Terapia-sekcia 5. Funkcie hlavnej skupiny liekov používaných na liečbu CHF

5.3.3.5. Nárast srodstvakaltsiya do TSC
Táto trieda liečiv, na rozdiel od vsehpredyduschih nemá vplyv na transport vápnika, ale len zvyšuje jeho<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого droga v klinickej praxi tak ďaleko.
   5.3.4. Účinne silný inotropný stimuláciu serdtsapri CHF?
Musím povedať, že vytvorenie non-glykozid inotropným stimulyatorovpozvolilo riešiť prvý problém - výkon (sposobnostiuvelichivat kontraktility myokardu) všetky nové inotropný namnogoprevoskhodyat srdcovými glykozidy. Druhý problém nemôže byť vyriešený bezopasnostilecheniya CHF. Prakticky všetky neglikozidnye inotropnyesredstva mať negatívne vlastnosti, hlavné výzva kotoryhmozhno schopnosť zvýšiť srdcový tep a spôsobiť narusheniyaritma srdca. Obzvlášť populárne v klinickej praxi bylistimulyatory beta receptorov a inhibítory PDE. Čo je nedostatkietih lieky? Prečo nespĺňali naše očakávania?
U závažného srdcového zlyhania, ako je uvedené vyššie, je tu izmenenieKMTs podľa druhu <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
U závažného srdcového zlyhania je situácia opačná - v ostrom giperaktivatsiiSAS prevláda pozitívny chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Rast tepovej frekvencie je neadekvátny vzhľadom k neznachitelnomupovysheniyu ST. V dôsledku toho - riziko vzniku hypoxia (oxidačný) stres a vývoj života opasnyhdlya srdcových arytmií. Skúsení lekári s pacientmi v kritickom stave Delos s CHF, sa zmieša v takýchto prípadoch sa inotropnyestimulyatory BAB, hladiny toxických účinkov kateholaminovna myokardu (pozri. Ďalší bod 5.4). Všimnite si, že sochetanieBAB dopamín infúzie alebo milrinon je opodstatnenosť než ich kombinácii s dobutamínu. V poslednom prípade niveliruetsyaosnovnoy mechanizmu pôsobenia inotropné činidlá, beta-receptorov (pozri. Tabuľka. 7, str. 114).
Hlavné nádejou priaznivcov neglikozidnye inotropné stimuláciu na začiatku 90. rokov bola milrinon inhibítor fosfodiesterázy. Boleechem v 30 klinických a experimentálnych štúdií majú podtverzhdenaego účinnosť. A stanoviť konečné pravdy provodiloskrupnoe kontrolovanú štúdiu o vplyve milrinonu na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Tento protokol bol nazývaný PROMISE, ktoré znachitnadezhda. Ale to všetko skončilo horkým sklamaním (? A možno blagodaryaetomu) milrinon, nesmotryana významnému zvýšeniu kontraktility, zvýšené riziko úmrtia u pacientov so srdcovým zlyhaním s predĺženým primenenii.V ďalej na početné kontrolovaných issledovaniys rôznym mechanizmom účinku inotropných stimulantov podtverdiloetu smutnú tradíciou. Negatívny dopad neglikozidnye inotropnyhstimulyatorov prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním bolo preukázané viac než 15 Chem V multicentrickej, dvojito slepej, randomizovanej, placebom-kontroliruemyhissledovaniyah. Okrem toho, že negatívne výsledky všetkých tried prodemonstrirovaliinotropnye lieky (beta-stimulanty, alfa-stimulátory, inhibítory PDE, lieky ovplyvňujúce elektrolytu kanály sensitizatorykaltsiya et al.). Po návrate do našej alegóriu, príliš silnyyknut tlačí unavený koňa na smrť. Ak je schopnosť usilivatsokratimost pozitívne inotropné látky zhorší prognozbolnyh s CHF. Čím silnejší inotropný účinok týchto liekov, tým viac sa zvyšuje úmrtnosť pacientov s dlhodobou liečbou HSNpri. Bolo zistené, že polozhitelnyhinotropnyh užívanie silných liekov na liečbu srdcového zlyhania, je možné len vo forme korotkihkursov, keď tieto lieky výrazne zvýšiť CB umožňujú dobivatsyauvelicheniya diurézu a vyberanie pacienta z vážneho stavu dekompensatsii.Odnako dnes, aj túto možnosť vážne vystavení somneniyu.Ob zvrhlosť zvýšenie pomeru tepovej frekvencie a ST v CHF ako teoreticheskoypredposylke sme uviedli vyššie. Ale dnes je tu tiež nebezpečenstvo prakticheskoepodtverzhdenie aj krátkodobé užívanie stimulantov neglikozidnyhinotropnyh v CHF.
CHF - V roku 2000, multicentrickej, placebom kontroliruemoeissledovanie s milrinonu, nazvaný OPTIME bola dokončená. pacienti ňom uväznení v statsionars zhoršujúceho dekompenzácia, náhodne <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из nemocnice, ich chorobnosť a úmrtnosť počas 2 mesiacov. Okazalisneozhidannymi výsledky: ukázalo sa, že aj dvojdňové infúzie milrinonadostatochno pacientov v skupine lechivsheysya milrinon, imelibolshee počet komplikácií (12,6% oproti 2,1%),srdcová arytmia, recidivujúce MI (1,5% oproti 0,4%, nie je významný) .Po 2 mesiace CHF exacerbácie rýchlosť a mortalita boli vyššie než u kontrolnej vzorky. Inými slovami, môže to byť nebezpečné aj kratkovremennayainotropnaya dekompenzovanej srdcovej stimulácie.
Obr. 39 Základný mechanizmus definujúce negativnoevliyanie pozitívny inotropný bolnyhs prognózu CHF. Úsečka - kontraktilitu myokardu, na osi súradníc používaných v tejto energie. Ako je vidieť, zvýšenie sokratimostimiokarda a posilnenie funkcie čerpacie srdce, keď ispolzovaniilyubogo inotropné liečivá vyžaduje viac ispolzovaniyaenergii. Existujú menej (glykozidy, sensitizatory vápnika) a ďalšie"energeticky náročné" lieky (PDE inhibítory stimulyatorybeta receptory). Ale vo všetkých prípadoch dlhé ispolzovanieinotropnyh lieky vyžaduje väčšiu spotrebu energie, a tým aj dodávky krvi a kyslíka.
V CHF, infarkt hmoty a energie dopyt, a tak zvyšuje, a prísun kyslíka, a to najmä v léziách koronárnych tepien je znížená. V týchto prípadoch je použitie pozitívna inotropnyhpreparatov môže zvýšiť infarkt hypoxii, majú proaritmicheskoedeystvie a zhoršiť srdcovej nedostatočnosti. Takýto effektychrevaty zvýšené riziko úmrtia (najmä náhle) a vplyv mocných obyasnyayutnegativnoe inotropný bolnyhs prognózu CHF.
Tieto skutočnosti sú uvedené v súhrnnej podobe v denníku liečby CHF.

   5.3.5. Heart glikozidy- mechanizmus účinku
Už viac ako 200 rokov histórie použitie v serdechnyhglikozidov klinickej praxi došlo aj vývoj vzglyadovna ich mechanizmu účinku.
1. Na konci XVIII storočia, po W.Whithering popis effektdigitalisa kontaktovaný diuretikum.
2. V XIX storočia bolo volané digitalis "srdce klapka"a dávidlo.
3. Na začiatku XX storočia bola popísaná ": Dobrý efekt naperstyankipri časté a nepravidelné rytmus a slabý občasný a pravidelný".Inymi slová, v XIX - XX storočia čoskoro, dôležité pridavalosotritsatelnomu chronotropný pôsobenia digitalis.
4. Iba na začiatku 20-tych rokov tohto storočia bol najprv obnaruzhenasposobnost náprstník zlepšiť kontraktilitu srdcových vlákien.
5. Len v klasickom seriáli 60. rokov štúdia gruppyE.Sonnenblick plne opísaných digitalis ako polozhitelnoeinotropnoe prostriedky. Avšak zároveň sa potvrdilo, a účinok digitalis otritsatelnyyhronotropny a opísal jeho schopnosť vliyatna blúdivého nervu (prototyp neuromodulačním akcia).
6. za posledných 70 rokov rad štúdií, vrátane odboru serdechnoynedostatochnosti kardiológie Research Institute. AL Myasnikov, ukázal dissotsiatsiyuino- a chronotropný účinky glykozidy.
7. Na začiatku 90. rokov bola preukázaná schopnosť digitalisablokirovat tvorbu periférnych sympatických podnet, ktorý potvrdil neuromodulačním vlastnosti srdcových glykozidov.
