Základy rekonstruktivnoyplasticheskoy chirurgia mikrochirurgie

1) Príprava príjemca lôžka,
2) tvoriaci chlopňu a jeho prenesený do oblasti s defektom,
3) uloženie cievnych anastomóz, ak je to potrebné, a shovnervov.
4) uzavretie rany darcu a okraje chlopne.

Voľné po transplantácii tkaniva vyžaduje starostlivé hirurgicheskoytehniki. Opatrný hemostáza, šetrné zaobchádzanie s plavidlami.

Priemerná doba operácie je ťažké stanoviť. Napríklad naša prvá operácia trvá 8-16 hodín, v súčasnosti vremyaprodolzhitelnost je v rozmedzí od 2,5 do 6 hodín. Tým J.May Podľa et al (1986), za použitia modernej dostizheniyanesteziologii trvania operácie môže byť 46,5chasov (citovaný AE Belousov, 1988).

V ideálnom prípade, že je žiaduce pracovať dve chirurgické tímy, jednu skupinu lekárov a pripravuje vada retsipientnyesosudy prideľuje iné tvary klapkou. V určitých špecifických sluchayahprihoditsya vykonať kroky poradí operácií.

1.3.1. predoperačnej

Kompletné fyzikálne vyšetrenie je nutné chastyupredoperatsionnogo prieskum každej chirurgického chorého. To osobennovazhno, ak predpokladá, že bez transplantácie tkaniva, pretože kontrola rezultatyvnimatelnogo a analýza chirurga môže byť nútená zmeniť alebo spôsob rekonštrukcie donorskuyuzonu. vek pacienta, nie je samo o sebe yavlyaetsyaprotivopokazaniem na transplantáciu štepu. Kto zažil chirurgovia môžu proizvestisvobodnuyu transplantátu tkaniva dostatočne rýchlo, aby prodolzhitelnostanestezii nesmie presiahnuť štyri hodiny. Je však potrebné mať na pamäti, že môžu nastať hoduoperatsii problémy, ktoré vyžadujú značné zvýšenie vremenioperatsii, takže pacienti musia byť pripravený na možnú dlitelnoyanestezii. stav ciev pacienta by mali byť tiež vyhodnotené pred operatsiey.Ochen dôležité poznať stav miestneho prietoku krvi v oblasti defektu, podlezhaschegorekonstruktsii. Nedostatok vhodné prijímajúci-vého nádoby je zatiaľ absolyutnymprotivopokazaniem transplantáciu tkaniva. Preto starostlivo nuzhnoobsledovat pacienti s ochorením periférnych ciev. V takom sluchayahmozhet je ukázané angiografiu, Doppler. Základným princípom je vseyhirurgii "Šitie zdravú tkanivo pre zdravú tkanivo"Taktiež Verneuil pre mikrovaskulárna anastomózou. V dôsledku toho, v prípade zranenia alebo infektsiineobhodimo na anastomóz bola uložená iliinfitsirovannoy od poškodeného miesta a dobre ohraničené od Nee. Takéto situácie sa často opredelyayutvybor donoru, pretože v týchto prípadoch je požadovaná dĺžka sosudistayanozhka. V neprítomnosti pediklu klapky vhodná dĺžka mozhnoispolzovat autovenous vložku.

V prípadoch výslovne aterosklerotických cievnych zmien sleduetizbegat anastomózou v oblasti aterosklerotického plátu, a prípadne ivoobsche opustiť operácie.

Video: Plastic a rekonštrukčnej chirurgie prsníka u CSM

1.3.2. Situácia na operačnom sále

Chirurgia bez transplantácie vyžaduje veľkú trpezlivosť a vremeni.Opticheskoe zvýšenie zlepšuje zrakovú ostrosť chirurga, napriek tomu trebuetbolee koordináciu pohybov.

Každý človek sa vyznačuje normálnych fyziologických pohybov ramien, kotoryeproyavlyayutsya tras. Je nemožné úplne eliminovať chvenie, ale jeho mozhnoumenshit. To je pre mikrochirurgiu veľmi dôležité, pretože potrebný tras ťažké tochnyedvizheniya, ako pitva alebo zošívanie tkanive. Dlyaumensheniya tras po dobu 24 hodín pred operáciou, aby sa vyhnúť upotrebleniyaalkogolya, kofeín, nikotín, výhodne podrobený svalové napätie, nervózny vzrušenie a stresové stavy (JW Reynyak, NH Loures, 1986). Príprava pre mikrochirurgiu, lekár by mal byť dobre otdohnut.On sa nesmie pohnúť sám, alebo položiť pacienta na operačnom stole, izbegayasilnogo napätie svaly paží.

