Kolorektálny karcinóm: symptómy, liečba, stupeň, príčiny, príznaky

Dynamická kontrola - pravidelné kontroly zamerané na odhaľovanie tejto choroby v populácii s vysokým rizikom, ktorých predstavitelia pôsobia, keď predchádzajúce štúdie bola negatívny výsledok.

Kolorektálny karcinóm (CRC), sa vyznačuje veľmi širokou distribúciou. Klinické prejavy zahŕňajú prítomnosť krvi v stolici a zmeny v pohybe čriev charakteru. Diagnóza je potvrdená kolonoskopiu. Liečba zahŕňa resekcii hrubého čreva a chemoterapiou sa zapojením lymfatických uzlín.

V Spojených štátoch je výskyt rakoviny hrubého čreva je 153 000 Úmrtnosť - 52 000 Incidencia sa zvyšuje vo veku nad 40 rokov a dosahuje vrchol v 60-75 rokoch. V 70% prípadov sa nádor sa vyvíja v sigmoid a konečníka. Synchrónne prípadov rakoviny (viac ako jeden) sú pozorované v 5% prípadov.

Štádia rakoviny hrubého čreva

• Tis - karcinóm v ké T1 - rozptyl submukozálne Layer T2 - klíčenie vo svalovej obolochku- TK - zapojenie všetkých vrstiev steny (rakoviny konečníka, vrátane tkaniva adrectal) - T4 - zapojenie susedných orgánov alebo pobrušnice.
• N0 - metastázy do regionálnych lymfatických uzlín otsutstvuyut- N1 - 1-3 regionálnych metastázy limfouzlov- N2 - 4 miestna metastázy limfouzlov- N3 - vrcholový lymfatických uzlín alebo lymfatických uzlín pozdĺž ciev.
• M0 - vzdialené metastázy otsutstvuyut- M1 - sú zistené vzdialené metastázy.

Príčiny kolorektálneho karcinómu

Typicky, kolorektálny karcinóm sa vyvíja ako výsledok malígny transformáciu adenomatóznych polypov. Serratnye adenómy nesú najvyššie riziko zhubného bujnenia. Približne 80% prípadov sporadického kolorektálneho karcinómu, 20% vyvíjať na pozadí dedičné predispozície. Predispozíciou patrí chronická ulcerózna kolitída, granulomatózna kolita- riziko výskytu karcinómu s dĺžkou anamnézy.

Zvýšené riziko vzniku rakoviny hrubého čreva na nedostatočné využitie rastlinných vlákien, väčšie využívanie živočíšnych bielkovín. Karcinogény, môžu vstúpiť do zloženia potravín, ale s väčšou pravdepodobnosťou - tvorený vystavenie baktérií na potravinových substrátov, zložiek žlče a črevné sekréty. Presný mechanizmus vzniku karcinogénov nie je známy.

CRC šíri priamym stenou klíčenie útrobách hematogénnym metastáz v regionálnych lymfatických uzlín, pozdĺž nervov a intraluminálne.

Znaky a symptómy rakoviny hrubého čreva

Kolorektálny karcinóm je charakteristický pomalý rast a dosiahnuť veľkých rozmerov s nástupom klinických príznakov trvá pomerne dlhý úsek času.

Pravá strana hrubého čreva majú väčší priemer, tenkú stenu a obsahujú kvapalný obsah, takže porušenie priechodnosti je vzácna. Zvyčajne je skrytá strata krvi. Jedinými subjektívnymi príznakmi môžu byť celková slabosť a únava charakteristický ťažkú ​​anémiu. Tieto nádory môžu dosiahnuť dostatočne veľké veľkosti a určoval pohmatom ešte pred reklamácií.

Lumen ľavej hrubého čreva je menej stolice tu majú hustejšiu konzistenciu, a rozvoj rakoviny zvyčajne zahŕňa obvod čreva, čo spôsobuje, že striedanie zápchy a zvýšenej stolice. Prvé prejavy môžu byť čiastočné obštrukcie. Fekálne môže obsahovať krv vo forme pásov na povrchu, alebo môže byť zmiešaný s krvou. V niektorých prípadoch perforácie môžu začať s príznakmi - obvykle ohraničený (prejavujúcej lokálna bolesť a citlivosť na pohmat), najmenej - je zložitá difúzna zápal pobrušnice.

Rakoviny konečníka ako prvý prejav býva výber krvi pri defekácii. Bolesť sa často vyskytuje, keď perirectal proces rozširovania.

V niektorých prípadoch sa prvé klinické príznaky môžu byť príznaky metastatické ochorenie.

Diagnózy kolorektálneho karcinómu

• Kolonoskopia.

skríningové testy. Včasná diagnóza je založená na údajoch zo štandardných testov, obzvlášť fekálne okultné krvácanie (KSK). Existuje niekoľko možných variantov pre skríning, vrátane vykonávanie bežnej testy s novým guajakového živice a imunochemických testov, ktoré majú vyššiu citlivosť a špecifickosť. Táto metóda umožňuje detekciu rakoviny v ranom štádiu, že je lepšie sa na liečbu. Niektorí odborníci odporúčajú venovať namiesto sigmoidoscopy kolonoskopia každých 10 rokov. Najlepšie výsledky sú získané pomocou kolonoskopia raz za 3 roky. Screening u vysoko rizikových pacientov (napr ulcerózna kolitída) sa líši v závislosti na pozadí patológiu.

CT colonography umožňuje získať 2D a 3D režime, obrazy hrubého čreva za použitia multidetektorového CT a dvojitým farbením hrubého čreva podávaním kontrastu a plynu. Prehliadanie v režime 3D, snímky s vysokým rozlíšením je podobný tomu, ktorý s optickou endoskopiu, odtiaľ názov metódy. CT colonography - nádejný spôsob skríningu s kontraindikáciou pre endoskopicky alebo odmietnutie jeho vykonanie, však nízku citlivosť a závisí na skúsenostiach z rádiológa. V tejto štúdii nie je nutné na sedáciu, ale vyžaduje starostlivú prípravu kishechnika- ťahu plyn môže spôsobiť nevoľnosť. Nevýhodou CT colonography je nemožnosť vykonávať biopsiu, na rozdiel od endoskopiu.

Videokapsulnaya endoskopia hrubého čreva predstavuje niektoré technické ťažkosti a nie sú v súčasnej dobe považované za metódy skríningu.

diagnostické testy. V prípade pozitívneho výsledku štúdie XK, rovnako ako pri identifikácii útvarov počas sigmoidoscopy alebo inými zobrazovacími technikami kolonoskopia má byť vykonané. Akékoľvek vzdelávanie musia byť úplne odstránené a vykonať histologické štúdie.

Iriografie, najmä s dvojitým Naproti tomu môže detekovať veľa obrazovaniya- tento spôsob nie je výhodný pre hodnotenie pacientov s pozitívnom teste KSK.

Zvyšovanie úrovne karcinoembryonálneho antigénu (CEA) je pozorovaná u 79% pacientov s CRC, ale nie je tento test špecifické, a preto nie je vhodný pre skríning. Avšak, v prípade, zvýšená hladina CEA pred operáciou a po odstránení nádorov hrubého čreva klesá, dynamické riadenie CEA napomáha skorú detekciu relapsu. Pre tento účel je tiež možné použiť nádorové markery CA-199 a CA-125.

Prognóza kolorektálneho karcinómu

Prognóza závisí na štádiu choroby. 10-ročné prežitie v raste nádoru, mimo obmedzený slizničnej dosiahne 90% - počas propagácie v črevnej hrúbky steny - 70-80% - v lézií v lymfatických uzlinách -30-50% - s metastatickým ochorením - <20%.

Liečbu rakoviny hrubého čreva

• Surgery - resekcia v niektorých prípadoch -v kombinácii s ožarovaním, chemoterapiou alebo oboch metód

chirurgická liečba. Radikálna prístup zahŕňa vedenie rozsiahlu resekciu nádoru a regionálnych lymfatických ciest anastomózy segmenty hrubého čreva. Ak nemodifikovaný časť črevnej steny medzi okrajom a nádorov konečníka < 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация.

Ak existuje obmedzený počet metastáz v pečeni (1-3) v týchto jednotlivých pacientov bez deplécie symptómy držania resekcie pečene je odporúčané. resekcia pečene vykonaná u pacientov s resekcii primárneho nádoru, metastatické ložísk sa nachádza v jednej dávke a za neprítomnosti extra pečeňových metastáz.

adjuvantná liečba. U pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktorí definovaných lézie 1- 4 uzly, ochorenia zlepšené priradením žiarenia a chemoterapia je v zábere s kombinatsii- > - 4 lymfatických uzlín, ako kombinovaný efekt je menej účinné. Je vhodné sa uchýliť k predoperačnej rádioterapii a chemoterapii, sa zvyšuje resekability rakoviny hrubého čreva a znižuje riziko vzniku metastáz do lymfatických uzlín-ných.

sledovanie. Po chirurgická liečba by mala vykonať ročné kolonoskopiu v neprítomnosti polypov a nádorov v budúcnosti vykonávať tento výskum v intervale 3 rokov Ak pred operácia nemohla držať plný kolonoskopia v dôsledku obštrukcií nádoru lumen, je nutné vykonať túto štúdiu za 3 mesiace po operácii.

Dodatočný screening príznaky recidívy by mala zahŕňať lekárskej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórne vyšetrenia. zobrazovacie techniky (CT alebo MRI) sa zvyčajne vykonáva s výhodou ročne, ale ich účinnosť v rutinnej screening, ak sú zistené žiadne zmeny pri kontrole a podľa krvné testy, nie je nainštalovaný.

paliatívna liečba. Ak je radikál chirurgická liečba je nemožné alebo pacient má vysoké riziko perioperačnej možné uchýliť sa k obmedzenému paliatívnej zásahu (napr., Na odstránenie obštrukcie alebo resekcii perforované oblasti) - priemerná doba prežitia 7 mesiacov. Vytesnenie niektorých nádorov, čo spôsobuje obštrukcii môže byť znížená o endoskopické laserové ošetrenie alebo elektrokauterizáciu Montážne stenty. Chemoterapia znižuje veľkosť nádoru a predĺžiť život po dobu niekoľkých mesiacov.

Medzi novými lieky používané v monoterapii alebo v kombinácii, sú kapecitabín, irinotekan a oxaliplatina. majú aj niektoré prípravky účinnosť monoklonálnych protilátok, ako je bevacizumab, cetuximab a panitumumab. Žiadny z režimov nesmie mať vyššiu účinnosť v predĺžení priemernej dĺžky života u kolorektálneho karcinómu s metastázami, aj keď vykazuje určitý spomalenie progresie ochorenia.

Všeobecná populácia

Všeobecná populácia - populácia s rizikom pozadia v neprítomnosti rizikových faktorov.

Úmrtnosť je možné znížiť použitím dvoch typov skríningu:

• Analýza fekálne testu okultného krvácania poskytuje 30% zníženie mortality, ak sa vykonáva za rok s dôkladným následným endoskopické kontroly vo všetkých prípadoch, keď je zistená pozitívne reakcie.
• Endoskopické vyšetrenie. Úmrtnosť môže byť znížená tým, endoskopia, ale toto sa vzťahuje len na miestach, ktoré sú prístupné pre nástroj. S ohľadom na počet nádorov nachádzajúcich sa v bližšom neprístupnom flexibilných sigmoidoscopy nálezy sú nekonzistentné. Jedna štúdia ukázala, že menej ako 2% ľudí s normálnou sigmoidoscopy vzoru, keď je detekovaný proximálnej nádor.

Teraz študuje možnosť použitia na rovnaké účely ako ďalších techník, ako je napríklad CT pnevmokolonografii ( "virtuálne kolonoskopiu,).

Kritériá na posudzovanie týchto metód patrí citlivosť, špecifickosť, dobrú znášanlivosť pre pacienta a za rozumnú cenu.

Odporúčania Americkej gastroenterologickej spoločnosti odráža v algoritme. Vo Veľkej Británii, screening všeobecnú populáciu pre detekciu rakoviny za použitia vzoriek stolice na prítomnosť krvi začala v roku 2006

Populácia s vysokým rizikom

Rodinná anamnéza (s výnimkou prípadov s dedičnými syndrómami predispozíciou k rozvoju rakoviny).

Často možné vysledovať prípady, keď kolorektálny karcinóm sa vyvíja v rodinách. zvyšuje riziko v závislosti od počtu postihnutých príbuzných, vek v čase diagnózy a detekcie adenomatóznych polypov u prvého stupňa, vztiahnuté pod 60 rokov.

Rodinná anamnéza - svedectvo o vykonávaní skríningu pomocou regulárnych stolice testy na prítomnosť krvi a vedenie sigmoidoscopy každých 5 rokov. Pacienti, mnoho z ktorého príbuzní rozvinutej rakoviny, rakoviny hrubého čreva, alebo tí, ktorí majú blízkeho príbuzného, ​​chorí do 55 rokov by mali byť podrobené kolonoskopia raz za 5 rokov počnúc vo veku, skôr než vek najmladší v rodine chorého. Dedičné syndrómy, ktoré predurčujú k rozvoju rakoviny.

Pokiaľ ide o syndrómy spojené s familiárnej adenomatóznej polypózy, veľký význam genetického skríningu. Ak história človeka v tomto ohľade nie je zrejmé, mali by ste uvažovať o smere pacienta konzultovať genetik.

Dynamic postreh:

• Familiárnej adenomatóznej polypóza.

Genetická analýza 12 rokov zisťuje mutáciu v géne adenomatóznej polypózy forme. Skorý nástup pravidelnej kontrole sigmoidoscopy pri zadávaní históriu výskytu choroby. Ak vykonávate úplnú kolonoskopiu, polypy sú detekované, rozhodnúť o vykonávaní preventívnej kolektómie nasleduje dynamickú kontrolu stavu zostávajúce konečníka. Ďalej je uvedené pravidelné vyšetrenie žalúdka, dvanástorníka a periampulyarnoy zóny. Je žiaduce sledovať množstvo krvi -fetoproteina pre včasné odhalenie hepatoblastomem.

• Nepopipozny dedičné rakoviny hrubého čreva.

Osoby, ktoré možno identifikovať na základe lekárskych informácií o histórii. V intervaloch 1-2 rokov, počnúc pri dosiahnutí 20-25 rokov, je nutné vykonávať pravidelné štúdie kolonoskopiu, (ale nie flexibilné sigmoidoskopie, pretože v mnohých prípadoch nádor v pravom časti hrubého čreva). Prvý stupeň príbuzní pacienta, ktorý bol identifikovaný dedičný defekt v oprave DNA, je žiaduce ponúknuť genetické testovanie.

• Peutz-Jeghersův syndróm.

Endoskopické vyšetrenie dolných štúdiách gastrointestinálne bária a priechod čriev (pokiaľ je to možné, kapsula videoskopom) - raz za dva roky. Aby sa zabránilo veľké Intususcepcia polypov, ktoré majú byť odstránené. U pacientov sledovaných pre včasné odhalenie rakoviny genitálií.

Dedičný nonpolyposis kolorektálny karcinóm

Dedičný nonpolyposis kolorektálny karcinóm (NNPKRR) - ochorenie s autozomálne dominantnou dedičnosťou. Klinické prejavy, diagnostika a liečba zásady stáva podobná ako u iných foriem rakoviny hrubého čreva. Prítomnosť NNPKRR môže byť podozrenie na základe histórie a potvrdené genetickým testovaním. Pacienti by mali byť sledovaní na výskyt nádorov na iných miestach, a to najmä - z endometriálnej rakoviny a rakoviny vaječníkov.

Pri identifikácii jedného alebo viacerých spoločných mutácií je riziko rakoviny hrubého čreva v priebehu jeho života, je 70-80%. Prekancerózne zmeny reprezentovanej jednotlivými adenómy hrubého čreva, na rozdiel od viacerých adenómov v familiárnej adenomatóznej polypózy (FAP), dedičná CRC ďalšia forma.

Avšak, ako sa SAP, existuje celý rad extra-črevné prejavy. Zmeny sú charakter-malígny pečeňové škvrny "káva s mliekom", nádory mazových žliaz a keratoacanthomu. Medzi najčastejšie typy rakoviny mimočrevné lokalizácia - rakoviny endometria a vaječníkov.

Príznaky a znaky

Klinické prejavy sú podobné ako u iných foriem karcinómu hrubého čreva, diagnostiku a liečbu nádorov rovnakých zásad. NNPKRR špecifická diagnóza je potvrdená genetickým testovaním. Ak máte podozrenie NNPKRR potrebné analyzovať podrobne históriu rodiny, je obzvlášť dôležité u mladších pacientov s kolorektálnym karcinómom.

diagnostika

• Súlad s klinickými kritériami pri určovaní, ktoré vykonaných genetický výskum na mikrosatelitních nestability (SIT).
• Genetické testovanie na potvrdenie diagnózy.

Pre vytvorenie korešpondencie diagnostické kritériá Amsterdam II NPKRR nutné, aby všetky tri vyššie uvedené charakteristiky:

• v troch alebo viacerých príbuznými s diagnózou rakoviny hrubého čreva alebo rakoviny v NNPKRR;
• CRC je uvedené v najmenej dvoch generácií;
• aspoň v jednom prípade CRC vyvinutý vo veku < 50 лет.

V súlade s týmito pacientom kritériá by mali poslať nádorového tkaniva pre štúdium SIT (poruchy štruktúry DNA). Pri identifikácii SIT je znázornené genetické testovanie špecifických mutácií, ktoré sú typické pre NPKRR. Ak chcete zistiť indikácia pre výskum MCH ďalších špecialistov použiť ďalšie kritériá (napr kritériá Bethesda). V prípade, že štúdium SIT nie je k dispozícii v tejto oblasti, by sa mala týkať pacienta k príslušnému zariadeniu.

Pri potvrdení diagnózy by mali byť vykonávané NNPKRR celoživotná skríning na identifikáciu nádory mimočrevné lokalizáciu. Odporučila každoročne endometria aspiráciu alebo transvaginálna ultrazvuk na identifikáciu rakoviny endometria. Pri rakovine vaječníkov by mal vykonať ročné transvaginálna ultrazvuk a štúdium úrovne CA-125 v sére. To môže tiež byť považované za profylaktické hysterektómii s prídavkami. Pre skríning rakoviny obličiek možno použiť rozbor moču.

Príbuzní pacientov s NNPKRR 1.stupňa príbuzným by mala byť vykonaná kolonoskopia raz za 1-2 roky. Príbuzní prvého stupňa ženského pohlavia musia byť každoročne testovaný na rakovinu endometria a vaječníkov. Vzdialenejšie príbuzní by mali byť vykonávané genetickej testirovanie- s negatívnym výsledkom ukazuje skríningovú kolonoskopiu, v populácii s priemerným rizikom kolorektálneho karcinómu.

liečba

• Chirurgia - resekcia čriev.

resekcia postihnutej časti čreva sa zvyčajne vykonáva v budúcnosti je znázornený pravidelne monitorovaná identifikovať ďalšie ložiská rastu nádoru v hrubom čreve alebo iných orgánov. pretože NPKRR u väčšiny nádorov rozvíjať bližšie k sleziny ohybu, ako jedna z chirurgických procedúr vykonávaných medzisúčtu kolektómiu so zachovaním rektosigmoideálního kartou. V každom prípade je potreba starostlivého sledovania pacienta.

