Ochorenie žalúdka. gastrostómie

Video: Kategórie "PRE zdravie": Ochorenia zažívacieho traktu

gastrostómie

Gastrostomickou vzniká často u detí s neurologickými poruchami žalúdka k dekompresii a kŕmenie, ako aj široko používaný ako prvú fázu chirurgickej liečby pacientov s vrodeným tracheoezofageálnou fistula. Okrem toho, že je veľmi populárny ako metóda pooperačné dekompresiu a enterálnej výživy u dojčiat s črevnej nepriechodnosťou alebo stavov, v ktorých je tu skrátenie dĺžky čreva, a preto ich očakávanú dlhodobú dysfunkciou.

Najznámejšie sú dva spôsoby gastrostomickou: pre kmene a Janeway. Avšak, doteraz, pokúsi upraviť priebežne intervencie, aby bolo menej invazívne. Tak predstavuje nasledujúce ciele: (i) eliminuje potrebu celkovej anestézie, (2) znižujú pooperačné rekonvalescencie, (3) znížiť výskyt komplikácií spojených s tvorbou zrastov v dutine brušnej, a (4), znížiť náklady na prevádzku. Všetky tieto ciele sú v podstate dosiahnuté zavedením a rozšírená metóda perkutánnej endoskopickej gastrostómie (Chegem) a gastrostomickou bez endoskopia.

Druhá metóda je perkutánna intragastrického podanie špirálové katétra, bez endoskopiu pomocou röntgenové (s EOPom) alebo ultrazvukového štúdie. Táto technika však neumožňuje stanoviť žalúdok brušnej steny, čo má za následok včasnom pooperačnom období, môže dôjsť k úniku žalúdočného obsahu, a to nielen navonok, ale aj intraperitoneálne. Z tohto dôvodu sa používa zriedka neendoskopicheskaya perkutánna gastrostómie.

Podstatné rozšírenie indikácií pre gastrostómie spôsobuje mnoho opatrnosti, pretože vedie k novému problému - zvýšenie frekvencie postgastrostomicheskogo gastroezofageálny reflux s príslušnými klinickými prejavmi. Nevyhnutné, keď sa aplikuje gastrostomy kompenzovať žalúdok sa môže zmeniť uhol kolmici k pobočkovej bloku. že obisniet čiastočná strata mechanizmus zamerané na prevenciu patologických GER.

Možnosť varu pod spätným chladičom po gastrostómie bola preukázaná pri pokusoch na zvieratách a potvrdené klinickými štúdiami ukazujú vysokú frekvenciu GERD u pacientov, ktorí nemali to pred vytvorením gastrostómie. V súčasnej dobe sa pre identifikáciu ERT široko používaný pH monitorovanie, ktoré majú významnú diagnostickú hodnotu. Treba mať na pamäti, že údaje získané nie sú vždy presné a v niektorých klinických situáciách môže byť menej pravdivé, a to najmä u detí s mentálnou retardáciou s prvkami kŕče.

Hoci gastrostomickou po moci je ešte široko používaný v neurologických pacientov so spastickú prejavy, ale je potrebné venovať veľkú starostlivosť a pozornosť na dlhú dobu pozoroval dieťa v pooperačnom období, a to aj v prípade, že pH-study pred chirurgickým zákrokom nepreukázali žiadne patologické reflux. Vysokofrekvenčné refluxu u pacientov s neurologickými príčinami, vo väčšine prípadov, a to aj u pacientov, ktorí nemajú žiadne príznaky a sťažnosti, vykonať hĺbkový výskum pred operáciou vylúčiť diagnózu GERD, a v jeho identifikácii doplnkom gasgrostomiyu antirefluxné chirurgii.

Prevádzka Stamm sa najčastejšie používa na vytvorenie gastrostomickou trubice pre kŕmenie ako dočasný alebo trvalý - po dlhú dobu. Tento zásah môže byť vykonaná v lokálnej anestézii s selatatsiey, ale za použitia celkovej anestézie operácia je značne uľahčený. Verhnesredinny Rez je vedený s rozdelením ľavej rectus abdominis alebo ľavostrannú prierezu v hornom kvadrante. Operačná rana je na výstupe v spodnej časti žalúdka antra bližšie k väčšej zakrivenie.

Pozícia gastrostómie by mala byť dostatočne vzdialená od piloruea, ktorá bráni obštrukcia žalúdočnej vývod katétra hlavy. Niektorí lekári radšej vstúpiť slúchadlo bližšie k menšej zakrivenie, aby sa zabránilo lámanie Hiss uhol, ako je popísané vyššie. Avšak, najčastejšie volia pre gastrostomickú časti, umiestnenej v tretej vzdialenosti od veľkej k malej zakrivenie.

Uložiť dva peňaženka-reťazca steh, elektrokauterizácia rozrezať sero-svalovej vrstvy a prepichnúť sliznicu, čo je dôležité pre otvorenie samostatne. Toto opatrenie znižuje riziko poškodenia počas gastrotomy protiľahlú stenu žalúdka. Katéter (s hlavou) príslušnej veľkosti zavedená do žalúdka, počas ktorej prvý peňaženka reťazec šev je utiahnutý. Potom miernym tlakom na trúbku vnútri, zviazaný druhý šev, klesá s prvým. Táto metóda umožňuje vytvoriť krátky tunel okolo rúrky žalúdočnej steny (obr. 24-9).

Obr. 24-9. Gastrostomickú kmeňa. Dvojité peňaženka-string šijacie založená žalúdočné tunel. Žalúdok pevne pripevnený k brušnej stene.
B. gastrostómie pre Janewayové. Xirurgicheskim tvorená zheludochnub "nohy", ktoré sa rozprestiera cez brušnú stenu pre vytvorenie fistula trvalé.

Vyvotyat trubice smerom von prostredníctvom samostatného punkciou brušnej steny v hypochondria tak, že neexistuje žiadny významný dole ťažné podráždenie žalúdka alebo hranu rebrá, čo môže viesť k perihondritu. Žalúdok pripevnený k brušnej stene dva alebo štyri stehy, aby sa zabránilo vypúšťaniu svojho obsahu i intraperitonealyyugo úniku. Rúrka sa prišije na koži tak, že sa nepohybuje v budúcnosti. Krmivo cez gastrostomickú hadičky môže byť 24-36 hodín.

V prípadoch, keď sa očakáva, že trvanie gastrostogavage, niektorí chirurgovia tvrdia, že postup výberu pre Janeway gastrostomickou (obr. 24-9V). Výhodou tejto metódy nad druhou je schopnosť periodickej vloženie rúrky (iba počas kŕmenia) a absencii úniku obsahu žalúdka pri jeho odstraňovaní. Okrem toho, žalúdok je pevne pripevnený k brušnej stene, ako chirurgicky konštruované žalúdočné trubice prechádza od jej spodnej časti cez brušnú stenu vydutie smerom von malý papila polnosloynoy žalúdočnej steny.

Ale na druhú stranu, že prítomnosť tohto "papilla" prispieva k rozvoju závažných komplikácií, ako je napríklad výhrez žalúdočné slizničné ischémie a krvácanie. Okrem toho je ťažké, aby sa zabránilo úniku obsahu žalúdka, ak nechcete dať zavedený katéter, a to najmä u malých detí. Preto je interferencia nie je tak populárne v detskej chirurgii, operácia Stamm, tým skôr, že v poslednej dobe stále navrhujú a vykonávajú rôzne vylepšené verzie pre stomických zariadení (katétre, prijímača).

Chegem je v súčasnej dobe metódou voľby u detí, ktoré potrebujú gastrostomy k jedlu, ale nemajú údaje pre úsek cesty a v minulosti neboli prevádzkované. Je to hlavne u pacientov s léziami nervového systému (bez patológie iných orgánov a systémov), ktoré nemôžu prehĺtať. Chegem vyrobiť na základe seditatsiey a lokálnej anestézii alebo celkovej anestézii.

Najdôležitejšie technický problém - držanie perkutánna katéter (s prepichovacou ihlou, ktorá je potom stiahnutá) za vizuálnu kontrolu prostredníctvom flexibilnej gastroskop. Lumen katétra sa zavedie zachytí priadze brucho gastroskopicky klieští a stiahnuté cez ústa. Špeciálny Petstsera katéter s ďalším valcovým valec pripojený k závitu a ťahané Anterográdna do žalúdka cez pažerák a von cez brušnú stenu.

Poloha vojne a hlavou katétra v žalúdku sa kontroluje vizuálne cez gastroskop. Druhý valec je umiestnený mimo a je upevnený vo svojej polohe, aby sa zabránilo pohybu rúrky v žalúdku (obr. 24-10). Táto operácia je veľmi široko používaný a udáva minimálny počet pooperačných komplikácií.

Obr. 24-10. Perkutánna endoskopická gastrostómie. Tube výstup antegrade cez brušnú stenu. Fix vonkajšie valec. Pozícia a hustota opory na vnútornej sliznici žalúdka je ovládaný valcom cez skúšky gastroskop.

Ďalším dôležitým krokom k zlepšeniu tejto intervencii bol vývoj a zavedenie "tlačidlo" gastrostomickú, čo je krátky Silastic trubica s ventilom na jednom konci a vystužené viečko pre uzavretie - (viď obr. 24-11), na strane druhej. Tlačidlo môže byť dodaný do 6- 8 týždňov po gastrostomickou kmeňa alebo po Chegem a slúži na nahradenie dlhé a relatívne veľký gastrostomickú hadičky. Tlačidlo vloží ambulantne bez anestézie.