Je dôležité, aby operácie prebiehala v priateľskej a voľné atmosfére. Voperatsionnoy musí byť pokoj kontrolovaných podmienok, bez ostrých iligromkih zvuky. Zároveň sa nie je vylúčené Znie to jednoducho muzyki.Rekomenduetsya pravidelne dostatočné prestávky.

Video: On-line príjem. Estetické rekonštrukčnej chirurgie prsníka

Pri práci s ciev a nervov, chirurgovia majú sedieť v pohodlných polohách s dobrou zastávke predlaktia a rúk. (RS Akchurin 1978: B. O`brien 1977. AE Belousov, 1988).

1.3.3. anestézie

V súčasnej dobe existuje veľké množstvo dlyaanestezii liekov, z ktorých mnohé majú vplyv na obehový systém.

Existuje mnoho druhov anestézie: všeobecné, regionálne a miestne. Regionarnayaanesteziya výhodné, keď na záverečných operácií. (YA Petrenko, 1981) Napríklad, účinok epidurálnej sympatický vazodilatácia chtosnizhaet minimalizovať kŕč (Dubitski AE et al., 1981). V našej praxi sme chastoispolzuem kombinovanej anestézii. Napríklad pri presádzaní loskutashirochayshey chrbtových svalov dolných končatín, celková anestézia sa vykoná iba dlyavzyatiya príklopkou a krok na nožný sa vykonáva za epidurálnou anesteziey.Upravlyaemaya hypotenzia môže byť užitočný v určitých fázach prevádzke, ale kaktolko anastomóza použité, musí byť tlak štandardizované obespecheniyamaksimalnogo pulzačný prietok krvi skrze neho.

To si vyžaduje monitorovanie vitálnych telesných funkcií. Momentomanesteziologicheskogo veľmi dôležitým prínosom je boj s bolesťou, pretože bolesť môže statprichinoy reflexná kŕče drobných ciev v dôsledku uvoľňovania adrenalínu. Osobennoneobhodimo vysporiadať sa s bolesťou v pooperačnom období. Adekvatnoeispolzovanie drogy, využitie regionálnych a miestnych anestézia priniesť vetou období veľkým prínosom.

1.3.4. Telesná teplota pacienta

Počas operácie, riadiace monitor požadovaná teplota pacienta. Voperatsionnoy by malo byť, ak je to možné, teplo. Musíte aktivnosogrevat pacienta. Niektorí lekári používajú operačný stôl. osnaschennyymatratsem s ohrevom vody. Pacient môže zastrčiť: kvapalina vvodimyevnutrivenno musí byť predhriaty: všetky kvapaliny pre zavlažovanie promyvaniyai tiež potrebné znovu ohriať.

Udržiavanie telesnej teploty je zásadný pre zachovanie toku krvi vloskute. Jednoduchý zdvíhacie kožných štepov môže spôsobiť zníženie jeho temperaturyna 10 ° C. Aj veľmi miernemu poklesu teploty môžu spôsobiť znachitelnoesnizhenie prúdenie pri vysokej teplote postieľky rovnaké zníženie môže pochtiprekratitsya.

1.3.5. náhrada tekutín

Zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny vedie k reflex k podráždeniu v dôsledku suzheniyusosudov vazoretseptorov veľké žily. Preto neobhodimopreduprezhdat a pred reflektornoyvazokonstriktsii doplnení akejkoľvek stratené tekutiny. Na udržanie rovnováhy vody musí postoyannokontrolirovat centrálny žilový tlak a diurézu. Predpochtitelnagemodilyutsiya udržiavať vysokú objemový prúd pulzujúci krvný (Gnezdilov et al., 1989).

1.3.6. Príprava nádoby na anastomózy

Pri zachytení chlopní kŕmiť jeho plavidlá sú pridelené samostatne. Posletogo ako chlopňa presunula na miesto príjemcu, je pevne jediným shvamitak že darca a príjemca nádoby bolo bez napätia, a v zhevremya bez nadmernej dĺžke, nádob ohybov alebo skrúteniu. Nalozhenieanastomozov zvyčajne vykonáva za zväčšenie 5 až 20 krát. Glavnoeuslovie, ktoré musia byť dodržiavané, je šitie snepovrezhdennoy cievnej intima. Zvýšením 8-10krát úzko osmatrivayutprosvet ciev poškodených koncov sňať a vyprať fiziologicheskimrastvorom doplnenú s heparínom (10YU IU / ml na 250 ml roztoku chloridu sodného), aby sa odstránili vlákien fibrínu a krvných buniek. Ochenberezhnogo nádoby vyžadovať liečbu, pinzety môžu byť zachytené iba periadventitsialnuyutkan. Samu Adventitia nie je odstránený a tkanivo periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut a vyrezané tak, že neinterferuje s anastomóze.

