Ťažké prípady odstránenie žlčníka

V niektorých prípadoch, anatomické varianty štruktúry a vlastností tohto patologického procesu vytvára technické ťažkosti na vykonanie operácie. Chirurg, so zlepšením laparoskopickej techniky, je vhodné pracovať s viacerými ťažkých prípadoch. Ale zároveň sa musíme poctivo zhodnotiť svoje schopnosti a pochopiť, že zložitejšie vizualizácia a výber žlčníka, ehm väčšiemu riziku poškodenia. Najlepší spôsob, ako sa vyhnúť zraneniu - je včasná zmena taktiky a prechod na open-pit operáciu. Dva hlavné dôvody, ktoré nútia k zmene taktiky: akútny zápal žlčníka a zrasty. A akútny zápal žlčníka musieť zmeniť taktiku až štyrikrát častejšie ako u voliteľných, výberových operácií.

Len niekoľko patologických a konštitučná faktormi sú kontraindikáciou k laparoskopickej operácii. Patria medzi ne: diagnostikované Vezikovaginální črevnej fistuly, karcinóm žlčníka, paravesical absces, ťažkú ​​portálnej hypertenzii, akútny zápal slinivky brušnej, difúzna peritonitídu, cholangitída a septický šok. Medzi ďalšie faktory zvyšujú stupeň obtiažnosti a pravdepodobnosť preferencií s otvorenou operáciou. Tieto faktory možno pripísať zložitosti prístupu žlčových ciest a ťažkosti pri manipulácii s abnormálne tkaniva.

U pacientov s morbídny problémami s obezitou sa prieniku do brušnej dutiny pre insufláciu, ťažkosti pri dosiahnutí bezpečného a dostatočný tlak pre insufláciu, zložitosť prístupových operácií objektov a ťažkosti v dobrom vizualizáciu zahustené a kopcovitý a bryzheek žľazy (viď obr. 1). Na prekonanie týchto problémov môžu vyžadovať dlhší nástroje a ďalšie porty pre odstraňovanie obézne pečeň a opony.

Po vyššie uvedených operácií v najvyššom poschodí brucha u pacientov môže byť výraznejšie lepidlo proces (viď obr. 2). Niektoré prínos môže priniesť ultrazvuk, čím lokalizované adhézie miesto a určí oblasť počiatočného bezpečného vstupu do brušnej dutiny, kde sú vnútorné orgány musia byť pohyblivosť.

Najbezpečnejší spôsob je otvoriť do insuflácie kanyly Husson. Po tenké (5 mm) kanyly v pravom hornom kvadrante alebo v medioklavikulární riadku v hornej časti stredovej čiary môžu zaviesť optické tenké trubičky sledovať podávanie veľkých (15 mm) kanyly v pupku. Ak chcete vytvoriť dostatočný priestor pre ďalšie porty, bodce, ktorý sa nachádza v blízkosti miest určených podanie môžu byť ľahko stiahnuté k bočnému koncu ďalekohľadu. Tenké adhézie môžu byť oddelené tupými a silných vlákien, najmä pripojenie do pečene, aby sa zabránilo krvácaniu z jej poškodených kapsúl môže prechádzať elektrokauternymi nožnice.

Dôkladná hemostáza by sa malo vykonávať vo vysoko rizikových prípadov krvácania, ako napríklad: skoré portálnej hypertenzie, akútny zápal žlčníka, koagulopatie. Prítomnosť krvi zvyšuje riziko poškodenia priľahlých štruktúr. Krv zabraňuje vizualizáciu dôležitých anatomických štruktúr a absorbuje svetlo. Až do úplného, ​​jasnú predstavu o umiestnení subjektov, diatermia by mal byť používaný s extrémnou opatrnosťou, iba režim trysky a s minimálnymi elektrických parametrov.

Keď pečeň má hrudkovitého vzhľad v dôsledku infiltrácie tuku, polycystické alebo zvýšenie podielu, môžu vyžadovať rôzne spôsoby únosu (Obr. 3). Cirhózou, hustá, scvrknutý pečeň tiež sťažuje vizualizáciu. 

Typicky, akútny zápal žlčníka je obklopený žľazy (viď obr. 4A). Je potrebné dbať, tupou otseparovat bubliny z omentum, dostatočne vystaviť močový mechúr a potom v spodnej časti jeho zachytenie alebo vykonať aspirácie obsahu bublín. Ak tam paravesical absces alebo gangrenózne zmeny v žlčníku (obr. 4 B) by mala zmeniť taktiku a prejsť k otvorenej operácii. Krehká, gangrenózne žlčník stena môže byť ťažké oddeliť od pečene postele. V takýchto prípadoch je zadná stena by mala zostať na svojom mieste, a jeho slizničnej povrch podlieha elektrokauter vyrezaním (obr. 4).&emsp-

Keď bude k dispozícii v dolnej časti žlčníka, malo by byť odsatá cystických obsah (obr. 5). K tomu punktirovat bublina hrubú ihlu a aspoň vytráca jeho múry, jej obsah sú stlačené smerom k ihle. Ašpirácie je veľmi hustá žlč a odpad môžu potrebovať silnejšie ihlu. Malý otvor v stene bubliny, ak je dostatočne pružný, je možné uzavrieť kliešte, a väčší otvor môže mať sutúry alebo šijacie slučky. 

Keď je žlčník naplnenie kamením, je potrebné otvoriť a evakuácie kameňov v močovom mechúre sa nepodarilo plastového vrecka (obr. 6). Potom sa v ústach vak je predĺžená, a je umiestnený nad pečene do prevádzky uzáveru. Otvor v stene žlčníku možno šiť. Niekedy je ťažké získať veľký kameň z vrecka Hartmann. Taký kameň v prideľovaní žlčníka by mala byť zmiešaný s tupým spôsobom.

Stena žlčníka možno zahustiť cholecystitída, tuhé a kalcifikované (krehký) alebo hustá a scvrknutý (atrofickej-sclerosed) (obr. 7). Ak nie je možné, aby sa zachytiť, by mal začať uvoľňovať dno žlčníka. Akonáhle budú môcť mobilizovať dostatočný dolná časť, je potrebné stanoviť jej kabelku reťazec obväz pre ďalšie rozptýlenie. Ďalšie účinný spôsob, ktorým žlčník, v prítomnosti veľkého kameňa v dolnej časti, je v otvorenej retenčnej kameň atraumatických uchopovacích čeľustí. Pri akútnej zápalové procesy Vezikovaginální pečene trojuholníka štruktúry sú opuchnuté a zahustený, takže výber začaté spodnej žlčníka by mala pokračovať v spätnom smere k hrdlu močového mechúra. V tejto situácii, ďalší ťažkosť môže krvácanie z cystickou tepny.

Blíži sa krčok žlčníka, musí lekár určiť, či je bezpečné uvoľnenie cystickej kanálu. V prípade akútneho zápalu žlčníka objasnenie anatómia je vždy vhodné vykonať cholangiografie cez fľaštičky bubliniek. Silne vydutie vrecko Hartmann možno skryť krátke cystickej potrubia alebo fistuly medzi vreckom a spoločné vedenie (Mirizzi syndróm) (obr. 8 A). Krátky cystická potrubia môže byť úspešne izolované a skomprimovať pomocou držiaka a / alebo ligatúry slučka prekrýva bez napätia spoločného kanála (obr. 8 B). Na objasnenie anatomických vzťahov je nutné vykonať cholangiografie. Pre bezpečné zatvorenie dlhé a široké cystickej potrubia, môže trvať jednotky-skobochnik (obr. 8) pre uloženie dvojité radu svoriek. Rovnako môže byť použitý alebo kontinuálne šev 8mm klipu.

Wind HG.
Applied Laparoskopická anatómie: brucha a panvy

Delež v družabnih omrežjih: