Liečba pneumónie

Podľa posledných údajov, asi 75% všetkej receptúry antibiotikovprihoditsya infekcií horných (otitis, zápal prínosových dutín, zápal hltana) a nižšie (exacerbácia chronickej bronchitídy, pneumónia) dyhatelnyhputey infekcií. V tomto ohľade je mimoriadne naliehavé razrabotkapodhodov racionálnej antibiotickej terapie respiratornyhinfektsy predovšetkým zápal pľúc, ako patológie, ktorý má naibolsheemediko-sociálny význam.

Pneumónia - akútne infekčné ochorenie predovšetkým bakterialnoyetiologii vyznačujúci respiratornyhotdelov ložiskových lézií pľúcneho intraalveolar exsudácia, detekovateľné priobektivnom a RTG vyšetrenie, vyjadrený v razlichnoystepeni febrilné reakciu a intoxikácie.

klasifikácia

V súčasnej dobe je z klinického hľadiska najviac predpochtitelnaklassifikatsiya zápal pľúc, ktorý berie do úvahy podmienky, za ktorých razviloszabolevanie, najmä tkaniva infekcia pľúc a takzhesostoyanie imunologickú reaktivitu pacienta. Pravilnyyuchet týchto faktorov uľahčuje lekára etiologickým orientirovannostv väčšine prípadov.

V súlade s touto klasifikáciou sú nasledujúce vidypnevmonii:

• komunitné získaná (získaná mimo nemocnice), pneumónia (synonymá: domáca, ambulantné);
• nozokomiálne (získanej v nemocnici), zápal pľúc (pneumónia nozokomiálne - symptóm harakterizuyuschiysyapoyavleniem po 48 hodinách alebo viac z gospitalizatsiinovogo pľúcnej času preniknúť v spojení s klinické údaje podporujúce jeho nákazlivý charakter (nová vlna horúčky, hnisavé spútum, leukocytóza, atď.) a. vypustenie infekcií, ktoré sú v inkubačnej doby bolnogov hospitalizácie) (synonymá: nozokomiálne, nemocnice);
• aspiračná pneumónia;
• pneumónie u pacientov s ťažkými poruchami imunity (vrozhdennyyimmunodefitsit, infekcia HIV, iatrogénny imunosupresie).

Hlavnými zástupcami komunitné pneumóniou

Príčiny komunitné pneumónie je spojené predovšetkým normalnoymikrofloroy "nesterilné" oddelenie obsahu horných dýchacích ciest (aspirácia (microaspiration) orofaryngu - hlavnej cesty svetelných infitsirovaniyarespiratornyh oddelenia, čo znamená, že hlavná patogeneticheskiymehanizm rozvoj pneumónie ako komunitných získané a gospitalnoy.Drugie patogénnych mechanizmov pneumónie - vdyhaniemikrobnogo aerosólu hematogénne šírenia patogénu, priame šírenie infekcie z susediace porazhennyhtkaney - menej relevantné). Z mnohých druhov mikroorganizmov, kolonizovať horné dýchacie cesty, iba niektoré obladayuschiepovyshennoy virulencie sú schopné pri vstupe do respiratornyeotdely príčinou pľúcnej zápalovej reakcie aj pri minimalnyhnarusheniyah obranných mechanizmov. Bakterialnyhvozbuditeley zoznam typických komunitné pneumónie je uvedený v tabuľke. 1.

Tabuľka 1 Etiologické štruktúre pneumónia

Pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) sú najviac chastymvozbuditelem zápal pľúc. Dve iné bežne vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae a C. pneumoniae - väčšina mladých a stredného veku osobám aktualnyu (20-30%) - ich etiologické"príspevok" starších vekových skupín skromnejší (1-3%). L.pneumophila- časté patogénom komunitné pneumóniou, ale legionelleznayapnevmoniya druhom mieste na chastotesmertelnyh pneumokokových ochorení výsledkov. H. influenzae často spôsobuje pnevmoniyuu fajčiarov a pacientov s chronickou bronchitídou / chronické pľúcne obstruktivnoyboleznyu. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (zástupcovia redkodrugie z čeľade Enterobacteriaceae) - (. Diabetes, kongestívne srdcové zlyhanie, renálne zlyhanie pečene, a ďalšie) neaktualnyevozbuditeli pneumónie obvykle pozorovaná u pacientov so známou faktoramiriska. S. aureus - najviac veroyatnosvyazat rozvoj komunitnej pneumóniou s týmto patogénom ulíc seniorov, drogovo závislí pacienti nesúci chrípku a ďalšie.

Mimoriadne dôležitá je oddelenie CAP pnevmoniipo závažnosti - s miernym a ťažkých (kritériá tyazhelogotecheniya pneumónia všeobecne hrob stav pacienta (cyanóza, sputannostsoznaniya, delírium, telesná teplota > 39 ° C), - akútna dyhatelnayanedostatochnost (dýchavičnosť - počet dychov > 30 / min, spontannomdyhanii - PO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L alebo leukopénia < 4*10⁹/ L, duplexná alebo mnogodolevaya infiltrácie pľúc kavitácia, pleurálny výpotok pevný močovinový dusík > 10,7 mmol / l)). Medzi agens non-závažné pneumónie dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae, togdakak príslušné patogény pneumónie spolu s ťažkou pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus.

Racionálne antibiotická liečba komunitné pneumónie

1. antibiotická aktivita voči hlavným patogénom

Ako lieky výberu sú uvedené antibiotiká prednaznachennyekak na perorálne podanie, a na parenterálne priradenie vvedeniya.Ih stanovená závažnosť pneumónie.

Ak je to možné, liečba ambulantne (non-ťažká vnebolnichnayapnevmoniya), prednostne by mala byť daná do prijímacieho antibakterialnyhpreparatov vnútri.

S. pneumoniae. Štandardné antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii sú benzylpenicillin a aminopenicilíny. Podľa farmakokineticheskimharakteristikam výhodne amoxicilín ampicilín (v 2 krát lepšie absorbovaný z gastrointestinálneho traktu). Beta laktamnyeantibiotiki ďalších skupín podľa úrovne antipnevmokokkovoy aktivnostine prekročiť tieto lieky. Voľba liečby antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa pneumokokovej infekcii doteraz nebol vyriešený. Podľa dostupných obmedzených údajov, benzylpenicilín aminopenicilíny zachovávajú účinnosť v klinických infekcií spôsobených stredne stabilné a penicilín rezistentné pneumokoky, ale môže sa použiť cefalosporínov 3. generácie (cefotaxím, ceftriaxon), je výhodné v takýchto prípadoch. As odporom svidetelstvuyutrezultaty jednotlivých štúdií pnevmokokkovk k penicilínu a ďalších beta-laktámov nie je suschestvennoyproblemoy pre Rusko.

Vylúčeného akútna pneumónia ložiskových lézií respiratornyhotdelov pľúc neinfekiionnoi povahu cievneho pôvodu, a tiež v jednotlivých symptómov vysokokontagioznyhinfektsii (mor, týfus, chrípka, Sap a kol.) A tuberkulózy.

Antipnevmokokkovoy vykazujú vysokú aktivitu antibiotiki.Mezhdu makrolid 14-členný (erytromycín, klaritromycín, roxitromycín) a 15-tich člennej (azitromycín) makrolidy plný perekrestnuyurezistentnost pozorované u niektorých kmeňov S. pneumoniae môže sohranyatchuvstvitelnost až 16-členných makrolidov (spiramycín, josamycín, midecamycin ). Prevalencia rezistentné voči erytromycínu pnevmokokkovv naša krajina je malá (< 5%).

K dispozícii v ruštine fluorochinolóny (v súčasnosti ftorhinolonys antipnevmokokkovoy činnosť - tzv respiratornyeftorhinolony. - (sparfloxacín, levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín, atď.) Nebola podaná u ruského jazyka) (ofloxacín, ciprofloxacín) sa vyznačujú nízkou aktivitou otnosheniipnevmokokkov.

Úloha tetracyklínov, zvlášť ako kotrimoxazol antipnevmokokkovyhpreparatov obmedzené kvôli šíreniu patogénu je priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Vysoko účinná proti Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako v súčasnosti až 30% kmeňov patogénu produtsiruyutbeta-laktamázy širokého spektra, ktoré sú schopné ničiť prirodnyei polosyntetické penicilíny, cefalosporíny 1. generácie čiastočne cefaklor. V tomto ohľade, liek voľby pri liečení vnebolnichnoypnevmonii spôsobených kmeňmi H. influenzae, produkujúcich beta-laktamázu, sú "chránený" aminopenicilín (amoxicilín / klavulanovayakislota, ampicilín / sulbaktám) a cefalosporíny 2. generácie.

Vysoko účinný proti Haemophilus influenzae fluorochinolónom ustoychivostk to je vzácne.

Makrolidy majú malý, ale klinicky významnou aktivitu.

S. aureus. Prostriedky voľby na liečbu infekcií dolného dyhatelnyhputey spôsobené S. aureus (s ohľadom na produkciu beta-laktamázami bolshinstvomshtammov) sú oxacilín, "chránený" aminopenicilín, cefalosporíny 1-2-teho generáciu.

M.pneumoniae, C. pneumoniae. Prostriedky voľby na liečbu chlamýdiových pneumónie mikoplazmennoyi sú makrolidy a tetracyklíny (doxycyklín) .Dostovernyh informácie o získanej rezistencie na tieto antibiotiká mikroorganizmovk nie. Aktivita proti niektorým mikroorganizmom mať ďalekosiahle etihvnutrikletochnyh fluorochinolónov (ofloxacín, ciprofloxacín).

Legionella spp. (Predovšetkým L.pneumophila). Vyboradlya liek liečba Legionella pneumónia je erytromycín. Pravdepodobne sa rovná výkonu môže byť iné makrolidy (dannyeogranicheny). Tam je dôkaz preukazujúci začleňovania rifampitsinav Legionella pneumónia terapiu v kombinácii s makrolidami.Vysokoaktivny bežných aj klinicky účinných fluorochinolónov (ofloxacín, ciprofloxacín).

Enferobacteriaceae spp. Etiologické úlohy predstaviteľov semeystvaEnterobacteriaceae (často E.soli a Kiebsiella pneumoniae) v rozvoji komunitnej pneumónie je nejednoznačné (pozri. Výška). Mehanizmyrazvitiya stability (betalaktamázy) v bežných vnebolnichnyhusloviyah mikroorganizmy nemajú vplyv na tsefalosporiny3 generácie, čo je výber prostriedkov.

2. Empirická antibiotická liečba komunitné pneumónie

U pacientov s komunitné pneumóniou je účelné vydelitgruppy s podobným etiológie ochorenia, a teda nuzhdayuschihsyav podobných antibiotickú liečbu. V tých prípadoch, keď etovozmozhno, antibiotiká pridelených prvý výber a alternatívne (pozri. Tabuľka č. 2).

Tabuľka 2 Empirická antibiotická liečba vnebolnichnoypnevmonii

3. Dávka a frekvencia podávania antibiotík

Dávky základných antibakteriálnymi lieky a mnohosti svojich pacientov vvedeniyavzroslym s komunitné pneumóniou sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Dávky antimikrobiálnych látok a frekvenciu dávok v komunitnej pneumóniou

4. Spôsoby podávania antibiotík

Pri liečbe non-závažné komunitné pneumónie sleduetotdavat preferované antibiotiká k orálnemu podanie. Naproti tomu, keď tyazhelomtechenie ochorení antibiotiká podávaná intravenózne. Avšak, vysoko Vposlednee prípadu, a stupenchatayaantibakterialnaya terapia, ktorá zahŕňa prechod od parenteralnogona neparenterálním (všeobecne perorolny) spôsobu podania v vozmozhnobolee najskôr, pričom sa do úvahy klinický stav patsienta.Osnovnaya myšlienka následná liečba je zníženie dlitelnostiparenteralnogo zavedenie antibiotiká, ktoré minimiziruetstoimost ošetrenie a znižuje dĺžka pobytu pacienta v statsionarepri zachovaní vysokej terapeutickú účinnosť ivnosti. Optimalnymvariantom sekvenčné terapia je v súlade ispolzovaniemdvuh dávkovej formy (a pre parenterálne podávanie priemavnutr) rovnakého antibiotiká, ktorá poskytuje preemstvennostlecheniya. Prechod z parenterálnej orálneho spôsobu primeneniyaantibiotika by mala byť vykonávaná pri prietoku stabilizačný iliuluchshenii klinické ochorenie:

• zníženie intenzity kašľa;
• ekspektoriruemoy zmenšenie objemu spúta;
• zníženie dýchavičnosť;
• normálna telesná teplota na svojich dvoch po sebe nasledujúcich intervaloch izmereniyahs 8 hodín.

5. Doba antibakteriálne terapie

V nekomplikované pneumónia antibakteriálne terapiyamozhet byť dokončený po dosiahnutí stabilného normalizácie temperaturytela (počas 34 dní). S týmto prístupom, je doba trvania lecheniyaobychno je 7-10 dní.

V prítomnosti klinického a / alebo epidemiologický dôkaz Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella pneumónia antibakterialnoyterapii trvania by mala byť väčšia (riziko rekurentné infekcie) - 2-3 týždne, 3 týždne, v tomto poradí.

Doba podávania antibakteriálnych látok v pneumónie oslozhnennyhvnebolnichnyh stanovená individuálne.

Uloženie jednotlivých klinické, laboratórne a / alebo pneumónia rentgenologicheskihpriznakov nie je absolútna indikáciu pre terapiu prodolzheniyuantibakterialnoy alebo jej modifikácie. Najväčšie rozlíšenie sluchaevih nastane spontánne alebo pod vplyvom simptomaticheskoyterapii.

Avšak v dlhodobej klinickej, laboratornoyi rádiologické príznaky, je potrebné vykonať mnoho dopolnitelnyhissledovany (opakované bakteriologické vyšetrenie spúta / bronhialnogosekreta, bronchoskopia, CT hrudníka, perfuzionnoeskanirovanie svetla / hryzacie ultrazvukové venography a kol.), A to aj pre vypustenie niekoľkých vážnych sindromoskhodnyhzabolevany / patologické stavy: miestne bronhialnayaobstruktsiya (karcinóm), tuberkulóza, pľúcna ar Teri, srdcové zlyhanie a ďalšie.

6. Základná chyba antibiotickej liečby

Rozšírené používanie aminoglykozidov v Ruskej federácii / gentamycín apod) pri liečbe komunitnej pneumónie.

Antibiotiká tejto skupiny v skutočnosti nemajú antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Rozšírené používanie kotrimoxazol v ošetrovacie vnebolnichnoypnevmonii.

Prevalencia u kmeňov S. pneumoniae Russian rezistentnyhk preparatu- časté alergické kožné reakcie, za prítomnosti boleebezopasnyh prípravy.

Častá zmena antibiotík v liečebnom procese, "vysvetliť" Odpor opasnostyurazvitiya.

Indikácia pre výmenu antibiotiká sú: a) klinicheskayaneeffektivnost, ktorý možno odhadnúť 48-72 hodín terapia-b) rozvoj závažných nežiaducich účinkov, ktoré vyžadujú otmenyantibiotika- a) vysokou potenciálne toxicita antibiotiká (napríklad aminoglykozidy), čo obmedzuje dĺžku trvania jeho použitia.

Pokračovanie (a modifikácia) antibakteriálnu liečbu sohraneniiotdelnyh rádiologické a / alebo laboratórne príznaky ochorenia (-focal infiltratívny zmeny pľúcneho COE zrýchlenie, atď), až do ich úplného vymiznutia.

Hlavným kritériom pre ukončenie antibakteriálne terapiiyavlyaetsya regresie klinických prejavov komunitné pneumóniou (obzvlášť odolný apyrexia). Uloženie jednotlivých laboratornyhi / alebo rádiologické príznaky ochorenia nie je absolyutnympokazaniem pokračovanie antimikrobiálnej terapie (viď. Výška).

Pri častom používaní antibiotík s Nystatín.

Nedostatok dôkazov o klinickej účinnosti nistatinapri kandidózy u pacientov s komunitné pneumóniou bez imunodeficiencie neprimeraných ekonomických nákladov.