Akonáhle darcu a príjemcu cievy sú pripravené, môžu združovať pomocou nastaviteľných dvojitých mikrovaskulárnych svoriek. Vodivé vrstvy sosudp ihla cherezvse steny sa musí zhodovať s jeho zakrivenie izbezhaniyaprorezyvaniya steny. Hemodynamicky výhodnejšie je anastomóza "skončiť úplne", Je vhodný iba pre plavidlá, rovnakého priemeru. V prípade vykazovanie plavidiel imeyutneodinakovy priemer, avšak s tým rozdielom, nie viac ako o faktor 1,5-2, tým menšie sosudneobhodimo rezať šikmo pod uhlom. V ostatných prípadoch použite autovenoznuyuvstavku, ktorý znižuje rozdiely v priemere, alebo uložiť anastomózy "čelná strana",

1.3.7. Mikrovaskulárnych šijacie techniku

Videá: Autor Alexandra videoblog Tereshchenko. Release 7 (plastická chirurgia)

Pre úspešnú realizáciu mikrochirurgické postupy, chirurg musí horoshovladet texnikoy cievnej anastomózy. ručné šijacie technikou kotoruyurazrabotal a ponúkol francúzsky chirurg A. Carrel, zobrazí sa značka nezmenilo dodnes. V literatúre existujú správy orazrabotkah neustále nové varianty mechanického švu pokusov bezšvíkové soedineniyasosudov, ale doteraz najlepších výsledkov sa dosiahne, keď vypolneniianastomoza ručne.

Aby lode, lekár by mal vidieť dobre (O`Brayen, 1981). Eslihirurg ťažkosti pri uplatňovaní mikrovaskulárna anastomózy, na etoobychno spojené so zlým prístupom. Na rozdiel od konvenčnej chirurgie, mikrochirurgické techniky nemožno zvládnuť assisgirovaniya v operatsionnoy.Osnovnye zručností musia byť získané v laboratóriu. Budúce microsurgeon dolzhennauchitsya koordinovať svoje pohyby tým, že sleduje nástroj cherezoperatsionny mikroskopom pri rôznych zväčšeniach a stehy, minimalnotravmiruya tkaniva.

anastomóza "end-to-end", Prvé dva spoj aplikovaný na 120 gradusovdrug druhej, čo umožňuje "vädnúť" zadná stena a znižuje možnosť zahvatitee vo šve (Cobbett, 1967). Prvá čelná stena je zošitá, následne perevorachivayutmikrososudisty svorka 180 stupňov a zošitá zadná stena. V nádobe s naruzhnymdiametrom 1mm zvyčajne používa 7-9 stehov (1O / O závit). Čím viac diametrsosuda je menšia potreba stehy.

anastomóza "koniec na stranu", Indikácie k tomuto anastomosis podobnosť vosnovnom keď "zastavenie" prijímajúce plavidlo môže spôsobiť ischémiu kznachitelnoy perfundovaného ich tkaniva. Príjemca nádoba perezhimayutdvumya cievnych svoriek dostatočne pre šijacie darcu sosudarasstoyanii vyrezať v nej a zodpovedajúcej dĺžky a šírky závady. A.E.Belousov (1988) odporúča pre vytvorenie bočnej steny defektu nádoba predvaritelnoproshivat závitom v strede tejto oblasti. Na rozdiel od anastomózy"end-to-end"Spočiatku zošitá zadná stena, a potom predok, pretože eeserediny. Pri obnovení prietoku krvi sa odstráni pred distálnom, proximálna Azat cievnych svoriek.

Po reperfúziou tesnosť je hodnotená 3-5minut anastomózy. V tomto okamihu je anastomóza buď zabaliť pás rukavíc (O'Brien, 1981, AE Belousov, 1988), alebo jemne stlačiť tejto oblasti marlevymtamponom navlhčenou fyziologickým roztokom. Zvyčajne sa počas tejto doby krovotechenieiz medzery mezhshovnyh zastaví. Pokračovanie krvácanie onedostatochnom hovorí, že počet spojov v oblasti anastomózy. Ak cievne kvality anastomozyvypolneny, po spustení prietoku krvi ihneď pozorovanej krovotochivostkraev chlopne. Trombóza akýkoľvek anastomóza na konci operácie je vždy spojená chyba stehnicheskoy keď je spustená. Jediným spôsobom, ako je ustraneniyaoshibki excízia zvarového švu, a usporiadané anastomóza.

Začať anastomóza môže byť ako tepny a žily sa. Nasheyklinike sme takmer vždy začínať v anastomóze žilách. Tým sokraschaetsyavremya žily upínacie spony, znižuje riziko poškodenia intima iumenshaetsya pravdepodobnosťou žilovej trombózy anastomózy. Popíšeme metodikunalozheniya uzlové cievne steh, ktorý je odporúčaný nachinayuschimmikrohirurgam. Predpokladá sa, že kontinuálne šev vedie k zúženiu priesvitu zonyanastomoza. Vďaka akvizícii skúseností Štatisticky významné komplikácie spojené s použitím kontinuálneho stehu, sme nevideli. Ale nalozheniyaanastomozov čas je značne znížená.

Upozornenie:

1. troboza nebezpečenstvo je najväčší počas 20 minút po vosstanovleniyakrovotoka podľa onastomoziruemym plavidiel.
Tentoraz by sme mali počkať, nablyudayaza zvlnenie šité tepny a žily náplňou darcu krvi. Pre proverkiprohodimosti anastomózou môže byť predný koniec nádoby squash pinzety, opatrne vtorympintsetom "s mliekom" krv z cievy a štipka jeho spodnej anastomoza.Esli je teraz odstránený pinzetou vedúca loď, potom uchádzajúci anastomozemozhno pozorovať rýchle naplnenie cievy.

2. Pomalá reakcia, kapilárne tkaniva transplantované loskutasvidetelstvuet nedostatočného prietoku krvi, cyanóza jeho show ozatrudnenii venóznej odtok. Ak sa tieto príznaky pre korotkogovremeni nezmizne, je nutné resekcii trombirovonny anastomózy znova iperelozhit ju.

3. Nesprávne anastomosis prevencii trombózy mikrososudovnelzya akýmkoľvek spôsobom, vrátane použitia antikoagulancií. Ak nastupiltromboz anastomóza, znamená to, že buď hrubých technických chybových prinalozhenii mikrovaskulárnych materiálom, alebo vtokový prekážka alebo odtokové kroviiz inflexné alebo torzná vaskulárny stlačenie ich tkanivovej chlopne.

4. Nepokúšajte sa uložiť cievnych stehov, a to najmä v sosudydiametrom menej ako 5 mm, chirurg, nie je školený v mikrochirurgii.

Základné chyby:

• Nesprávna voľba šijacieho materiálu
• Nedostatočný prístup a nedostatočná mobilizácia plavidiel
• Nadmerné zovretie okraja nádoby, keď je šijacie, ktorá vedie k suzheniyuzony anastomózy
• Zriedkavé kĺby, ktoré vedú k úniku z anastomózy
• A silné uťahovanie uzlov, čo vedie k stenách ciev erupcie
• Napínacie zesíťovatelné plavidla tiež vedie ku švu a erupcie suzheniyulinii anastomóza.

Vyskytuje sa v 2 prípadoch v plaste rekonštrukčnej mikrochirurgii vreinnervatsii potreby transplantovaných tkanív:

• Pre obnovenie citlivosti štepy
• Ak chcete obnoviť motorovú funkciu peresazhivaemoymyshtsy.

Ak chcete úspešne transplantované tkanivo reinervaci najlepšie ispolzovatintranevralny alebo perineurální stehy.

Šev nervových zväzkov byť náboj, pretože nespôsobuje kompresiu. Nakazhdy zesíťovatelné lúč nerv stačí uložiť 1-2 steh.

Epineural stehy môžu byť použité pre ďalšie zvýšenie šijacieho prochnostilinii alebo základné, s švu s malým priemerom nervu.

Ak je potrebné vložiť na autonervnoy reinnervatsiiperesazhivaemoy tkanivách (čo je nežiaduce), najčastejšie používaným ikronozhnyynerv.

