Chirurgická sepsa: klinický obraz, diagnostika a liečba

Analýza modernej literatúry údajov vyplýva, že v prípadoch, za podavlyayuschembolshinstve sepsa rozumie také vospalitelnyeoslozhneniya chirurgických zákrokov a traumatické zranenia, pri ktorých závažnosť systémových prejavov priamo proportsionalnarasprostranennosti zápal alebo plocha poškodenia, inými slovami, existuje priama závislosť reakčnej makroorganizmaot ohniská infekcie. Je potrebné zdôrazniť, že v takom situatsiyahvozbuditelyami infekcie sú zvyčajne gramootritsatelnyemikroorganizmy a málokedy pozorovať výskyt vtorichnyhpiemicheskih ložiská, s výnimkou snáď prípadov obrazovaniyasolitarnyh pľúcnych metastáz alebo metastáz terminalnomperiode chorobné stavy maranticheskogo obehový umirayuschegoorganizma ( "svorka Pia" z A . N. Avtsynu [1]). Na zhevremya pyosepticemia vo väčšine prípadov, že vyvíja na foneostryh hnisavých chirurgických ochorení (furunklov, carbuncles, panaritium, absces, endometritídy, mastitídy a podobne. P.) ako aktivátor, nasadí hnisavých lézie a krv, zatiaľ čo obvykle yavlyaetsyazolotisty aureus , Tak, spoločné etiológie patogenezai klinika umožňuje prideliť oddeliť nozologických edinitsu- akútne stafylokokovou septicopyemia, ochorenia vstrechayuscheesyaznachitelno menej ako Pyo-resorpčnú horúčka - GRL (klasifikácia ilisepsis podľa konsenzuálnej konferencie [2]) Frekvencia septicopyemia 20-ročné obdobie spetsializirovannomotdelenii. purulentná chirurgia bola len 0,1% z celkového chislagnoynyh ochorení, zatiaľ čo odlišný stupeň vyrazhennostiobschih prejavy infekcie bolo pozorované vo väčšine na cients sobshirnymi hnisavé rany alebo ložiská, čo poskytlo základ kpostanovke GRL alebo diagnózu sepsa. Vzhľadom na to, že, na rozdiel od stafylokokové otGRL septicopyemia zvyčajne nablyudaetsyasootvetstviya všeobecný alebo systémové reakcie pervichnomuochagu mikroorganizmus infekcie (štvorec a rozsah lézie), mozhnopredpolagat neobvyklý v tejto situácii tela reakcie naobychnye hnisavé infekcie patogénmi.

Je potrebné zdôrazniť, že aj keď klasifikácia sepsa predlozhennayasoglasitelnoy konferencii v roku 1991, nie je úplne fit vistoricheski panuje v našej krajine, spoločná interpretácia gnoynoyinfektsii všeobecne, to určite odráža postupných etapách razvitiefaz alebo chirurgickú infekciu.

Vhodné ako stratifikácii rizika pacientov podľa ballnymsistemam, ktorá určuje potrebu určitej úrovni intensivnyhlechebnyh udalostí. Tento prístup je veľmi ratsionalnympri výskum a to najmä na publikatsiiih výsledky.

Zdá sa, že dnes je to účelné rassmatrivatdva verzie sepsy.

Po prvé, častá varianta - sepsa infekcie ako oslozhneniehirurgicheskoy, kedy "najhoršie lokálne (gnoynomochage), tým horšie je celkový stav pacienta." V tomto situatsiisepsis zásade odráža dosiahnutie určitého stupňa tyazhestisostoyaniya pacienta. V takýchto prípadoch by znení diagnozasepsis by mali zaberať vhodné miesto, napríklad nekróza pankreasu, retroperitoneálne absces, sepsa. Toto poradie určuje diagnosticheskuyutaktiku a liečbu - priorita sa nesnaží imunomoduláciu a ekstrakorporalnoydetoksikatsii a adekvátne drenáž hnisavého zamerania.

Druhé prevedenie - sepsa ako vzácneho ochorenia - pyosepticemia keď určovacia kritériom je výskyt metastázujúci (piemicheskih) septický ohniská. Potom sa formulácia Záver diagnóza "sepsa" by malo nasledovať označenie hlavných zaostrovacích infektsiis piemicheskih následné umiestnenie na prevod (sekundárne) septický ohniská.

Klinika a diagnostika chirurgické sepsa

Primárnym cieľom sepsa môže byť nielen vospalitelnyeprotsessy v orgánoch a tkanivách, ale infikovaných cudzie telesá implantovaný protéza zariadení (endoplastit) a sosudistyekatetery (katéter sepsa). Okrem toho je zdrojom sepsa chorobou prityazhelyh môže byť premiestnenie črevných baktérií.

Video: Laparoskopická apendektomiya

Príznaky sepsa, v závislosti na načasovanie ich vzhľadu možno razdelitna skoro, čo umožňuje diagnózu v počiatočnej fáze sepsy, a neskoré, ktoré charakterizujú ďalšej fáze sepsy iego komplikácií. Skoré symptómy zahŕňajú primárne (100% prípadov), a (alebo) hnisavej metastatické ložiská soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami inherentnú toxický-infekčné syndróm ibakteriemiyu (78,6%). Podľa toxických-infekčné syndróm podrazumevaetsyaryad najčastejších príznakov, ktoré charakterizujú septického pacienta obscheesostoyanie (viď. Tabuľka), ktoré vyyavlyayutsyasummarno v 100% prípadov [3].

Miera detekcie (%) niektorých vlastností v toxikokinetických infektsionnomsindrome

Neskorými symptómy zahŕňajú sepsa príznaky svidetelstvuyuschieo vývoj sub- alebo dekompenzácia isistem funkcií rôznych orgánov pacienta, spôsobené intoxikáciou alebo septicheskimimetastazami a bakteriémia alebo ich kombinácie. Väčšina chastyepozdnie symptómy sepsa - kardiovaskulárne, respiračné, pochechnayanedostatochnost, centrálny nervový systém (narusheniesoznaniya), multiorgánové zlyhanie.

Tak, klinická diagnostika sepsa je základom dlyaego.

Veľký význam pre klinický priebeh a výsledok sepsa sú komplikácie, ktoré zahŕňajú displej zlyhanie funktsiizhiznenno dôležité orgány a systémy pacienta, septický šok, vyčerpanie, krvácanie, trombóza, a tak ďalej. D.

Zvláštne črty pacienta sa sepsou prieskumu odkazuje ezhednevnoefizikalnoe štúdiu zameranú na posúdenie celkového stavu, povahu zmien (umiestnenie, objem lézie) v hľadaní možných ohnísk infekcie hnisavých (metastatických) lézií. S týmto zhetselyu vhodné využiť všetky dostupné arzenál diagnostického sovremennyhmetodov (röntgen, ultrazvuk, kompyuternayatomografiya, magnetická rezonancia, angiografia, a ďalšie.).

Laboratórne známky sepsu

Cez pokusy identifikovať konkrétne sepsa laboratornyekriterii aktuálne Patognomická pre sepsy testovnet. Avšak, laboratórne údaje sú bezpochyby tsennymdopolneniem klinický obraz.

Je známe, že sepsa sa vyznačuje neutrofilov leykotsitozso posunie doľava, v niektorých prípadoch môže byť označená počtom leukocytov leykemoidnayareaktsiya 50-100 tisíc / l a vyššej. Bakteriémia, najmä u detí, starších osôb, alkoholikov, môže vyzvatrazvitie neutropénia. Včasné prejavy latentnej infekcie mozhetbyt trombocytopéniu. Je potrebné poznamenať, že, podľa literatúry, syndróm roztrúsenej intravaskulárnej frekvencia svertyvaniyapri bakteriémia je pomerne nízka a je len 11%, zatiaľ čo v kaktrombotsitopeniya sepsy môže dôjsť u 56% pacientov. Morfologicheskieizmeneniya neutrofilov v sepsou zahŕňajú toxické vzhľadu zrna Dole bunky a vakuolizáciu. Prisepsise produkcie červených krviniek je znížená. Podľa M. Cousin a LL Shimkevich [4], anémia pri sepse pozorovaná vo všetkých prípadoch, a v 45% bolnyhsoderzhanie hemoglobínu nižšie ako 80 g / l.

Rutinné stanovenie koncentrácie elektrolytov v sére, urovnyamocheviny, kreatinín, indikátory pečene pomáha ustanovitistochnik infekciu.

Video: Chirurgická nemocnice čepele rodina, som Lenin námestí

Najdôležitejšie metódou pre diagnostiku sepsa potvrdenie yavlyaetsyamikrobiologicheskoe štúdie (mikroskopie a kultúra) krv, moč, mozgovomiechová mok, spútum, oddelené od rany alebo fistuly a tkanignoynogo krbu. Je nevyhnutné identifikatsiyaobnaruzhennyh nielen mikroorganizmy, ale aj kvantitatívne vyhodnotenie (stepenobsemenennosti).

