Terapiya-

Boleznzheludka peptických a dvanástnikových vredov - ľudská choroba izvestnyeuzhe niekoľko sto rokov. Rozhodné kroky k pochopeniu yazvennoybolezni a vývoj účinnej liečby boli vykonané otnositelnopozdno - v poslednej štvrtine XX storočia. Výroba kyseliny Refinement molekulyarnyhmehanizmov a jeho regulácie, vývoj novyhklassov liečivá primárne antisekrečnej, vizualizácie erozívna-ulcerózna lézie gastroduodenalnoyslizistoy škrupiny prostredníctvom flexibilných endoskopov, vytvára tehnicheskoybazy pre minimálne invazívne endoskopickou chirurgiu a otvorenie Helicobacter pylori - Všetky tieto úspechy posluzhilifundamentom revolúciu v lekárskej taktiky, a čo je najdôležitejšie, zlepšiť kvalitu života pacientov s peptickým vredom.
Riadenie výroby kyseliny a eradikáciu infekcieH. pylori Tie sú v súčasnosti najúčinnejší lechebnymimeropriyatiyami v vredovej choroby. Poďme je podrobne prezrieť.
Klasický vzorec začiatku storočia XX "žiadna kyselina-ne vred" Nestratil svoj význam. mehanizmaraboty parietálnych sekrécie kyseliny bunky Vysvetlenie a regulácia pozvolilisozdat nových tried liečiv pôsobiacich úroveň namolekulyarnom a intervenujúci v tesnom vnutrikletochnyeprotsessy. Vďaka klinických štúdiách sa zistilo, že medzi vredov a schopnosti k liečivému preparatovpodavlyat kyslosti existuje priamy vzťah. Zazhivlenieyazvy je určený nielen trvania priradenie antisekretornyhagentov, ale aj ich schopnosť "vydržať" rNvyshe intragastrického 3 po vopred stanovenú dobu. Metaanalýza pozvolilustanovit že vred liečiť do 4 krajín 100% Ak to podporuje žalúdočné pH (!): -3 za 18-20 hodín techeniesutok [3].
Tabuľka 1. blokátory H₂-histamínové receptory - "zlatý štandard"antisekretornoyterapii

Napriek tomu, že u pacientov s žalúdočným vredom pozorované mierne sekréciu pokazatelizheludochnoy je nutná a dlyanih antisekrečnej terapie. Žalúdočný vred je charakterizovaný pomalší hojenie než duodenálnej. Preto je použitie antisekrečnej preparatovdolzhno byť dlhšia. Ak klinický issledovaniyahpo štandardný protokol zvyčajne ezofagogastroduodenoskopiyadlya kontrola hojenie dvanástnikových vredov priradené cez 2n nasledované 4 týždňoch liečby a potom kontrolovať stomach- hojenie vredu po 4 a 8 týždňoch liečby. Predpokladá sa, že môžeme ozhidatrubtsevaniya žalúdočných vredov v 100% prípadov, pokiaľ intragastralnyyrN udržuje nad 3 po dobu 18 hodín denne techenieokolo 8týden [3].
Tabuľka 2. Inhibítory protónovej pumpy - nová trieda

antisekrečnej liečivá

Dosiahnuť takogokontrolya sekrécie kyseliny bolo možné vďaka blokátory H₂-histamínové receptory parietálnych buniek (tabuľka. 1). Etipreparaty mať významný vplyv na priebeh vredovej choroby: skrátenie doby vredu zjazvenie zazhivleniyayazv zvýšenie frekvencie, menej komplikácií tohto ochorenia. Ranitidín - naiboleeshiroko používa protivredové činidlo - stal "zlatý štandard"Liečba žalúdočného vredu.
Tabuľka 3. antisekrečnej účinok inhibítorov protónovej pompyposle 5 dní liečby (na H.E.Scholtz et al., 1995)

Tabuľka 4. rany duodenalnoyyazvy s omeprazolom a ranitidín (v%) (v rezultatamdvoynyh slepých štúdiách)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina predovšetkým z dôvodu ich sekrécie inhibičný deystviemna kyseliny. Antisekrečnej účinok cimetidínu prodolzhaetsyado 5 hodín po podaní lieku, ranitidín - až do 10 hodín, famotidín, nizatidin a roxatidin - 12 hodín.
Keď obostreniiyazvennoy ochorenie ranitidín podávať v dávke v vredu dvanástnika obychnona 4 týždne s peptickým vredom 300 mg denne (odnokratnovecherom alebo 2-krát denne, 150 mg) v 6 - 8 týždňov. Famotidín 40 mg podaných vdoze v rovnakom čase. V budúcnosti, k prevencii ochorenia rannihretsidivov vhodné naďalej brať drogy podderzhivayuscheydozy - 150 mg ranitidínu alebo famotidín 20 mg k.
Tabuľka 5. rany liečenie žalúdočných vredov omeprazolomi ranitidín (v%) (na základe výsledkov dvojito slepých štúdiách)

