Náhlej príhody brušnej

Video: náhle príhody brušné

Pod pojmom "náhlej príhody brušnej"- kolektívne termín. On je jedným z najviac všeobecných syndrómov, ktoré sú rozšírené v lekárskej praxi. Tento termín sa vzťahuje na klinický syndróm, ktorá sa vyvíja na poranenie a akútnych ochorení dutiny brušnej. Všeobecne možno povedať, že odráža klinický stav spojený s akútnou, zrazu vyvíja intra katastrofe, v ktorom sa obvykle vyžaduje okamžitú chirurgickú starostlivosť.

Pod pojmom "náhlej príhody brušnej"Nemalo by to byť vykladané ako lekársky žargón (A. Greenberg, 1988). On je považovaný za prijateľný ako predbežnú diagnózu, pracovná hypotéza je zvlášť prednemocničnej vždy vyžadovať lekára rozhodné kroky, okamžitú hospitalizáciu pacienta na chirurgické nemocnici, rýchlo objasniť diagnózu, okamžité riešenie otázky chirurgického zákroku, doba jeho implementácie, atď. Aj keď je pravda, že je potrebné usilovať sa o objasnenie diagnózu pred operáciou, ale diagnosticky komplikovaných prípadoch, nesmie strácať drahocenný čas.

Čas strávený u pacientov v nemocnici, by nemala prekročiť čas potrebný pre jeho predoperačnej prípravy. V niektorých prípadoch je pre diagnostiku musieť uchýliť k ultrazvuku (USA), počítačová tomografia (CT), punkcii, laparoskopia. Niekedy je diagnóza možné nastaviť iba v priebehu diagnostického laparotómii. V takých prípadoch, núdzového chirurgia má čo do činenia nie diagnózu a pre naliehavé, záchranu, takticky.

Základom symptómov akútneho brucha vo všetkých prípadoch, spravidla je patologický proces v dutine brušnej, vyžadujúce chirurgickú liečbu. Príčinou akútneho brucha sú najčastejšie poškodené brušné orgány, akútnych zápalových ochorení, vrátane mechanického peritonit- SC krvácanie do brušnej polost- obehové poruchy brušnej dutiny v dôsledku kompresie alebo re prudký okružie, mezenterické trombózy alebo embólie sosudov- akútny zápal v príveskov matki- prerušená ektopickú beremennost- mŕtvice yaichnika- torznej nohy cýst alebo nádorový nekrotický yaichnika- maternicové myómy uzol, atď

Klinický obraz akútneho brucha často možno pozorovať pri ochoreniach brušných orgánov, ktoré nevyžadujú chirurgický zákrok. Príznakom akútneho brucha môže predstierať zranenia a extraperitoneální ústrojenstva: zlomenín chrbtice, rebrá, panvu, retroperitoneálne hematóm, infarkt myokardu, pľúcne, atď Všetky tieto lézie a ochorenie môže vytvoriť klinický obraz pripomínajúci akútne brucho, tzv psevdoabdominalny syndróm.

Diagnostika akútnej brušnej na základe údajov z anamnézy, objektívne a inými výskumnými metódami, paracentézy, laparoskopia, a iní.

Cieľom prvého lekárskeho vyšetrenia pacienta, čo sa deje mimo nemocnice, je rozpoznať nebezpečné situácie a pochopiť, že je nutné pre núdzové hospitalizácie a chirurgie. Predikcia akútnej brušnej závisí na dobe, ktorá uplynula od okamihu jej vývoja až k pokusu o operáciu. Čím viac plynie čas, pretože náhle príhody brušné, horšie svoju prognózu.

S ohľadom na túto skutočnosť, lekár je povinný čo najskôr hospitalizovať pacienta na chirurgickú nemocnicu, kde sa v čo najkratšom čase by mala byť vykonaná najvhodnejší diagnostických a terapeutických opatrení. Jeden podozrivý náhlej príhody brušnej, je dôvodom k okamžitému hospitalizácie.

