Prvá pomoc pri pažerákových lézií: makroskopické a funkčné anatómie

Asi 80% z pažerákových chorôb môže byť diagnostikovaná na anamnestických údajov. Symptomatológie ochorenia pažeráka vidieť v tesnej nadväznosti na funkčnej anatómie a fyziológie, takže lekári pohotovosť bude môcť na základe pozorovaných symptómov oddeliť pacientov s poškodením pažeráka u pacientov s ochorením nepischevodnogo pôvodu. Špecifické patológie, ako aj intenzívnej starostlivosti a diagnostické metódy sú diskutované iba v prípadoch, keď sa určujú chovanie naliehavých opatrení.

anatomický vzťah 

Jones a Shepard definovať pažerák ako "časť tráviacej trubice medzi žalúdkom a krku", Začína na hypofaryngu pred šiestou hrudného stavca a dolnou hranicou cricoid chrupavky a končí pri ústí pažeráka v prednej časti tela jedenásteho hrudného stavca. Pažerák je umiestnený v troch oblastiach viscerálny: dolná časť krku (cervikálny oddelené), horné a zadné mediastina (mediastinálne Division) a v podbrušku zadnú (brušná časť). Vzdialenosť medzi rezáky a spodnej hrany pažeráka je 40 ± 4 cm od zubov pred pažeráka. - 12 až 15 cm dĺžka jej krčnej karty je 4-5 cm brušnej karta - 2-3 cm.

Po celej dĺžke pažerák dostane do kontaktu s radom rôznych štruktúr a anomálií v ktoromkoľvek z nich môže mať vplyv na jeho funkciu, a to najčastejšie príčinou dysfágia alebo bolesť. Priľahlých štruktúr, strata, ktoré môžu ovplyvniť pažeráka funkcie patria nasledujúce: chrbtice (zvyčajne osteofytov) - zadnú stenu zostupne časť aorty- hrtan, priedušnica a ľavý hlavný bronh- štítnej žľazy, krčnej a podklíčkové arterii- oblúka aorty a steny ľavej predsiene (predné od pažeráka) - podiel štítnej zhelezy- žalúdka, membránou a ľavého laloku pečene (dole). Podrobný rozbor anatomických vzťahov tsirvikalnogo, mediastina a abdominálna pažerák možno nájsť v odbornej literatúre.

Rubová, tj. E. pažeráka dysfunkcia môže napodobňovať ochorenie okolitých orgánov, najmä koronárne srdcové ochorenia. Okrem toho, pažerákové poruchy môže určiť vzhľad symptómov priľahlých orgánov, najmä pri rakovina invázie pažeráka alebo prenikaniu tekutého výluhu (po požití) v niektorom z priľahlých štruktúr, čo spôsobuje vdýchnutia, kašeľ alebo pnevmoniyu- s lézií pažeráka regurgitácia ciev možných.

Rakovina pažeráka a spôsobiť chrapot kvôli zapojenia do zvratného nervu hrtanu a chylotorax s inváziou hrudnej kanálom, ktorý leží pozdĺž ľavého okraja pažeráka. Perforácia pažeráka v dôsledku benígnych alebo malígnych lézií môže viesť k emfyzém a retrosternálna (alebo) pyothorax.

hltanu sval tvorí lievik pretínajúca roviny pruhovaná constrictors umiestnené vpredu od chrbta od stredného švu v blízkosti steny pažeráka. Zvierač hornú ležiace dosku z pterygia, priemer zvierač pretína hornú a ležiace na Jazylka a dolný zvierač prekrýva s uprostred a pripojená k štítnej žľazy a cricoid chrupavky. Vlákna týchto svalov rozšíriť smerom nadol a priečne na miestach ich upevnenie. Horného pažerákového priečne pruhovaných vláken sú upevnené v hornej a priečne k cricoid chrupavky.