1.3.9. angiospasm

Jedným z najťažších problémov pri mikrochirurgické peresadkitkaney malú kŕč periférnych ciev. Silný kŕč prietoku krvi vedie kostanovke - "no-flow" - a môže viesť k smrti klapky. My uzheupominali o dôležitosti udržiavanie stabilnej vodnej rovnováhy, teplota izhiznennyh funkcií pacienta. Použitie miestnej alebo regionálnej anestézii takzhepomogaet zabraňujú kŕče. Tiež spomenul, že je dôležité starostlivé manipuláciu ssosudami a tkanivové štepy. V prípade, že kŕč prišla mestepredpolagaemogo anastomózy, niektorí autori sa domnievajú, že je možné, aby preodoletputem opatrný dilatácie všetky plavidlá. Existuje teda dočasný paralichgladkoy vaskulárnej sval, ktorý zabraňuje kŕč. Táto technika yavlyaetsyaspornym as poskytnutie odmieta hovoriť, že sex by mal zostať"neporušený", Avšak, ak by sme urobiť dilatáciu s jeho hladkej pinzety Isdel to dosť opatrne, nebezpečie poškodenia intimy je malý.

Inou technikou je kontroverzný hydraulický dilatácie - vvedeniegeparinizirovannoy krvný tlak v artérii dodávajúca klapku. Keď etomproiskhodit dilatácie ciev v štepu. Samozrejme, etaprotsedura nie je povinné, ale Náplaste pripravené týmto spôsobom, poslenalozheniya anastomózy a odstraňovanie spôn naplnené krvou významne bystreeobychnogo.

Veľmi dôležité riadenie teploty, aby sa zabránilo klapka spazmu. Dlyapromyvaniya a zavlažovanie podogretyerastvory byť použité iba v priebehu chirurgického zákroku. Dokonca aj jednoduchý teplý klapka môže znížiť cievne kŕče. Priupornom kŕč využíva niektoré miestne anestetiká ispazmolitikov, ako je papaverín roztoky shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi čoraz viac používajú verapamil hydrochlorid, uplatňujú sa priamo ksosudam.

Napriek dostupnosti účinných liekov, kŕč luchshepredupredit vopred.

1.3.10. Pooperačné sledovanie pacientov

Pooperačné pozorovania by mali byť rovnaké zameranie, kakoperatsionny monitoring. Je nevyhnutné udržiavať telesnú teplotu a balanszhidkostey. Je veľmi dôležité, aby anestézii. Pacient by nemal alarm ispytyvatchuvstvo, malátnosť. Vysoká miera dohľadu a starostlivosti zabolnym, ktorý je najlepšie dosiahnuť na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde bolnoydolzhen Buď prvý 24-48 hodín. Okrem starostlivosti o pacientov, je neobhodimotschatelno monitorovať stav štepy. Chirurg alebo strážca sestradolzhny neustále sledovať dostupnosť kapilárnej reakcie. Vspetsializirovannyh kancelárie mikrochirurgie sledovať pacienta sa vykonáva a sostoyaniemautotransplantata záchranný zbor. Pre podozrenie trombozarterialnogo alebo žilových anastomoses vyžadujú núdzovej prevádzky -trombektomiya. Komplikácie vyplývajúce musí byť upravené v kratchayshiesroki kým sa zachovala životaschopnosť klapky. V prípade, že doba po odstránení vaskulárnych svorky chlopne operáciu priperesadke všetko pôjde hladko, veroyatnostoslozhneny malý. Zvyšuje keď nablyudalistrudnosti po aplikácii cievnych anastomóz v priebehu chirurgického zákroku.

Pre kontinuálne sledovanie niekoľkých dostupných zariadenie navrhnuté. Odnirabotayut na princípe fotopletysmografie, iné sú založené na zariadeniach Dopplera.Eti efekt, samozrejme, veľmi pohodlné, ale nemôže nahradiť klinicheskihnablyudeny.

Je veľmi dôležité, aby vlak ošetrujúcemu personálu na posúdenie prekrvenia loskutepo jeho teploty, kapilárne reakcie, farby a turgor.

Normálna reakcia kapiláry, farba, turgor určená issledovaniyaidentichnoy tkanív na opačnej strane.

Zníženie teploty chlopňa, v porovnaní s telesnú teplotu pacienta ukazuje na arteriálnej alebo žilovej nedostatočnosti alebo obe oslozhneniyavmeste. Cyanóza kože klapky, rýchly kapiláry odozvy označujú naneadekvatnost žilový odtok a naopak: blednutiu, ktoré kapillyarnoyreaktsii spomalenie - arteriálna nedostatočnosť.

Kontraktility svalových klapiek dá zistiť sleduyuschimobrazom:

• Akonáhle ľahko bodnutie alebo uštipnutie ramená tip pinzeta - lokalnoesokraschenie svalových vlákien ukazuje životaschopnosť svalu
• Jemne poškriabať holé špičku jehelního ramená - normálne rozdelenie yavlyaetsyaskudnoe arteriálnej krvi

Video: rekonštrukčnej mikrochirurgie. Tigran V. Ghazaryan. plastický chirurg