Prvá pomoc pri tupom poranení brucha v tehotenstve

Frekvencia zranenia počas tehotenstva je 6-18%. Trauma je najčastejšou príčinou úmrtia matky, non-beremennosti- patológie účty za približne 22% týchto úmrtí.

Existujú tri hlavné dôvody pre tehotné ženy (v zostupnom poradí frekvencie) zranenia:

dopravným nehodám;
klesnúť;
bodné rany.

Video: prvá pomoc na bojisku

S pokračujúcou zneužívania alkoholu a drog v našej mobilnej spoločnosti, dopravné nehody, samozrejme, aj naďalej hlavnou príčinou zranenia v priebehu tehotenstva.

V diagnostike a liečbe zranených tehotné riadia všeobecnými zásadami správania obetí (netehotnej). Malo by však byť zdôraznené, že existujú významné rozdiely. Takmer všetky orgány a systémy v tele počas tehotenstva prechádza významnou zmenou, a pochopenie ich podstaty je predpokladom pre začatie akéhokoľvek ošetrenia alebo výkladu diagnostických testov. Táto kapitola nie je zamýšľaná ako vyčerpávajúci prehľad liečbe obetí zranenia, sa zaoberá len tie aspekty liečenia úrazov, ktoré sa týkajú tehotných pacientok.

Anatomické a fyziologické zmeny počas gravidity

Súhrn všetkých zásadných zmien odohrávajúcich sa v ženskom tele počas tehotenstva a zmeny spôsobené zranením, môžu vytvárať zložité a zatemniť klinický obraz. Pre správne vyhodnotenie stavu matky, jej bilancia tekutín a interpretácie jednoduchých laboratórnych testov musia byť jasnú predstavu o fyziologické a anatomické zmeny v rýchlosti pozorovanej u tehotnej pacientky.

Tiež, patologické stavy špecifické pre tehotenstvo, možno iniciovať traumou (napr., Abrupcia placenta alebo embólia plodovej vody), ktoré by mali byť považované ako v diagnostike a počas liečby. Po počiatočnej stabilizácii matka stavu, za liečbu pacienta a druhý (plod).

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme

V prvých 10 týždňov tehotenstva, srdcový výkon zvýšiť (až na 1,0 až 1,5 l / min) a potom sa udržuje pri tejto zvýšenej úrovni po tehotenstve. V neskorších fázach tehotenstva spodnej dutý Viedeň stlačená (na chrbte) zväčšenej maternice a srdcový výkon prudko poklesla v dôsledku zníženia záťaže. Pohybom tehotnú maternicu z dolnej dutej žily na konci tehotenstva, srdcový výkon sa zvýši o 28,5%. Táto situácia môže nastať buď pri zmene polohy tela pacienta otočením na ľavú stranu, alebo v manuálnom maternice posunu.

Tepová frekvencia sa všeobecne zvyšuje s tehotenstva. Tieto fyziologické tachykardia vrcholy (15-20 tepov / min nad referenčnú hodnotu), na konci III trimestra. Tachykardia ako známka hypovolémia u tehotných žien s poranením by mali interpretovať opatrne.

Systolický a diastolický krvný tlak v normálnom tehotenstve je znížená o 10-15 mm Hg v trimestri II a postupne sa zväčšuje smerom ku koncu tehotenstva pred začatím (pred tehotenstvom) úrovni.

Na elektrokardiografických údajov vplyv na posunutie zväčšené srdce maternice. Táto výnimka sa prejavuje os srdca doľava o 15 °, rovnako ako sploštenie alebo T-vlny inverzie vo vedení III. Okrem toho, v priebehu tehotenstva je častejšie supraventrikulárna ektópia.

zmeny hematologických

objem krvi na konci tehotenstva sa zvyšuje na maximálne 45%. erytrocytov hmotnosť sa zvyšuje v menšej miere, než je objem plazmy- preto dilučné anémia je normálny fyziologický stav tehotenstva. Toto zvýšenie objemu plazmy môže preniesť bez veľkých strát erytrocytov bežných známok hypovolémiu. Napríklad, v neskorších fázach tehotenstva je 35% z krvi (III stupeň straty krvi), nemusí byť sprevádzané hypotenziou a tachykardiou. U tehotných žien s traumou môže vyžadovať zvýšenie odhadovaného počtu náhradné tekutiny.

V normálnom tehotenstve, tam je mierna leukocytóza. Počet leukocytov v II a III štvrťroku až 18 000, a počas pôrodu - 25000.

Tehotenstvo ovplyvňuje koagulačné faktory: zvýšené hladiny fibrinogénu a faktora VII-X. Avšak, čas a zrážanlivosť krvi krvácanie, protrombínový čas a parciálny tromboplastínový čas zostávajú bez zmeny. Tieto zmeny sa koagulácie (čiastočne dôsledkom zvýšenej hladiny estrogénu) zvyšuje riziko žilovej trombózy. Okrem toho je uvoľňovanie tromboplastínu traumou (napr., Predčasné odlúčenie placenty) môže iniciovať fulminantnej koagulopatie.

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov je v priebehu normálneho tehotenstva (priemer 78 mm / h) zvýšil.

Zmeny v pľúcach

Dychový objem v neskorej fáze tehotenstva sa zvyšuje o 40%. Zvyškový objem v priebehu tehotenstva, je znížená o asi 25%, a dychovej frekvencie trochu líši.

Zmeny v tráviacom trakte

Znížením žalúdočnej motilitu a skrátiť dobu vyprázdňovanie prispieva k riziku ašpirácie, a to najmä u pacientov vyžadujúcich použitie celkovej anestézie. Preniknúť rany v hornej polovici brucha tam sú vždy zložité črevné poškodenie.

Známky peritoneálnu dialýzu dráždenie u tehotných žien sú menej spoľahlivé v tomto smere ako netehotných žien s traumou. Bolesť a stuhnutosť svalov brušnej steny u tehotných žien často znížená, objavujú neskoro alebo neexistujúce.

Vzhľadom k komponentov placenty hladín alkalickej fosfatázy do konca poslednej fáze tehotenstva sa zvyšuje o 2-3 krát v porovnaní s úrovňou v netehotnej.

Zmeny v močovom systéme

Expanzia obličkovej panvičky a močovodu (vpravo väčší než vľavo) začína 10. týždňa tehotenstva a trvá až do 6 týždňov po pôrode.

Močový mechúr sa premiestni smerom nahor a vpredu, stáť asi 12 týždňov tehotenstva brušnej polosti- subjektu, ktorý ju robí náchylnejší (v prípade poškodenia).

Zníženie sérového kreatinínu a dusíka močoviny v krvi (0,5 a menej ako 10 mg / dl, v príslušnom poradí - v neskorej fáze tehotenstva) dochádza v dôsledku amplifikácie renálneho prietoku krvi a zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

Zmeny v reprodukčných orgánov

V priebehu dĺžky tehotenstva a maternice hmotnosť sa zvýšila z 7 cm a 70 cm na 36 g a 1000 g - koncové obdobie.

Veľká veľkosť maternice potenciálne zvyšuje riziko poškodenia ako tela a jeho obsahu (napr., Ruptúra maternice, Abrupcia placenta, pretrhnutie membrán, poškodenie plodu).

Prietok krvi v zvyšuje maternice počas tehotenstva od 60 do 600 ml / min, čo predurčuje k masívnej straty krvi v prípade porušenia krčka cievnej integrity.

poškodenie matky

V sérii perspektívnych štúdií Crosby, pokrývajúci 411 tehotných žien, obetí dopravných nehôd, ktorý bol zaevidovaný 16 úmrtí (3,4%). V 7 mŕtvej ženy smrť bola spôsobená poranením hlavy, od 6 - krvácanie z dôvodu poškodenia vnútorných orgánov a 3 - ako dôsledok zlomenín panvy, sprevádzané retro alebo intrapritonealnym krvácanie.

Navyše, 7 ďalšie ženy mali život ohrozujúce zranenia, vrátane zlomenín a 5 zlomeninou panvy 2 pečeň alebo sleziny. Traumatická ruptúra pankreasu, urogenitálny systém, gastrointestinálny trakt a extrahepatálnej žlčových ciest počas tehotenstva boli pozorované veľmi zriedka. Rovnako ako u netehotných obetí vážne poškodenie misy existuje viac, ako jeden. Malo by byť zdôraznené, že charakter a závažnosť zranení závisí od mnohých faktorov, vrátane rýchlosti vozidla, využitie a typov ochranných systémov, smer nárazu a postavenie obete v aute.

zlomeniny panvy

Zlomeniny panvy u tehotnej ženy môže byť sprevádzaný zhizneugrozhayushim krvácanie, prasknutie močového mechúra, močovej trubice a močovodov, embólia tuk, vaginálne slzy, bedrový zranenia plexus, zlomeniny lebky plodu aj matky smrti. Retroperitoneálne krvácanie je bežným dôsledkom vážne poranenie panvy. Takéto zranenia často sprevádzaná hypovolemického šoku, ako retroperitoneálny priestor pojme aspoň 4 litrov krvi.

Deformácia panvy v dôsledku jeho zlomenej kosti môže narušovať normálne priechod plodu cez prírodné kanál počas pôrodu. Avšak potreba cisársky rez so zlomenou panvou dochádza iba v 5-10% prípadov. Nedávna panvové fraktúra nie je kontraindikáciou pre vaginálny pôrod.

ruptúry maternice

Maternica sa pohybuje do brušnej dutiny až po 12 týždňov tehotenstva, a to až do tej doby je chránený kosťami panvy. Po 12. týždni maternica sa stáva citlivejšou a náchylnejšie na poškodenie. Crosby (1968) uvádza, otrasný nárast vnútromaternicového tlaku (až do 550 mm Hg) u tehotných paviánov exponovaných (v experimente) silným nárazom. To je 10 krát väčší ako tlak pozorované pri normálnom pôrode.

Pri brzdení vozidla (pri autonehode) maternica je tlačený z prednej brušnej steny, a zároveň predlžujúce uploshayas. Pri náhlom zastavení môže vnútromaternicové tlak zvýšiť do tej miery, že telo sa zlomiť. Obvyklé miesto prasknutie je spodná časť maternice.

Častejšie, maternica zostane neporušený. Avšak, jej obsah (plod i placenta) je stále značné riziko zranenia. Traumatická ruptúra maternice môže mať iný klinický obraz - od akútnej hemoragický šok oveľa menej nebezpečnými prejavmi. Asymetria maternice, známky peritoneálnu dialýzu dráždenie, šok u matky a plodu ultrazvukové zobrazovanie, voľne sa nachádza v dutine brušnej, predpokladanú diagnózu ruptúry maternice.

Predčasné odlúčenie placenty

Predčasné odtrhnutie placenty je určené pri placenta predčasne oddelí od steny maternice. Jeho najčastejšie známky a symptómy vaginálne krvácanie (78%), bolesti brucha (66%), maternicové podráždenosť (17%), spastické kontrakcie (17%) a úmrtí plodu (15%).

Podľa Crosby a Costilloe, početnosť predčasného odlúčenia placenty v postihnutých žien s ťažkým poranením je 5,7%. Základom mechanizmu odtrhnutie placenty, je nedostatok elastické tkaniva placenty. Ako k tomu dochádza v dôsledku, kolík maternica deformácie, neelastický placenty oddeliť od svojho miesta pripojenia. Okrem krvácanie, ku ktorému dochádza v mieste odtrhnutia placenty, sa uvoľní tromboplasticheskih materiálov v obehu matky, ktoré predisponuje k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

V prítomnosti vaginálneho krvácania, bolesť alebo maternicových kontrakcií kvôli spastická zranenie je určený fibrinogén, protrombínový čas, počiatočné čas tromboplasticheskogo a počtu krvných doštičiek. Navyše, periférne krvné vzorky sa skúmajú na prítomnosť shistotsitov.

Ako vyplýva z nedávnej údaje, krvácanie do matku aj plod môže dôjsť aj pri veľmi malých maternicovej traumy. Teraz rozpoznať, že je žiaduce určenie prítomnosti a rozsah krvácania u tehotných žien s obeťami traumy (Kleihauer- Betka test).

intraabdominálna lézie

Rozšírená tehotná maternica a obsiahnutých v nej plodovej vode majú ochranný účinok na brušných orgánov počas tupým poranením brucha. Hoci život ohrozujúceho krvácania spôsobené poranením v priebehu tehotenstva sa najčastejšie vyskytuje v Retroperitoneum v postihnutých tehotných žien s poranením brucha by mali vždy zvážiť možnosť intraperitoneálnej krvácania.

Tieto tri najčastejšie prestávky vnútrobrušné poranenia zostávajú slezina, pečeň a obličky. Ako bolo preukázané, bezpečný a presný spôsob diagnózy intraperitoneálnej krvácanie je otvorená peritoneálnej výplach. V jednej štúdii, indikácia k výplachu zahŕňajú:

brušné príznaky a prítomnosť (alebo) príznaky;
senzorické zmeny;
nevysvetliteľné šok;
Hrudný rozsiahle poškodenie;
početné vážne poškodenie pohybového aparátu. Ak sporné výsledky diagnostiky výplach brušná dutina sa musí opakovať.

Video: Poranenie hrudníka

Vyhodnotenie a liečba

Vzhľadom k tomu, prežitie plodu úplne závisí na zachovanie životaschopnosti rodičovského organizmu, stabilizácia materského stavu je hlavné. To znamená, že prítomnosť šoku u matky v dôsledku traumy počas tehotenstva vedie k úmrtiu plodu až u 80% prípadov. V počiatočnej fáze, je potrebné vynaložiť všetko úsilie, aby posúdila stav matky.

Pôvodné vyšetrovanie vážne zranený a traumatizovaná tehotné ženy sa nelíši od toho non-tehotné ženy s úrazom, iné ako:

pre polohovacie zranený tehotenstva 20 týždňov s výhodou v polohe na ľavej strane, ako je maternica sa nachádza priamo na dolnej dutej žily, čím sa znižuje žilovej návrat k srdcu;
fyziologický hypervolémia tehotenstvo často pripúšťa stratu 30-35% krvi bez spôsobenia obvyklej známky hypovolémie, že nevylučuje potrebu intenzívneho substitučnú terapiu. By mala pravidelne sledovať vitálne funkcie matky a srdcové ozvy plodu.

Pri začatí liečby prednostné riadenie dýchacích ciest, vetranie a udržať adekvátnu objem cirkulujúcej krvi. V prítomnosti akútnej hemoragický šok lekárom musí konať rýchlo a v určitom logickom poradí (viď. Nižšie).

kyslík

Prenášanie poskytuje dostatočné okysličenie k udržaniu priechodnosti dýchacích ciest, prietoku a dychový objem dostatočný zavedenie 6-8 litrov kyslíka za minútu cez nosovej kanyly, masky alebo intubácii a vetranie s pretlakom.

Obnova cirkulujúceho objemu tekutín

Zníženie intravaskulárneho objemovej expanzie je výsledkom krvácanie a zvýšenie priepustnosti kapilár šoku. Pre substitučnej liečby takmer vždy vyžaduje zavádzanie kanyly dvoch periférnych žíl (shirokoprosvetnye katétre číslo 14 alebo číslo 16). Prakticky všetky kryštaloidov riešenia majú približne rovnakú schopnosť zvýšiť objem plazmy.

Boba a kol. Ukázalo sa, že zníženie fetálnej okysličenie Ringerovho laktátu účinne dextran. V prípadoch, keď pre boj hemoragickej šoku vyžadujú extrémne veľké objemy kryštaloidnej, koloidné použitie (napríklad 5% albumín) zabezpečiť udržanie onkotický tlak a znižuje riziko vzniku pľúcny edém. krvné produkty používané na rovnaké indikácie ako u netehotných žien s poranením. Antishock nohavice môžu byť použité ako dočasné stabilizáciu prietoku krvi opatrenia, ale ich brušnú časť by nemala nafukovať.

farmakoterapia

Resuscitáciu matky a plodu je najlepšie vykonáva znížením objemu cirkulujúcej krvi. Hypovolemický šok je sprevádzaná zvýšenou periférnej rezistencie a vazopresormi všeobecne znázornené. Okrem toho, dopamín pevnosť znižuje prietok krvi do maternice, čo vedie k zníženiu dodávky kyslíka pre plod. V závažných prípadoch, keď zachovanie životných funkcií matky potrebná vazopresormi, liekom voľby v našej inštitúcie je efedrín.

Avšak, pokiaľ ide o záchranu života matky, nevzdávajte to nejaké lieky, aj cez určité riziko pre plod. V prípade intenzívnej krvácanie z maternice polotovaru (napr., Po pôrode alebo potrate) vhodné na intravenózne roztok oxytocínu alebo intramuskulárna ergonovín.

prehľad

Po dostatočnej okysličenie a zväzok pre obnovenie cirkulačného tekutiny potrebné na určenie príčiny šoku a posúdiť plodu efektivitu liečby. Takéto posúdenie vyžaduje konzultáciu s aspoň všeobecný chirurg a pôrodník-gynekológ.

Pri stanovení nárazov etiológie vhodné vykonať peritoneálnej výplachu (ako je popísané vyššie), zodpovedajúce štúdie X-ray, testovanie diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a kompletné študijné ciele. Je potrebné pripomenúť, diagnózy spojené výhradne s tehotenstvom: predčasné odtrhnutie placenty, embólia plodovej vody a hypertenzná syndróm v polohe na chrbte.

Pôrodníckej brucha štúdie by mali byť zahrnuté do všeobecného cieľa štúdie. maternicovej citlivosť alebo podráždenosť, kŕčovitý kontrakcie a vaginálne krvácanie naznačuje, odtrhnutie placenty. Veľkosti maternice sa stanoví meraním výšky jeho dna (od zhora nadol kostí). Tento ukazovateľ slúži ako hrubý odhad trvania tehotenstva (centimetre zodpovedá veku plodu v týždňoch), ktorý dáva nejaké informácie o životaschopnosti plodu, ak je to nevyhnutné dodávky.

Fetálny srdce tóny sú počuť cez Doppler zariadenie (po 10 týždňoch tehotenstva), alebo Fetoskopia (po 18 týždňoch tehotenstva). Vaginálne nutne vykonaná štúdia pre hodnotenie poškodenia pohlavného ústrojenstva, detekcia expanzie a hladkosť golier, umiestnenie plod, sa PREVIA (pomer polohy predstavujúce časť a hrebeňa bedrovej kosti).

Je potrebné stanoviť prítomnosť plodovej vody. Aplikácia nitrazine papier (zmodrie pri navlhčení plodovú zhidkostyu- pH vyššie než 7,0) a test "papraď" (Štúdia vysušeného plodovej vody pod mikroskopom ukazuje kryštály v tvare kapradinových listy) sú veľmi spoľahlivé v diagnostike pretrhnutiu membrán.

Vyhodnotenie reakcie na terapiu obsahovať sériové stanovenie životných funkcií hodinovej diurézy a študijné acidobázickej stavu krvi. V prípade potreby môžete zadať pľúcnice plávajúci katéter, ktorý bude hodnotiť účinnosť terapie a zvoliť taktiku ďalšieho správania pacienta.

Fetálny posúdenie sa najlepšie vykonáva za použitia konštantný cardiophonograph. Ultrazvukové vyšetrenie tiež pomáha pri stanovení doby tehotenstva, poloha placenty, pri identifikácii prípadných retroplatsentarnoy subjektom pri posudzovaní množstvo plodovej vody v diagnostike a priame poškodenie plodu. tieseň plodu možno liečiť metódami vnútromaternicových reanimatsii- v prípade potreby po stabilizácii stavu matky cisársky rez môže byť vyrobený.

Pomoc s vnútri zranenia

Stabilizácia matka stavu (za určitých okolností) môže vyžadovať súčasné vrátenie objemu kvapaliny a vykonať určité operácie (napr., Maternicové amputácia). V chirurgii, sa dáva prednosť blaho matky (nie ovocie). Ak chcete zastaviť hlboké retroperitoneálne krvácanie alebo brušnej adekvátnu audit si môže vyžiadať prerušenie tehotenstva (hysterektómiu alebo hysterektómiu). Poškodenie, ktoré neovplyvňujú maternice sa odstráni s minimálnou manipuláciou orgánu.

kritériá pre prijatie

Každý pacient, v stabilnom stave s významnou tupým poranením brucha tehotenstva, bez toho aby došlo k odklonu od životaschopnosti plodu (viac ako 20 týždňov), by mala byť pozorovaná v dodaní miestnosti po dobu aspoň 4 hodín.

Po uplynutí tejto doby sa môže odstrániť, ženy s lézií, v ktorých povinný hospitalizácia nie sú znázornené, v neprítomnosti nasledujúce:

vaginálne krvácanie;
maternicovej podráždenosť;
bolestivosť na pohmat z brucha;
kŕče alebo iné bolesti brucha;
príznaky hypovolémia u matky;
posluchový určená fetálneho srdca tóny;
presakovaniu plodovej vody;
známky poškodenia plodu (ultrazvuk) alebo podozrivého retroplatsentarnoy štruktúry;
srdcová zvuk (plodu), predpokladá existenciu porušenia.