Pohotovostná lekárska starostlivosť v prevarené a tupá poranenia krku

Liečba pacientov s poranením rovno krku na oddelenie urgentného príjmu je zložitý problém. Lekár by mal byť dôkladne preškolení špecialistu, ktorej úlohou je včasné zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, zastaviť masívne krvácanie, stabilizácia kostných štruktúr, rovnako ako rýchle posúdenia inej, menej zjavné, ale potenciálne smrtiace škody.

Krk je jedinečnou častí tela, kde sa nachádza mnoho dôležitých telesných štruktúr, zle chránené kostnej skelet. Táto oblasť je veľmi citlivý na poškodenie, a to najmä na prenikajúce rany (zriedka) k tupým.

anatómia

Koža na krku svalu je štruktúra, poškodenie, ktorá naznačuje bodnutia krku. To zapojením v nádobách s traumou krvácanie z krku, takže je ťažké riadiť klinické posúdenie závažnosti poškodenia a objemom strata krvi.

Sternocleidomastoideus rozprestiera šikmo mastoid na hornom okraji hrudnej kosti a kľúčnej kosti. Ona zdieľa jej krk na prednej a zadnej trojuholníky. Predné trojuholník ohraničený sternocleidomastoideus, stredné čiaru krku a čeľuste. To hostí väčšina z hlavných ciev a orgánových štruktúr a dýchacích ciest. zadné medzné trojuholníka sú sternocleidomastoideus, trapezius a kľúčnu kosť. Okrem toho, že na základni trojuholníka, je pomerne malé štruktúry. Zadná trojuholník je rozdelený nerv na dve nerovnako veľké oblastiach: a životne dôležité a menej dôležité štruktúry.

Veľkých ciev, a to ako často poškodené tupým alebo bodnutia ležať v prednom trojuholníku krku. Patrí medzi ne krkaviciach, krčnej žily a shitosheyny kufor. Vertebrálna tepny sú dobre chránené kostných štruktúr a poškodil vzácne. Kľúčnej nádoby leží v spodnej časti zadnej stavby a môže dôjsť k poškodeniu tým, že udrie zvislý smer v tejto oblasti.

Pri prechode rany a (zriedka) v tupom poranení krku často poškodené nervové štruktúry. Znalosť ich lokalizácia je nevyhnutný pre zistenie poškodenia okolitých štruktúr. Reťaz ganglií sympatika je za krčnej pošvy a chráni ju. Vedľajšie nerv prechádza stredom zadného trojuholníka krku a slúži ako anatomické hranice medzi oblasťami dôležitých a menej dôležitých štruktúrach.

krčnej fascie kladie veľký dôraz na traumu. Podkožný fascia pokrývať rovnaký názov svalov podieľajúcich sa na zastavenie krvácania, tamponed poškodenú loď. Vnútorné fascie tvorí plášť pre neurovaskulárnych zväzku a obklopuje vnútorné štruktúry krku. Krčná fascie zahŕňa viscerálne štítnej žľazy a pažeráka. Vzťahuje sa na medzihrudia a v prípade poškodenia pažeráka uľahčuje priechod obsahu v tejto oblasti.

typy poškodenia

S rastom násilia a agresie v spoločnosti zvyšuje počet a závažnosť prenikajúce poranenia krku. Prvá štúdia takýchto škôd sa týkajú vysokorýchlostných projektilov zranenia počas vojny. Počas miera poranenia krčnej frekvencia sa neustále zvyšuje v dôsledku bodnúť a strelné rany v dôsledku používania osobných zbraní s nízkou rýchlosťou projektilmi.

Väčšina úrazov v prenikaní rany na krku v dôsledku porušenia integrity veľkých ciev. Tieto lézie sú sprevádzané masívne straty krvi, alebo môžu byť skryté. Väčšina štúdií sa často vyznačuje poškodením centrálneho nervového systému a periférnych nervov- pri nižších oddelení zranenia krku možno pozorovať poškodenie brachiálneho plexu. Vyhodnotenie neurologických porúch je ťažké u pacientov, ktorí sú pod vplyvom alkoholu alebo šok. Pred operáciou, to je dôležité si uvedomiť, poruchy centrálneho nervového systému spôsobené poškodením ciev.

Vzduchová embólia v dôsledku žilovej poškodenia je vzácnou, ale fatálne komplikácie. Často hlásené na tvorbu artériovenózne fistuly. Poškodenie krčnej chrbtice často propuskaetsya- jej prítomnosť by mala byť podozrivá v akýchkoľvek zranenia krku. Ak je počiatočná vyšetrenie často nie je zistiteľné poškodenie krku a pažeráka.

Keď tupý náraz trauma sila je zvyčajne správny smer. Typické škody obdržal autodrivers pri dopade na stĺpiku riadenia, a športovci (v dôsledku priamej ranou do väzu) a non-profesionálnych vodičov z rôznych vozidiel (motocykle, terénne vozidlá, snežných skútrov, a tak ďalej. P.). Takéto poškodenie vedie k opuchu hrtana alebo zlomeninu, ktorá spôsobuje obštrukciu horných dýchacích ciest. Popísané a hrtana traumatické odlúčenie od priedušnice.

Respiračného traktu tupým poškodeniu často, vzhľadom k prednej a pevnej polohe hrtana a priedušnice. To tiež sa vyskytuje v tupom poranení ciev a orgánových štruktúr. Separácia karotidové artérie pozorovali pri poveshenii- ďalej opisuje v tupým infarktu mozgu ciev. Perforácie hltanu a pažeráka dochádza (aj keď vzácne) vzhľadom k prechodné zvýšenie intraluminálne tlaku v tupom poranení.

Hlavnými príčinami úmrtí

Letalitu v ranom období po poranení krčnej je spôsobená jedným z troch mechanizmov: poškodenie CNS, masívne straty krvi, alebo kompresie dýchacích ciest. Väčšina poškodenia centrálneho nervového systému, nastane v okamihu zranenia krku a nemôžu byť opravené. strata krvi a narušenie dýchacích ciest úplne eliminované včasnú diagnózu a zodpovedajúcu neodkladnej starostlivosti. Smrť v neskoršej dobe dochádza v dôsledku sepsy, ktoré môžu vyplývať z poškodenia pri nevydarenom. V kolektívnej revízie Sankaran a Walt zdôraznil, že smrť asi 2% pacientov s prenikajúce krku ranu spôsobenú iatrogénna omylom.

Video: okluzívny obväzy na hrudníku (2 voľba)

resuscitácia

airways

Hlavným predmetom liečby pacienta s poškodením krku je udržanie priechodnosti dýchacích ciest pri monitorovanie stavu krčnej chrbtice. Rovnako ako u bodnutia a tupým s prítomnosti poškodenia krku whiplash sa očakáva, že tak dlho, kým nebude možné pri kontrole vyšetrení pacienta, alebo X-ray. Dýchacích ciest obzvlášť ťažké, keď sa priama škoda.

Núdzové a možno aj život zachraňujúce opatrenia pre pacientov s dýchacími ťažkosťami, je endotracheálnej alebo nasotracheal intubácia. Je však nutné dodržať niekoľko podmienok. pacientov krk by mal byť podporovaný v neutrálnej polohe. To by malo byť vylúčené Hawkinga, kašeľ, čo vedie k masívnym krvácaním v dôsledku posunutia krvnej zrazeniny. Je potrebné správne vyhodnotiť stav dýchacích ciest, aby sa zabránilo možnému priechod endotracheálnej trubice v zlom kanáli v dôsledku prítomnosti poškodenia, ktoré by bolo fatálna chyba.

Tupé trauma môže spôsobiť syndróm akútnej respiračnej tiesne, alebo spôsobiť ťažkosti s dýchaním po dobu niekoľkých hodín, kvôli zvýšeniu opuch. U týchto pacientov, pretože v prípade obštrukcie dýchacích ciest v dôsledku stlačenia veľkého hematómu, zaisťuje spoľahlivý dychu je rozhodujúci.

Veľa pacientov s traumatickým poranením krku kontrolovať dýchacie cesty z vyššie uvedených dôvodov, môže to byť nemožné. Endotracheálna intubácia bez ďalšieho poranenia krčnej chrbtice je technicky zložitý postup, a v takýchto prípadoch môže byť nemožné.

Ak sa u pacienta čo-maxilofaciálnej traumy, úporné vracanie alebo nekontrolované krvácanie z horných dýchacích ciest endotracheálnej alebo nasotracheal holdingovej intubáciu nemožné, takže chirurgické dýchacích ciest vyžaduje. Metódou voľby v takýchto prípadoch je krikotireotomiya- formálne tracheostomy sa vykonáva tak rýchlo, ako je to možné. Hoci núdzové krikotireotomiya má relatívne vysoké percento komplikácií, povrch umiestnenie cricothyroid väzu a relatívne malý cievne nad partiou robí tento postup je vhodnejší Tracheostomické. Tá sa však, je uvedený v prípade úplného oddelenia hrtana priedušnice, ktorý môže nastať v dôsledku tupé trauma hrtana.

dych

Vzhľadom k blízkosti vrcholu k základni poranenia krku je spodná časť krku je často sprevádzaný rozvojom pneumotoraxe. Vo väčšine prípadov, pneumotorax dochádza pri prechode rany, ale tiež to môže vyvinúť v dôsledku prasknutia dýchacích ciest v tupom poranení. V oboch prípadoch, život pacienta môže byť uložený pomocou ihly dekompresiu a torakostomii. Ak by sa spodné oddelenie krku trauma tiež podozrivý podklíčkové nasledoval gemotoraksom- poškodenia v prípade detekcie vykonáva odvodnenie.

obeh

Prioritné opatrenia, ktoré majú byť vykonávané súčasne, je zastaviť vonkajšie krvácanie, vyhodnotenie stupňa krvné straty a udržiavanie cievne prístup. Vonkajšie krvácanie môže byť zastavené priamou kompresiou krvácajúce časti. Zo skúsenosti pomáhať vo vojne vo Vietname, je známe, že mozog u mladých a zdravých jedincov môže tolerovať nedostatok prietok krvi v krčnej tepne až 100 minút bez neurologických následkov. V rovnakej dobe, samozrejme, nemôže byť zrušené priamym lisovaním z dýchacích ciest alebo kruhové bandáže.

Pokusy zastaviť krvácanie prekrytím hemostatických klipov slepo ed neprijateľné. Pitva pokračuje krvácajúce rany musí byť vykonaná iba na operačnom sále, kde môže byť opatrený proximálnej a distálnej cievne kontrolu.

Pokus o prístup do centrálnej žily nesmie byť na mieste poranenia, pretože sparené roztok môže pretekať do okolitého tkaniva. Podobne, ak je podozrenie na poškodenie podklíčkové plavidla, že aspoň jeden katéter, ktoré majú byť zavedené do dolnej končatiny žily.

Vzduchová embólia je potenciálne fatálna komplikácia centrálneho venózneho poškodenia. V prípade podozrenia na také škody, použite pozíciu Trendelenburg, ktorý umožňuje, aby sa minimalizovalo riziko vzniku tejto komplikácie.

posúdenie pacient

Najdôležitejšou súčasťou vyšetrenia pacienta - dôkladná histórie a objektívne vyšetrenie. Je potrebné predovšetkým poznamenať, sťažnosti súvisiace s dýchacou a tráviacej sústavy. Počiatočné príznaky dychovej tiesne alebo chrapotu môže znamenať poškodenie horných ciest dýchacích. Medzi ďalšie príznaky svedčiace pre také škody zahŕňajú bolesti krčnej chrbtice, vykašliavanie krvi alebo bolesť, keď hovorí. Na poškodenie hltanu alebo pažeráka môže znamenať dysfágia, bolesť pri prehĺtaní alebo hemateméza. Dôležité, pretože sťažnosti týkajúce sa neurologických funkcií.