Obr. 24-11. Tlačidlo gastrostomickou zaviedli Foley katéter alebo prostredníctvom dobre vytvorené Petstsera gastrostomickou (pre kmene alebo Chegem). Ventil na vnútornom konci a vonkajšie hlava zabraňuje úniku cez stoma.

K tomu, odstráňte gastrostomickou rúrku. Zmerajte hrúbku brušnej steny. Toto číslo, ako aj priemer stojaca gastrostomickú hadičky je možné si zvoliť pravé tlačidlo príslušnej veľkosti, ktoré dodávajú zavedené prostredníctvom uzáveru v ňom. Preto nie je potreba žiadneho druhu obväzu alebo ležal pod ním. Okolo stómiou komplikácie sú veľmi vzácne, rovnako ako úniku obsahu žalúdka. Tlačidlo neviditeľné podobychnoy oblečenie, veľmi silné, a podľa našich skúseností, vyžaduje zmenu v súvislosti s opotrebením ventilového nie častejšie ako raz za 6-9 mesiace.

Komplikácie a navyše natoľko závažné, že môže nastať, keď akýkoľvek druh gastrostómie vyrobené buď laparotómii alebo bez neho. Avšak zlepšenie interferencie techniky znížil výskyt komplikácií od 15% do 7%, a mortalita je takmer na nulu. Najvážnejšie pooperačné komplikácie - zlyhanie stómiou s žalúdočnej Dribble do brušnej dutiny a zápalu pobrušnice. Ako už bolo spomenuté, toto sa zvyčajne vyskytuje v ranom vypúšťania žalúdka do brušnej steny v dôsledku nedostatočnej ju upevnenie pri posunutí gastrostomickú alebo t odrezkov po operácii.

Kedykoľvek podozrenie bias novo nastavený Tube alebo z nejakého dôvodu sa jej náhradu v raných fázach (až do tretieho týždňa po operácii), prsníka môže začať až potom, čo kontrolu X-ray. Táto štúdia sa najlepšie vykonáva so zavedením malého množstva vo vode rozpustné kontrastné činidlo, ktoré umožňuje nielen riadiť vzdialenosť trubky, ale aj pre určenie, či je únik kontrastnej látky do dutiny brušnej.

Prítomnosť voľného plynu nemusí vždy indikovať nekonzistencie gastrostomy, pretože zvyškový vzduch v malom množstve môže zostať v peritoneálnej dutine po dobu niekoľkých týždňov po operácii. Na objasnenie pozície rúrky by nemala byť obmedzená na jeho premytie spätného odsávania tekutiny (bez radiačnej kontrole). Tento postup neumožňuje spoľahlivo odhadnúť polohu trubice, pretože injekčne riešenie možno niekedy nájsť v vnezheludochnuyu oddelený dutiny, a potom sa môžete dostať späť na umývanie, ktoré vytvára falošný dojem o správnom stojace rúrke.

V nekomplikované izolované (bez ďalších zásahov) gastrostomickú normálne funkcie žalúdka je znížená 24-48 za hodinu. Preto je prítomnosť v neskoršej časovej príznaky žalúdočné obštrukcie (zvracanie, veľké množstvo obsahu v žalúdku), je indikáciou pre kontrastné rtg vyšetrenie na kontrolnej skúmavky.

Ak je trubica v priebehu gastrostomickou umiestnená nízko blízkosti pyloru, môže to viesť k upchatiu vývodu žalúdku. S nedostatočnou hemostázu slizničnej alebo submukozálnej vrstvy niekedy vzniká pooperačné krvácanie. Uvedomte si však, že malé množstvo krvi v žalúdku krátko po gastrostomickou - normalvoe jav. S je nutné významné a pretrvávajúce krvácanie študovať koagulačný systém krvi a niekedy dokonca musieť uchýliť k operácii.

Zápal operačnej rany sa divergencia jej okrajov je zriedka vážnym problémom a je zvyčajne len v prípadoch, keď je gastrostomickú hadičky vyvedené cez laparotómia rezom. Dehiscencie môže viesť k vážnym komplikáciám a smrti chazhe. Ak je trubica stiahnutý prostredníctvom samostatného punkciou brušnej steny, zápal vinutím (ak sa vyskytuje) je zvyčajne povrchné a hodí sa dobre na miestnu liečbu antibiotikami (alebo bez nich). Vážnejšie komplikácie sú zriedkavé.

Miestny začervenanie a / alebo zápal podkožného tkaniva častejšie pozorované v prípadoch, pri použití príliš široký trúbku, ktorý vyvíja tlak na brušnú stenu, čo spôsobuje ischémiu tkaniva okolo stómie. V takejto situácii ukazuje lokálne ošetrenie a pozorovanie. Antibiotiká by mala byť vyhradená na prípade sa bude postupovať celulitídou alebo budú bežné príznaky komplikácií. Hyperémia okolo stómie v neskoršom pooperačnom období, zvyčajne spojené s maceráciou alebo podráždenie kože a dobrom výťažku na liečbu zameranú na "sušenie" v oblasti za použitia: (1) periodickou vybratie rúrky (2), ktorý vykonal otvoreným spôsobom (bez obväzy) a (3 ) lokálna aplikácia liekov.

Potreba antibiotík je vzácna - iba v tých prípadoch, keď existujú dôkazy o progresívne infekcie. Neskoré príznaky obštrukcie vývodu žalúdka je takmer vždy spojená so zmenou polohy žalúdočné trubice a posunutie hlavy v pylorické kanáli. Niekedy príliš veľa intragastrického koniec trubičky prenesie do 12-dvanástnika. Markironanie trubice na úrovni kože alebo rozmeru vonkajšej časti (bezprostredne po gastrostomickou) umožňuje starostlivosť o dieťa príbuzným a zamestnancom, aby rýchlo identifikovať a odstrániť zmätok vznikol to podtyagipai trubičku späť a umiestniť ho do správnej polohy. Táto komplikácia sa často vyskytuje u predčasne a LBW detí.

To môže byť zabránené zníženie zahustené hlavy Petstssra katétra tak, aby rúrka bola len jeden otvor a obvodový okraj. Táto hrana by mala byť len mierne vyčnievať do žalúdka do malej hĺbky, potom pravdepodobnosť prechodu k pyloru, je veľmi nízka. Aplikačné gastrostomickú tlačidla zvyčajne znižuje pravdepodobnosť vzniku tejto komplikácie.

po gastrostomickou žalúdočnej obštrukcie môže dôjsť v dôsledku sekundárneho Anterográdna invagináciu sliznice (v normálnej polohe rúrky). Okrem toho, intenzívne (alebo hrubá) utiahnutie gastrostomickú katétra v pokuse "stlačiť" žalúdka do brušnej steny, pomocou tlačidiel na dostatočnú veľkosť alebo zalomené rúrky v mieste výstupu k vonkajšej strane - to všetko môže viesť k tkaniny nekrózu a rozvoj infekcie, ako výsledok gastrostómie otváranie zvyšuje a začína úniku obsahu žalúdka iokrug katétra.

Gastrostomickú hadičky v mieste jeho výstupu k vonkajšej strane musí byť udržiavaná vo vzpriamenej polohe, ale na brušnej stene. Môžete použiť celý rad zariadení (napríklad cumlík z rohu), posilnenie ich lepidlo, ktoré pomáha predchádzať nekrózu tkaniva. V prípade, že tlačidlo gastrostomy tlačí na podkladových tkaniva, a ako výsledok je preťaženie, je nutné ho nahradiť iným, vhodnejším veľkosti.

Okolo stómie môže tiež vyvinúť granulačné vyžaruje a / alebo krvácanie. Nadmerné zápalová tkanivo horel dusičnanom strieborným. Preto nie je potreba pre lokálnej anestézii, ako granulačné tkanivo nemá inervácii, ale preto, že táto manipulácia je bezbolestné. Moxovanie možno vykonávať opakovane, opakovane, až do tej doby, kým sa nedostanete na efekt oboch hygienické a kozmetické.

Po odstránení gastrostomickú hadičky dočasné zvyčajne uzavreté nezávisle na 4- 6 hodín. Opatrovateľ alebo rodičovskej personál musí byť vyškolený v nahradení, (ak je to potrebné, v tej dobe) gastrostomickú hadičky alebo katétra, Foley tlačidla o rovnakej veľkosti (s nafúknutím balónika).

Ak gastrostomickou (zvyčajne kmene Chegem tlačidlo alebo šitie) existuje po dobu 3 mesiacov alebo dlhšie, zhsludochno-kožné epitel obloženie kanála začína sliznicu. Po odstránení kanála rúrky môže niekedy byť uzavreté, ale u niektorých pacientov aj naďalej fungovať ako fistuly, čo vedie k vyčerpaniu pacienta. Kauterizácia v týchto prípadoch je obvykle neúčinné, a potom uzavrieť so pišťal je malá operácia v lokálnej alebo celkovej anestézii. Janeway gastrostomickou o tom, kedy už nie je nutné požadovať uzatvorenie vážnejšie operáciu.

KU Ashcraft, TM držiak

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno