Chronická obštrukčná choroba pľúc: miesto medikamentoznoyterapii

Národná rada pre riadenie starších pacientov s chronickou obstrukgivnymizabolevaniyami (CHOCHP) má rad funkcií - klinických, psychologických, zdravotných a sociálnych, čo vyžaduje nestandartnogopodhoda prijať v každom jednotlivom prípade rozhodnutia. Suschestvennoemesto pri liečbe týchto pacientov zanimaetmedikamentoznaya terapia je spojená s mnohými ťažkosťami ioshibki liečby. Najmä voľba liečiva, jeho režimu dávkovania, odhad efektívnosti, skoré zistenie a liečenie pobochnyheffektov et al. [1]. Doktor dohľad nad týmito pacientmi neobhodimoznat nielen špecifiká geriatrickej kontingentu, ale takzhenekotorye najmä starší pacienti s CHOCHP a zvážiť ich prinaznachenii terapiu.

Tieto vlastnosti [2] zahŕňajú:

• morfologické zmeny súvisiace s vekom bronchopulmonálna systém (senilnej pľúc)
• prítomnosť súbežné (mimopľúcna) patológie vyžadujúce ošetrenie sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• častá dekompenzácia mimopľúcnym patológie pozadí obostreniyHOZL vyžadujú lekársku korekciu
• atypické exacerbácií CHOCHP
• Prieskum ťažkosti pacienti
• častý výskyt respiračné zlyhanie
• nedostatok zhody pacientov s komplikujúce terapiou
• socio-psychologické neprispôsobivosť pacientov.

- fázy ochorenia (exacerbácia, stabilizácia, remisie);

- Funkčné parametre dýchacích ciest;

- stav pacienta;

- Hlavné patogenetické mechanizmy, ktoré vyžadujú medikamentoznogovozdeystviya;

- Existencia a povaha komorbidity;

- farmakoterapia súčasnej patológie;

- farmakodynamiku a farmakokinetiku liečivá;

- riziko nežiaducich účinkov;

- optimálny režim (cesta podania, dávka, trvanie a ďalšie lieky kombinatsiyas al.);

- liek nákladov (náklady / účinnosť);

- komplayentnost pacienta.

Prístup na liečbu pacientov s exacerbácií CHOCHP a stabilizácie protsessarazlichen.

V prvom prípade je hlavným cieľom liečby - najrýchlejší kupirovanieobostreniya, zlepšuje dýchanie a krvný plyn [H]. Povaha a množstvo liekovej terapie pre obostreniyahHOZL určí hlavnú príčinu (bronchopulmonálna infekcia, chirurgický zákrok, atď.) A závažnosť exacerbácií (nalichieostroy respiračná nedostatočnosť dekompenzácia soputstvuyuscheypatologii).

Klinické riadenie starších pacientov s CHOCHP bez exacerbácií orientirovanana zlepšenie kvality života, ktoré možno dosiahnuť pri zachovaní prezhdevsego funkčnú aktivitu, poskytovať samoobsluzhivaniyapatsienta, zlepšenie jeho psycho-sociálnu adaptáciu (komunikačné sdruzyami a rodinu, rešpekt k základným domácnosť a gigienicheskihnavykov, spolupráca s zdravotníckeho personálu, atď. ) .. Medikamentoznayaterapiya zaujíma dôležité miesto v starších bolnogoHOZL podávaných v akútnej fáze, rovnako ako pri stabilizácii ochorenia.

Medzi najčastejšie liečbu drogovej závislosti v skutočnosti COPD, vrátane starších pacientov, vrátane bronchodilatanciá, mukolytického, antimikrobiálne, glukokortikoidov a niektorými ďalšími liekmi rôznych kombináciách. Okrem toho, prítomnosť soputstvuyuscheypatologii v neskoršom živote často vyžaduje lieky sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, voľba, ktorá je určená konkretnoyklinicheskoy situácií.

bronchodilatačnú terapia

Pri prijímaní liekovú terapiu, ktorej cieľom je uluchsheniebronhialnoy terénu, je potrebné mať na pamäti, že v osnovebronhialnoy obštrukcie na rôznych patogénnych mehanizmy.Udelny hmotnosť každého z nich v bronchiálnou obštrukciou, klinického obrazu a priebehu CHOCHP líšia. Hlavnou prekážkou mehanizmamibronhialnoy sú:

- zápalové opuch bronchiálnej sliznice;

- akumulácia v lumen hustých viskóznymi sekréty;

- kontrakcie hladkého svalstva priedušiek (bronchospazmus);

- strata elastických retrakčných pľúcneho tkaniva, držanie prosvetbronhov.

Prvé tri mechanizmy predstavujú reverzibilné komponentov bronhialnoyobstruktsii, a druhý je nevratná. Strata elasticheskoytyagi pľúc sa vyvíja v dôsledku deštrukcie elasticheskoykollagenovoy základného fibrózy a vyhladenie priedušničiek, sostavlyaetmorfologicheskuyu základ rozdutie pľúc. V mnohých prípadoch CHOCHP, a to najmä u starších pacientov, aby určil skutočný prínos nevratných obratimogoi zložiek v rozvoji bronchiálnej obstruktsiiprakticheski nemožné. To je dôvod, prečo chronická obstruktivnyybronhit a emfyzém sú spojené s pojmom chronická pľúcna obstruktivnoezabolevanie - COPD.

Napriek tomu, že základom bronchiálnou obštrukciou v HOZLlezhat rôznych mechanizmov a špecifickej váhy bronchospazmu u pozhilyhbolnyh malej (prevláda "nezvratný" bronchiálnou obštrukciou), dokonca aj malé zvýšenie bronchiálna mieru priechodnosti nafone cieľovej bronholilatatorov môže výrazne zlepšiť sostoyaniebolnyh. Tento efekt je spôsobený snáh o pomoc pri prekonávaní zatrachivaemyhbolnym bronchiálna odpor k výdychu, a v dôsledku toho zníženie prácu a miera únavy dyhatelnoymuskulatury.

Bronchodilatačný terapia najrozšírenejšie razlichnyebeta₂-agonisty, anticholinergiká, preparatyteofillina.

medzi beta₂-agonisty sa používajú oveľa častejšie, než ostatné fenotsrol (berotek), salbutamol (Ventolin), terbutalín (brikanil). Preparatymogut podávané inhalačné, orálne a parenterálne. Putvvedeniya dávkové forme a môžu byť stanovené klinicheskoysituatsiey najmä fáze ochorenia (exacerbácia stabilizatsiyaprotsessa). V exacerbácia COPD výhodné inhalačné pomoschyuspetsialnogo rozprašovača (rozprašovača). Používanie nebulayzeradlya inhalačná terapia odstraňuje nutnosť koordinirovatvdoh s vydaním lieku, ktorý je dôležitý pre seniorov a starší ľudia, ťažkosti pri vykonávaní dannogomanevra. Okrem toho, pri súčasnom zabezpečení minimálneho popadaniepreparata v ústnej časti hltana a krvného obehu, čím snizhaetsyarisk vedľajších účinkov. Ak sa liečivá podávajú pomocou rozprašovača, salbutamol jediná dávka je 2,5 až 5,0 mg, fenoterola1-2 mg terbutalín - 0,25-0,5 mg každých 4-6 hodín. Keď ispolzovaniidozirovannyh dávka inhalátory tieto prípravky sostavlyaet0,1 mg, 0,2 mg a 0,2 mg v tomto poradí. V súvislosti s napájacím metabolizmompreparatov a zvýšenie ich odstraňovanie s COPD kratnostvvedeniya liekov môže byť zvýšená (každú hodinu až do dostizheniyaeffekta).

Je potrebné starostlivo vychovávať starších pacientov tehnikeingalyatsii a neustále kontrolovať správnosť jeho vykonávanie. Prinevozmozhnosti inhalačné beta₂-agonist drogy vvodyatparenteralno. Na pozadí beta₂-agonisty vozmozhnorazvitie nielen dobre známe vedľajšie účinky (tachykardia, arytmia, tras, bolesť hlavy), ale významnejšie upozhilyh pacientov s respiračným zlyhaním. Tieto proyavleniyamotnosyatsya hypokalémia, zvýšenie hypoxémii.

Optimálne pre bronchodilatačnú terapiu u starších yavlyayutsyaantiholinergicheskie drog najmä ipratropium bromid (ATROVENT), inhaláciou. Je známe, že množstvo a chuvstvitelnostbeta receptor je znížená u starších pacientov, zatiaľ čo plotnostholinergicheskih receptorov s vekom nie je významne menyaetsya.Krome z ATROVENT, napriek jeho atropinovoe pôvod nemá vplyv na vylučovanie moču a vnútroočný tlak, nie uhudshaetmukotsiliarny dopravy a má dlhšiu deystviempo v porovnaní s beta₂-agonisty. Tieto vlastnosti pozvolyayutotdavat výhodné anticholinergiká pacientom lecheniyapozhilyh CHOCHP. S ohľadom na časté problémy staršom sozreniem, inhalácie by mali byť opatrní v izbezhaniepopadaniya lieku do oka u pacientov s glaukómom. Odnokratnayadoza ATROVENT pri použití inhalátora s odmeriavanie dávkou sostavlyaetot 0,08 mg (4 obláčiky) a 0,2 mg (10 dychov). Pri uplatňovaní atroventacherez rozprašovača (v exacerbácia COPD) dávka zvyšuje do0,25-0,5 mg každých 6-8 hodín. Pre liečenie COPD môže byť ispolzovanykombinirovannye prípravky, napr. Berodual obsahuje antiholinergicheskoesredstvo (ipratropium bromid) a beta₂-agonista (fenoterol) .Naznachenie kombinované prípravky vozdeystvovatna umožňuje rôzne receptory zosilniť kazhdogomedikamenta farmakologický účinok, a k zníženiu ich dávky a tým aj zníženie veroyatnostpobochnyh účinky.

Tradične sa používa bronchodilatanciá yavlyaetsyateofillin. Ukázalo sa, že drog teofylín (aminofylín. aminofylín) majú rôzne "nebronholiticheskimi" Vlastnosti kotoryesleduet brať do úvahy pri menovaní Pacienti s obostreniemHOZL, vrátane starších osôb. hlavným "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov teofylínu skupiny sú nasledovné:

- zlepšenie mukociliárna klírens;

- protizápalový účinok;

- Inhibícia degranulácia mastocytov (dôležité pri bronhialnoyastme);

- Imunomodulačné účinok;

- zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie;

- zvýšenie vyhodenie pravej a ľavej komory;

- zníženie dýchacích svalov;

- zvýšenie svalovej sily dýchacích;

- zvýšená citlivosť dychového centra.