Dá sa povedať, že Unikátny srdcové glykozidy sostoitimenno dispozícii majú tri rôzne mechanizmy pôsobenia, kotoryi rôznych klinických situáciách môžu hrať väčšiu alebo menshuyurol stanovením kumulatívny účinok liečby.

   Táto situácia proillyustrirovanana Obr. 42. Ako je vidieť, rovnováhu naklonená k ľavej strane. Na perevesivsheychashe hmotnosťou negatívny chronotropný účinok na účinnosť situatsiiopredelyayuschy glykozidy. Významné (až 30%) snizhenieChSS u pacientov s fibriláciou predsiení je spojená s spomaľujúci atrioventrikulyarnogoprovedeniya a znížením počtu impulzov dosahujúci zheludochkovserdtsa. V dôsledku toho, sokratimostisoprovozhdaetsya významný nárast (vzhľadom na zníženie srdcovej frekvencie) umensheniempotrebleniya infarktu kyslíka. Táto situácia je priamo protivopolozhnatoy že videl s výkonným neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Z tohto dôvodu, digoxín môže byť považovaný za nevyhnutný sredstvomdlya úspešnej liečbe chronického srdcového zlyhania, vyskytujúce sa na pozadí fibrilácia aritmii.Prichem, tým väčšia je frekvencia pôvodného rytmu, najmä vyrazhenopolozhitelnoe akčné glykozidy.

   Táto situácia predstavlenana Obr. 43. Na pravej strane stupnice pozitívne inotropné deystviedigoksina, ktorého expresia sa nelíši od predyduschegoprimera (viď obr. 42). Avšak na rozdiel od fibrilácia predsiení otritsatelnoehronotropnoe účinok digoxínu je v tomto prípade veľmi slabá. UmenshenieChSS môže byť spojená s aktiváciou parasympatického systému pod vliyaniemdigitalisa. V dôsledku toho panuje inotropný účinok digoxínu, váhy sklonené správnym smerom a je blízko k tomu, že aplikácia mynablyudaem neglikozidnye silný inotropný stimulyatorov.Poetomu užitočnosť kardioglykozidov v lecheniiHSN vyskytujúce sa na sinusovogoritma pozadí, vyzerá pochybné.
Je pozoruhodné, že Negatívne chronotropný effektuv vysvetľovať pôsobenia digoxínu je daná nie menej dôležité ako pozitívnym inotropným.
Avšak, na rozdiel od krátkodobý efekt to malo izuchitvozdeystvie digoxín na prežitie. To bolo obzvlášť dôležité situácii, keď je pozitívny inotropný činidlo s iným mehanizmomdeystviya preukázala negatívny dopad na prognózu priHSN. V neskorých 80-tych rokov meta 9 kontroliruemyhissledovany malé placeba na aplikácii digoxínu u pacientov s CAD, CHF sinusovymritmom a vykazovala tendenciu zhoršuje prognózu u pacientov užívajúcich digitalis. To viedlo k tomu, že v začiatku 90. rokov godovserdechnye glykozidy (spolu s ostatnými pozitívny inotropnymisredstvami) podrobili ostrej kritike.
5.3.7. Sanácia srdcových glykozidov v 90. rokoch
Už v 90. rokoch, rad štúdií o primeneniyuserdechnyh glykozidy u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a sínusový rytmus.
Po prvé, v dvoch štúdiách, známy ukázalo iRADIANCE skúmali účinok zrušenia (dvojito slepý), kardioglykozidov na klinické prejavy a funkcie techeniyaHSN. Keď zahrnutých do štúdie (všetci pacienti v tejto momentuuspeshno brať digoxín po dobu najmenej 6 mesiacov) otsenivaliklinicheskoe stavu, PV a tolerancie záťaže. Po etogopolovina pacienti aj naďalej brať digoxín a ďalšie polovica- placebo. U pacientov, ktorí sa po zahrnutí do issledovanieostavalis na recepcii digoxínu, boli takmer 6 krát menej riskobostreniya dekompenzácia. Tolerancia k zaťaženiu zmenených v digoksinane skupine a v skupine s placebom významne znížili: až 28c na strednom CHF (III FC) a 112 so závažným CHF (III-IVFK). ejekčnú frakciu ľavej komory zostala nezmenená digoxínu skupine a bol významne znížený u naznacheniiplatsebo. Rozdiely v stupni myokardu padeniyasokratimosti v podskupinách pacientov s miernou (I-IIFK) a ťažkého (III-IV FC) bola CHF.
Preto sa dospelo k záveru:

• Vysoké klinickej effektivnostserdechnyh glykozidy zachované u pacientov s CHF, a to aj keď sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov pozitívny dopad na prenositeľnosť zaťaženie je výraznejší chemtyazhelee CHF.
• Pozitívne inotropný deystviedigoksina (účinok na PV) je nezávislá od závažnosti CHF a parallelnoklinicheskim účinky digitalis.

    Následne vliyaniyadigoksina pre vyhodnotenie na prežitie u pacientov so srdcovým zlyhaním a sínusový rytmus byloprovedeno multicentrickej, dvojito slepej, placebom-kontroliruemoeissledovanie DIG, ktorá vyhodnotila výsledky dlhodobo (až 5 rokov), liečby digoxín 7788 alebo placebo pacientov.
Najdôležitejším výsledkom bola štúdia DIG k záveru, že Digoxín neovplyvnil prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním v sínusovom rytme.
Ani celková úmrtnosť (1%) alebo kardiovaskulárne (+ 3%), nismertnost CHF (-10%), postup bol významne menyalis.Hotya potrebné poznamenať, že po 12 mesiacoch sledovania rizikových smertipri liečby digoxínom výrazne znížil o 13% (p = 0,032).
Tak digoxín významne znížil výskyt a chislogospitalizatsy spojené s zhoršenia zlyhania srdca, o 28%.
Prediktory dobrého účinku digoxínu boli:
- FW < 25%
- Cardiothoracic index viac ako 55%
- neischemickej etiológie zlyhania srdca
   Tak, 1997, srdcové glykozidy boli reabilitirovanykak liečbu srdcového zlyhania, vyskytujúce sa v sínusový rytmus. Hoci táto kategória pacientov, a digoxín nezlepšila prežitie, ale má za následok klinické zlepšenie, zvýšenie tolerantnostk zaťaženie a znižuje riziko akútnej dekompenzácia. Inými slovami,srdcové glykozidy - skupina liekov, ktoré znižujú výskyt úmrtnosti nemení dekompenzované pacientmi. Primertsatelnoy arytmie - je prvá línia, a na sinusovomritme - jeden z hlavných prostriedkov pre terapiu CHF.
   5.3.8.Optimalnye dávka srdcových glykozidov
V čase, keď sa srdcové glykozidy boli jedinou sredstvomlecheniya dekompenzácia, taktiky ich aplikácia bola dostizheniivysokih dávky a koncentrácie liečiva v krvi. Lekári rekomendovalosdigitalizirovat pacientmi, snaží dosiahnuť maximálnu inotropnogodeystviya glykozidy. To samozrejme zvyšuje riskrazvitiya nežiaduce účinky, z ktorých najzávažnejšie životné poistenie opasnyedlya komory srdcovej arytmie, plná pacienti vnezapnoysmertyu. as sa stala <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно energicky, ak nie pokus o dosiahnutie plného terapeutického dozydigitalisa. ... Ak chceme získať efekt u 90% pacientov s rizikom vývoja prihoditsyaidti polovica z nich intoxikácie>,
V 90. rokoch, kedy spolu s digoxínu v komplexe používa terapiiHSN iné drogy zvýšenie výkonu, najmä ACE inhibítory, beta - blokátory a diuretiká, že je potrebné dosiahnuť maksimalnogoinotropnogo akčné glykozidy ustúpili. V glavuugla klásť bezpečnosť a znížiť riziko glykozid intoksikatsii.Mozhno povedať Nasýtenie srdce glikozidamiili digitalizácie pacienta (najmä rýchly a stredne rýchlo) ostalisv minulé. Problém pri liečbe digitalis dnes - to ispolzovanienevysokih dávok. Treba pamätať len to, že v každom maximálnu koncentráciu izbrannoydoze digoxínu lieku v krvi dostigaetsyak 8-10 tý deň kontinuálnej terapie. Obr. 44 zobrazí symbol skhemapostepennogo zvýšenie koncentrácie v krvi digoxínu v dávkach naznacheniidvuh - 0,25 mg / deň (pozri sivá) a 0,5 mg / deň (pozri čierna) .Sploshnymi línia znázorňuje priradenie denných dávok, prerušované - jeho vylučovanie. Ako je vidieť, v oboch prípadoch situatsiyaodinakovaya - 8 - 10. deň liečby rovnovážneho stavu nastáva, keď je dávka liek podávaný, je ten, ktorý vyvoditsyaiz organizmus. Pred dosiahnutím rovnovážneho stavu (1. nedelyuterapii) predpísanej dávky digoxín považované zaťažovaný. K 8-10 mudnyu liečba digoxín svoju dennú dávku bude podporovať.Avšak, maximálna koncentrácia dosiahnutá pri priraďovaní 1 tabletu digoxín, prirodzene, 2-krát nižšia ako u ispolzovanii2 tabliet. Ako možno vidieť, s jedinou menovanie vsutki koncentráciu digoxínu kolísanie je 33% maximálnej hodnoty (chtosootvetstvuet denné vylučovanie lieku). Tieto oscilácie mogutbyt polovicu počas rozdelenej dvukratnyypriem dennej dávky.
Výsledky štúdie DIG potvrdili priamu dávku vzaimosvyazmezhdu a koncentrácia digoxínu v krvi a riziko smertibolnyh (obr. 45). Ako je zrejmé, je priemerná úmrtnosť pokazannyypunktirnoy línia bola 35,6%. Digoksinamenee v koncentráciách 1,0 ng / ml (v dávkach až do 0,25 mg / deň) mortality bylanizhe priemeru. V rozmedzí 1,0 - 1,5 ng / ml bylaprevyshena priemerné hodnoty, a ďalej koncentrácia soprovozhdalsyaneuklonnym digoxínu rastových zvýšenej úmrtnosti, dosahuje v prebytku kontsentratsii2,0 ng / ml, čo je historicky považovaná za orientačné optimalnoydekompensatsii, 63,8%. Na základe údajov, mozhnoschitat relatívne bezpečná dávka digoxín 0,25 mg / deň (1 tableta).
Napriek tomu, že 87,8% pacientov v štúdii DIG poluchaline viac ako 0,25 mg / deň, digoxín, digitális v liečenej skupine ako dvojnásobný nárast zaregistrirovanbolee supraventrikulárnych arytmií, 2,5 razachasche vyvinuté atrioventrikulárny blok II - III miery na 39% zvýšenie počtu ventrikulárna arytmia. Chislogospitalizatsy v súvislosti s rozvojom glykozidickými intoxikácie slov má 11,7% vyššie v skupine ošetrenia, digoxínom, cez nevysokieego dávkovanie.
Prvýkrát sa naša skupina vydala podobné údaje ako ďaleká chrbát ako 1985. Chorých lechivshimsya digoxín, za optimálnych terapevticheskihkontsentratsiyah liečiva v plazme (v priemere 1,41 ng / ml) klinicheskine malo príznaky intoxikácie a arytmií a provodimostina konvenčné EKG sa vykonáva monitorovanie EKG. Prietom 41% pacientov s CHF FC III a 57,3% pacientov s CHF III-IVFK identifikovaný život ohrozujúce ventrikulárne poruchy ritmaserdtsa a vodivosti. Najtypickejšie bola prítomnosť tachykardia probezhekzheludochkovoy deň (v čase zvýšeného simpaticheskoynervnoy systému aktivita) alebo AV bloku (až do úplného) v noci a skorých ranných hodinách (v čase maximálneho aktivnostiparasimpaticheskoy nervového systému).
To znamená, Riziko glykozid intoxikácie iuhudshenie prežitia u pacientov so srdcovým zlyhaním môže dôjsť v ispolzovaniidazhe nízkych dávkach (a koncentrácia), srdcových glykozidov. Etifakty vyžaduje veľmi starostlivé primeneniyanevysokih (0,25 mg / deň) dávky digoxínu u pacientov s CHF a sinusovymritmom, najmä v ischemickej choroby srdca.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh glykozidy
Srdcové glykozidy, dokázal v druhej polovici 90 godovsvoe práva k zostať dôležitým prostriedkom liečby serdechnoynedostatochnosti pritiahnuť pozornosť Ďalším dôležitým dôvodom-digoxínovej dlhú dobu k dispozícii v ruštine, a je to lacné. Náklady odnoyupakovki digoxín, obsahujúca 30 tabliet z 0,25mg, nepresahuje 25 rubľov. Samozrejme, že v súlade s princípom ekonomicheskoytselesoobraznosti vyhlásených v kap. 5.1.6, musíme otsenivatne len náklady na lieky, ale aj rovnováhu medzi cenou a effektom.Ved dokonca kopek jedu ekonomicky neodôvodnené, lebo zabíjanie.
Pre digoxín je známe, že to nemá žiadny vplyv na prežitie pacientov, ale znižuje výskyt (počet hospitalizácií). Tým rezultatamissledovaniya DIG, ktorý trval v priemere 37 mesiacov, sa zistilo, že frekvencia hospitalizácia v liečenej skupine (stredná dávka digoksina0,25 mg) bol 26,8% v skupine s placebom - 34,7%. Tak, digoxín 1000 pacienti starší 37 mesiacov predotvraschalo79 hospitalizáciou. o cenách nemocnice lecheniyav kardiológie Research Institute báze. AL Myasnikov, úspory predotvraschennyhgospitalizatsy predstavovali 1,738,000 rubľov. V tomto prípade sa liečba 1000patsientov digoxínom o 37 mesiacov strávil 925.000 rubľov. Liečba Vitoge bol nákladovo efektívny a umožnila <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Preto liečba digoxínom klinicky nielen účinne umožňuje znížiť počet opakovaných hospitalizácií, ale iekonomicheski odôvodnené.
5.3.10.Neyromodulyatornoe pôsobenie digitalis
   Okrem toho, ako už bolo uvedené vyššie, veľký význam sa prikladá v posledných niekoľkých rokoch, a to nielen zahraniční, a chronotropný a ostatné (napr neuromodulačním) účinky srdcových glykozidov.
Prvýkrát sme sa hovorí o tom na začiatku 90. rokov, kedy rezultatyraboty skupina A. Fergusson experiment ukázal, sposobnostdigitalisa zníženie sympatické impulzov nameranú pryamymsposobom v periférnych sympatických zakončení. Potom M.G klinicheskieissledovaniyahodeorghiadepokazali že žiadosť digoxínu môže prebiehať izmeneniyakontsentratsii neurohormóny nie sú rovnobežné inotropný deystviyudigoksina. To bol dôvod zverejnenia polemických článkov:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Aj keď v spravodlivosť musíme poznamenať, že účinok digoxín nabluzhdayuschy nervu a mnoho extrakardiálne účinky boli horoshoizvestny. Najmä mnoho štúdií v našej skupine (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) boli demonštrované snizheniekontsentratsy katecholamínov, renín, II, aldosterónu a regulácia normalizatsiyabaroreflektornoy pri úspešnej liečbe CHF. Slozhnostotsenki neurohormonálne účinky digoxínu je chtoneobhodimo samostatný neuromodulating priama akcia z oposredovannogouvelicheniem SV a celkovému zlepšeniu zdravotného stavu pacienta.
V polovici 90. rokoch bola navrhnutá koncepcia dissotsiatsiineyrogumoralnyh a účinky na srdce glikozidov.Smysl srdce, že v nízkych dávkach (0,25 mg / deň) a koncentrácia (1,2 ng / ml) u pacientov digoxínu s CHF a sínusový rytmus v osnovnomproyavlyaet neuromodulating účinok, zatiaľ čo prekročení týchto pokazateleynachinaet výhodne poskytujú pozitívne inotropný effekt.Bolshinstvo digoxínu negatívne vlastnosti (najmä nebezpečenstvo proaritmicheskoedeystvie zvýšené riziko náhlej smrti) tesnosvyazano s EZ Vysoká koncentrácia a vyjadril inotropnymdeystviem. Pozitívne klinické účinky digoxínu v závislých bolsheystepeni neurohumorální účinky a môžu nablyudatuzhe pri použití nízkych dávok.
Avšak, pre potvrdenie tohto pojmu potreba provedeniespetsialnyh, starostlivo navrhnuté štúdie u kotoryhmozhno by vylúčil nepriamy účinok digoxínu na neyrogormony.Takoy protokol bol uskutočnený našej skupiny (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali postupne v dávkach 0,25 mg a 0,5 mg (na 6ned) pacientov s miernym CHF (I-IIFK) a sínusový rytmus. Issledovaniebylo placebom kontrolovaná a crossover, ktorý umožnil izbezhatmaleyshih nepresnosti.
Výsledky znázornené na Obr. 46, v tselompodtverdili poňatí disociácie neyromodulyatornogodeystviya inotropným a digitalisu. Ako je možné vidieť, v dennej dávke digoxínu v0,25 mg / deň klinické zlepšenie (FC dynamiky a tolerantnostik zaťaženie) je dosiahnuté najmä v dôsledku zníženej aktivity neyromodulyatornogodeystviya a SAS (koncentrácia HA). Parallelnoetomu došlo aj k výraznému zvýšeniu variability ritmaserdtsa. So zvyšujúcou sa dávky digoxínu a 0,5 mg / deň (a dlitelnostilecheniya) ďalej prispievať k zlepšeniu CHF FC už robí uvelicheniesokratimosti a PV. A ten, ako vyplýva z vysvetlení vyššie uvedeného zrejmé, že zvyšuje riziko intoxikácie glykozid a smrti.
5.3.11. glykozid intoxikácie
Aj keď dodržiavanie existujúcich odporúčaní pre primeneniyudigoksina s použitím malej dávky významne znižuje riskglikozidnoy intoxikácii úplne obísť problém nevozmozhno.Kak typicky glykozid intoxikácii je pozorovaná, keď vysokihkontsentratsiyah liečivá v plazme - vyššia ako 2,0 ng / ml, aj keď toxický účinok digitalis inogdasimptomy pozorovaná počas primeneniinevysokih a v dávkach podstatne nižších koncentráciách (do1,0 ng / ml). Treba mať na pamäti, že niektoré dôležité faktorymôže prispieť k rozvoju príznakov glykozid intoxikácie.Hlavným z nich v poradí podľa dôležitosti:
- hypokaliémia,
- porucha funkcie obličiek,
- vyššieho veku pacienta,
- rozsiahly infarkt myokardu,
- zápal srdcového svalu,
- súčasné užívanie chinidín, verapamil alebo amiodaron (Cordarone).
  Klinický obraz glykozid intoxikácie bytraznoobraznoy Môže však sú hlavné:
   - kardiovaskulárne simptomy-
Najbežnejšie možno považovať za vzhľad (alebo rozšírenia) zo poruchy vedenia s rozvojom štúdia atrioventrikulárny blokadraznoy, vývoj bradykardia a vznikom oneskorené idioventrikulyarnyhritmov. Navyše vo väčšine prípadov zaznamenaných povyshennayaektopicheskaya aktivitu, sprevádzané vývoj raznoobraznyhnarusheny srdcového rytmu, z ktorých najnebezpečnejšie yavlyayutsyazheludochkovaya tachykardia a fibrilácia komôr. V podstate priglikozidnoy intoxikácie možno očakávať žiadne izvestnyhnarusheny tepovej frekvencie v kombinácii s blokádami vo všetkých otdelahprovodyaschey systému srdca;
- gastrointestinálne symptómy, predstavujúce soboyotsutstvie chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie rozvíjať;
- neurologické symptómy vo forme retardáciu, apatiu, zriedka vyvinúť psychotického stavu až do delíria;
- očné príznaky, predstavuje zdvojnásobenie, poyavlenieobodka okolo osvetlené objekty, farbenie izobrazheniyv žlto-zelenej farby.
Spravidla, okrem arytmie a vedenie, ako aj nevoľnosť, ostatné príznaky glikozidamiproyavlyayutsya srdcovej toxicity pri použití veľmi vysokých dávok (najmä prisuitsidalnyh pokusy).
Liečba glykozid intoxikácie Malo by byť energický, rýchly, a na základe nasledujúcich zásad:
1. okamžité zrušenie srdcových glykozidov.
2. Ovládacie a normalizatsiyaurovnya draselný (Keď mal hypokaliémiu). Typicky vnutrivennokapelno podávané 2-4 g draslíka buď ako chlorid draselný (2% alebo 4) alebo panangina. Zloženie jednej ampulky (10 ml) panangina vhodit0,452 asparagínu g draslíka a 0,4 g asparaginate horčíka, musí byť poetomupreparat podávaný v množstve aspoň 60-100 ml. Vvedeniepanangina s výhodou vo všetkých prípadoch, a preto, že jeho zloženie soderzhaschimsyav horečnatých solí, majú antiarytmické vlastnosti.
3. digitalis liečenie porúch srdcového rytmu.Najúčinnejšia a rýchla, je použitie lidokaínu infúzie (100 ml bolusu s následnou infúziou v dávke 12 mg / m) môže byť g? O obr intravenóznej amiodaron (od rascheta5 mg / kg počas 15-30 min), ktorý odstraňuje väčšinu zheludochkovyhnarusheny srdcovej frekvencie. Je však potrebné mať na pamäti, vzaimodeystviiamiodarona a digoxín, v ktorom je koncentrácia druhej mozhetpovyshatsya. Ak je to žiaduce, BAB môže byť použitý vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, pomaly, rýchlosťou nie vyššou ako 1 mg / min). BAB majú menej výrazné antiarytmické vlastnosti, ale dúfali, že umožňujú prevencii vzniku fibrillyatsiizheludochkov. Nevýhodou je ich schopnosť spomaľovať vedenia, čo je nebezpečné, keď glykozid intoxikáciu. Pretrvávajú v bolshinstverukovodstv odporúčania ohľadom použitia difenina (difenylhydantoin sodný). Tento liek zvyšuje spolu s antiaritmicheskimisvoystvami atrioventrikulárny vedenia. Pri použití vnutrivennomvvedenii dávku 100-150 mg a, ak je to vhodné infuziyamozhet opakovať po 20-30 minút.
S rozvojom ventrikulárnu fibriláciu použitie elektricheskuyudefibrillyatsiyu, ktorý je účinnejší proti pozadia ispolzovaniyasoley draslíka a horčíka a uplatňujú difenylhydantoin.
4. Liečba atrioventrikulárnych poruchy vedenia vzruchuTo zahŕňa nastavenie stimulant dočasne, počas ostroyborby s život ohrozujúcich porúch srdcového rytmu, po neustále na udržanie vysokej miery blokády.
5. v život ohrozujúcej protilátok glykozidickými intoxikácie vozmozhnoispolzovanie špecifických dobytka do digoxínu. Formulácia (digibaynd) získané v ampulkách s obsahom 10 ml (380 mg protilátky). Kazhdayaampula umožňuje neutralizovať 25 tabliet digoksinaili digitoxínu. Samozrejme, že takáto liečba je hlavne ispolzuetsyapri samovražedné pokusy, v ktorých je prijatý obrovský kolichestvotabletok glykozidy, ale môžu byť tiež použité pri nebezpečná dlyazhizni <клинической> интоксикации.
Po dlhú dobu vo vývoji glykozid intoxikácie rekomendovalosvvedenie donátorov SH skupín, najmä unitiola. Je potrebné poznamenať, že to nie je úplne špecifická liečba glykozid intoxikácie v hlavnom zozname prostriedkov boja proti tejto hroznej oslozhneniemne cene. Na druhú stranu, unitiola zavedenie zrovna prinositvreda pacienta s CHF.
5.3.12. Uzavretie srdcových glykozidov
   Na základe štúdií s srdcových glykozidov, už boli vykonané v 90. rokoch základe je možné formulovať jasné použitie rekomendatsiipo digoxínu v liečbe CHF.

    Tiež by som chcel poznamenať, chtosobytiya posledné desaťročia často nútení storonnikovprimeneniya srdcové glykozidy zlostne prieť s tými, ktorí prizyvalogranichit šírenie tohto spôsobu liečby dekompensatsii.Istina, ako vždy, leží v strede: na jednej strane, nikto neprizyvaet na opustenie kardioglykozidov, na druhej strane - ich sleduetizbegat nerozvážna vymenovanie všetkých pacientov s diagnozHSN.
Ako vždy, prax je posudzovaná sama o sebe. Pokles Priradenie srdce glikozidov.Prichem v USA bolo zaznamenané, v polovici 90 hgodov, kde táto skupina liekov podrobený veľmi sereznoykritike glykozidy sú priradené častejšie ako v Európe. Tak, podľa čisto americkej štúdie BAB butsindolom (najlepšie), 92% pacientov so srdcovým zlyhaním zahrnutých do štúdie sa digoksin.V čisto európsky protokol s ostatnými b-blokátory, bisoprolol (CIBIS II) priradenie frekvencie glykozidy bola iba 51%. Vsmeshannom Rovnaká štúdia MERIT-HF (27% pacientov bolo zaradených USA) má frekvenciu užívania digoxínu medziproduktu hodnotovú 63%. Ak porovnáme frekvenciu digoxínu bolnyms CHF zahrnutých do štúdie Val-HeFT s ARA valsartanu v Spojených štátoch (82,4%) aj v zahraničí (55,7%), tento vzor polnostyupodtverdilas. Stojí za zmienku, je pragmatizmus Ameriky doktorov- verí v užitočnosť inotropný stimuláciu srdca (?) A štúdium posleitogov DIG nie je pochýb lecheniyadigoksinom bezpečnosti.
viac <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.