Chirurgická liečba trojklanného nervu

Používa sa v prípadoch, ktoré sú rezistentné na lieky, alebo keď PD liečby preváži riziká a nevýhody chirurgickej liečby.

Možnosti chirurgických zákrokoch

A.    spôsoby blokáda
1.      škvrna blokáda (fenol, alkohol)
2.      nevrektomiya zapojiť nervové vetvy trojklanného

B.     nervové vetvy:
1.      V1 (očné porcia): supraorbitální alebo supratrohlearny infraorbtilny nervy
2.      V2 (čeľustnej časť): V okrúhle diery
3.      V3 (mandibulárnej časť): blokáda v oválnom otvore alebo dolnej zubnej nerv nevrektomiya

A.    rádiofrekvenčná termokoagulace (pôvodne vyvinutý Sweet a Vespikom)
B.     injekcie je glycerol, do dutiny Mekelevu: možno menej pravdepodobné, že citlivé porušovanie a anestézieDolorosa, ako keď je rádio poškodený. Kedy sa uskutočnilo pôvodné opis odporúčanej cisternography s HF, ale to nemusí byť tak nutné
C.     mechanické trauma (perkutánna mikrokompressionny rizolizis) (CHMKRL) Nafukovaním Fogarty katéter №4
D.    vstrekovanie sterilnej prevarenej vody

Voľba typu chirurgického zákroku

Periférnych nervov zranenia alebo nevrektomiya

Obmedzená na bolesť alebo spúšťacie body v supraorbitální / supratrohlearnogo a dolného zubného podočnicový nervy. Možnosť nevrektomii možno vidieť najmä u starších pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na Ministerstve vnútra (nevrektomiyu možno vykonať pomocou M / A), s bolesťou v čele (aby sa zabránilo oči anestézie, ktoré môžu byť v Chtr). Nevýhodou je citlivosť poruchy v oblasti poškodenia nervov inervácii a vysokofrekvenčný bolesť obnovenie vyplývajúce z regenerácie nervov (obvykle po 18-36 mesiacov), čo opäť môže byť často uľahčený opakované nevrektomii. To môže tiež byť vykonaná po Chtr.

Perkutánna trigeminálnych rizotomie (Chtr)

Ideálnymi kandidátmi pre Chtr: u pacientov, ktorí môžu mať problémy s celkovou anestéziou, tých, ktorí chcú, aby sa zabránilo "veľké" prevádzku, v prípade unresectable intrakraniálnych nádorov u MS s obmedzenou očakávanou životnosťou (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Postup výberu: frekvenciu recidív a dizestezy porovnateľné pri použití rôznych techník. Frekvencia peroperačný hypertenzia s menším CHMKRL,  než s rádiofrekvenčným rizotomie (HRD) (Vnútrolebečného krvácania žiadne správy). Keď CHMKRL pravidelne pozorovať bradykardia, ktorá má obvykle žiadny negatívny účinok (niektorí chirurgovia použiť pre prevenciu atropínu). Ochrnutie ipsilaterálny koreňa motora (napr., Pterygoid sval) je častejšia u CHMKRL tak CHMKRL by sa nemalo uvádzať, ak po predchádzajúcej zásah bol ochrnutie na opačnej strane.

Mikrovaskulárnych dekompresie (MVD)

Neodporúča u pacientov vo veku do 65 litrov bez značných lekárskych a chirurgických rizikových faktorov (počet komplikácií sa zvyšuje s vekom). Úľava od bolesti je často dlhodobé, 70% z uložených až 10 rokov. Frekvencia anestézie tváre výrazne nižšie, ako keď Chtr, anestézieDolorosa To nie je pozorovaný. úmrtnosť: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

1-2% pacientov s MS je umiestnená doska v demilienizirovannaya koreň výstupnej zóny. Títo pacienti sú obvykle po MVD k žiadnemu zlepšeniu. V tomto prípade by ste sa mali snažiť, aby sa Chtr.

Ošetrenie v prípade neúspešných zásahoch

V 90% prípadov recidívy pozorované v rovnakej zóne innervatsii- v 10% prípadov sa vyskytuje v novej oblasti, a môže byť priebeh hlavného procesu.

U pacientov s čiastočným zachovanie citlivosti na tvár v prípade recidívy môže opakovať Chtr. Opakované operácie sú často účinné. V prípade poruchy, je možné akcie je uvedené nižšie.

Pacienti s zlyhal Chtr môžu produkovať ministerstvo vnútra, ale pravdepodobnosť úspechu v tomto prípade môže byť nižšia ako obvykle (91% u pacientov, ktorí okamžite produkujú MIA, v porovnaní s 43% pre tých, kto robil ministerstvo vnútra po Chtr). Môžete si vytvoriť a re-MIA na pamäti možné nastaviť bias tesnenia alebo existuje podozrenie, že účinok na nervovú plavidlá bola "umelo" vysídlených v dôsledku umiestnení pacienta na operačnom stole.

