherez lymfy a krvi cez cestu. Bolo zistené, že pri dekompenzovaná fázy difúzny hnisavý peritonitanastupayut vyjadrený deštruktívne zmeny lymfatických kapilár, čo vedie k zlyhaniu limfaticheskogorusla resorpciu. Z tohto dôvodu je retrográdna tok lymfy, ktorá usugublyaetdestruktivnye procesy brucho.
S rozvojom peritonitída rozbité resorpčnú a motorom deyatelnostzheludochno traktu. Z tohto dôvodu je porucha enteralnyhmetabolicheskih procesy vzniku toxických látok okazyvayuschihpagubnoe vplyv na krvné cievy, nervových buniek a svalov kishechnoystenki. Vzhľadom k paralýze a trofické poruchy črevnej stenkastanovitsya uchádzajúci pre mikroorganizmy a toxíny, ktoré zvyšujú zápalový proces vedetk brucho.
Expozícia exogénne a endogénne faktory, biologicky aktivnyhveschestv bielkovinovej povahy, acidóza, hypoxia, dehydratácia a poteryabolshogo proteínu s exsudátom a tráviacich sokamiokazyvayut veľmi nepriaznivý vplyv na priebeh metabolicheskihprotsessov a funkčné činnosť pečene a obličiek. Narushayutsyafermentativnye detoxikačné mechanizmy.
Naša štúdia využívajúce angiostomicheskoy metodikiustanovleno, že v dôsledku poruchy enterálnej metabolicheskihprotsessov, Bariérová funkcia a exkrečnou funkcie pečene krvi pochekv toxické produkty látkovej výmeny hromadia. To znamená, že obsah krvného riečišťa amoniaku, biogénne amíny a polypeptidy prevyshaetnormu niekoľkokrát. Existuje významná aktivácia perekisnogookisleniya lipidov (LPO). V ťažkých foriem difúzna hnisavé peritonitanarushayutsya a rôzne fázy imunitná ochrana vyčerpania antiinfektsionnogoimmuniteta).
Interakcie týchto faktorov vedie k vyčerpaniu mehanizmovzaschity a vznikom ťažké intoxikácie. Toxické látky, vstrebáva z dutiny brušnej a čriev, ako aj nedookislennyeprodukty akumuláciu výsledný skreslené metabolické procesy, prekonáva pečeňovej detoxikácie bariéry v dôsledku svojich funktsionalnoynesostoyatelnosti a spolu s neuro-reflexnou počtu vozdeystviyamivyzyvayut funkčných a morfologických zmien s storonytsentralnoy a autonómneho nervového a endokrinného systému, konkrétne narušiť činnosť cievne motorom centra, chtomozhet nakoniec viesť k osy hold je dosiahnuté srdce.
Porušenie funkcie vnútorných orgánov a metabolických procesov, voznikayuschihpo vývoj a prehlbovanie zápalového procesu v bryushnoypolosti, čo má za následok veľmi ťažké a rôznorodých izvrascheniyukoordinatsii všetky životne dôležité funkcie v tele a predmety, chtoneredko vedie k obrazu infekčné-toxického šoku.
Tak, patogenézy difúzna peritonitídy rassmatrivatkak byť pomerne zložitý proces, skladajúci sa z niekoľkých vnútorne svyazannyhzvenev. Zároveň musíme vziať do úvahy veľa faktorov: to harakterpovrezhdeniya (podráždenie) a stav tela reaktivity inalichie komorbidít a vek pacienta a počet drugihfaktorov riziká. Avšak, hlavnú úlohu v patogenéze tohto utrpenia, samozrejme, patrí intoxikácie predovšetkým obrazomnakopleniem v tele toxických produktov porušená obmenaveschestv.
To je všeobecne prijímanej presvedčenie, že liečba pacientov s gnoynymperitonitom potrebnú na vykonanie komplexu, vrátane primenenieoperativnogo a konzervatívne. Objekt by mal byť prietom vplyvov rôznych častí veľmi zložité patogeneticheskoytsepi.
Hlavným cieľom tejto operácie v akútnej purulentná zápal pobrušnice sformulirovanaesche Grekov II (1912), a je znížená na:
1. eliminácie (odstránenie) zdroja kontaminácie (infekcie) -
2. rehabilitácia brušné polosti-
3. Vykonávanie brušnej dutiny odvodnenie odstrániť ostavshegosyai novovytvorenej v bruchu zápalového výpotku.
Nie je schopný posúdiť podrobne rozsah a obsah operativnogovmeshatelstva konzervatívnej terapie posleoperatsionnomperiode, berieme na vedomie len to, že tento systém komplexnej liečbe akútnej peritonitída razlitogognoynogo všeobecne musí obsahovať naryadus prevádzkové výhody:
1. boj s intoxikáciou, vrátane metód lymfy a hemosorpce;
2. antibiotiká (intraperitoneálnej a intravaskulárnej vvedenieadaptirovannyh antibiotiká) -
3. Použitie prispôsobené bakteriofagov-
4. Boj proti hypoxii (použitie hyperbarickej kyslíkovej);
5. korekcia metabolickej narusheniy-
6. Zvýšenie prirodzenej odolnosti organizma-
7. eliminácia funkčné nedostatočnosti kishechnika-
8. eliminácia mikrocirkulácie narusheniy-
9. parenterálnej potravinový
10. symptomaticky.
Je vhodné zdôrazniť ešte raz, že v liečbe difúzneho hnisavý peritonitareshayuschee význam prikladáme adekvátnej chirurgickej kanalizácie infektsionnogoochaga doplnenú detoxikačné liečby zahŕňajúce ekstrakorporalnuyugemokorrektsiyu a immunocorrection, rovnako ako oprava narušeného Redox vosstanovitelnyhsistem. Antibiotikum účelné a efektívne iba vtedy, ak usloviinadlezhaschey sanácie brucho.
Naše skúsenosti v liečbe 897 pacientov s generalizovanou hnisavý zápal pobrušnice naznačuje, že je tu stále vysoká úmrtnosť v tomto utrpení závisí znachitelnoymere z nepochopenia cieľov liečby a zlým egoorganizatsii. Iba intenzívna liečba pacientov s difúznou gnoynymperitonitom v kombinácii s starajúca-ošetrovateľskej vozmozhnostrasschityvat poskytuje priaznivý výsledok. "Bez príliš veľa starostí ihlopot vyliečiť pacienta nemôže byť difúzna zápal pobrušnice" (GrekovI.I.). Platnosť tohto vyhlásenia nestratili ostrosť, najmä v súčasnej situácii.