Vyšetrenie pacienta musí byť dôkladné a úplné napriek miestnej povahy škody. Dôkladné hľadanie dôkazov o pneumo- alebo hemotorax. Detailný neurologické vyšetrenie (aj keď je často ťažké pre pacientov v šoku alebo intoxikácie), je nutné pre stanovenie poškodenia periférneho nervového systému, alebo (oveľa dôležitejšie) porúch CNS. Prítomnosť tejto zlúčeniny môže byť výsledkom priameho traumy CNS alebo v dôsledku poškodenia karotídy alebo vertebrálne tepny. Prítomnosť alebo neprítomnosť deficitu CNS určuje potrebu pokusov revaskularizačných.

Vyšetrenie krku skutočne zahŕňa zistenie významné známky poškodenia. Je potrebné poznamenať, prítomnosť aktívneho krvácanie alebo podliatiny, slinenie, stridor alebo odchýlku trachey. Normálny anatomické orientačné body sú často chýba, a to najmä u mužov s poškodenia hrtana. Prehmataniu krku sa koná za účelom stanovenia napätia alebo tkanivá praskanie ,. Je potrebné skontrolovať pulzácie tepien na krku a horných končatín, zhodnotiť jeho kvalitu a poukazom na prítomnosť cievneho hluku.

Posúdenie skutočného úrazu pri prenikaní rany je obmedzená a vykonáva len na účely stanovenia prítomnosti alebo neprítomnosti penetrácia cez kožu krčných svalov. Ďalšia revízia rany v pohotovosti nie je bezpečné. Úplné posúdenie rana sa vykonáva na operačnom sále, kde môže byť ovládacie poskytovaných proximálnej a distálnej cievy. Ak je nastavená prenikaniu vinula kožu krku svalu, je nutná konzultácia chirurga.

kontrola X-ray

Základné hodnotenie u pacientov s prenikavým traumou alebo tupé poranenie krku zahŕňa vykonanie sériu röntgenových snímok z krčnej chrbtice, je nevyhnutné nielen pre posúdenie kostných štruktúr, ale tiež pre stanovenie prítomnosti vzduchu, v mäkkých tkanivách alebo opuchu mäkkých tkanív. Ak by mali byť použité podozrivé lézie vozduhoprohodyaschih cesty (čo sa deje v tupom poranení), pre ich presnejší odhad techniky, určená pre štúdium mäkkých tkanív.

Okrem toho, že je nutné získať vysoko kvalitné röntgenové difrakcie pre identifikáciu pneumotorax, hemotorax alebo prítomnosť vzduchu v medzihrudia. Detekcia pneumomediastinum potrebné nájsť poškodenie pažeráka alebo priedušnice.

Poškodenie pažeráka možno nastaviť pomocou esophagography Gastrografin alebo bárium. Väčšina odborníkov prednosť Gastrografin (aj diagnostické hľadiska to nie je dokonalé) z dôvodu menšej dráždenia okolitého tkaniva v prípade extravazácie. Bez ohľadu na kontrastné látky, táto metóda má vysokú frekvenciu falošne negatívnych výsledkov (25%) a preto sú použiteľné len v prípade pozitívneho výsledku.

invazívne metódy

Posúdiť akútne poranenie často používaný optický endoskopie tráviaceho a dýchacieho traktu. Užitočným Ďalšie štúdie je Ezofagoskopie, ale presnosť tejto metódy je spochybňovaný mnohými autormi. Vykonávanie bronchoskopia obtiažny u chorých s akútnej respiračnej tiesne v dôsledku poškodenia dýchacích ciest a môže zvýšiť opuch už poranených tkanív. Pri pokuse o použití oboch metód skúsení vrachom byť vykonávané s cieľom znížiť možné traumatizácii menovaných sedatíva.

arteriography

Diagnostické arteriography počas počiatočného hodnotenie pacientov s prenikajúce ranu na krku sa používa zriedka. Vo svojom preskúmaní týchto úrazov, Mattox et al. Vzali na vedomie, že viac ako 20 rokov angiografia bola použitá iba v 3 prípadoch.

Video: Tabuľka čo do činenia s úrazmi a ako poskytnúť prvú pomoc

Neskôr Roony a Christenson angiografia používaný v závislosti na úrovni poranenia krku. Delenie na krk do 3 zón (viac ako mandibulárnej uhla, pod cricoid chrupavky a medzi dolnej čeľuste a cricoid chrupavky), angiografia sa vykonáva u všetkých pacientov s prenikajúce rán a to ako v hornej a spodnej oblasti.

Informácie získané v tejto zmenenej stratégie chirurgického zákroku u 29% pacientov.

počítačová tomografia

CT je cenný spôsob hodnotenia pomocného stav dýchacích ciest po tupom poranení, ktorý umožňuje presne určiť druh a rozsah poranení. Pokiaľ ide o tento výskum trvá dlho, to sa nemá používať u pacientov s akútnou respiračnou pacientov s traumou traktu.

Starostlivosť o pacientov s prenikavým rany

Stratégia liečba prenikajúce poranenia krku, existuje veľa sporných ustanovení, ktorá naďalej bude konať v chirurgickej literatúre. Niektorí autori sa domnievajú, že všetky zranenia, ktoré ovplyvňujú kožu krčných svalov, by mali byť podrobené chirurgickému ošetrenie na operačnom sále. Podľa názoru druhých, je potreba taký radikálny prístup net-títo autori sa domnievajú, že pri posudzovaní takých rán možno vykonať pomocných metód a ich chirurgická liečba by malo byť vykonávané len u pacientov s nestabilným stavu alebo osobitných označení.

Dôvodom pre agresívny prístup k prenikajúce poranenia spôsobené ťažkosti diagnostiky a nebezpečenstvo škody na diváka.

Argumenty v prospech zásahu

Podľa Fogelman, oneskorené letality v vmesha davky zvyšuje od 6 do 35%. Analýza 20 rokov skúseností v Houstone, uvedený SHeeLM 4% úmrtnosť u pacientov s negatívnym výsledkom počiatočného hodnotenia, ktoré bolo vykonané v len pozorovanie.
Mnoho štúdií hlásili veľký počet pacientov s klinicky negatívnymi výsledkami prieskumu, ale s pozitívnymi údajmi o eksploratsii rán.
Sankaran a Walt v kolektívnej prieskume hlásené 2% mortalitu u pacientov s poškodením pažeráka za včasný chirurgický zákrok a 44% úmrtnosť v odloženie chirurgické nástroje. Podobne, autori na vedomie, že u pacientov s významnou poškodenia ciev, ktorého prevádzka je urobená zavčas bola úmrtnosť 15%, a v prípadoch, keď sa konečná diagnóza a liečba, vykonaných s oneskorením, - 67%.

Argumenty v prospech pozorovanie

Negatívne výsledky po viazanie eksploratsii veľmi vysoké (37 až 65%).
V mnohých epizódach označený falošne negatívny chirurgickej eksploratsii.
Niektoré rany, najmä lézie v zadnom trojuholníku krku, je nepravdepodobné, že by v dôsledku významného traumy.
Ak sú pacienti transportované na pohotovosť s podstatným bezúročné obdobie, správanie pozorovanie je rozumné.

K objasneniu týchto protirečivými vyhláseniami, rad štúdií. Elerding a kol. zriadené indikácie k chirurgickému eksploratsii (tab. 1) a vykonala prospektívnej štúdii zahŕňajúcej všetkých pacientov pozorované nimi s poranením prenikavým krku. Všetci pacienti prijatí na ne bol potom robil chirurgické ošetrenie rán. Všetci pacienti s výrazným zranenie bolo uvedené vyššie kritériá, a žiadny z pacientov bez týchto kritérií nemal žiadne vážne zranenia.

Tabuľka 1. Indikácia Chirurgické eksploratsii v rane v krku

cievy