91% môže byť trochu nereálne ukazovateľom úspešnosti operatsiy- pacientov, ktorí nie sú pomohli Chtr, môže byť zložitejšie podskupiny

Intradurální retrogasserovoe znížiť trojklanného nervu

Môže byť použitý ako posledná možnosť pre pacientov, ktorí mali recidívu VT cez jedného alebo viacerých Chtr v prípade anestézie oblastí na tvári alebo v prípade s PCF kraniotomie nie je detekovaný loď, kompresia trojklanného nervu. V poslednom prípade vyrobiť parciálne rizotomie, cez 2/3 nervu, čo vedie k čiastočnej anestézii. V prípade, že pacient má anestetikum pred operáciou v oblasti tváre, treba posúdiť uskutočniteľnosť kríženie úsekov motora (menšia časť), ako alternatívny spôsob citlivosti bolesti.

Perkutánna rádiofrekvenčná trigeminálnych rizotomie (Chtr)

Vzhľadom na možnosť kontrolných krvácania ukazovateľov koagulácie (PT, PTT, dobu krvácania) a prestať brať aspirínom a NSAID, výhodne 10 d pred operáciou.

predoperačnej vymenovanie

1.      Hlad po polnoci, s výnimkou liekov

2.      pokračovať v prijímaní Tegretol® a iné lieky s PO min Počet-vanie vody

3.      Ráno pred zákrokom: FR / O s minrýchlosť v ruke opačnej bočnej neuralgia

4.      atropín 0,4 mg / m pred odoslaním do prevádzkovej

5.      methohexital (Brevitol®), 500 mg: nasmerovať s pacientom na operačnom sále (nutná poznámka: "Nechcem Enter")

6.      neodnorazovy set LP

technika (Prispôsobený)

NB: Vloženie ihiel a / alebo poškodenie nervov môže zvyšovať krvný tlak, krvný tlak by mali byť monitorované. Použitie alebo rovný elektróda (holý časť 5 mm pre poškodené 1^-ach vetvy 7,5 mm pre poškodené 2^-x vetvy 10 mm pre plnú škodu).

Video: trojklanného nervu - Video-Med.ru

polohovanie elektródy

Líca na postihnutej strane sa nechá reagovať s p-rum Betadine. Pod narkózou metogeksitalom (Brevitol®) podávaný ihla elektródy 2,5-3 cm bočná ústnej komisura. Nahmatajte sliznicu v rukavicové prst do úst (bočný zubov), druhou rukou sa vykonáva stredovou k elektróde coronoid proces (ktorý musí zostať v submukozálnej vrstve, že je ústna dutina). Koniec elektródy privádza na priesečníku rovín prechádzajúcich 3 cm vpredu z NRS a mediálne okraj žiaka, tešíme. Dajte si pozor na kontamináciu operačné pole s rukou v ústach pacienta.

Pod kontrolou je skiaskopia koniec elektródy smeruje k priesečníku s rampou (5-10 mm pod spodnej časti turecké sedlo pozdĺž svahu) na vrchole skalné kosti. To pokračuje byť podávaná, kým pacient nie je cúvnuť (v prieniku do foramen ovale). Stylet je odstránený z ihly, čím sa získa alkohol (v prípade opakovaného prevádzke nemožno vykonať) a vstrekuje ihlové elektródy.

Pre lekárske záznamy by mali produkovať röntgenový snímok pre umiestnenie vylúčenie, napr., V hornej okružná drážky (v prípade poruchy môže dôjsť tu slepota), alebo vstupu do otvoru subulate, kde stredná meningeálne tepny. Ak je nutné, aby predstaviť oválny otvor (napr., Ktoré majú ťažkosti pri prenikaní to), je najlepšie vidieť v projekcii na brade pererazognutoy 20° krk a hlavu otáčania 15-20° v smere opačnom k ​​bolesti.

Definovanie impedancia hrotu elektródy (pokiaľ je to možné), môže pomôcť určiť, kde na koniec elektródy. Impedancia: CSF (a všeobecne akákoľvek kvapalina) - Low (&asymp-40-120 ohmov) - spojivové tkanivo, svaly alebo nervy typicky 200 až 300 ohmov (môže byť dokonca až 400 ohmov). Ak je impedancia >400 ohmov, je pravdepodobné, že hrot elektródy príde do okostice a kostí. Po začiatku lomu všeobecne znižuje dočasne impedancia 30 ohmov, a potom ako trvajúce zničenie vrátila k východiskovej hodnote, alebo&asymp-20 Ohm viac. Ak sa vytvorí sadze, index je väčší ako impedancia na špičke elektródy, než tomu bolo na začiatku.

Stimulácia a pohyb

Po dosiahnutí pacienta oválny otvor prebúdza a stimulovať elektródy s nasledujúcimi parametrami: frekvencia &asymp-50-75 Hz, 1 ms trvanie, začať s amplitúdou 0,1 V, a potom sa postupne zvyšuje (zvyčajne 0,2 - 0,5 B dostatočne vyšší prúd môže znamenať, že koniec elektródy je od terča, a že stimulácia sa vykonáva na veľkom distantsii- však u pacientov, ktorí už strávili narušenie v niektorých prípadoch až 4) môžu vyžadovať stimulačný prúd. Ak stimulácia nemôže hrať bolesť v oblasti, kde má pacient TN, potom amplitúda znížená na 0 ° C, pohybujúce sa elektródy (elektródy riadok: ťahať ihla <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-th alebo VI^-th FSK). Ak bolo dosiahnuté predchádzajúce zničenie analgetík a pacient necíti stimulačného prúdu, musí byť stimulované prúd 2 Hz a sledovať kontrakciu žuvací sval (k tomu, že je potrebné, aby koreň motora bol uložený).

zničenie

Ak nie je možné hrať sa stimuláciou bolesť v oblasti TN, vytvára prvý likvidácia pod anestézii Brevitol® teplota 60-70°C po dobu 90 sekúnd. Tam môže byť začervenanie tváre. Po každom vyhodnotení zlomeniny sa vykonáva zmeny. Cieľom je analgézia (ale nie anestézia) v oblasti, kde je pozorovaný VT, a v hypalgesia spúšťacie body zón. V prvom postupe zvyčajne vyžaduje priemernú zlomeninu 3, je každá nasledujúca teploty na "5° vyššie ako predchádzajúce, počas 90 sekúnd. Po prvom zlomenina anestetikum už nemôže byť požadované v prípade, že predchádzajúca (ix) zničenie (I) poskytuje (sú) dostatočné analgézie.

Vyhodnotenie po pretrhnutí

Po každej poruche, a na konci celého procesu je potrebné skontrolovať:

1.  citlivosť na dotyk povrch a mravčenie v zónach 3 inervácie^-x vetvy trojklanného nervu (triedenie: normálne, hypalgesia, analgézia, anestézia)

2.      2 rohovky reflex^-x strany

3.      funkcie očných svalov

4.   Sila žuvacích svalov (líca nahmatať posúdiť ich stres v čase, keď je pacient stlačí zuby)

5.    Sila krídla svalov (požiadajte pacienta, aby otvoril ústa, brada je vychýlená smerom ku slabé svaly pterygia)

pooperačné

1.      ľad strane postupy na 4 hodiny

2.      mäkká strava

3.      Normálna činnosť po úplnej prebudení

4.      Zvodom drog (väčšinou nie je povinné)

5.      v rozpore s reflexu rohovky: kvapky, slzy náhradky, 2 kvapky každé 2 hodiny počas hodín bdenia v oku na postihnutej strane. V noci z oka uložiť Lacrilube® a jeho nalepený

komplikácie

1.  To je popísané iba 17 úmrtí za 22.000 postupov (vrátane menej skúsených lekárov a pacientov, ktorí mali zvýšené riziko chirurgického zákroku)

2.  dizestezii (niekedy nazývaná "rušivý parestzii"): b lshaya frekvenciu pre viac kompletných lézií

A.    minimálne 9%

B.     veľká (vyžadujúce lekárske ošetrenie): 2%

C.     anestézieDolorosa (Strong, perzistentné, pálivá bolesť, odolné voči akejkoľvek liečby): 0,2-4%

3.      meningitída: 0,3%

4.      slín dysfunkcia: 20% (prírastok 17% pacientov, útlm 3%)

9.      7 individuálne intrakraniálnych krvácanie miest  (6) v úmrtia >14.000 zásahy môžu viesť k dočasnému zvýšeniu krvného tlaku (SBP 300 Torr). Je vhodné použiť nitroprusidom (Nipride®)

10.      poruchy slzenie: 20% (17% zvýšenie, znížená na 3%)

11.      vyrážky herpes simplex

12.      bradykardia a hypotenzia: 1% pre HRD, a to až do 15%, s glycerolom injekcie

13.      zriedkavé:

A.carotis-kavernózna fistuly (KKS), Môže byť v každom perkutánna postupe (vrátane mikrokompressiyu balóne)

B.     absces spánkového laloku

NB: Aj v najúspešnejšia operácie Chtr určitý stupeň "necitlivosť" je celkom ozhidaemoy- je pozorované až 98% prípadov, a neveríme, že je to komplikácia

Výsledky (Chtr)

Výsledky Chtr rôzne metódy v porovnaní s výsledkami uvedenými v ministerstve vnútra Tabuľka. 13-4. Rýchlosť opakovania vyššie u pacientov s MS (50% pri priemernej hodnote sledovaní 3 g).

Tabuľka. 13-4. Porovnanie rôznych výsledkov transdermálna metód s MIA

* Skratky:  Chtr - perkutánna trojklaného nervu rizotomie, HRD - rádiofrekvenčný rizotomie, MIA - mikrovaskulárna dekompresie, balónik - balónik mikrokompressiya

&dagger- tohto autora tu zahrnuté aj prípady zlyhania primárneho Chtr, v ktorom požaduje reoperácia počas rovnakého hospitalizácie

Greenberg. neurochirurgie