Urológie a andrológia, taktiky liečbe pacientov s nádormi semenníkov zárodočných

Novotvary semenníka sú relatívne vzácne patologieyi tvoria asi 1% všetkých malignít u mužov vo vekovej skupine od 17 do 35 rokov - je hlavný variant nádor [1]. Vysoká citlivosť testikulárnych zárodočných buniek nádorov (JGBs) moderných protinádorových liečiv vyzdvihuje formuzlokachestvennyh nádory z mnohých radov solidnyhopuholey a poskytuje onkológovia jedinečné pole activityby vývoj nových, účinnejších prístupov k ošetreniu etoypatologii.
JGBs charakterizované rýchlym rastom a veľmi agresívne techeniem.Lish asi 30% pacientov môže byť vytvrdená prostredníctvom hirurgicheskihmetodov liečby. Prevažná väčšina pacientov v momentobnaruzheniya nádoru semenníkov sú už viditeľné metastázy limfouzlyzabryushinnogo priestor, medzihrudia alebo vo vnútorných orgánov (pľúca, pečeň), alebo sa prejavujú krátko po vypolneniyaorhfunikulektomii (komponent BFE). Preto je systémová himioterapiipri liečenie tohto ochorenia je daná biologickou svoystvamisamoy nádoru.
V tomto článku predstavujeme súčasnej chápanie pacientov taktikelecheniya s JGBs, v závislosti na štádiu ochorenia a gistologicheskogostroeniya. Pre stanovenie štádia a rozsahom začiatok protsessado liečby nevyhnutné vykonať nasledujúce sadu kontroly: hrudníka X-ray, ultrazvuk alebo rentgenovskayakompyuternaya tomografia brucha a zabryushinnogoprostranstva, stanovenie alfa-fetoproteínu (AFP) a horionicheskogogonadotropina (hCG) v krvi, úroveň aktivity laktátdehydrogenázy (LDG). Morfologické klasifikácia JGBs razrabotkahVOZ je podrobne popísané v [2]. Pre kliniky, to je takmer vo všetkých separačných Goian dvoch skupín dôležité: čistého seminómy a nonseminoma, ktoré rakovina otnosyatsyaembrionalny, teratom, žĺtkový vačok nádor, horionkartsinomaotdelno alebo v kombinácii so sebou navzájom a s seminomnymkomponentom. Existuje taktické prvky v liečbe seminomyi nonseminoma a naopak neexistujú žiadne zjavné rozdiely v taktike lecheniyamorfologicheskih neseminom možnosti.
Bez ohľadu na infekčný u všetkých pacientov s prítomnosťou opuholiyaichka liečby by sa mala začať exekúcia BFE. Podľa WHO posledneyklassifikatsii, prideliť stupeň 3 ochorenia.

Seminoe

Fáza I - nádor len v prítomnosti semenníka

V tejto fáze ochorenia je veľmi dôležité nielen otsutstvieklinicheskih údaje o prítomnosti metastáz, ale po normalizácii urovnyaHG BFE. Štandardné taktiky v tejto fáze zabolevaniyaschitaetsya vykonávať preventívne rádioterapie na pahovyelimfouzly zo zranenia a retroperitoneálny lymfatických uzlín v summarnoydoze 30 Gy. Dodatočné mediastína ožarovanie limfouzlovi supraklavikulární regióne nezlepší dlhodobé výsledky lecheniyai nie je v súčasnosti v prevádzke. Pri vykonávaní profilakticheskoyluchevoy liečby progresie ochorenia je pozorovaná u 5% pacientov, ktorí potrebujú vykonávať kombinovaný himioterapiis zahrnutie platinových liečiv.

Stupeň II - prítomnosť retroperitoneálna lymfatických uzlín

Video: Zriedkavé testikulárne nádory

V tomto prípade je liečebná stratégie závisí na prítomnosti metastáz metastazov.Pri veľkosťou menšou ako 5 cm v najväčšom rozmere predpochtitelneeyavlyaetsya rádioterapii pre trieslovinové-bedrové limfouzlyso bočné testikulárne nádor a retroperitonea na summarnoyochagovoy dávka 36 - 40 Gy. Po tomto ošetrení chastotaretsidivov je asi 5%, a 5-ročné prežitie - 90 -97% [3].
Metastázy ako 5 cm (IIC krok) terapiiznachitelno účinnosť žiarenia sa zníži a frekvencia recidívy je 15-25% [3]. Teda výhodné pre pacienta vymenovanie chemoterapie opis boleedetalnoe, ktorý je uvedený ďalej.

Stupeň III - prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách nad membránou a / alebo c viscerálny orgány

S takou šírenie choroby, rovnako ako prítomnosť iba massivnyhmetastazov retroperitoneálnych lymfatických uzlín (krok IIC) tselesoobraznoprovedenie indukčné chemoterapiu. Najúčinnejšia liečba seminómy sú rezhimamidlya kombináciou EP a BEP. V kroku induktsiiprovodyat najmenej 4 cykloch liečby každé 3 týždne. polnyhregressy frekvencia je v tomto prípade je 70 - 85%. U niektorých pacientov, prítomnosť akýchkoľvek odlišností veľkých metastáz väčší ako 10 cm, sú ostatochnyeopuholevye hmoty. Chirurgické odstránenie z nich sa ukázalo, že prísnejšie 10-15% pacientov reziduálne tumor obsahuje zhiznesposobnyekletki Seminoe, inak identifikovala iba vláknité nekroticheskietkani v dôsledku chemoterapie, ktorá dalneyshempodvergayutsya resorpciu. V tomto ohľade je v súčasnej dobe pridostizhenii vykonaný po čiastočnej regresie induktsionnoyhimioterapii považuje za vhodné monitorovanie pacienta a luchevuyuterapiyu zostávajúce na chorobné prejavy zóny sa vykonáva len prípad pre zvýšenie ich veľkosť a / alebo vzhľad markerov [4] .Srok pozorovanie pacientov s seminómy by nemala byť menee5 s pretože v tomto ochorení je 5-10% z nablyudayutsyapozdnie relapsov.

Neseminom

I. etapa

Vo fáze Aj ochorenia približne u 30% pacientov po raste OFEnablyudaetsya metastáz v retroperitoneálna priestor. Primenitelnok tejto fáze choroby, sú tri ekvivalentné konechnomurezultatu liečby (5-ročné prežitie o 95 - 99%), priblíženie [5,6]. Prvým z nich je taktika "počkáme a uvidíme", Kotorayapodrazumevaet je periodická vyšetrenie pacienta po dobu menee3 rokov po BFE. V prípade akýchkoľvek príznakov choroby, vrátane iba markery chemoterapie. Táto taktika pozvolyaetvyyavit 30% pacientov, ktorí sú v núdzi dalneyshegolecheniya, zatiaľ čo 70% odstránenie hlavným zameraním ledto zotavenie. Priaznivci druhom prístupu je výhodné v vsehbolnyh s prítomnosťou nádoru semenníka vykonávať len profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (Zle) zachovanie simpaticheskihgangliev regulačné ejakulácie. Po detekcii nádoru udalennyhlimfouzlah retroperitoneálny bunky pokazanoprovedenie 2 - 3 behy profylaktické chemoterapie (EP, BEP) výsledky .Otlichnye liečba týmto prístupom by nemala zakryvattot skutočnosť, že 70% pacientov na vykonanie Zle - prevádzka grozyascheypoterey ejakulácia - mohol dať , Pacienti Tretí prístup primenyaetsyau nádor embólia v lumen limfaticheskihsosudov vajcia, podľa histologického vyšetrenia, že nádorové diseminácie yavlyaetsyaindikatorom možné. Takí pacienti provodyat2 profylaktickú chemoterapiu (BEP).
OSC dodržiavať nasledujúce pokyny. V prípade, že pacient yavlyaetsyazhitelem Moskva, Moskovská oblasť a okolitých oblastí, ponimaetneobhodimost a má možnosť pozorovať pri centre, ispolzuyuttaktiku "počkáme a uvidíme", Vo všetkých ostatných prípadoch sme predpochitaemvypolnenie preventívne Zle. Prítomnosť invázie tumoru vlimfaticheskih nádoby vajcia tvorí základ pre priradenie profilakticheskoyhimioterapii.

krok II

V prítomnosti retroperitoneálny metastáz lymfatických uzlín menej ako 5 cm Rozmery vnaibolshem rovnako účinné terapeutické podhoda.Pervy zahŕňa dve počiatočné výkon Zle posleduyuschimprovedeniem dva predmety s adjuvantnej chemoterapie (EP, BEP). Privtorom prístup vykonáva indukčné chemoterapie (štyri kurzy kombinatsiyamiER Ver každé 3 týždne). Pacienti s úplnou regresii nádoru posleprovedennoy chemoterapie predmetu dynamické pozorovanie. Vsluchae prítomnosť prejavov ochorenia v retroperitoneálny uzávere prostranstveposle chemoterapie Zle pôsobia. Po detekcii odinštalovaní materiálu Fibre-nekrotických hmôt alebo zrelý teratomylechenie zastaví ďalšie pozorovania pacienta poliklinike.Esli diaľkové lymfatických uzlinách boli určené nádorové zhiznesposobnoygerminogennoy prvky ďalej vykonávať dva predmety adyuvantnoyhimioterapii. Zatiaľ čo iné prístupy nablyudaetsyau zotavenie 90 až 95% pacientov [5, 6].
V prítomnosti metastáz v Retroperitoneum viac ako 5 cm (stadiyaIIS) liečba by mala začať s chemoterapiou. Dalneyshayataktika rovnaké ošetrenie ako v kroku III.

Video: Kombinovaná liečba rakoviny semenníkov

krok III

Pacienti IIC a III fáza liečby začína induktsionnoyhimioterapii. V súlade s normou pre induktsionnoyhimioterapii je kombináciou BEP [6, 7]. V kroku induktsionnoyterapii (4 chody každé 3 týždne), využitie plných dávok liekov.
Dôležitým krokom v liečbe pacientov s roztrúsenou neseminomnymiopuholyami je chirurgické odstránenie zvyšných proyavleniybolezni u pacientov s neúplnou účinnosť po indukcii himioterapii.Primerno 70 - 75% zo zvyšných nádorové hmoty predstavlyayutsoboy Fibre-nekrotické zmeny alebo zrelý teratom, prikotoryh pokračujúce chemoterapia nemá žiadny význam. V 25% bolnyhv vzdialených miestach, žijú nádorové bunky, ktoré sú všeobecne rezistentné na terapiu. Stremitsyak musieť chirurgické odstránenie metastáz v Retroperitoneum a do hrude súčasne alebo postupne. Morfologicheskoeissledovanie dištančné vzdelávanie umožňuje opredelitdalneyshuyu správnu taktiku zaobchádzania operovaných. V prípade pacientov s nádorovým udaleniyazhiznesposobnoy znázornený drží dve ďalšie kursovhimioterapii [8].
Najdôležitejšie liečebná stratégia zlementy pacientov s JGBs je postoyannoenablyudenie im, ktorý zahŕňa stanovenie markerovAFP a hCG, röntgen hrudníka a ultrazvukový retroperitoneálny prostranstvakazhdye 4 - 6 týždňov. Toto pozorovanie je zobrazený ako fáza I pacientovi opuholyamiyaichka po BFE a pacienti s disseminirovannymprotsessom dosiahli úplné regresii počas chemoterapie a operatsii.Prodolzhitelnost pozorovania by mal byť aspoň 3 let.Takaya taktík odhaľuje progresie proces rannihstadiyah, ktorá zlepšuje následné výsledky liečby ,
Cez všetok pokrok dosiahnutý v liečbe pacientov s semenníkov neseminomnymiopuholyami, približne 20 až 30% pacientov nesúcich induktsionnoyhimioterapii nevedie k vyliečeniu, a potrebujú himioterapiivtoroy riadok [6, 7]. Do tejto skupiny pacientov patria ako tie Cton dosiahnuté úplné odpovede počas indukčnej chemoterapie, a tí, ktorí sa vyvíjal k návratu ochorenia po ischeznoveniyavseh príznaky ochorenia na pozadí indukcie. Výsledky liečby pacientov zostáva neuspokojivá etoygruppy: asi 70 až 80% z nich sa čoskoro umiera progresie ochorenia, nesmotryana na liečbu. Ako druhé línie chemoterapie a pacienti Utako by mal používať buď režim PEI (pokiaľ induktsiyaosuschestvlyalas bez vrátane etopozid) alebo Veir (ak je obsiahnutý v etopozid chemoterapia skhemyinduktsionnoy).
Pár slov o rozdiele v taktike liečby a neseminomnyhopuholey seminoma. Seminoe, na rozdiel od seminoma, yavlyayutsyaradiorezistentnymi a využitie radiačnej terapie v týchto sluchayahmaloperspektivno. Ďalším rozdielom oproti seminoma neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya rozdiel v taktike liečby po induktsionnoyhimioterapii u pacientov s neúplným zffekt. Keď neseminomnyh opuholyahsleduyuschim fáza liečby je chirurgické odstránenie lézií v ostavshihsyaopuholevyh Zle obrazovke, okraj resekcia pľúc, mediastíne, atď udaleniyalimfouzlov. D. Pokiaľ Seminoe nablyudenieza zostávajúcich možných prejavov choroby s následnou naznacheniemluchevoy terapiu a / alebo druhej línie rastu chemoterapie priznakahih.
Pri zvažovaní liečby pacientov s taktiky JGBs nutné pomnito možný pôvod tohto extragonadálních nádoru kotoroenablyudaetsya 12% všetkých nádorov zárodočných buniek. Podľa vnegonadnymigerminogennymi nádory pochopiť germinogennoyprirody novotvary vzniknuté v mediastíne, retroperitoneum ilidrugih poľa v neprítomnosti primárneho nádoru v pohlavných žliaz [2] .Tam objektívne ťažkosti nastavenie správneho tejto choroby lokalizácia diagnozapri. Diagnóza je zvyčajne ustanavlivaetsyapri histologické vyšetrenie lymfatických uzlín alebo mediastinálneho zabryushinnogoprostranstva po chirurgickej vmeshatelstva.Neobhodimo pamätať si, že je dôležité stanovenie pacientov s nádorom markerovou s nádorové hmoty neznámeho pôvodu vsredostenii a retroperitoneálna priestor. Detekcia AFP alebo HGbudet jednoznačne ukazujú, povahe liečby Germinogennye zabolevaniya.Taktika vnegonadnyh neseminom seminoma a nie ako otlichaetsyasuschestvennym taktiky pacientov s germinogennymiopuholyami pohlavných žliaz. Extragonadálních Seminoe sredosteniyaotlichayutsya viac malígny Samozrejme, prečo také bolnyhsleduet patrí do skupiny so zlou prognózou.
Pokrok v liečbe šírených tumorov zo zárodočných buniek vpechatlyaet.Esche pacientov s novo diagnostikovanou to považované odsúdený. Seychasmy hovorí o možnosti vyliečenie pacienta každý, bez ohľadu na procese rozširovania. Tento vývoj je spôsobený výhradne k vývoju chemoterapie, ale intenzívnejšie operácie, zvýšené diagnostické schopnosti, pacienti racionálne taktikoylecheniya závislosti na prognostické faktory.

Referencie:

1. Silverberg E. Štatistická a epidemiologické údaje o urologicalcancer. Cancer 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Nádory semenníkov, semenných vačkov a polovogochlena // pre posmrtné diagnózy Guide opuholeycheloveka / Pod red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- M :. Lekárstvo. - 1982. - S. 296-311.
3. Horwich A. Vážený nále D. P. Liečba seminómy. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, a kol. Vedenie residualmass po indukčnej chemoterapii u pacientov s pokročilým Seminoe: Cancer Research Center Experience. Tumory zárodočných buniek IV. Eds.:Jones W. G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Pokroky v liečbe pacientov s rakovina semenníkov disseminirovannymigerminogennymi // experimentálne klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - b 5. - S. 72-76.
6. Einhorn LH. Liečba semenníkov sapseg: nový a improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Chudobné riziko tumorov zo zárodočných buniek: súčasný stav a budúce smery. Semin Oncol 1992 - 1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, et al. Aktuálne perspectiveson úlohu prídavna "urgery v kombinovanej modality treatmentfor pacientov s nádormi zárodočných buniek. Semin 0ncol 1992-1919: 148-58.