Cricoid defekt medzi zónou upevnenie dolnej a hornej bočnej plochy konstriktorem upevnenie pažeráka svalových vlákien sa pretínajú krikofaryngeální sval, ktorý sa delia do dvoch trojuholníkov - horné a dolné oblasti slabé. Zenkerův divertikul je vytvorený na vrchole slabé oblasti, pravdepodobne v dôsledku nekoordinované kontrakcie a relaxácie constrictors krikofaryngeální svaly pri prehĺtaní, ale otázka patogenéza zostáva kontroverzné.

Hltana a pažeráka sa nachádza priamo pred palubnej dosky a tsrevertebralnoy obklopený vrstvou fascia, ktorá zlučuje s bunkovou tkanivo horného mediastína. Retrofaryngeálnych a retropischevodnoe priestor spojený s horným mediastíne, preto, krvácanie, perforácia alebo absces v tomto priestore šíri do medzihrudia.

Vnútri pažeráka je lemovaná sliznica pokrývajúca hrubý, vláknitú vrstvu tkanivo. Slizníc a submukóznych vrstvy sú obklopené dvoma vrstvami svalu. Vnútorná vrstva - špirály a vonkajšie - pozdĺžny. Serosa v režime offline, takže najviac postihnutých, keď perforácie alebo zničenie membrány a submukozálnej mediastinálne okolité konštrukciu, čo vedie k difúzna malígny, rýchlo postupujúcej a často fatálne mediastenitu. Pruhovaná svaly hornej časti pažeráka sa postupne transformovala do hladkého svalstva, tvoriace spodnú časť pažeráka a gastrointestinálneho traktu.

Peptický ezofagitídy zvyčajne postihuje sliznicu a submukóze, ktoré (ak sú závažné a dlhotrvajúce proces) môže viesť k zjazveniu a striktúry. Avšak, svalová vrstva sa podieľa na zjazvenie procesov iba v prípade, že je umiestnená pod submukozálne bachora v priebehu snímania, alebo re-dilatáciu.

Keď sa svaly zapojení do procesu zjazvenie dochádza k neustálemu obnovovaniu striktúr po inštrumentálne zásahu. Ak sa nejedná o svaly, odstránenie príčinných faktorov ezofagitídy, v kombinácii s jedným alebo dvoma sondovania vedie k eliminácii striktúry. Požitie niektoré korózne degradácie kvapaliny svalov dochádza (vo väčšej či menšej miere) tak, že expanzia bachora lézie často vedie k trhaniu a ďalšie zjazvenie a striktúry.

Rakoviny pažeráka môže viesť k zvýšeniu v oblasti krčnej a paratracheal lymfatických uzlín a na pneumonitídy, ukazuje na hrudi kletki Okrem toho, že spôsobuje zvýšenie lymfatických uzlín rebríka definovaných palpáciou. Zapojenie do nádorových procesov hrudnej kanála vedie k viditeľnej na röntgenových snímkach pleurálny výpotok. Chylotorax, pretože výpotok môže byť potvrdená torakocentéza.

Submukozálnej žilovej pletene komunikovať s ostatnými pažeráka nádoby. Táto sieť zahŕňa spodnú anastomózy štítnej žľazy žily krku, hrudníka nepárový systém, rovnako ako koronárnej a krátke žalúdočné žily (portál systém časť) z dutiny brušnej. Obštrukcie portálnej systém v dôsledku ochorenia, ako je cirhóza pečene, vedie k expanzii žily submukozálnej vrstvy pažeráka.

Prívod arteriálnej krvi je segmentarnym- vetvy odchyľujú od spodnej štítnej tepny na krku, z aorty v dutine hrudnej a z brušnej tepny v oblasti brucha.

U pacientov s krvácaním z pažeráka môže dôjsť akútneho život ohrozujúceho krvácania z čreva, zvracanie "kávová usadenina" alebo ašpirácie obsahu žalúdka, meléna, pozitívne okultné krvi reakcie alebo latentné anémia v dôsledku chronickej strate krvi, ktorá je v závislosti od závažnosti a trvania krvácania.

Krvácanie z pažeráka môžu byť klasifikované podľa počtu substituovatelných krvi, ktorá je nevyhnutná na obnovenie jej objem v čase nálezu pacienta na pohotovosť. Existujú štyri stupne straty krvi.

Malá strata krvi (menej ako 10% objemu krvi) v dôsledku kapilárne náhlej nekontrolované krvácanie alebo tepnového krvácania. Plniace objem nie je povinné. Dôvodom môže byť zápal, infekcie (hlavne u imunokompromitovaných pacientov), ​​alebo poškodenie.

strata Stredná krvný (10 až 20%) je výsledkom ruptúry nespadeniya tepny alebo žily. Krvácanie nemožno pri liečbe ED zastavil. Vyplniť objem nevyhnutné zaviesť kryštaloidnej roztok 1 liter, a prípadne jednu alebo dve jednotky krvi. Po ukončení krvácanie pacienta môže byť prevedená na oddelenie všeobecnej chirurgie, aj keď je uložený - v NICU.

Strata veľký krv (20-40%) je výsledkom ruptúry kŕčových žíl alebo tepien, žalúdočného vredu a erodované nespadayuschihsya kvôli zjazveniu procesov. Pre obnovenie hlasitosti pre veľké krvácajúce ED je potrebné zaviesť aspoň 1 liter roztoku chloridu sodného a 2-4 jednotky krvi. Takí pacienti sú prevedené na JIS. Na diagnostické účely sa vykonáva naliehavú optických vlákien endoskopia.

Masívne strata krvi (viac ako 40%) môže byť v dôsledku perforácie tepny na základni vredovej choroby, ale častejšie je dôsledkom diskontinuity varixov. Pacient musí byť väčšia ako 4 jednotiek krvi, okrem počiatočnej podávanie kryštaloidnej rastvora- tendenciu pokračovať krvácanie. krvácanie zdroj je inštalovaný v pohotovosti počas endoskopia. Identifikovať a napraviť poruchou koagulácie.

Ak je príčinou krvácania pažerákových žily sa potom vykonáva intravenózne podanie odkvapkávacia vazopresínu (20 IU na 200 ml roztoku chloridu sodného) v množstve 0,25-0,5 U / min. Ak krvácanie pokračuje, zvážte sklerotizácii alebo embolizácia žily ľavej komory. Iné krvácanie kontrolné metódy sú neúčinné.

Klasifikácia pažeráka krvácanie v počte potrebného na vyplnenie objemu krvi alebo tekutiny príjemné s dvoma polohami. Po prvé, množstvo krvi potrebné pre obnovu kardiovaskulárnej stability v pohotovosti, čo ukazuje závažnosť krvácania a stupeň naliehavosti prenosu pacienta na oddelení, na doliečovanie, ako aj určenie úrovne a povahy nápravných opatrení.

Po druhé, po rýchlom obnovení cirkulujúceho objemu krvi pokračujúci pokles krvného tlaku a srdcovej frekvencie, znižujú kapilárne plnenie alebo zníženie močového ukazuje pokračujúci krvácanie. Pokračovanie krvácanie naznačuje vyšší stupeň závažnosti pacienta, než sa pôvodne definovaná.

Táto klasifikácia je užitočná iba pri akútnej liečbe pacienta, keď lekár SNP po rýchle doplnenie objemu cirkulujúcej krvi kontroluje tieto parametre a na základe týchto ukazovateľov hodnotiacich možnosť pokračujúceho krvácania. K dosiahnutiu obnovy vo väčšine prípadov alebo masívnym krvácaním infúzie musí byť väčší ako 100 ml / min.

Na rozdiel od masívneho krvácania z iných častí gastrointestinálneho traktu, väčšina pažeráka krvácanie (i život ohrozujúce) neodstráni chirurgicky (pokiaľ krvácanie lokalizácia nebola omylom nastavená ako gastrointestinálne). Preto je dôležité pre lekára SNP žiada anamnézu dáta udávajúce možnú príčinu krvácania (napríklad cirhóza, zneužívanie alkoholu) v sále, keď je pri vedomí a jeho priatelia a príbuzní, zatiaľ čo oni sú v otdelenii- by eliminovať nepravidelné diagnóza.

Krvácanie v zažívacom trakte môže nastať z troch rôznych zdrojov.

kapilárne krvácanie Zvyčajne spôsobená ezofagitídy. Je to malý, ale často spôsobuje anémiu, čo môže byť hlboká, pretože jeho chronickej povahy a nezistiteľné povahy. Ak je krvácanie v dôsledku zápalu pažeráka, spôsobuje zvracanie sa zvratkami majú viac farba kávová usadenina, skôr než jasne červenú farbu ako krv, ako sa dostať do žalúdka, mení svoju farbu na grganie. Kapilárne krvácanie zriedka spôsobia Melena červenej krvi alebo zvracanie.

tepnového krvácania zvyčajne to spôsobilo srdcový perforácie prenikajúce peptický vred pažeráka alebo pažeráka lámanie inštrumentálne zásah cudzie predmety požití alebo v dôsledku silného vracania (Mallory syndróm - Weiss).

Arteriálna krvácanie je zvyčajne mierne alebo stredne závažné a prejavuje vracaním jasne červená krv a (alebo) meléna. Krvácanie je epizodický a často sa zastaví v okamihu prijatia na pohotovosť, aj napriek tomu, že pacient môže byť v stave hypovolemického šoku.

phleborrhagia vzhľadom k prasknutiu submukosální plexu žil bez portálnej hypertenzie u pacientov s nízkou alebo strednou. Avšak, najviac často pozorované krvácanie z varixov. Zvyčajne je masívny a život ohrozujúce a je sprevádzaný zvýšením portálneho tlaku (nad 180 cm vodného stĺpca) a koagulopatiou pečene pôvodu.

Pažerák je ako autonómne a somatickou inervácie. Autonómny nervový systém zahŕňa plexus Meissner a Auerbach. Oni sú zodpovední za redukciu pozdĺžnych a priečnych-priečne pruhovaných svalov a koordinácie, vrátane uvoľnenia horného pažerákového zvierača, peristaltické vlny a relaxácie dolného pažerákového zvierača.

Autonómny systém ovplyvnený motorické poruchy, ako je achalázia a difúzna spazmus, rovnako ako v prípade požitia korozívne kvapaliny a v systémových ochorení, najmä v prípade cievnych kolagénové vlákna, ako je napríklad sklerodermia a ďalších ochorení, bežne spojené so syndrómom Raynaud.

Somatický nervový systém je rozdelený do sympatického a parasympatiku. horného pažerákového svaly sú riadené urýchlenie mieche jadra a zostávajúcu časť - chrbtové motorové jadier. Parasympatického systému zahŕňa nervu vagu v hrdle, ktoré je vhodné pre priame hltanu constrictor (horná hrtana nervy) alebo hltana pažeráka ako zvratného nervu a hrudnej pažerák - obklopujúce vágových plexuses. Pažeráka a bronchiálna plexus blúdivého nervu tiež inervujú srdce. Vyvolať bradykardiu pažeráka intubácii a endoskopie je pravdepodobne reflexná stimulácia zmyslových zakončení v pažeráku cez chrbtovej motorovej vagus a jadrom.

Sympatických nervov začínajú v oblasti krčnej a hrudnej ganglií, prechádzajú horné a stredné viscerálnych nervov na každej strane chrbtice. Vetva z oboch strán sú zmiešané, poskytujú citlivosť jediný pruh. Preto pažeráka citlivosť (napr., Dysfágia alebo bolesť), somaticky prenášané stredovú líniu.

Segmentové povaha pažeráka inervácie je úplne zrejmé, kedy skiaskopia. Pacient s dysfágiou je zvyčajne možné určiť umiestnenie prsta pokrytý bárnatý bolu počas jeho priebehu pažerákom, zatiaľ čo priechod kúsku pozorované fluoroskopie. To znamená, že každý segment pažeráka prezentované spinálnej aferentných nervov a viac segmentov nie sú inervované súčasne. Brušný dutina však nervy z viacerých segmentov, sú zoskupené do brušnej gangliá pred odchodom do predného čreva s vetvou ľavej tepny žalúdočné a spodnú membránu. V dôsledku toho pažeráka bolesti brucha nie je odlíšiť od bolesť v nadbrušku.

Nervy vychádzajúce z krčnej a hrudnej ganglia a inervujú srdce a ďalšie mediastinálne štruktúry. Preto pažeráka bolesti pociťovanej pacientom v rovnakom mieste ako bolesť vyplývajúce z týchto mediastinálne štruktúr.

Požitie začína otvoru ústia pre príjem pischi- potom pery sú stlačené na vytvorenie uzavretého priestoru a vytvorenie potravinového bolus jej žuvanie, mletie a miešanie so slinami, aby sa uľahčilo jeho priechod hltana a pažeráka. Jednorazové pohybuje od prednej časti jazyka k hornej stene dutiny a späť pozdĺž pevného a mäkkého podnebia a zadnej steny glotki- tak tam je konzistentné zníženie constrictors nadol.

Tlak jazyk a kontrakcie svalov mäkkého podnebia a hornej constrictor vedie k hermeticky uzavretom nosohltanu. Vyplývajúce z tohto vysokotlakového vlny hrudy tlačí nadol pažeráka. Akýkoľvek pohyb tvárových svalov, jazyka alebo hltanu, alebo svoje odpovede na excitáciu citlivých vlákien môže spôsobiť prenikanie časti knedlík v nosom alebo ústami straty. Tento pohyb môže tiež oslabiť tlačil silou, čo má za kus nebude schopná prekonať vysoký tlak horného pažerákového zvierača.

Spolu s rozvojom kúsku na jazyku na strednej časti hltana je mimovoľné kontrakcie svalov hrtana, to sa zdvihne a je pokrytý epiglottis. Krikofaryngeální svaly tvoriť hornú pažerákového zvierača (IPN) a sú neustále v stave kontrakcie, s výnimkou okamihu relaxačného priechodu potravín bolu. Porušenie citlivosť hrtana alebo motorické funkcie, alebo nervosvalovej PRT nedostatočné uvoľnenie môže viesť k aspirácii kúsku alebo návrate do hornej časti pažeráka.

Riadiť Neschopnosť bolus priamo z úst do pažeráka nazýva dysfágia priechodu. Dôvody ako dysfágia veľa, ale najdôležitejšie kauzálny faktor je nekoordinovanosť v centrálnom nervovom systéme, ktorá sa vyskytuje u ochorení, ako je mŕtvica, roztrúsená skleróza, svalové ochorenie alebo zničenie periférneho nervového systému (napr., Ako komplikácie operácií v oblasti hlavy a krku). Nekoordinovanosť pohybu pohyb translačný a relaxácie PRT paušálna sa predpokladá, že príčiny priechod Zenkerův divertikul (divertikul hltana koniec pažeráka) cez hornú zlomu.

Bolus postupuje kaudálny s peristaltické vlny začínajúce na CHD a plexus Meissner riadené Auebaha, a ktoré sú umiestnené medzi vnútornou a vonkajšou svalovej vrstvy. Pri paušálnej sa nachádza v blízkosti 1-2 cm od distálneho konca pažeráka, prekonáva vysokotlakové NPC, relaxačné pre priechod zápisu do žalúdka.

Druhá peristaltické kontrakcie vlna začína v oblúku aorty, čo je ďalší vysokotlakové oblasti a zostávajúce kvapalina obsah propaguje kaudálny.

Konečne tretia kontraktilné vlna môže spustiť na úrovni dolnej tretine pažeráka (obvykle pri teplote spätného toku obsahu žalúdka). To môže byť dôležitým mechanizmom pre zachovanie sliznicu dolného pažeráka, je v kontakte s žalúdočného obsahu.

NPC je pod dvojitou kontrolou autonómneho nervového systému a hormóny. Praktický význam používania tohto pozorovania v liečbe varu pod spätným chladičom sa ešte musí byť posúdené. Neschopnosť zvierača na relaxáciu výsledky achalasie vo vzhľade viac proximálnej pažeráka a spôsobuje rad porúch hybnosti.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Delež v družabnih omrežjih: