Chirurgická liečba akútnej cholecystitída

Anestézie.
Pri operáciách na akútny zápal žlčníka a jej komplikácií s použitím viaczložkové endotracheálnej anestézii. Celková anestézia sa myorelaxancií skracuje dobu trvania operácie, umožňuje zásah v extrahepatálnych žlčových ciest, to sa odkazuje na faktory, ktoré bránia peroperačný komplikácií. Lokálnej anestézie sa aplikuje iba vtedy, keď cholecystostomy prevádzku.

Hlavné nekomplikované akútne cholecystitída izolované prevádzku cholecystektómii a cholecystostomy. Pri súbežnom lézií extrahepatic žlčových ciest (kamene, ostrej kritiky) cholecystektómii spolu s rušením na spoločnom vedení a žlč papilárnej.

cholecystektómii - radikálnej operácie, propagáciu úplné zotavenie. Jej prevádzka otvorenej metódy za použitia obvyklých postupov buď minilaparotomnogo prístup alebo prostredníctvom videolaparoscopic umenia. Spôsob výberu odstránenie žlčníka, závisí od stavu pacienta, trvanie choroby, výskytu a závažnosti zápalu v peritoneálnej dutine.

v kroku cholecystectomy otvorená cesta poloha pacienta na štandarde operačného stola - na zadnej strane, s vyvýšeným valčekom a spodnou hranou, ktorá sa nachádza na úrovni xiphoid procesu. Otvorené cholecystektómiu vykonaná z širokého laparotomie rezom v pravom hornom kvadrante (o Kocher, Fedorov) alebo transrektálnu verhnesredinnogo rezom. Optimálne rez v pravom hornom kvadrante, poskytuje prístup k žlčníka, extrahepatálnych zholchnym potrubia a dvanástnika. Avšak, oni často dávajú rany komplikácií a viac traumatizujúce. Keď títo prístup predlžovalo dobu pooperačnej rehabilitácie a postihnutia. Verhnesredinny laparotomie rez sa dáva prednosť v prípadoch neznámeho diagnostiky a častou komplikáciou cholecystitída peritonitídy.

V deštruktívne cholecystitída vo väčšine prípadov žlčníku sú pripájané žalúdka a väčšie omentum, niekedy priečneho tračníka. Keď voľný zápalový infiltrát tieto orgány môžu byť rozdelené tupým, holé žlčníka na celej svojej dĺžke tak, aby pechonochno- väz, čo je vzhľadom k zápalové infiltrácii a zahustený ťažké hepaticocholedochus a hepatickej artérie viz. Potom sa prepichnutý žlčník v spodnej oblasti a evakuovaný od it exsudátu.

Odstránenie žlčníka sa vykonáva buď z hrdla alebo zdola. Cholecystektómii z krčka maternice To má jasné výhody: (obr. 44-3) najprv izolované cystická potrubia a cystickou tepnu, a ich priečny obväz.



Obr. 44-3. Cholecystektómii od krku: a - označeného cystická potrubia a arteriya- b - cystická potrubia a artérie sa krížia a v perevyazany- - žlčníka izolovaných z pečene postele.
Disociácia žlčníka s zholchnym kanálom zabraňuje možnému migráciu hornín do potrubia, a predbežné artérie ligácia poskytuje nekrvavou výber žlčníka z pečene lôžka. Pristúpiť k tejto fáze prevádzky, v krku oblasti močového mechúra uložená Luer svorku a vytiahnuť smerom nahor. Po tom, nožnice narezať peritoneum na krku žlčníka oblasti a matný posunutím do pečeňového-duodenálnej väzu. Táto metóda umožňuje vybrať cystickej kanála až k ústiu do spoločného žlčovodu a cystickou tepnu a potom uistite sa, že všetky tri prvky tvoria trojuholník anatomická Calo jazyku ich podviazanie. Pre ligační pni cystickej artérie nevstřebatelným závit (hodváb, nylon a ďalšie.) - spoľahlivé tesnosti pahýľa cystickej kanála, ktorého dĺžka by mala byť väčšia ako 1 cm, je dosiahnuté ligácia dvojitého (vstrebateľného vlákna), s jednou vpichovanie. Po dokončení tejto operácie krok, pristúpiť k izolácii žlčníka z pečene Anterográdna postele alebo retrográdna dráhe, kde bude electrocoagulator použitý ku koagulácii ciev. Vďaka dobrej hemostatickej šitie bublinkovej lôžka je potrebné v pečeni.

K Cholecystektómii od dna uchýlili v prípade stanovenia hustý zápalový infiltrát v krčku žlčníka a dvanástnika pechonochno- zväzkov komplikuje identifikáciu dôležitých prvkov tejto anatomické oblasti. Izolácia žlčníka z dna umožňuje prejsť na umiestnenie cystickej kanála a tepny a topografické anatomické vzťahu k prvkom pečeňovej väzu (Obr. 44-4).

Obr. 44-4. Cholecystektómii z dna: subserous alokácia žlčník.

Vo zvlášť ťažkých situáciách po otvorení v žlčníku posteľou a odvádzanie obsahu hnisavé chirurga možno zaviesť do dutiny močového mechúra a prsta na ňom vykonávať telesné mobilizácie.

Odstránenie žlčníka z mini prístupu Pre je akútny zápal žlčníka vykonáva v tých prípadoch, keď to nie je vytvoriť hustý zápalový infiltrát vo podpechonochnom priestore, obvykle s dobou trvania choroby nie viac ako 72 h. Ak infiltrácia nie je možné identifikovať anatomickému vzťahov prvkov pečeňové väz, účelného prechodu na široký laparotómia. Z použitia mini-prístup by sa mali zdržať pri komplikovaných foriem akútny zápal žlčníka: Prevalencia zápal pobrušnice, obštrukciou a hnisavú cholangitída, kedy je požadované, aby dostatočne široký laparotomie intervenčné žlčovody a kompletná rekonštrukcia brušnej dutiny. Táto metóda by mala byť preferovaná cholecystektómii v období choroby nie viac ako 48-72 hodín.

Videolaparoscopic cholecystektómii.
Endoskop odstránenie žlčníka u akútneho zápalu by mal byť použitý, keď je doba trvania ochorenia 48-72 h. Keď je doba trvania ochorenia väčšia laparoskopickej chirurgie je často nepraktické vzhľadom na vývoj hustého zápalového infiltrátu v paravesical zóne. Ťažkosti orientácie, pokiaľ ide o zápalového infiltrátu nielen oddialiť operáciu, ale tiež zvyšujú riziko poranenia životne dôležitých orgánov (priesečník spoločného žlčovodu a pečeňové tepny, zranenia koagulácia žlčových ciest, dvanástnika a ďalších.).

kontraindikácie na laparoskopickej cholecystektómiu treba považovať akútny zápal žlčníka komplikovaný priebeh a vyjadril porúch kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, stupňa obezity IV neskorších štádiách tehotenstva.
relatívne kontraindikácie - žlč steny močového mechúra zahusťovanie do 8 mm alebo viac. Keď sa silnou stenou, je nemožné, aby svorku na spodnej žlčníka, pečene zvýšiť v lebečnej smere a vytvoriť prístup k pečeňovým-dvanástnika väzu a krku žlčníka. Po detekcii hustého zápalového infiltrátu v krčku žlčníka a brány pečene, vytvára vysoké riziko poškodenia okolité anatomické štruktúry, rovnako ako v prípade spôsobu umelej komplikácií (krvácanie z cystickou tepny, perforácia dutého telesa, atď.), Nutné zastaviť endoskopickú manipuláciu a ísť (konverzia ) na tradičné otvorené cholecystektómiu. konverzie frekvencie v ostrom cholecystitída dosiahne 20%. Pre zníženie počtu konverzie a znížiť riziko pooperačného iatrogénnou poškodenia umožňujú stanovenie presnej načasovanie ochorení, správne vyhodnotenie ultrazvukového hrúbky steny žlčníka a rozsahu zápalových infiltráciou v podpechonochnom priestore.

Úspech laparoskopickej chirurgii do značnej miery závisí na adekvátnu anestetikum zaisťuje dobrú svalovú relaxáciu, správnej úrovne analgézia, nedostatok aktívneho pohybu bránice a črevnej motility. Podcenenie týchto podmienok je ťažké kontrolovať, vo vizuálnej oblasti chirurgie a môže spôsobiť vážne iatrogénnou poškodenie dutiny brušnej.

Zápalové zmeny žlčníka a pečene väzu vyžadujú použitie špecifických zásad a špecifických techník. Po zistení voľné infiltrácie by mala byť rozdelená jeho tupý pomocou manipulačných terminály a špeciálne endoskopické vatový tampón. Intenzita steny žlčníka a jeho tuhosť neumožňuje používať svorku pre zablokovanie dno a bez manipulácie zapálené orgán. Ak chcete tieto manipulácie sa stali možné, je nutné držať v dolnej časti defektu žlčníka a odsajte obsah.

Zachytiť husté zapálenú stenou močového mechúra je vhodné aplikovať si pevný svorky, ktoré čeľuste majú zuby. v krčku žlčníka disekciu tkaniva, aby sa izoloval cystickej artérie a cystická potrubia by malo byť vykonané tupým použitie disektor. Pitva pobrušnice pracujú výhradne na krku žlčníka a postupne prevedená na disekciu cystickej kanál tkanív. Krčná disekcia prvky žlčníka by mal začať s bočnou stranou cystickej kanálu do oblasti výskytu.

Po oddelení cystickej kanálu na maximum v priebehu prevodu do disekcia tkaniva s mediálnou strane a vylučujú cystickej tepnu. Po potvrdení anatomické proporcie trojuholník Calo prvky začínajú výstrižok z cystickej potrubia sú zvyčajne stredné štandardné spony, so zvyškom kanála (pahýľ) uložiť dve spony vo vzdialenosti 2-4 mm od seba. Vďaka širokému využitiu cystickou kanál, musí byť veľké svorky (10 až 15 mm). Cystická tepna klipiruyut tiež sa odporúča použiť 2 klipy a na zvyšnej časti. Extrakt zo zapálené žlčníka sa vykonáva cez brušnú prístupové epigastrické na. S veľkým objemom neho kvôli zahustiť steny a veľký kamenný rezort inštrumentálne expanzie nadbrušku rany. Vybratie žlčník z brušnej dutiny sa s výhodou vykonáva v nádobe, aby sa zabránilo infekcii brušnej steny tkaniva. Laparoskopická operácia je dokončený umývacie podpechonochnogo priestoru a inštalácia odvodnenie.

Laparoskopická cholecystektómiu - menej traumatické a efektívnu prevádzku, ktorý je často ťažké vykonať v dôsledku tvorby infiltrovať do podpechonochnom priestoru a plná s vývojom iatrogénnou poškodenia dutiny brušnej. V tejto súvislosti je potrebné túto operáciu vykonať kvalifikovaný lekár so skúsenosťami otvorenú operácií na žlčníka a žlčových ciest, zvládnuť plánovanú laparoskopickú cholecystektómiu.

Cholecystostomy.
Vysoká účinnosť cholecystostomy pri zmierňovaní zápalu žlčníka podporuje široké využitie tejto metódy. Cez vývoj nových metód vytvárania cholecystostomy založené na využití moderných technológií, výrazne znížila úmrtnosť u tohto ochorenia.

Cez paliatívnej chirurgie, by sa malo považovať za štandardnú chirurgická liečba u pacientov s príliš vysokým rizikom cholecystektómii v súvislosti s vážnymi zdravotnými problémami. Patogénne zdôvodnenie vhodnosti odstránenie intravezikálneho cholecystostomy sú hypertenzia a zasúvanie z infikovaného žlče, čo eliminuje postihnuté prietok krvi v stene žlčníka, a tým bráni progresiu deštruktívne zmeny v ňom.

Cholecystostomy vykonaná perkutánna drenáž žlčníka pod ultrazvukovou kontrolou, laparoskopicky alebo otvorenou laparotómii. Vo všetkých prípadoch, lokálnej anestézie sa používa pre povinnú účasť anestéziológ. Najšetrnejší spôsob - prerazeniu a následné drenáž žlčníka a vykonáva perkutánna pod ultrazvukovou transpechonochno. V dutine žlčníka drenážny set, ktorý umožňuje uzavrieť purulent žlč a aktívne vykonať sanáciu. Pri použití tejto metódy vyžaduje prístup k akustickému žlčníka a pečene hrúbky parenchýmu v vpichu priestoru nie je menšia ako 20 mm. Upustenie od použitia tejto metódy v prevalencii peritonitídy, žlčníka a gangrény v prípade naplnenia celej svojej dutiny kamene ( "porcelán" bublina).

Od prvého dňa odvodnenie žlčníka je denné umývanie vykonáva jeho dutiny s antiseptické roztoky. Stihanija ukazovatele zápalu žlčníka sú selekcia na drenážne žlči bez transparentnej vločky fibrínového normalizáciu telesnej teploty a hladiny leukocytov v krvných testov. Odstránením mozgov z dutiny močového mechúra sa uchýlili k 10-11 minút denne, a až potom, čo fistuloholetsistografii umožnené vyhodnotenie priechodnosti cystickou kanál a hepaticocholedochus. Transdermálne holitsistostomii spôsob vykonáva v ultrazvuku, môže spôsobiť komplikácie, ako je perforácia žlčníka, krvácanie z punkcia kanála pečene odvodnenie a strate dutiny močového mechúra.

laparoskopická holitsistostomiyu Pracujú pod kontrolou videa endoskopia po vizuálnom posúdení povahy zápalového procesu v dutine brušnej, a za predpokladu, bez adhéziou k priľahlej dolnej časti orgánov žlčníka. Vzhľadom k tomu, početné modifikácie tejto metódy (pre Prudkovu zavedenie katétra balóna Pomerantseva-Foley a kol.) So široko používanou metódou priame punkcie žlčníka katéter trokaru Ingram. Po odstránení stylet z katétra a obsah žlčníka nafúknutie balónika a vytiahnite spodnej časti močového mechúra do prednej brušnej steny, v prípade, že nie je možné, obmedzenú tvorbu holitsistostomy "nad".

Jednou z výhod laparoskopických holitsistostomii považované za možné vykonávať nové nastavenie endoskopickú žlčník cez brušnú stenu tvorenú kanálu pre odstránenie kameňov z dutiny rôznymi spôsobmi drvenie a následné extrakcie, ktoré by mali byť považované za účinné opatrenia prevencie relapsu ochorenia. Avšak, vzhľadom na potrebu vytvoriť pnevmoperetoneuma, čo je veľmi nežiaduce pre pacientov s vážnymi zdravotnými ťažkosťami, s použitím laparoskopickej metódy holitsistostomii hľadali vzácne.

open holitsistostomiyu sa vykonáva v miestnom znecitlivení malého laparotomie rezom v pravom hornom kvadrante (Obr. 44-5).



Obr. 44-5. Otvorené cholecystostomy: a - "close" - b - "pre".

Pre vytvorenie pre spodné pole holitsistostomy žlčníka použitá peňaženka-reťazec suturu o priemere 1,0-1,5 cm a jej stena je prepichnutá skalpelom a obsah prefiltruje odsatím s kameňmi. Potom sa dutina žlčník katéter balónik Pomerantseva-Foley, peňaženka string šev je utiahnuté a balónik nafúknutý. Na "kontaktné" spôsobu vytvorenia spodný lem holitsistostomii žlčník na parietálnych peritoneum, a ak nie je vytiahnuť žlčníka brušnej steny k vytvoreniu stómie "nad" a vedie k nej vymedzuje tampóny. Pri otvorení holitsistostomii vytvorené relatívne široké hojenie kanál, pomocou ktorých môžu aktívne sanitáciu žlčník s odstránení všetkých kameňov, obnovy priechodnosti zatiaľ čo jeho krk a cystickej potrubia. Je na prevenciu recidívy ochorenia veľmi dôležité. Táto metóda je vytvorenie holitsistostomy traumatické kvôli narezanie brušnej steny.

Pri výbere metódy holitsistostomii prednosť by mala byť daná k metóde transdermálna Nome pod vplyvom ultrazvuku ako najšetrnejšie a menej traumatické, av prípade nemožnosti jeho používanie je vhodné sa uchýliť k otvoreniu holitsistostomii.

Ak je vonkajšia drenáž žlčníka reliéf mechúr zápalu a jeho klinické príznaky dôjsť počas 8-10 dní. Ďalšie stratégiu liečby závisí od závažnosti pacienta a stupeň prevádzkové a anasteziologicheskogo riziká. Keď je extrémne vysoká, holitsistostomiya stane primárnym a konečná úprava. A súčasne zlepšiť celkový stav pacienta a znížiť riziko chirurgia cholecystektómii vykonaná s použitím minimálne invazívnych technológií. Ošetrenie dvojstupňové takýchto pacientov prispieva k významnému zníženiu úmrtnosti.

Vonkajšie drenáž žlčových ciest sa vykonáva pri komplikácie ochorení hnisavým cholangoitída a vzdelávanie v oblasti žlčových ciest zholchnoy "tmel". Vypúšťanie sa vykonáva v tvare písmena T odtok Keru odpadových sifónu alebo od Wisniewski, ako poslednú fázu choledochotomy (obrázok 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Obr. 44-6. Metódy pre vonkajšie drenáž spoločného žlčovodu: a - na Keru- používa - pre AV Wisniewski.

Tieto žľaby purulentná cholangitída používa pre odstránenie infikovaných žlč smerom von a nové nastavenie žlčovod oddelí premytím antiseptické roztoky.

Odvodnenie Wisniewski je často komplikovaná Dribble žlčové drenáže a spontánny stratou jeho toku, čo vedie k rozvoju žlčových zápal pobrušnice alebo abscesu podpechonochnogo. Spoľahlivé a účinné flexibilná (silikón) odvodnenie Kera, jednoducho nastaviť žlčových ciest a pripevnite suturing holedohotomicheskogo dieru do zvislých čeľustí. Odvodnenie je odvádzaný von cez brušnú stenu, alebo prostredníctvom rany counteropening ďalej, ktorým sa do švu kože. Prednostne by mali byť taký spôsob je odvodnenie, tak dlho, odvodnenie môže byť vo žlčových ciest, a tým dochádza len zriedka brušnej komplikácie.

Zápal žlčových ciest v hnisavý cholangoitída zvyčajne ustúpi po 9-11 dní po operácii. Dôkazom toho je výber na drenážny sieti a transparentným žlče, žiadny rast pri mikroflóra á žlče a normálnou súčasťou priechodnosť terminál spoločného žlčovodu, potvrdené pooperačné fistulocholangiography.

Operácie v žlčníku a žlčových ciest končí v priestore inštalácie podpechonochnom regulácia odvodňovanie (na Spasokukotsky SI). Odvodnenie v brušnej dutine je povinný na žlčové a krvné výrony bubliny unikajúce z postele. Pri intenzívnom krvi a žlčových ciest odvodnenie dovolí čas vypršania platnosti diagnostikovať zlyhanie podviazanie pahýľa cystickej potrubia alebo tepny. Silikónové odvodnenie 6-8 mm v priemere a bočné otvor na konci namontovaný v podpechonochnom priestore pri vchode do obalového vrecka a vypúšťaný von skrz counteropening. Ak nie je vypúšťanie odvodnenia sa odstráni na tretí deň. V prípade intervencie na žlčových ciest na dokončenie choledochotomy vonkajšie alebo vnútorné kanalizácie, odvodnenie Spasokukotsky odstránené 7-8 dni po operácii.

Tampóny do brušnej dutiny v ostrom cholecystitídou podávať iba výnimočne. Táto potreba vzniká v následkov chorobe podpechonochnym abscesu alebo neschopnosť dosiahnuť spoľahlivého hemostázu v posteli bubliny. Keď absces tampóny dotiahnuť na 5. deň a odstráni na 9 minút, pre stavanie krvácanie tampón sa odstráni na 4-5th deň po operácii.

Taktiky ďalšie referencie

Po operácii pokračovať v intenzívnej liečbe zameranej na nápravu metabolických porúch a prevencie pooperačných komplikácií.

Základom terapeutických opatrení je pooperačná infúzna liečba, pričom aplikovaná koloid a kryštaloidov riešenie, chlorid draselný, a aminokyseliny. Liečba objem infúzie 2,0-2,5 litrov za deň by mala byť vykonávaná po dobu 3-4 dní. Začalo na operačnom stole podávanie antimikrobiálnych liekov by malo pokračovať aj po chirurgickom zákroku za 5-7 dni, aby sa zabránilo septické komplikácie v rane a brucha. Po riadenie prevádzky nevyhnutné na výkon drenážnych Spasokukotsky a prísne účtovanie objem odnímateľný žlčových drenážny spoločného žlčovodu.

Je včasné ultrazvuku pre podozrenie z tvarovania abscesu či kolekcia tekutiny v podpechonochnom priestor dôležité. S významným nahromadenie tekutiny sa vykonáva perkutánnej vpichu a evakuáciu obsahu pod ultrazvukovou kontrolou.

U pacientov so stredným a starobe sa prijímaní opatrení na zabránenie flebotrombóza v dolnej dutej žily a tromboembolické komplikácie, čo často vedie k smrti: od prvého dňa po operácii aktivovať pacient strávi gymnastiku, obväzy, elastické bandáže dolných končatín. Podľa svedectva predpísať profylaktické dávky antikoagulancií, výhodne nízkomolekulárne heparíny. Sa konala v pre- a pooperačné riadenie a adekvátnej viaczložkové liečby zohráva dôležitú úlohu v priaznivý výsledok operácií v ostrom cholecystitída a jej komplikácií.

Drsné podmienky invalidity po núdzovom cholecystektómii - 2-3 týždne.

Predikcia a prevencia

Prognóza cholecystitída dostatočne priaznivé úmrtnosť nižšia ako 2%. To je najviac obyčajne spojené so starobou a ťažkých sprievodných ochorení. V tomto ohľade je pre včasnú detekciu a liečenie žlčových kameňov ochorenia dôležité - hlavnú príčinu nekrózy.

Pred naším letopočtom Savelyev, MI Filimonov