Mnogochislennyeklinicheskie testy ukázali, že vymiznutie bolesti a dispepsicheskihyavleny vystupňovanie vredovej choroby počas 2 nedpriema ranitidínu. Počas 4 týždňov liečby ranitidínu (300 mg denne), dvanástnikové vredy liečiť v 79-82% prípadov počas 6 týždňov - 90-95% .Pre 8 týždňoch liečby sa ranitidín jazvou 85-90% žalúdočných vredov. Stolzhe vysokej miery získanej v liečbe iných sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tabuľka 6. rán vredy refraktérne na terapiu H₂-blokatoramiretseptorov histamínu v dávke 40 mg omeprazolu (ako R.Carlssoni et al., 1986), v%

Na rozdiel od cimetidínu (od prvýkrát prijatý na klinické použitie blokatorovN₂-receptor histamínu) modernejšie lieky z tejto skupiny sa vyznačujú minimumompobochnyh účinkov aj pri extrémne dlhú recepcii (10-15years).
Tabuľka 7. Schéma eradikačná terapia infekcie H. pylori (podľa [1])

"

Obr. Výsledky mnogotsentrovyhdvoynyh slepých randomizovaných štúdiách z trojkombináciou priyazvennoy žalúdočné vredy (GU-MACH, podľa P.Malfertheiner et al., 1997) a dvanástnikové vredy (DU-MACH, podľa S.J.O.Veldhuyzen van Zanten et al., 1999). Čistiarne provodiliomeprazolom (O), alebo sedemdňovej obvody omeprazol 40 mg, klaritromitsin500 mg a metronidazol 800 mg (O40S500M8000) a Omeprazol 40 mg, amoxicilín 2000 mg a 1000 mg klaritromycínu (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - žalúdočný vred, DU - žalúdočný vred bolezndvenadtsatiperstnoy , HP -% pacientov s vykorenenie H. pylori, H -% pacientov s vredmi zahojili po 4 týždňoch liečby, R% pacientov s relapsom peptického vredu po šiestich mesiacoch pozorovania.

Nový krok vborbe ochorení oceľ s inhibítormi kyselín H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh buniek - enzým sám o sebe poskytuje vodíka perenosionov parietálnych buniek v žalúdočných lumen (tabuľka 2). Tieto benzimidazolové deriváty tvoria stabilnú kovalentnyesvyazi s sulfhydrylových skupín a vyvodyatee protónovej pumpy k trvalému poškodeniu. Kyselina sa získa len vtedy, keď nová molekula syntetizovaná H⁺,K⁺-ATPázy. Tak sa vykonáva najsilnejší žalúdočnej sekrécie medikamentoznoeingibirovanie dnes.
Všetky deriváty benzimidazolu poskytnúť čas dlitelnyyperiod počas dňa, kedy sa pH stane blagopriyatnymidlya hojenie žalúdočných vredov alebo dvanástnikových vredov (tabuľka 3). Dôsledkom takéto účinné zníženie produkcie kyseliny yavlyaetsyaporazitelnaya klinickej účinnosti týchto liekov, prichemrezultaty dvojité slepé štúdie ukázali, že omeprazol a lansoprazol, pantoprazol a je lepší ako rôzne antagonistyN₂-receptory gistaminai úľavu rýchlostné príznaky vredovej choroby, a frekvencia rýchlosti hojenie vredu. Takihispytany niektoré údaje sú uvedené v tabuľke. 4 a 5, napríklad omeprazola.Sleduet poznamenať, že ak je percento hojenie dvanástnikových yazvyza 4 týždňoch terapie H₂-histamínu a inhibítory protónovej pumpy blokatoramiretseptorov sú niekedy neimeet štatistické rozdiely (to je vysoká v oboch skupinách), výsledky priotsenke 2-týždňovej liečbe "girlanda" okazyvaetsyau benzimidazolové deriváty. Rovnaký trend sa vyskytujúce a vyznačujúci sa tým, žalúdočný vred.
V prípade, že zhoršenie vredovej choroby nemá liboosobennostey (napr sprievodné ťažkú ​​refluxná ezofagitída), vymenovanie skupiny liekov ekvivalentných. Patsientiz ekonomiky, môžu dať prednosť H₂-blokatoramretseptorov histamín, ktorého cena je zvyčajne nižšia chemproizvodnyh benzimidazol. Avšak, existuje skupina inhibítorov protónovej pumpy pacientov kotorymneobhodimy. Skutočnosť, že nebolshogoprotsenta pacienti s vredovou chorobou nemôže byť liečba H₂-blokatoramiretseptorov histamín. V prípadoch, refraktérna na terapiu antagonistamiN₂-receptory gistaminapokazana vysokú účinnosť a omeprazol a lansoprazol, ipantoprazola. Tabuľka. 6 ukazuje výsledky použitia omeprazolau pacientov endoskopicky potvrdenej vredu dvanástnika (liečenie nie je dosiahnuť na pozadí predúprav tsimetidinomili ranitidínu v priemere počas 32 týždňov), žalúdočný vred (bezuspeshnyykurs antagonistov H₂-Receptory v priemere 29 týždňov) a anastomózy vredu (neúspešný predmetu antagonistov H₂-Receptory v priemere 46 týždňov).
s H₂-histamín blokátory a inhibítory receptora protonnoypompy lekár môže vyriešiť všetky problémy pacientov s peptickým vredom, s výnimkou jedného. Tieto lieky uľahčujú rýchlo cítiť, odstránenie bolesti a dyspepsii, akonáhle srokizazhivlyayut vred. Však nezbavujú pacienta z nastupleniyaocherednogo zhoršenia. Dokonca aj chronické podávanie podderzhivayuschihdoz liek nie je 100% záruka nákazy toku yazvennoybolezni. Ukončenie udržiavacej liečby je zvyčajne oznachaetnastuplenie novú zhoršenie.
Najdôležitejším výsledkom vykorenenie H. pylori- zníženie opätovného výskytu žalúdočného vredu. Pacientov yazvennoyboleznyu žalúdočné a dvanástnikové vredy po úspešnom terapiiinfektsii H. pylori obostreniyazabolevaniya v nasledujúcich rokoch nie sú k dispozícii žiadne ďalšie chem5% ročne, zatiaľ čo normálne prietok (napr duodenalnoyyazvy) v priebehu roka pozorovaní sa vyznačuje recidívami v 50-80% prípadov.
H. pylori - založená príčinou chronickej gastritídy (nazývané chronická gastritomtipa V kotoryypo predchádzajúcej klasifikácie). Infekcia tohto organizmu vedie k vospalitelnogoinfiltrata v žalúdočnej sliznici (ktorá bola preukázaná uy dobrovoľníkov a pri pokusoch na zvieratách). odhalenie H. pylorivždy sprevádzaná morfologickými príznakmi gastritídy (neytrofilnayainfiltratsiya epitelu a sliznice vlastné doskou, ktoré odrážajú aktivitu gastritídy a mononukleárny infiltrácie) .Po eradikáciu infekcie tieto morfologické črty ischezayut.Takim spôsobom, chronickej non-atrofickej gastritídy zničenia izlechivaetsyaposle H. pylori. H. pylori etiologický význam pre chronickú gastritaopredelyaet čele mikroorganizmu v patogenéze yazvennoybolezni. Cytokíny, zápalové bunky hrajú vazhneyshuyurol poškodenie žalúdočnej sliznice. pri adhézie H. pylori pre splnenie produkciu epitelových buniek rad cytokínov, najmä interleukínu-8. Ohnisko zápalu z krovenosnyhsosudov migrujúci leukocyty. Aktivované makrofágy sekretiruyutinterferon g a nádorového nekrotického faktora, ktorý priťahuje ocherednyekletki zapojené do zápalovej odozvy. Aktivnyhform metabolitov kyslíka neutrofily mať škodlivý účinok nazheludochny epitel. Sliznica sa stáva agresívnejší akcie chuvstvitelnoyk pepsicheskogo kyselina faktorom.
V posledných rokoch, dešifroval nejaké molekulyarnyemehanizmy spojené s prítomnosťou baktérií a oslabiť reparativnuyuregeneratsiyu žalúdočného epitelu, takže sa infekcia H. pyloriTo spomaľuje hojenie gastroduodenálnych vredov. Ukázalo sa, že H. pylori c je priamo spojená s faktormi agresie yazvennoybolezni. H. pylori,možná priamo, možno nepriamo prostredníctvom tsitokinymonotsitov a lymfocyty zápalového výsledky infiltrát kdisgarmonii "vo vzťahoch" G-bunky produkujúce gastrín a D-bunky produkujúce somatostatín, ktoré hrajú kľúčovú regulácia Rolv fungujúce parietálnych bunkách. Zvýšenie Gipergastirinemiyavyzyvaet hmotnosti parietálnych buniek a zvýšenie kislotnoyproduktsii. vyhladenie H. pylori sprevádzaný výrazným poklesom syvorotochnogogastrina úrovni a kyslé produkty.
Napriek skutočnosti, že hodnota H. pyloriako patogén ešte nie je celkom jasné, že v súčasnej dobe dostupné údaje dennauchnye jasne ukazujú, že je potrebné unichtozheniyamikroorganizma a žalúdočné a dvanástnikové vredy s yazvennoybolezni, a to ako v priebehu exacerbácie aj remisie času. Antigelikobakterna liečba imeetsovershenno konkrétny cieľ - zničenie H. pylori, ale pretože čím sa eliminuje jeden z veduschihfaktorov patogenézy peptického vredu a vykorenenie skhemyvklyucheny liečiv známe pre ich protivredové aktivity (napríklad inhibítory protónovej pumpy), sa rozhodne, a ďalšie problémy, ktoré vznikajú u tohto ochorenia: zmiernenie príznakov vredových zjazvenie vred profylaxia komplikácie. Možnosť predupreditretsidivy žalúdočný vred odstránenie infekčných záloh H. pyloriPrvé miesto v liečbe tohto ochorenia. Napriek raznyemneniya, ktoré existujú v literatúre, autor považuje tselesoobraznympri zhoršenie žalúdočného vredu po siedmich dňoch antibakterialnogokursa pokračovať v liečbe, ako antisekrečnými drog.
Vzhľadom k tomu, že antigelikobakterna lechenienahoditsya vo vývoji a zdokonaľovaní, na prakticheskogozdravoohraneniya by malo byť prísne štandardizovaný: v mnogihevropeyskih krajinách a v Spojených štátoch vytvoril odporúčania pre lekárov presne zistiť, drogy, dávky a trvanie ich primeneniyadlya odstránenie baktérií. Základné požiadavky na eradikatsionnoyterapii - je schopnosť zničiť kontrolovanej štúdieH. pylori ako 80% minimumv sluchaev- zriedkavý vedľajší účinok (zrušenie okruhu prípustných účinkov zapobochnyh menej ako 5%), - effektivnostpri trvanie priebehu nie viac ako 7 až 14 dní (s významnými tochkizreniya nákladmi liečby a bezpečnosti).
antigelikobakterna režimy, utverzhdennyeRossiyskoy Gastroenterologická Association, ktorá je súčasťou "Rekomendatsiipo diagnostika a infekcie Helicobacter pylori v liečení peptického vzroslyhpri vred zheludkai" (Tabuľka 7) [1]. eradikatsionnoyterapii schémy zložiek, ako je požadované pre liečbu vredovej boleznisoglasno "Štandardy (protokoly), diagnostika a liečenie zažívacieho ústrojenstva bolnyhs"Schválené MinzdravaRF poradí [2].
V súčasnej dobe sa odporúča kombinácia iztreh alebo dokonca štyri drogy a antigelikobakterna deystviemobladayut nielen antibiotiká, ale aj "basic" preparatyskhemy. Most dlhodobé užívanie v klinických praktikesochetanie soli bizmutu, predovšetkým kolloidnogovismuta subcitrátem tetracyklín a metronidazol. všetky komponenty "klasický"trojitá terapia sú účinné pri nízkom pH (tj. v žalúdku obychnyhusloviyah). Koloidné subcitrát nie je tolkotsitoprotektivnym vzhľadom k ovplyvňujú epiteliálne bunky, ale tiež zabraňuje adhézii bizmutu bakteritsidnym.Sol H. pylorina povrchový epitel tvorí komplexy bakterialnoystenke-usadenín na a v periplasmatickém priestore, inhibuje ureázu, kataláza a fosfolipáza mikroorganizmus, ktorý mu dodáva zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "klasický" trojitá terapia sa protonnoypompy inhibítora s názvom "štvornásobný" a je považovaný za naiboleemoschnaya schéma antigelikobakterna arzenálu lekára. Rekomenduetsyanaznachat štvornásobný v prípade minulých neúspechov eradikáciuH. pylori.
zničiť H. pyloriv kombinácii s antibiotikami sa používa a H₂-histamín blokátory, a nový kombinovaný liek ranitidina- ranitidinbismutcitrát.
V súčasnej dobe je najlepšie, je režim, základné lieky, ktoré pôsobia blokátory H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh buniek. Najsilnejšie inhibítory žalúdočnej sekrécie, vytvárajú optimálne podmienky pre realizáciu systému účinok antibakterialnyhkomponentov. Okrem toho, že sú inherentné v správnom antigelikobakternyesvoystva: v experimentoch in vitro ukázali, že, pokiaľ ide o minimálne ingibiruyuschayakontsentratsiya H. pyloripre inhibítory protónovej pumpy, ktoré sú porovnateľné s bizmutu soľou.
V snahe objasniť význam trojité terapie liečenie vredovej choroby, považujú výsledky randomizovanej, dvojito zaslepenej, multicentrická štúdia, v ktorej iba percento otsenivaline zničenie H. pylori, ale aj rýchlosť hojenia vredov, a výskyt skoré retsidivovyazvennoy vredu dvanástnika (výskum DU-MACH, 146 pacientov) a žalúdka (GU-MACH, 160 pacientov) (viď. obr.). Omeprazol40 mg žalúdočný vred a 20 mg na žalúdočný vred boleznidvenadtsatiperstnoy použitý ako porovnania monoterapie vgruppah. Schéma sedem dní trojitá terapia boli nasledovné: 40 mg omeprazolu v kombinácii s klaritromycín 500 mg a metronidazolom800 mg alebo 1000 mg klaritromycínu a amoxicilín 2000 mg.Posle týždenného priebehu liečenia sa pokračuje uzáver omeprazolom20 mg od vredu dvanástnika až 4 týždne, žalúdočný vred až 4, 8 alebo 12 týždňov v zavisimostiot jazvením vredy. Percento vykorenenie v DU-MACH a GU-MACHotvechal požiadavky na antigelikobakterna terapii.Sleduet poznámkou, že takmer všetci pacienti v kontrolnej duodenalnyeyazvy zahojili po 4 týždňoch. Žalúdočné vredy nedzazhili až 4 pre všetky skupiny v 80% prípadov, a po 8 a 12 týždňoch patsientys zahojené vredy tiež vo všetkých skupinách 95%. Pokiaľ do šiestich mesiacov od zistenia, pacienti úspešne liečiť infekciu H. pylori, Boli sme v remisii vredovej choroby, zatiaľ čo kaksredi pacientov užívajúcich omeprazol samotný alebo s vytrvalosťouH. pylori neudachnogokursa po ošetrení, skoré recidívy boli pozorované pomerne často -up na 50% v prípade vredu dvanástnika lokalizáciu. Tak antigelikobakternayaterapiya podporované antisekretorickými lieky dáva vozmozhnostuspeshnogo liečba zhoršenie vredovej choroby a predotvraschaetretsidivy.
Aké je miesto chirurgickej liečby yazvennoybolezni? Impozantný úspech pre liečbu drogovej závislosti ostaviliza chirurgov zložité len formy tejto choroby. Dôraz v etomsluchae je o minimálne invazívnej chirurgie - stop zheludochnogokrovotecheniya pomocou endoskopickej techniky je široko rasprostranena.Laparoskopicheskie manipulácia s perforovaným vredu široko obsuzhdayutsyav literatúry. V nekomplikovanom priebehu ochorenia iba v sluchaepolnoy žiaruvzdorného vredovej choroby k modernej lecheniyustavitsya otázku laparoskopickej vysokoselektivnoyvagotomii.
Referencie:
1. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu dospelých infektsiiHelicobacter pylori v žalúdočný vred žalúdočné vredy idvenadtsatiperstnoy. // Rusko. Zh. Gastroenterology, hepatológ, coloproctology 1998- VIII (1): 105-7.
2. štandardy (protokoly), diagnostika a lecheniyabolnyh s zažívacieho ústrojenstva. // Referenčná rukovodstvodlya lekári "P s lekárom", Doplnok do časopisu "Remedium. Zh. rossiyskomrynke o drogách" 1999- 3: 12-7.
3. súvisiace Modlin I. M., Sachs G. Kyselina deseases: biológie a ošetrenie. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.