Vysoké riziko ochorenia

Dlhá história zápalového ochorenia čriev s črevných lézií.

Pacienti s akromegáliou (v súlade s platnými smernicami, kolonoskopia by mala byť vykonávaná raz za 3 roky po dosiahnutí veku 40 rokov).

Mierne riziko ochorenia

Adenomatóznej polypy hrubého čreva v histórii.

Solitárnej adenóm s priemerom menším ako 1 cm žiadne nebezpečenstvo opakovania neoplázie a tvorbu rovnakých prvkov, najmä u starších pacientov, tak, že je potrebné pre sledovanie tam.

Dynamická kontrola opakovanie kolonoskopia je indikovaný v nasledujúcich patológií:

• adenómov väčšia ako 1 cm;
• klkov alebo tubulovillous klkov (histológia);
• viac adenómy.

Dysplázia vysokého stupňa.

Ak polypy hrubého čreva, je úplne odstránený, opakovať kolonoskopia môže byť vykonané po 3 rokoch, a následne odkrvovacieho 5 rokov.

Colon histórie rakoviny.

Umiestnite anastomózy nutne skúmaná v 3-6 mesiacoch opäť - po 1 roku (zdôvodniť toto odporúčanie nie je dostatočný dôkaz).

Ďalej takýto výskum sa odporúča, aby sa každých 3-5 rokov, a to ako z hľadiska pacientov, ktorí mali adenómov odstránené v neskorších fázach vývoja.

Dynamic pozorovania k detekcii kolorektálneho karcinómu u pacientov so zápalovým ochorením čriev

Tento aspekt je interpretovaný rôznymi spôsobmi. Dlhé existujúce populárne lézie s Crohnovou chorobou alebo ulceróznu kolitídu (viac ako 10 rokov u pacientov s lokalizačným procesu v proximálnej časti hrubého čreva do sleziny uhla viac ako 15 rokov - v izolovaných proktitída riziko nezvyšuje) prikladá zvýšené riziko ochorenia.

Stupeň rizika podľa rôznych štúdií sa líšia. Toto je čiastočne kvôli profilu zdravotníckych zariadeniach, tj Veľký vplyv na zvolenom klinickom základu pre výskum skôr než populácie pacientov. Vo väčšine prípadov, a získajú sa nasledujúce údaje: frekvenčný rakovina je v rozmedzí od 7 do 15% po 20 rokov po stanovení diagnózy ulceróznej kolitídy, ďalej len táto frekvencia zvyšuje o 1% ročne. Trochu znižuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia súvisiace so zápalovou chorobou čriev, dlhšom používaní amino kyseliny salicylovej.

Riziko sa zvyšuje v nasledujúcich situáciách:

• primárny sklerozující cholangitída;
• V prípade odkazov na tento druh rakoviny v rodinnej anamnéze;
• (Možno) v prípade, že choroba začala v ranom veku;
• v prítomnosti zúženie v hrubom čreve.

Nenasvedčuje tomu, že pravidelné monitorovanie endoskopia zvyšuje úmrtnosť na rakovinu v zápalových ochoreniach, no. Zone dysplázia makroskopicky ťažko určiť, takže vedenie sa obvykle odporúča monitorovať pacienta, prevedenie biopsia počas kolonoskopia. Vzorky sa odoberajú zo štyroch kvadrantov každých 10 cm Je zistené, že dysplázia -. Predvoľbou faktor úmrtnosti, ale pri interpretácii týchto údajov znamenalo značné variabilite. Medzi ďalšími markery svedčiacich o pravdepodobnosti malígny transformácie, s názvom aneuploidie, abnormálne mucínu, genetických znakov a vlastností, ktoré určujú optické odrazivosti ( "optické biopsia").