Pre detekciu bakterémia, krvný kultúry osuschestvlyatlibo s výhodou čo najskôr po začatí zdvíhanie ilioznoba telesnej teploty alebo po dobu 1 hodiny pred očakávaným zvýšenie teploty, počnúc zhelatelnodo antibiotikum. Je vhodné, aby sa získa 2 w4 odber krvi v intervaloch kratších ako 20 minút, pretože uvelicheniechastoty plodiny zvyšuje pravdepodobnosť uvoľňovanie činidlá. Zaborkrovi vykonáva z periférnej žily (ne podklyuchichnogokatetera). Všeobecne sa odporúča, aby sa 10-20 ml krvi prikazhdom plota, deti do 12 rokov - 1-5 ml. Krv odporúčajú raspredelyatv 2 fľaštičky pre aeróbne a anaeróbne inkubácii po dobu 7 dní [5].

Podľa novej metódy rýchle uvoľnenie látok z krvného otnosyatsyarazlichnye prevedeniach systém BACTEC založený na detekciu vionizatsionnoy komory rádioaktívnych metabolitov posleinkubatsii mikroorganizmy v označeného deutériom médiu (tak kakkolichestvo médium zostáva konštantný, koncentrácia baktérií vissleduemom objemu krvi sa vypočíta čas zatrachennomudlya dosiahnutie určitej úrovne rádioaktivity) sistemaIsolator, tiež známy ako lyzačný-odstreďovaní (po dobavleniyaliziruyuschih činidlá fľaštičky s Kro krútenie vyrábať tsentrifugirovanies následné naočkovanie koncentrátu v bežnom živnom médiu), a Sept-Cheska et al.

Súčasné detekčné metódy skríningu krv baktérií a / alebo ihantigenov zahŕňajú farbenie akridín žltej (pozvolyaetmikroskopicheski detekciu rastu mikroorganizmov vo kontsentratsii104 / ml) - Reakčná koagglyutinatsii a lateksagglyutinatsii (pre polucheniyarezultata trvá niekoľko minút) - imunologické metódy (counter-imunoelektroforéza, imunofluorescencie, radioimmunologicheskiyi ImmunoSorbent assay) čo umožňuje určiť minimalnyekolichestva bakteriálne antigény a molekulárnej diagnostikus cez Polymerázová reťazová reakcia [6] na základe vyyavleniispetsificheskih makromolekuly unikátny pre patogén (DNA a RNA).

liečba

Vzhľadom na zložitosť a rôznorodosť patofyziologických narusheniypri sepsa, všetky zdôrazňujú, že je potrebné pre kliniky kompleksnogolecheniya tohto ochorenia. Terapeutické opatrenia sa skladajú z obschegolecheniya (antibakteriálne, imunoterapia, údržba sistemygomeostaza) a chirurgické vplyvu na ohniská infekcie.

Liečba pacientov so sepsou a septických stavov šokových mala osuschestvlyatsyav špecializované komory terapiis jednotka alebo intenzívne využitie moderných monitorovanie [4, 7].

Liečba primárnej a sekundárnej septického ohnísk

Základným stavebným kameňom liečby sepsy zostáva drenirovaniegnoynogo ohnisko a odstraňovanie nonviable tkaniva (nekrektomie) .Bez antibiotík a ďalšie procedúry sa neeffektivny.Tem aspoň hnisavý drenážnej komore je uvedený naimensheevnimanie. Je potrebné zdôrazniť, že samotná "pitva" gnoynikaili znížiť hnisajúce rany, spravidla nevedie k bystroylikvidatsii ohnísk nákazy. Okrem toho, hnisavé lézie na hirurgicheskomsepsise hrať hlavnú úlohu v patogenéze a klinickej techeniizabolevaniya na závažnosti stavu pacienta je obvykle v priamej korelácii so stavom hnisavé ložiská (primárny a sekundárny). Na základe izvysheizlozhennogo optimálnu považuje za aktívnu hirurgicheskoelechenie septický ložiská, čo znamená, dôkladné a vozmozhnopolnoe všetky nonviable tkanivá vyrezanie, plné protochnoedrenirovanie antiseptiká a umývanie ranu, ako môže byť boleerannee chirurgii na uzatváranie rán pomocou stehov alebo dermálnej plastiki.Pravomernost tento prístup potvrdzujú výsledky liečby.

všeobecne liečba

Všeobecným pravidlom sepsa je považovaný za udalosť (pred polucheniyadannyh plodín) antibiotiká širokospektrálny, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye mikroorganizmov Staphylococcus infekcie a streptokokki.Lokalizatsiya pomáha klinickým navrhnúť harakterpotentsialnyh patogény: u pacientov s intraperitoneálnej istochnikomsleduet myslieť enterobaktérií a Bacteroides, keď legochnomistochnike môže sústrediť na najnovších dát issledovaniyamokroty atď. d. celkové trvanie antibiotickej terapie sostavlyaet6-8 dní alebo viac. Liečba pokračuje až do normalizácie temperaturytela po dobu najmenej 4-7 dní a príznaky razresheniyainfektsii. V poslednej dobe, lieky výberu sú b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy činnosť, aminoglykozidy, fluorochinolóny a karbapenémy [8].

Video: Hlavná trieda na endovaskulárne chirurgie

Infúznej terapie pri sepse je udržiavať adekvatnoytsirkulyatsii (prekrvenie tkanív) a korekciu porúch homeostázy.

Voľba dýchacích technik podpory na základe otsenkestepeni porušenia funkcie pľúc oksigenirujushchej. Metabolicheskayakorrektsiya sepsa je splniť potrebnosteyv energiu a proteíny enterálnej (s výhodou) a / iliparenteralnogo napájanie (deň 40 až 50 kcal / kg, a nie menee1,5 proteín g / kg).

Imunoterapia sa sepsou môže byť zameraná na vospolnenieili korekčné zníženou imunitou. Tak v prípade, defitsitakletochnyh faktory (T-systém) podávania účelné leykovzvesi (3-4 dávkach 300 ml), ľudský leukocytárna interferonav dávka 10 000-20 000 IU, pričom porucha gumoralnogoimmuniteta faktorov (B-System) - špecifické hyperimúnne plazmy 5- 7 ml / kg až 10 dávok na priebeh [4]. Tam údajmi effektivnostiprimeneniya polyklonálne imunoglobulíny (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) o vysokej koncentrácii endotoxínu v plazme ubolnyh sepsa [9]. Možnosť použitia prilechenii septických pacientov endotoksinui monoklonálnych protilátok na špecifické cytokíny, tak antagonistov receptora interleukínu 1 a faktor aktivujúci doštičky, väzobný proteín faktornekroza nádory [7, 10, 11].

detoxikácia

Početné publikácia odporúča ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, hemodiafiltrácia, plazmaferéza, lymphosorption) a Enterosorpce, intraorálnou sorpcia, nepriame elektrohimicheskoeokislenie metabolity na základe uvoľňovanie aktívnej (atómové) kyslíka s chlórnanom sodným, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya okysličenie opraviť endotoxemie vkompleksnom liečbu sepsy. Indikácie ekstrakorporalnyhmetodov detoxikáciu, podľa Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost konzervatívnej terapie, progresia ostroypechenochno zlyhanie obličiek, toxické prejavy sostorony (CNS opojných delírium, kóma).

V budúcnosti, je jedným z hlavných smerov pri liečbe sepsy môže byť blokovanie negatívne a uchovanie polozhitelnyheffektov cytokíny zavedením "koktail" z antitsitokinovyhantitel rozpustného receptora pôsobí ako-primankidlya pasce mediátorov, činidlá, ktoré blokujú receptory a ingibitorovsinteza mediátorov [12, 13 ]. Avšak, je zrejmé, že základom pre úspešné liečenie chirurgických sepsou sostavlyayutego včasnej diagnostiky, detekciu a aktívne chirurgické lecheniepervichnogo a / alebo sekundárne hnisavých ložísk.

Referencie:

1. Avtsyn AP Pathoanatomical picture hojenie sepsisa.V knihu :. Wound sepsu. 07.31.1947.
2. Bone R. C., Balk R.A., Cerra F. B. Definícia pre sepsisand zlyhanie orgánov a pokyny pre použitie inovačného therapiesin sepsy. Hrudník 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM Clinic, diagnostika a liečba hirurgicheskogosepsisa. Autor. Dis. ... Doktor. med. Sciences, Moskva, 1989.
4. Zranenie a infekcie v rane: sprievodca pre lekára. Pod red.M. Kuzin, BM kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D.C. Vlood kultivačné technika: aktuálne controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekulárne diagnosticsfor detekcie pohybového infekcie. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Mařík P. E., J. Varon sepsa. Ch. 189b v medicine.Eds Intenzívna starostlivosť. R. S. Irvin a kol. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Súčasné terapie pre sepsu. Infikovať Dis ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Liečba gramnegatívne septického toksicheskihzabolevany Pentaglobin - imunoglobulín so zvýšenou soderzhaniemIgM (prospektívnej, randomizovanej klinickej hodnotenia) .Anesteziol. a reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Aktuálny undestanding a treatmentof sepsy. Infect Med 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. liečbe pacientov s severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. sepsa, signál a chirurgické sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Vlk S. M. Monoklonálne protilátky a treanment gram-negativbacteremia a šoku. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

z redakcie
Program antibakteriálne terapiu sepsy

Empirická antibakteriálna terapia sepsy. SV Jakovlev, VP Jakovlev
("Stručný sprievodca antimikrobiálne chemoterapie", M., 1998)

Program antibiotická liečba sepsa ustanovlennymvozbuditelem