Klinický význam má tendenciu teofylín uvelichivatsilu dýchacích svalov, čo je obzvlášť dôležité pri nalichiidyhatelnoy zlyhaní a únava clony pozadia obostreniyaHOZL. Možno je to práve táto vlastnosť teofylínu môže obyasnitsubektivnoe zníženie dýchavičnosti aj pri relatívne nebolshompriroste obštrukcie a nedostatochnoykontsentratsii lieku v krvi u pacientov s CHOCHP. Z hľadiska mnogofaktornogodeystviya vymenovanie teofylínu starších pacientov s CHOCHP je zodpovedné princípy odnomuiz geriatrickej farmakoterapia - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy a je alternatívou polifarmakoterapii.Odnako zároveň je to u pacientov s neskorým živote sleduetuchityvat malou šírkou terapeutického účinku teofillinai vysoké riziko vedľajších účinkov, vrátane potentsialnoopasnyh (arytmií , kŕče, zníženie cerebrálnej pacientov krovoobrascheniyau CHOCHP). V exacerbácie COPD počiatočnej (zaťaženie) dávka drog teofylín (aminofylín) je 5,6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0,4 - 0,6 mg / hod. Pri fajčení pacientov dávka preparatamozhet byť zvýšená na 0,6 mg / kg. Pri relatívne stabilnomsostoyanii pacientov s CHOCHP prednostné priradenie prolongirovannyhpreparatov teofylínu (teopek, teotard, eufilong a kol.), Konštantná koncentráciu Kotoryeobespechivayut v krvi a môže primenyatsya1-2 krát denne, čo zlepšuje dodržiavanie starších pacientov. Sleduets opatrný intravenózna teofilínu pre obostreniyahHOZL u pacientov liečených dlhodobo pôsobiace prípravky teofylínu.

Vymenovanie teofylínu počas liečby inými medikamentovpo ako o pľúcnej a mimopľúcna patologiimozhet súčasného zvýšenia jeho koncentrácia v krvi rizika pobochnyhtoksicheskih účinkov. To by malo mať na pamäti, a to najmä ubolnyh starší. Je známe, že v mnohých starších pacientov silupolimorbidnosti dosiahnutý imeyuschihsyazabolevany rôznych liekov (nútený polypragmazie) .K Lieky, ktoré zvyšujú koncentráciu teofylínu v krvnej otnosyatsyaantibiotiki (erytromycín, ciprofloxacín), antagonistu vápnika (diltiazem, verapamil, nifedipín), antiarytmiká, antisekrečnými ( cimetidín) antipodagricheskie (alopurinol), niektoré cytostatiká (cyklofosfamid, metotrexát). Podobne kontsentratsiyateofillina v krvi sa zvyšuje u pacientov so srdcovým zlyhaním (kongestívne pečene), chronická hepatitída a cirhóza, hypotyreóza, v priebehu vírusovej infekcie. Zvyšujúca sa koncentrácia teofylínu obuslovlenosnizheniem činnosť pečene P-450 enzýmu. V takomto zrušení situatsiyahrekomendovana (nahradenie) uvedenej prípravky alebo v naznachenieteofillina v dennej dávke. V rovnakej dobe, kurilschikovchuvstvitelnost teofylínu môže byť znížená, aby sleduettakzhe úvahy pri posudzovaní účinnosti lieku a jeho dávkovanie korrektsiiego. S ohľadom na časté komorbidity naznachenieteofillina erozívnou procesu, sa môže zvýšiť, keď pažeráka gastroezofagalnoyreflyuksnoy choroby, arytmia CHD, zníženie cerebrálnej vaskulárnej encefalopatie krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny môže vyvinúť klinicky významné u starších pacientov (hyperglykémia, hypokaliémia, metabolická acidóza).

Pri liečbe exacerbácie CHOCHP primeneniesulfata odporúča horčíka, ktoré poskytujú mierny bronchodilatačný účinok, a mechanizmu, ktorý úplne jasné. Predpokladá sa, že síran magniyavliyaet toku vápenatých iónov a môže potencovať akčné drugihbronhodilatatorov. Pri intravenóznej síran horečnatý sleduetimet na pamäti možnosť náhleho zníženia krvného tlaku a inhibícia dyhatelnogotsentra.

antibiotická liečba

Indikácie pre antibiotiká v obostreniyahHOZL sú klinické a laboratórne príznaky infekcie priedušiek a pľúc (hnisavé spútum, horúčka, leukocytosis), hoci zvýšenie temperaturyi zmeny v periférnej krvi sú pozorované u starších pacientov nie je vsegda.Naryadu s klasickými známkami bronchopulmonálnou infekcie sleduetobraschat dôrazom na mimopľúcnych prejavov (encefalopatia zmätenosť, srdcová dekompenzácia a kol.). Najčastejšie vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah s CHOCHP sú Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, vírusy (chrípka, parainfluenzy, rhinovírusy).V súlade s tým, lieky prvej voľby v exacerbácií HOZLna pozadí bronchopulmonálna infekcie môžu byť amoxicilín / klavulanovayakislota, ampicilín, sulbaktám, cefalosporíny II generácie (cefuroxim, cefuroxímiumaxetil), makrolidy (spiramycín, roxitromycín, klaritromycín), fluorochinolóny s antipnevmokokkovoy aktivity (trovafloxacín al.) , Často sa z spúte starších pacientov s akútnou exacerbáciou HOZLvydelyaetsya zmiešané (grampozitívne a gramnegatívne) flóry, odôvodňuje tak vymenovanie III cefalosporínov generácie (ceftazidímu, ceftriaxon) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamycín, amikacín) .Antibiotiki najlepšie intravenózne následne perehodomna požití (krok antibakteriálna terapia ). Keď vyboreantibiotika u pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP, spolu s najviac veroyatnymietiologicheskimi mikroorganizmov musí byť považovaná vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost patogénov, prítomnosť allergicheskihreaktsy na drogách, komorbidít a získal drugiemedikamenty ovplyvňujúce farmakokinetiku antibiotiká. Okrem toho voľba antibiotík by mal vziať do úvahy miestne rasprostranennostrezistentnyh kmeňov v rôznych oblastiach.

mukolytický terapia

Za účelom zlepšenia bronchiálnou obštrukciou ispolzuyutmukoliticheskie a mucoregulatory prípravy. Most effektivnymisredi nimi sú acetylcysteín, ambroxol, Brómhexín. Acetylcysteín (Fluimucil, mukosolvin, ACC) priradený dovnútra doze600-1200 mg denne alebo inhaláciu pomocou rozprašovača. Suschestvennympreimuschestvom acetylcysteín je jeho antioxidačnú aktivitu, čo je dôležité najmä u starších pacientov, ktoré sa vyznačujú tým, aktivatsiyaokislitelnyh procesov a zníženie antioxidačné aktivnostisyvorotki [2]. Okrem toho, acetylcysteín je darca sulfgidrilnyhgrupp, ktorá môže mať vplyv na prevenciu rozvoja tolerantnostik dusičnanov u pacientov so súčasnou ischemickou chorobou srdca, aj keď tieto vlastnosti preparatatrebuyut v klinických štúdiách.

Bromhexin (bisolvon) aplikovaná orálne v dennej dávke 32-48mg a intravenózne sa 2 ampulky (16 mg) 2-3 krát denne. Preparatbronhosan obsahuje Bromhexin v kombinácii s rôznymi fitopreparatami.Naznachaetsya dovnútra vo forme kvapôčok a vdýchnutí.

Ambroxol (lasolvan, Ambrobene, ambrolan et al.) Je aktivnymmetabolitom Brómhexín. Spolu s mucoregulatory účinkom, ambroxol má tiež antioxidačné a protivovospalitelnymisvoystvami. Okrem toho, Ambroxol stimuluje produkciu povrchovo aktívne látky, ktorého obsah v bronchoalveolárnej vozrastomsnizhaetsya tekutiny. Ako je známe, je povrchovo aktívna látka je povrchovo aktívne činidlo, zahŕňajúce vnútro pľúcnych mechúrikov a zlepšenie elasticheskiesvoystva pľúca. Ako jedna zložka systému miestneho zaschitylegkih, povrchovo aktívne látky zabraňuje prenikaniu do buniek mikroorganizmov epiteliyapatogennyh, ich obklopuje a pomáha alveolyarnymmakrofagam zničiť mikróby. Povrchovo aktívna látka tiež zvyšuje tsiliarnuyuaktivnost riasinkami epitelu, čo v kombinácii s vlastnosťami uluchsheniemreologicheskih bronchiálna výsledky sekréciou uluchsheniyumukotsiliarnogo doprave. Na vyššie uvedené vlastnosti ambroksolaego použitie u starších pacientov s CHOCHP na základe objavia patogenegicheskiobosnovannym. V praxi je dôležité, že zatiaľ čo niektoré naznacheniiambroksola a antimikrobiálne látky (amoxicilín, cefuroxim, doxycyklín, erytromycín), bol nárast kontsentratsiiukazannyh antibiotiká v pľúcnom tkanive. Preparatayavlyaetsya výhodou možnosť použitia v rôznych lekarstvennyhformah (tabletky, sirup, perorálny roztok, vnutrivennyhinektsy alebo inhalácia). Denná dávka ambroxolu na príjme, je 60 až 120 mg staršie a nelíši sa od obscheprinyatoy.Pri obličková nedostatočnosť bromgeksinai ambroxolu polčas sa zvyšuje, čo je potrebné vziať do úvahy, keď sa to naznacheniibolnym s sprievodnými ochoreniami.

Enzýmové prípravky používané ako mukolytiká priHOZL nie je vhodné vzhľadom na zvyšujúce proteolytickou aktivitu isnizheniya antiproteaznoy bronchiálnu sekréciu, zatiaľ čo obostreniyahzabolevaniya. Liečba sa širokými antiproteáz rasprostraneniyane dostal. Na účely údržby terapia mucoregulatory pristabilnom stave spolu s vyššie uvedeným mukolytického preparatamipolezno použiť rôzne fitosborov vzhľadom polivalentnogodeystviya zložiek v nich obsiahnutých.

Základom pre dlhodobé podávanie mukolytického preparatovpri COPD je zníženie frekvencie a skrátenie obostreniizabolevaniya ale mukolytický terapia nemá vliyaniyana najvýznamnejšie prognostický ukazovateľ v COPD - velichinuOFV₁.

Video: PBC: New smutné štatistiky

V nedávnej arzenálu pacientov lekárskej terapii HOZLpopolnilsya prípravy fenspiride, ktorý má protivovospalitelnymisvoystvami a má bronchodilatačný účinok razlichnyhmehanizmov (papaverinopodobnoe akcie, mukolytické účinok antagonizmu na histamín H₁-Receptory produktsiirazlichnyh zníženie prozápalových cytokínov). Aj keď nebol dosiahnutý údaje ispolzovaniifenspirida u starších pacientov s CHOCHP, tam osnovaniyaschitat svoju perspektívu na základe mnohorozmerné terapevticheskogodeystviya tak dôležitý pre lieky v geriatrickej praxi.

glukokortikoidy

V ťažkých exacerbácií CHOCHP zlou odpoveďou na glukokortikoidy lecheniepokazany: metylprednizolónu 0,5-0,75 mg / kg hydrokortizón vnutrivennoili 05.01.-5.02. Mg / kg intravenózne každých 6-8 hodín.

Problematika vymenovanie glukokortikoidov v stabilizačného protsessaodnoznachno nie je vyriešený. Pre predpoveď účinnosti štúdiu o použití preparatovpredlagaetsya glyukokortikoidovv dávky 0,4-0,6 mg / kg počas 2-4 týždňov a ďalej otsenkoybronhialnoy priechodnosť. V prípade zvýšenia FEV₁,že nie je tak často (asi 10% pacientov s chronickou obštrukčná choroba pľúc), môže byť primeneniesistemnyh kortikosteroidy oprávnené. Peroralnyhglyukokortikoidov dávka by mala byť znížená na minimálnu efektívnu. Vposlednee čas, podľa multicentrickej randomizovanej dvoynogoslepogo placebom kontrolovaná štúdia v 13 krajinách pokazanaeffektivnost inhalačných glukokortikoidov (flyutikazonapropionat) u pacientov s CHOCHP vo veku 50-75 rokov [4] .Ak je to významné zvýšenie tolerancie k fizicheskoynagruzke, lepšej obštrukcie prietoku vzduchu (pikovayaskorost výdych FEV₁). Avšak, výhody a bezopasnostdolgosrochnogo inhalačných glukokortikoidov v pozhilyhi starších pacientov vyžadovať ďalšie vysvetlenie vzhľadom hoci menšie, ale napriek tomu možné nežiaduce systémové účinky (osteoporóza, cukrovka, vysoký krvný tlak), ktoré sú relevantné pre pozdnemvozraste.

U pacientov so závažným respiračným zlyhaním, narushayuscheykachestvo živote pojednáva o lekárskej stimulyatsiidyhaniya. Úloha liekov, ktoré stimulujú dýchanie okonchatelnone stanovená. Napríklad Doxapram liek môže mať polozhitelnoedeystvie exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc a zhoršenie respiračné zlyhanie, ale neodhalila výhody oproti neinvazívnej ventilyatsieylegkih. Indikátory krvných plynov (Pach₂) So zlepší pri použití lieku Almitrine, príčiny, avšak niektoré vedľajšie účinky (periférna neuropatia, atď.), Takže je to veľmi sľubné v geriatrickej praxi. Ktomu proti prihláške Almitrine zlyhal zaregistrirovatuvelichenie dĺžku života pacientov s CHOCHP, zatiaľ čo nárast kaktakoe bol počas predĺženého kislorodoterapii.Ukazannye liekov, ktoré nie sú registrované v Rusku pozorovať.

Povinné zložka pri liečení COPD považovaná za kyslíkovú terapiu (RT), ktorý je zameraný na náprave hypoxémia. Dostavkakisloroda dýchacích ciest môžu byť vykonané pomoschyunosovyh kanyly (obsah kyslíka v inšpirované zmesi 25-40% pri prietoku 5 l / min), jednoduchý maskou (obsah kisloroda35-55% pri prietoku 6-10 l / min) a maska ​​Venturiho trubice ( tochnuyudostavku poskytuje vopred stanovenú koncentráciu kyslíka). Ak to nie je možné obespecheniyakislorodom vyššie metódy uchýlili k transtrahealnoykateterizatsii. CT je znázornené pacienti s P_aach₂nižší ako 60 mm Hg a arteriálnej krvné saturácie kyslíkom (S_aO₂) Je nižšia ako 90%. Doba trvania CT vyriešiť respiračnými nedostatochnostisostavlyaet aspoň 3-4 týždne. Uvedomte si prosím, že nárast P môže nastať u foneKT_aCO₂ (Utratagipoksicheskoy stimulácia, zvýšenie ventilácie a perfuzionnogodisbalansa). V tomto ohľade, v priebehu CT okrem monitorirovaniyapokazateley S_aO₂ (Prípadne pulzný oxymetria), a R_aach₂, je vhodné, aby preskúmala napryazhenieuglekisloty krv (P_aCO₂) A pH. V sluchayahpovysheniya P_aCO₂ (Viac ako 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (vyšší ako 0,1) sú zobrazené respiračné podderzhkav ako neinvazívna ventilácia pozitívnym tlakom alebo pľúcny iskusstvennayaventilyatsiya [W].

riadenie komorbidít

Pri liečbe exacerbácií COPD u staršej dôležité istarikov má kontrolu nad komorbidity, ktorý chastodekompensiruetsya na pozadí vývoja alebo posilňovanie hypoxia (dekompensatsiyahronicheskogo pľúcne ochorenia srdca, arytmia, erozívnym yazvennyeporazheniya žalúdka a ďalšie.). Často včasné reliéf obostreniyai eliminácia hypoxia umožňuje upustiť od dopolnitelnoysimptomaticheskoy terapie, ale na svedectvo ešte prihoditsyanaznachat vhodných srdcový medikácie lieky.

Video: Zničíme mify_Kurilschiku potrebujeme kašľu

Zvláštne problémy vznikajú pri rozvoji CHOCHP u pacientov s pľúcnou srdca dekompensatsiihronicheskogo výrazne zaťažiť prognozzabolevaniya. Racionálna farmakoterapia v tomto kategoriipatsientov vyžaduje vplyv na základné patogénne mehanizmyformirovaniya pľúcnych mechanizmov srdce a pravého srdca rozvoja nedostatochnosti.Takimi zahŕňajú bronchiálna obštrukciu, usilivayuschayasyapri akútnych exacerbácií CHOCHP, alveolárna hypoxia a arteriálne hypoxémia, pľúcna hypertenzia, sekundárne polycytémia s poruchou mikrocirkulácie, preťaženie pravého srdca. Pre zníženie pľúcnej hypertenzie, spolu s drogami teofylínu, môže byť užitočné, dusičnany antagonistykaltsiya, ACE inhibítory. Voľba konkrétneho liekov provoditsyas vzhľadom k jeho farmakodynamiky, farmakokinetiky a dostupnosť harakterasoputstvuyuschey patológie. Teofylín má mnohostranné deystviemi môžu byť podávané v neprítomnosti kontraindikácií a povyshennoychuvstvitelnosti k nej. antagonisti vápnika majú neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, Antianginózna a antiagregačné deystvie.Neobhodimo však mať na pamäti, že cieľom pacientov vazodilatatorovpozhilym môže byť obmedzená v dôsledku vplyvu na sistemnuyutsirkulyatsiyu, najmä u pacientov s inými súbežnými distsirkulyatornoyentsefalopatiey. So súčasným hypertenzia, infarkt myokardu posleperenesennogo ingibitorovAPF vhodné používať, aj keď je potrebné mať na pamäti o ich "prokashlevom" vlastnosť, kotoroemozhet simulovať zhoršenie CHOCHP pacienta.

Diuretiká by mal byť používaný opatrne, aby nedošlo elektrolitnyhrasstroystv (hypokaliémia, hyponatrémia), rovnako ako zhoršenie reologicheskihsvoystv krv, prekrvenie obličiek, zníženie srdcového výdaja krovi.Neobhodimo vyhnúť nútenej diurézy, najmä usloviyahsochetannoy ochorenia (cirhóza, fibrilácia predsiení, saharnyydiabet). Je výhodné používať šetriace draslík lieky (amilorid, triamteren) a acetazolamid (diakarb). Naznachenieveroshpirona nevyhnutne je často sprevádzaná sekundárny gipsraldosteronizma.Serdechnye glykozidy s dekompenzovaným pľúcnou srdca, najmä povrchu zhoršujúce CHOCHP a ťažkou hypoxiou a priodnovremennom použitia diuretík, a často maloffektivny vyzyvayuttoksicheskie účinky. Indikácie pre srdcové glikozidovmozhet súvisieť CHD a prítomnosť predsieňovej tachyarytmie nosného srdcového zlyhania.

Častá prítomnosť sekundárneho erythrocytózy u pacientov sa zhoršuje reologicheskiesvoystva krv a porušujú mikrocirkuláciu v pľúcnom tkanive a v životne dôležitých orgánov (mozog, obličky a ďalšie.). V tejto súvislosti je nevyhnutnou súčasťou zdravotníckeho terapiiyavlyaetsya vymenovanie liekov, ako je dipyridamol, pentoxifylínu, tiklopidín pre zlepšenie mikrocirkulácie. V ostrom eritrotsitozepokazany bloodletting nasleduje infúzia reopoliglyukina.

Účelom heparínu u pacientov s exacerbáciou CHOCHP odôvodnených svyazis vysokú frekvenciu (50%) zistené pri pitve tromboemboliylegochnoy tepny, rovnako ako zvýšené riziko staršia oslozhneniyau určitom rozsahu (chirurgia, gipomobilnost, zlyhanie srdca, fibrilácia predsiení). Heparín obychnonaznachayut 5000 IU pod kožu brucha každých 8-12 hodín.

Kombinácia CHOCHP a CHD - jedna z najbežnejších geriatrickej polypathy (až 80%). Pri vykonávaní týchto pacientov môže dôjsť k razlichnyeproblemy čo súvisí najmä s vymenovanie medikamentoznoyterapii. Pravdepodobne sa jedná o prítomnosť CHOCHP a astmy yavlyaetsyaodnoy dôvodu nevymenuje betablokátor IBSi starších pacientov s hypertenziou, u ktorých už preparatyispolzuyutsya obmedzená, a to napriek prítomnosti FIR označenie. V skutočnosti, beta-blokátory, sú viac stepenineselektivnye, menej selektívne, môže spôsobiť uhudsheniebronhialnoy terénu, aj keď dôvody pre posilnenie bronhialnoyobstruktsii odlišné a vzťahujú nielen na skupinu vymenovanie preparatovdannoy. K dispozícii sú údaje o bezpečné používanie pacientov beta-blokatorovu po infarkte myokardu v prítomnosti soputstvuyuschihHOZL alebo astma [5]. Pri akútnom infarkte myokardu, a u pacientov po infarkte myokardu prinyatieresheniya vymenovanie beta-blokátorov je určená klinicheskoysituatsiey a prognostickú hodnotu existujúcich porušenie (stoykayatahikardiya, vysoký krvný tlak, riziko fibrilácie komôr a razryvovserdtsa a dr.). Existujú dôkazy o zníženie o 40% riziko úmrtia vtechenie 2 roky v priebehu liečby beta-blokátory u pacientov s CHOCHP a akútnym infarktom myokardu. S výhodou podávaný beta blokatorynovogo generácie s optimálnymi farmakokinetických parametrov vysoko selektívny (bisoprolol, karvedilol, sotalol). Samozrejme, nemali by sme podceňovať skutočné riziko nežiaducich Effektom treba mať na pamäti zásadu nedotknuteľnosti "neuškodiť", Odnakone menej nebezpečné a druhý extrém, kedy pacient po perenesennogoinfarkta stráca šancu na lepšiu prognózu na základe zosilnenie rizík veroyatnostivysokogo bronchiálnou obštrukciou u soputstvuyuschemHOZL.

V kombinácii s IBS CHOCHP myokardu, že je stále v boleeneblagopriyatnyh podmienok, než v izolovaných CHD vsledstviehronicheskoy hypoxémia. Vzhľadom k tejto perspektivnymispolzovanie by sa malo zvážiť v tejto kategórii liekov sa pacienti uluchshayuschihmetabolizm myokardu, najmä trimetazidínu (preduktal).

Pri komorovej arytmie antiarytmické terapie pokazanatolko s hemodynamickými poruchami a zlé perenosimostiaritmy. Je však potrebné mať na pamäti, roliobostreniya patogenéze COPD (hypoxia) v rozvoji arytmií a nízke effektivnostiantiaritmicheskih liečiv spolu s rizikom vedľajších effektov.V tieto situácie, čo eliminuje hypoxii pomocou svoevremennogokupirovaniya exacerbácií, zlepšenie bronchiálnou obštrukciou (bronchodilatanciá, mukolytiká, kyslíka) môže mať v sebe antiaritmicheskiyeffekt. Pre spomalenie srdcovej frekvencie výhodnom antagonistykaltsiya (verapamil, diltiazem). Keď bradykardia soprovozhdayuscheysyaserdechnoy nedostatočnosti, atropín môže byť použitý intravenózne a v neprítomnosti účinku teofylínu prípravkov. Malo by pomnitob inhibičné účinky na dýchacie centrum lidokaín naznachaemogoneredko o komorovej tachykardie v akútnej fáze infarktu.

Vyvstávajú zvyčajne kvôli involuční osteoporóza travmaticheskiepovrezhdeniya kostry (zlomenín bedrového kĺbu, chrbtice atď.) Za následok predĺženú imobilizáciu a dolgovremennoeprebyvanie pacientov v nemocnici. Na druhej strane, to je faktoromriska zhoršenie pľúcnej ventilácie u pacientov s CHOCHP a razvitiyagospitalnyh infekcie dolných dýchacích ciest. Vzhľadom k tomu, etogoneobhodimo rozšíriť indikácie pre operačnú liečbu perelomovs pre rýchlejšie mobilizáciu pacientov a znížiť nemocnici zostane Srokowo. Keď konzervatívna liečba perelomovobyazatelno drží kinezioterapia, respiračné gimnastiki.Bolevye obmedzenia na hrudi vzostup primeneniyanenarkoticheskih vyžadujú analgetiká. Vykonané profilaktikaperelomov bežné. Pre tento účel použitia sa vápnika (karbonatkaltsiya, D3 vápenatý), antiosteoporoticheskie drogy (alfa kaltsidol, Miakaltsik, fluorid sodný, atď.). Vzhľadom k tomu, vyjadrený osteoporozai riziko opätovného hojenia zlomenín fizkulturadolzhna vykonávať opatrne, so špeciálnym programom pripraveným metodisti. Hlavný patogény bronholegochnyhinfektsy (exacerbácia COPD, zápal pľúc) sú často gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) a Staphylococcus aureus (meticilín citlivý zvyčajne), ktorý vyžaduje podávanie vhodných antibiotík (tsefalosporinyII a III aminoglykozidov generácie).

Často dochádza s vekom neschopnosti kardia (vyyavlyaetsyapochti polovica z nich nad 50 rokov) s prítomnosťou refluxná ezofagitaili bez toho to môže zhoršiť porušenie bronchiálneho prohodimosti.Eto splatnosti, na jednej strane, reflexné bronchospazmom, a na druhej strane - aspirácie žalúdočného obsahu. Mehanicheskayanedostatochnost pozdĺžny sval pažeráka vyplývajúce z zareflektornogo dysmotilita hltana svaly a zvierače verhnegopischevodnogo priebežnú microaspiration. V rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy riziku infekcie. V takýchto situáciách, a to najmä u ťažkých foriem, to ukazuje priradenie prokinetík (metoklopramid, Motilium®, koordinaks) antisekretorických činidiel (ranitidín, omeprazol). Zároveň je potrebné mať na mysli chtonaznachaemye o sprievodných koronárnych liečiv choroby srdca (dusičnany, blokatorykaltsievyh kanálov) môže zase zhoršiť nedostatochnostkardii.

Rozvoj akútnej cievnej mozgovej príhody majú pozhilyhbolnyh CHOCHP môže mať za následok zhoršenie mukociliárna klírens (znížená kašeľ reflex) hypoventilácie. V prípade pacientov s cievnou mozgovou príhodou stvolovyhnarusheny možnú ašpiráciu nasleduje razvitiempnevmonii a akútnych exacerbácií CHOCHP. Medzi hlavné etiologické mikroorganizmamiyavlyayutsya flóry a gramnegatívne anaeróby, je nutné uchityvatpri výberu antimikrobiálne činidlo pre týchto pacientov (klindamycín, metronidazol). "zdravotná sestra" Terapia v týchto získava situatsiyahpervostepennoe hodnoty (pozícia hlavy, spracovanie ústa, aspirátu sekrétov z horných dýchacích ciest, atď.). Pri zlyhaní vyrazhennoydyhatelnoy je zobrazený (SO 2 nižší ako 90%) kyslíkovú terapiu, a na centrálne poruchy dýchacích treba ventilyatsionnayapodderzhka (neinvazívna ventilácia).

V niektorých prípadoch, závažnosť dýchavičnosti môže byť znížená naznacheniinekotoryh psychotropných látok, najmä v prípade, môžete vyyavitpsihogenny zložku dušnosti, napríklad s ich pozadí HOZLpriznakov hyperventilácia syndrómu, ako aj rôzne depressivnyhi úzkostné poruchy sa často vyskytujú u starších bolnyhi zhoršiť piskot pľúcnej pôvod. Pre tento účel sa používa mogutbyt tricyklické antidepresíva (amitriptylín jeho analógy), benzodiazepínové lieky (phenazepam, tofizopam), ktoré by mali byť použité iba vo vnútri a ispolzovatdlitelno. By nemali byť predpisované benzodiazepíny s dlhým periodompoluzhizni (diazepam, chlórdiazepoxid), rovnako ako lieky s dlhodobo pôsobiace metabolity (flurazepam). V súvislosti s týmto liečivom zasluzhivaetvnimaniya alprozolam ktoré netvoria dlhú deystvuyuschihmetabolitov a znižovanie úzkosti u pacientov s prítomnosťou somaticheskihzabolevany, vrátane COPD. Nespôsobuje depresii dyhaniyai drog lorazepam.

S ohľadom na komplexnosť dýchanie u starších pľúcnej bolnogoneobhodimo okamžite odhaliť a napraviť rôzne vnelegochnuyupatologiyu, zhoršuje príznaky respiračnej tiesne.Poruchy príjmu potravy rôzneho pôvodu viesť k zníženiu massytela. V dôsledku toho, ich oprava je nutná, kým naznacheniyaanabolicheskih hormónov (Nerobolum, retabolil) v neprítomnosti kontraindikácií (ťažká arteriálna hypertenzia, prostaty benígne gipertrofiyapredstatelnoy, ochorenie pečene). Dôležité kontrolné črevnej činnosti uvedené ako obyčajný v pozhilomvozraste zápche prispieva k ďalšiemu zlepšeniu vnutrigrudnogodavleniya u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (pacient je často v stave hronicheskoyproby Valsalvy).

Dlhodobá kyslíková terapia je považovaná za pacientov s CHOCHP zásadné komponentomvedeniya a môžu nielen rozširovať, ale aj zlepšiť kvalitu života týchto pacientov.

Aby sa zabránilo najčastejšie vyskytujúce sa u starších obostreniyHOZL na pozadí vírusových infekcií (chrípka) vakcína sa odporúča primenenieprotivogrippoznyh. U starších ľudí, ochranné effektvaktsinatsii nižšia ako u mladších však frekvencie tyazhelyhobostreny CHOCHP a zápalu pľúc, rovnako ako hospitalizácia a smertnostbolnyh počas epidémie chrípky sa zníži o takmer 50%. Meneeochevidna profylaktická účinnosť protivopnevmokokkovyhvaktsin.

Účinnosť dlhodobé užívanie rôznych široko naznachaemyhimmunomodulyatorov u pacientov s COPD, vrátane starších pacientov, u nastoyascheevremya nie je preukázaná, a preto nemôže byť žiadny liborekomendatsii.

Nevyhnutnou súčasťou boja proti respiračné nedostatochnostyuu starších pacientov s CHOCHP je respiračné rehabilitácia, výroba napravlennayana pacient racionálne vzorec dýchanie, svalová trenirovkudyhatelnoy funguje optimálne dannogobolnogo režimu a zabezpečuje ventiláciu uchastkovlegochnoy intaktné tkaniva. Sú vhodné aj patogeneticheskiobosnovannymi rôzne metódy a manévre zamerané na aktivatsiyunizhnih pľúc (brušné dýchanie), redukcia uzáveru dýchacích ciest ekspiratornogoobema (dýchanie s navydohe odporu).

S ohľadom na dlhodobú liečbu drogovej u starších pacientov popovodu rôznych ochorení s veľkým počtom lekarstvennyhpreparatov (nútené polypragmazie) by mal byť vedomý niektorých liekov na negativnomvliyanii bronchopulmonálnou tkanivá a dyhatelnuyufunktsiyu [b]. Napríklad predĺžený glukokortikoidov terapiyapo o reumatických ochorení, bronchiálna astma usugublyaetinvolyutsionny (postmenopauzálnou a senilné) osteoporózy, okazyvaetugnetayuschee účinok na dýchacích svalov, znižuje aktivnostalveolyarnyh makrofágy a neutrofily. Dlhodobé užívanie sedatív (spánok indukujúci) lieky môžu mať depresívny účinok naaktivnost ciliárne prístroj. Intravenóznej sedativnyhpreparatov, lidokaín inhibuje dýchacie funkcie centrum. Beta-blokátory, vrátane selektívne, drogy Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost zhoršuje. Niektoré cytotoxické látky menovaný cez zlokachestvennyhopuholey, spolu s ich imunosupresívny účinok, vyzýva môže podporovať rozvoj pľúcnou fibrózou.

Jedným zo základných požiadaviek pre lekársku terapiu pozhilyhbolnyh CHOCHP - nutnosť pre priebežné monitorovanie a overovanie, ktoré musia byť vykonané nielen lekár, ale iobuchennogo sestry, rovnako ako jasne instruktirovannyhrodstvennikov pacienta. To je dôležité pre včasné vyyavleniyapobochnyh efekty, vysadení lieku (alebo znížiť dávku), korrektsiivoznikshih porušovanie ľudských práv.

To znamená, že farmakoterapia trvá suschestvennoemesto celý rad liečebných intervencií u starších pacientov s CHOCHP má určité vlastnosti u týchto pacientov. Strategiyai taktika definovaných klinických situáciách, kedy dochádza mnogochislennyefaktory ktorý účet je nutné pre racionálne správanie, kontrolyai bezpečnosť farmakoterapie.

odkazy

1. Butler LI - klinickej gerontológia, 1995, 3,3-7

2. Butler LI - Ruská Medical Journal, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Ruský Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. -, Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Ruský Medical Journal, 1999,15, 733-736

6. Esposito A. L. - Clin. Hrudník Med., 1987, 8,3, 373-380