V diagnózou akútnej brušnej zaujíma významné miesto histórie. Pri zbere histórie by si mali uvedomiť minulosti chorôb a operácií na brušných orgánov, pri chronických ochoreniach, komplikovaný náhle príhody brušné predispozíciou k akútnych chirurgických brušné ochorenia, atď

U žien, zbierka gynekologické histórii mali venovať pozornosť prevádzaných gynekologických ochorení, menštruačný cyklus, poslednej menštruácie. Príčinou bolestí brucha uprostred menštruačného cyklu, môžu byť ovariálnej mŕtvicu. Menštruačné Oneskorenie existuje dôvodné podozrenie, mimomaternicové tehotenstvo.

V zavretom stave brucha trauma má veľký význam objasnenie mechanizmu poranenia, štátneho orgánu v čase úrazu. Keď zranenie je väčšia pravdepodobnosť porušenie integrity naplnené dutým telom.

Akútna chirurgickú brušnej choroba zvyčajne začína náhle, na pozadí zdanlivé úplné pohody.

klinický obraz veľmi flexibilný tečúcou akútne brucho závisí od charakteru ochorenia alebo zranenia, v počiatočnom stave a veku pacienta, reaktivity, sprevádzajúcich ochorenia a ďalších faktoroch.

Medzi hlavné klinické príznaky náhle príhody brušné sú: bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, chudokrvnosť, šok a ďalšie.

bolesť - stála symptóm bol pozorovaný pri všetkých akútnych chirurgických ochorení a poranení brucha. Vo všetkých prípadoch je nutné zistiť na začiatku, charaktere, mieste, ožarovanie a mení svoj charakter v priebehu času. Perforácia dutého orgánu typicky javí ako veľmi náhle silné bolesti, ktoré potom dostane trvalý charakter, zvýši sa pohyb pacienta, fyzickej námahe, atď.

Zápal orgánu je sprevádzaný ťažkou brušnej konštantou, často lokalizované bolesti. nastáva intenzívna kŕče bolesť, keď o náhlej svalovej kontrakcie steny dutých orgánov za prítomnosti prekážok k ich evakuáciu. V tomto prípade sa záchvaty bolesti môžu striedať s obdobie po rôzne dlhú dobu ustúpila.

Veľký význam v klinickom obraze akútnej bolesti brucha má irradiiruyushaya (ožarovanie bolesti). Je úplne typické pre rôzne klinické formy akútnych chirurgických brušných chorôb. V súvislosti s funkciou inervácie bolesti brucha a ďalšími príznakmi náhlej príhody brušnej môžu byť pozorované u pacientov s úrazmi a chorobami extraperitoneální orgánov - psevdoabdominalny syndrómu.

Budúci vo frekvencii je príznakom náhlej príhody brušnej zvracanie, ktorý vždy nastane po bolesti. Prítomnosť a povaha vracanie nemusí vždy nezávislý diagnostickú hodnotu, s výnimkou prípadov, keď sa vysoká NK vo zvratkoch obsah čreva sa objaví veľmi rýchlo.

Dôležitým príznakom náhle príhody brušné sú neprítomnosť stoličky a neothozhdenie plyny, ktoré ukazujú, mechanické alebo funkčné NK. Treba mať na pamäti, že malý nepriechodnosť čriev, najmä na začiatku ochorenia, stolice môže byť normálne, ale v prípade peritonitídy často na vedomie a hnačka (septický hnačka). Čierne alebo karmínovej sfarbenie stolice, čerstvá krv zmes majú určitý význam v diagnostike gastrointestinálneho krvácania (HMC).

Cieľom výskumu. Začína s vizuálnou kontrolou pacienta. Zároveň sa prihliadne k celkovom zdravotnom stave pacienta, núteným situáciu, úzkosť, zmeny v držaní tela, slabosť, zatormozhennost- príznaky dehydratácie (suché sliznice (CO), upozornil tvárové rysy) - bledosť, žltačka, separácia (vracanie, stolička, krv). Pri dierovanie dutých orgánov, embólia mezenterických artérií a uškrtenie pacientov NC OP na začiatku ochorenia je často v šoku bolesti.

V peritonitídy, že leží na zadnej alebo bočnej strane, často s nohami utiahnuté žalúdočnej pohybov sa vyhnúť, ktoré vedú k zvýšeniu bolesti. Naproti tomu, ak je intenzívna bolesť inej etiológie (OP, NC), pacienti sú nepokojné, často sa meniace polohy. Najdôležitejšie symptómy pozorované žalúdočné štúdie. Keď sa tuhosť svalov prednej steny brušnej, brušnej distenzia môže chýbať brušné dýchanie.

Pri zápale pobrušnice, črevnej paréza sa vyznačuje aj nadúvanie. Ak sú niektoré typy NK brucha je asymetrický. V prítomnosti veľkého množstva tekutiny v brušnej dutine žalúdku, ako sa šíri do strán ( "žaby brucho"). Pre typický dutých orgánov perforácie zmiznutie pečeňové šeď na NK - vysoko tympanitis bicie zvuku, kedy prítomnosť tekutiny v peritoneálnej dutine v bruchu odhalila šikmom teréne jednotvárnosť. Trombóza alebo embólia, mezenterické cievy sú už v ranom štádiu choroby označený nedostatok črevných zvukov, v zápal pobrušnice - črevné paréza, zatiaľ čo NK vice versa - zosilnený peristaltické zvuky postriekaniu.

Jedným z hlavných príznakov zápalu pobrušnice je obmedzená alebo difúzne svalová stuhnutosť čelná stena pobrušnice. Lokalizovaná svalové napätie často zodpovedá polohe postihnutého orgánu. Napätie brušnej steny značku difúzna peritonitídy. To je obzvlášť výrazné, keď sa dutý orgánov perforácii. Závažnosť brušných svalov napätie je do značnej miery závislá na povahe obsahu, na ktoré sa do dutiny brušnej.

Najdramatickejšie napätia brušnej steny je pozorovaná, keď dierovacie gastroduodenálnej vredy, kedy sa brušná dutina dostane kyslého žalúdka soderzhimoe- podstatne menej svalové napätie poznamenať, kedy je krv v brušnej dutine, perforácia žalúdka nádoru, a to aj pri vstupe do brušnej obsahu dutiny TC alebo OK.

Dôležitým príznakom je tiež obmedzený alebo difúzne citlivosť na pohmat brucha. Lokalizácia maximálnej bolesti veľmi pravdepodobné, že naznačujú, poškodenie orgánov, ktorý sa nachádza v tejto oblasti.

Pre peritonitída charakteristický symptóm Blumberg-Shchetkina, ktorý môže byť lokálna alebo difúzne (všetky brucha).

Na prítomnosť krvi v peritoneálnej dutine Kulenkampff charakteristickým príznakom (ostrou bolesťou a brušné prítomnosti pobrušnice príznakov mierne podráždenie brušnej steny).

Jedným z najhodnotnejších výsledkov objektívnych štúdií u pacientov s akútnym brucha syndrómom je detekcia palpáciou brušnej hmoty (zápalového infiltrátu). Povinnou súčasťou vyšetrenia pacientov s akútnym syndrómom brucha by malo byť považované ako PC digitálny vyšetrenie a vaginálnom vyšetrení. To je nevyhnutné pre diagnostiku gynekologických ochorení, ktoré spôsobujú akútne brucha, ako aj pre detekciu šírenie zápalového procesu v panvovej pobrušnice.

Kedy by sa digitálne vyšetrenie PC dávať pozor na tón zvierača, prítomnosti alebo neprítomnosti tmavé výkaly alebo krvi, bolesti a previs svojej prednej steny. Prostredníctvom PC je možné cítiť zápalové infiltráty alebo nádor, ktorý sa nachádza v spodnej časti brucha, intussusceptum.

Vaginálne štúdie maternicovej preverí rozmerov a prídavky detekovať prítomnosť krvi alebo tekutiny v panvovej dutiny, prejavuje skrátením kódov vlagalischa- bolestivosť pošvovej klenby, Douglasová priestoru u peritonitídu, bolestivosť a zvýšenie maternice a bolestivé tvorby vo vajíčkovode pre vajíčkovodov tehotenstva. Previs pošvovej klenby je v klastri v dutine panvovej krvi alebo exsudátu. V mnohých prípadoch, vaginálne štúdie nám umožňuje rozlíšiť akútne chirurgické ochorenia dutiny brušnej z gynekologickej.

Ak chcete zistiť indikácia pre okamžitú hospitalizáciu je dostatočná na zistenie, či je zápal pobrušnice, zápal alebo upchatie tela, krvácanie. Keď je diagnóza akútneho brucha sa nemá podávať narkotické analgetiká, antibiotiká.

Keď štúdie SS systému spolu s bicie a počúvaním srdca, stanovenie tepovej frekvencie, krvný tlak vykonať elektrokardiogram (EKG) s podozrením na infarkt myokardu. Pri krvácaní, dehydratácia s cieľom určiť, deficity objemu kvapaliny cirkulujúcej v krvnom riečisku, je možné zamerať sa na indexe šoku - pomer tepovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Za normálnych okolností, toto číslo je 0,5.

Strata cirkulačného objemu na 30% sa zvyšuje index šok na 1, ukazovatele, tepovej frekvencie a systolický krvný tlak o Vyjadrené obrázok rázových pulzov 120 u. Minimálne a systolický krvný tlak o 80 mm Hg. 100. / Čl., Rýchlosť indexu šoku sa zvýši na 1,5 a indikuje nebezpečenstvo života pacienta. index Shock 2 (pulzu 140 u. / min, systolický krvný tlak o 70 mm Hg. V.) zodpovedá zníženiu objemu cirkulujúcej tekutiny o 70%.

Medzi ďalšie metódy výskumu. Potreba pre klinické vyšetrenie krvi a moču, CBS, pečeňových a pankreatických enzýmov, atď nie je pochýb. Avšak, na druhej strane je potrebné uviesť, že diagnostická hodnota laboratórnych štúdiách akútnej brucho, okrem akútnej pankreatitídy (AP), skôr relatívne.

Jednou z dôležitých súčastí vyšetrenia pacientov s náhlou príhodou brušnej je kontrola X-ray. V prehľade fluoroskopie brucha (z membrány do spony lonovej) alebo obyčajný filmu brucho stanovenie mobility otvor detekciu voľného plynu pod membránou, keď je dutý orgán perforácia, tekutina v dutine brušnej pri peritonitídy alebo krvácanie, hladiny kvapalín v čreve (Klojber miska) na NK , zatemnenie (výpotok) - pre podozrenie na perforáciu žalúdka a dvanástnika sa vykonáva RTG kontrastné štúdie vo vode rozpustné kontrastné, v prípade podozrenia hrubého obštrukcie - iriografie. Produkujú ultrazvuk žlčník, pankreas, pečeň, slezina pre detekciu zápalu alebo orgánové poškodenie.

Jeden z najjednoduchších a najviac informatívny diagnostické metódy uzavretej poranenia brucha je laparotsentee. Laparocentesis preukázané vo všetkých prípadoch, kedy máte pochybnosti, kedy možno klinický obraz nie je vylúčiť poškodenie dutiny brušnej. Relatívnou kontraindikáciou laparocentesis sú prenášané pred chirurgickým zákrokom na brušných orgánov.

Príprava pacienta na štúdiu, je rovnaký ako v núdzovej prevádzke: výplach žalúdka, vyprázdňovanie močového mechúra, WC prednej brušnej steny. Štúdia bola vykonaná na operačnom sále. Poloha pacienta na chrbte v lokálnej anestézii na 2 cm pod pupkom vyrábať incízie o 1,5 cm. Horný roh hojenie jedným ozubeným háčik prepichnutiu fascie a utiahnuť brušnej steny v tvare plachty. Rotačný pohyb trokar 45 ° Pierce brušnej stene odpredu dozadu smerom k xiphoid procesu.

Po odstránení zavádzača cez trokarového rukáva do brušnej dutiny v rôznych smeroch (panvy, bočné kanáliky subdiaphragmatic priestor) vstrekované plastové alebo gumené hadice vhodného priemeru katétra - tzv vykukujúce katétra. Pričom sa stále saním obsah brušnej dutiny pomocou injekčnej striekačky. Pri príprave kvapalného patologického brušnej laparotómia produktov. Pri negatívny výsledok (suchý jehlování) pomocou katétra zavádza do brušnej dutiny 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ktorý bol odsať po niekoľkých minútach od dutiny brušnej.

Ak diskutabilné výsledky laparocentesis a absencia kontraindikácií, ako aj pre objasnenie podstaty akútneho ochorenia alebo chirurgickom poranenia brušnej dutiny, a tým umožňuje vo väčšine prípadov vyrábať diagnostické problémy s akútnou brušnej laparoskopia. Kontraindikácie laparoskopia sú závažné srdcové a pľúcne nedostatočnosti, prietrž prednej brušnej steny a bránicový pruh, podozrivý prasknutie membrány.

Príprava pacienta a operačné pole sa laparoskopia, premedikácia je rovnaký ako pred operáciou.

je považovaný za výhodný celková anestézia. Tá umožňuje uvoľnenie svalov, trvanie a úplnosti štúdie. Na pupku, zachytávať aponeurózou, aplikuje peňaženka reťazec alebo v tvare písmena U. šev. Vytiahnutie šijacie niť, zdvihnutie brušnej steny a prebodne ju na 2 cm pod pupkom 45 ° špeciálnou ihlou aplikátora pneumoperitonea. Brušný dutina sa podáva kyslík, oxid dusný alebo objem vzduchu o 3 až 5 litrov. Plyn insufflated pomocou injekčnej striekačky Janet alebo anestetické stroja cez redukčný ventil a špeciálny filter.

Pred zavedením objemovú hmotnosť plynu, sa považuje za potrebné zaviesť skúšobná dávka a cez bicie (vysoká tympanitis, vymiznutie pečeňové šeď) zaisťuje, že je v dutine brušnej. Po narezaní kože 2 cm nad a naľavo od pupka do brušnej dutiny trokaru laparoscope zavedené: trubička zavádzača je nahradené optickým osvetľovací systém a produkovať ďalšie inšpekciu z dutiny brušnej.

Pre podozrenie perforácia dutého orgánu, intraperitoneálne krvácanie, ktoré nie sú zistiteľná inými metódami, vyrábať diagnostické peritoneálnej výplach - brušné výplach s fyziologickým roztokom. Prímes krvi v premývacie označuje intraperitoneálne krvácanie, a gastrointestinálne obsah - pre perforácia dutého orgánu.

V závislosti na klinických foriem syndrómu na prvom mieste sú niektoré všeobecné a miestne príznaky náhle príhody brušné. Keď trauma a peritonitída pozorované lokálne svalové napätie a citlivosť prednej brušnej steny, a všeobecné príznaky - nárazov javu, krvácanie a intoxikáciu. Pri odvzdušňovaní je potrebné poznamenať, mäkký, ale bolestivé prednej brušnej steny, otupenosť v šikmom teréne žalúdok krovotecheniya- bežné príznaky žalúdočnej NK mäkké, opuchnuté, často označené lokalizované mäkkosť, zo spoločných javov - atď dehydratačné príznaky.

Pri prechode brušné zranenia diagnóza zvyčajne nie je nijak zložité. Diagnostické problémy riešenie uľahčuje pohľad zraňovať zbraň, umiestnenie a povahe rany a jeho okraje, typ rany, predpoklad prípadného priemete rany kanála, prezentácie na poškodenie alebo strate akéhokoľvek orgánu. Pri prenikaní rany brušnej manipulácia na ranu sám (snímanie) vyrobené na diagnostické účely, by mali byť úplne odstránené. Diagnóza sa potvrdzuje v audite brušnej dutiny.

Medzi najčastejšie príčiny krvácania v dutine brušnej - porušenie mimomaternicové tehotenstvo a vaječníkov cysty prasknutie. Relatívne zriedkavo pozorovalo spontánne krvácanie (spontánna ruptúra sleziny, mezenterické tepny aneuryzma prasknutie, sleziny tepny).

Diferenciálna diagnóza. V diferenciálnej diagnostike na prvom mieste by malo byť vylúčené ochorenie, ktoré napodobňujú klinický obraz akútneho brucha: infarktu myokardu, bazálnej pleuropneumónie, spontánna pneumotorax, obličkovej koliky, kapillyarotoksikoz-Henoch purpura a psevdoabdominalnye syndrómov.

Akútne chirurgickú brušnej ochorenia je potrebné odlíšiť od non-chirurgické, často sprevádzaný klinickým obrazom náhlej príhody brušnej. Tým nechirurgických ochorenia zahŕňajú: hepatitída, infarkt sleziny, mezenterické adenitis tuberkulózne alebo nešpecifické, črevné a biliárna kolika, infekčné ochorenia (úplavicu, otrava jedlom, akútna enterokolitída).

Klinika náhlu príhodou brušnej dokáže simulovať a vytvárať určité ťažkosti diagnostikovanie množstva ochorení a úrazov vnebryushnyh tela, rovnako ako systémové ochorenie.

V závislosti na bolesti brucha príčiny, konvenčne dvoch skupín ochorení. Prvým z nich je ochorenie a poškodenie prednej a zadnej steny žalúdka pri psevdoabdominalny syndróm je dôsledkom miestnych faktorov. Táto prietrž, vredy, hematóm prednej brušnej steny, ruptúry brušných svalov, retroperitoneálny hematóm a opuch, aneuryzmy brušnej aorty.

Je potrebné poznamenať, že tvorba intraabdominálna pri napätí určenej lisy pacientov zastaviť a pokračovať v tvorbe hmatateľného brušnej steny. Vylúčenie intraperitoneálnou krvácania možno použiť punkciu.

Do druhej skupiny patria početné choroby, ktoré sú často pozorované rec reflexu alebo vyžarujúce bolesti v bruchu, a ďalšie príznaky akútnej brušnej ochorenia.

Pásový opar (herpes zoster) rozpoznať zóny kožné hyperestézia, pocity brnenia, pálenia, svrbenia, vyrážky a potom v distribúcii postihnutého nervu. V diferenciálnej diagnostike je potrebné mať na pamäti, že pre akútne brucho sa vyznačuje tým, gastrointestinálne príznaky - poruchy trávenia, bolesti brucha, zápcha alebo hnačka, akútne nástupom, často bez lihoradki- Hippocratic ploche (v prípade peritonitídy), dramatické napätie svalov prednej steny brušnej, neustúpi palpáciou (na rozdiel od plevropulmonalnogo syndrómu a srdce), zvýšená bolesť na pohmat a miesto tlaku na primárne zameranie, atď

Diferenciálna diagnostika poranenia a ochorenia dutiny brušnej a hrudníka spolu s klinického hodnotenia vedúcu úlohu, ktorú hrá X-ray, pri ochorení srdca (infarkt myokardu) - EKG.

V diagnostike ochorenia obličiek sú častou príčinou psevdoabdominalnogo syndrómu, sú dôležité, moču a rádiologické nálezy.

Zoznam hlavných systémových ochorení, často sprevádzaná syndrómom vývoj psevdoabdominalnogo sú nasledovné:

1) akútna infekcia - chrípku, angínu, šarlach, infekčnú mononukleózu, brucelózy;
2) neurologické ochorenie - amyelotrophy, tetanu;
3) poruchy metabolizmu - cukrovka, urémia, hyperkalcémie, hypokaliémia;
4) krvné ochorenia - hemolytická anémia, leukémia, Verlgofa ochorenie, Henoch-Schönleinova purpury, hemofília;
Päť) choroba liek - antikoagulanciá (krvácanie) - kortikosteroidy (perforácia, krvácanie) - diuretiká (hypocholesterolemie), barbituráty - porfýria (A. Greenberg, 1988).

Liečbu. Pre podozrenie na náhle príhody brušné vyžaduje okamžitú hospitalizáciu pacienta na chirurgické nemocnici. Uloženie a narkotických analgetík, ktoré môžu prispieť k zlepšeniu pacienta je imaginárny a tým komplikovať diagnózu. Zavedenie týchto látok je povolené iba v tých veľmi zriedkavých prípadoch, kedy je to potrebné pre zníženie alebo zabránenie rázových javov pred transportom pacienta do chirurgickej nemocnici.

Diagnóza nemocnice je založené na klinickom výskume a použitia ďalších metód výskumu. Predikcia náhlu príhodou brušnej je do značnej miery závislá na dobe, ktorá uplynula od okamihu jej vývoja pred operáciou. Ak nie je možné stanoviť diagnózu a po aplikácii diagnostických nástrojov pre vydanie 6h je vyriešený v prospech laparotómia pre ďalšie otáľaním, dynamické sledovanie pacienta je oveľa nebezpečnejší než laparotómia. To sa vykonáva po riadnom predoperačnej príprave.

Pre tento účel sa vykonáva proti rázovej aktivity (korekcia EBV a CBS doplňovanie krvné straty počas krvácania, podávanie antibiotiká a antibakteriálne činidlá pre ďalšie diagnostiku zápalov, orgánových perforácie, NC a kol.). V nejasných prípadoch je najlepší prístup pre chirurgický zákrok je stredná laparotómia.

Grigoryan RA

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno