Chirurgická liečba Parkinsonovej choroby

historické informácie

Pred príchodom účinných liekov na liečbu Parkinsonovej choroby (BP) Bol použitý pri chirurgických metód.

Skoro operácia bola predná ciliární artérie ligácia.

Vzhľadom k variabilite jeho zmeny krvného zásobovania zóny často prekračuje požadované (globus pallidus), a výsledky boli málo predvídateľné. V 50-tych rokoch bola použitá predná chrbtovou pallidotomy, ale máte obavy, jeho dlhodobý efekt predovšetkým tuhosť a zároveň zlepšiť tras a bradykinéza takmer neprišiel.

V ďalšom prioritným cieľom stáva Ventre-bočné thalame. Ničenia v tejto oblasti bolo najefektívnejšie o účinkoch na tras.

Avšak, v skutočnosti, tras často najviac vyraďovacej symptóm, pretože zvlášť na začiatku je to len odpočíva tras (čo v budúcnosti mohla premeniť permanentné). Ďalšie príznaky vplyv často rigidita a bradykinéza.

Okrem toho je rušenie je eliminované len trasenie naproti polovicu tela a bilaterálne thalamotomy sa neodporúča vzhľadom na veľmi vysoké riziko pooperačných dyzartria a poruchy chôdze. Na konci 60. rokov po uvedení do praxe liečivá L-dopa Vyrobené množstvo thalamotomy dramaticky poklesol.

Avšak, v určitom okamihu, väčšina pacientov sa problémy spojené s PD a / alebo odolnosti voči anti-Parkinsonistic liekov.

pre tkanivové transplantačnej chirurgii (napr., dreni nadobličiek), výťažok len minoritnou effektV teda k oživeniu záujmu postupov ničenia alebo stimulácia ak sú použité ako cieľové Poster-ventrálnej globus pallidus. Priekopníkom týchto intervencií bola Leksellovým, ktorý začal robiť im v čase, keď je hlavný metóda bola thalamotomy.

štep

Graft v PD obmedzený hlavne na výskumných centier. V súčasnej dobe sa pre čítanie, že implantácie fetálnych buniek dopaminergieskih pacientov s PD môže znížiť závažnosť ochorenia a zvýšenie účinnosti levodopy akcie. Z etických dôvodov, tieto transakcie sú vyrobené v USA len zriedka.

Ďalší možný zdroj tkaniva pre transplantácie je dreň nadobličiek pacienta. Avšak, po počiatočných povzbudivé výsledky následnej štúdie nepodarilo získať významné výsledky. Preto sa zdá, že jej účinnosť až stredne

pallidotomy

pallidotomy účinok môže byť spojený s jedným z nasledujúcich mechanizmov: priame škody na časti vnútorného segmentu globus pallidus s break-pallida fúga vodivé dráhy alebo pokles signálu v mediálnom globus pallidus (obzvlášť subtalamická jadra)

Predtým, než sa táto operácia sa vykonáva za použitia Stereotaxický radiosurgery, sa po zistení, elektrickými alebo RF cieľov sa používajú cryodamage.

elektrostimulácieVeľmi hlboká mozgová stimulácia vo vnútornej časti globus pallidus a subtalamická jadra môže viesť k ¯- príznaky Parkinson bez konečného deštrukcii tkaniva.

svedectvo

1.  Pacienti rezistentné na liekovej terapie (vrátane použitia kombinovanej terapie viacerých liečiv). Avšak, niektorí autori sa domnievajú, že pallidotomy môže byť účinnejšie, ak sa vykonáva pred

2.     Hlavné indikácie (v prieskume): Pacienti s dyskinéza vyvolané podaním levodopy (najmä v kombinácii s ich bolestivé svalové kŕče). Prvé výsledky ukázali, že oni reagujú veľmi dobre pallidotomy

3.   Pacienti s najvýraznejšou tuhosti alebo bradykinéza (jednostranné alebo obojstranné), striedajúce sa stavy, kedy je liek nefunguje alebo dystónia. Ako sa môže pozorovať a tras, ale v prípade, že je hlavným príznakom, cieľom je najlepší ventrálnej strednej jadro thalame (pre ničenie - thalamotomy a pre stimuláciu)

kontraindikácie

1.   Pacienti s ťažkou demenciou: znamenalo ďalší nárast duševných porúch (najmä u pacientov, ktorí ich pred zásahom)

2.  Pacienti so zvýšeným rizikom krvácania do mozgu: prítomnosti koagulopatia, zle kontrolovanú hypertenziou, neustále dostáva antitrombotiká, príjem, ktorý nemožno zastaviť (v týchto zriedkavých prípadoch, zničenie možno použiť Stereotaxický radiosurgery), ale nie je možné vopred zistiť elektrofyziologických oblasť, ktorá podstúpi konečné zničenie

Video: Elena Malysheva. Symptómy Parkinsonovej choroby

3.  Pacienti s ipsilaterálny hemianopsia: vzhľadom na riziko pooperačných kontralaterálnej hemianopsia v dôsledku porážky zrakového ústrojenstva, čo môže viesť až k slepote pacientovi

4.      vek &ge-85

5.      U pacientov so sekundárnou parkinsonizmu, teda nie s idiopatickou PD: účinky sú zvyčajne mierne, pravdepodobne v dôsledku rôznych patofyziologických mechanizmov. Všimnite si prítomnosť:

A.    príznaky porúch autonómneho nervového systému (pravdepodobne nastane Dragerův syndróm Xai)

B.     pohybové poruchy vonkajších očných svalov (môže byť progresívna supranukleárnou paralýza)

C.     príznaky dlhých lézií dráh

D.    cerebelárne symptómy (ako v Olivo-ponto-cerebelárne atrofie)

E.     Absencia účinku liečby levodopou

F.      MRI: Lakunární infarkty v bazálnych gangliách (ako v aterosklerotických parkinsonizmu) alebo opuch v oblasti substantia nigra

G.    PET (ak existuje): zníženie metabolizmu pruhovanom televízneho signálu vykonávajúci PET deoxyglukózy (údaj o striatálnymi-nigrální degenerácie)

technika

Vyvolať príznaky ráno v deň chirurgického zákroku sa pacient nedá antiparkinsoník. Podľa m / a na hlave pacienta je nastavený rovnobežne s stereotaxického rámu orbitsphere línie meatalnoy  (Čo zodpovedá línii spájajúcej prednú a zadnú komisura).

X-ray cieľ definície

Môžete použiť MRI, CT a / alebo ventrikulografii.

Najbežnejšou metódou je neurozobrazování MRI je najlepšie ukazuje anatómia záujemcov plochu, ale s touto metódou sú možné geometrické chyby. Preto sa v mnohých centrách, okrem MRI a CT použitia a / alebo ventrikulografii.

Obvykle T1 sa používa v režime obrazu, aj keď niektorí autori sa domnievajú, že viac optimálne je použitie axiálnych a čelných plátky s obsahom gadolínia zvýšenie kontrastu hrúbke 1 mm, a pomocou protokolov zamiešajte a skazenýGRASSobjemzískavanie.

Zadná komisura je zväzok bielej hmoty v úrovni epifýza, ktorá pretína bod zadnej III komora.

Výpočty pre typického primárneho cieľa sú uvedené v Tabuľka. 8-1. Vyhnúť sa do vnútorného puzdra (stredová vnútorná časť pallidus) a optických ciest (pod vnútornej časti globus pallidus).

Vstupný bod je vybraný na základe existujúcich snímok, väčšinou tesne pred koronárnej stehom a 15-20 mm laterálne od stredovej čiary. Otvor sa aplikuje do priemeru 4 mm. Trajektórie mediánu by sa mali vyhnúť žilovej štruktúry, arteriol v drážkach (takže prístup sa vykonáva cez gyrus), a prechádzajúce postranné komory.

Tabuľka. 8-1. Cieľ pre pallidotomy

Elektrofyziologické definície cieľov

stimulácia: Pacient musí byť hore. U pacientov s dyskinézami objavia až po obdržaní dávky lieku, po obdržaní obrazy dať obvyklú dávku drogy vyvolať príznaky.

Stimulácia je na overenie neurofyziologické cieľ, ktorý sa môže meniť od osoby k osobe potreby. Prostredníctvom poškodenia elektródy môže byť vykonaná stimuláciu makroelektrodnuyu.

Po dosiahnutí bielej hmote impedancia obvykle klesá. Impedancia v požadovanom cieli je zvyčajne >600 ohmov. Stimulácia sa vykonáva štvorcové vlny 1, 5, 50 a 100 Hz s napätím 0,5 až 3  (NB: Napätie >&asymp-2 môže dôjsť k ďalšej spoločnej stimulácie). Stimulácia pallidus typicky zvyšuje (ale niekedy naopak, môže znížiť) svalového tonusu na opačnej strane.

Tiež sledovať pokles triašky alebo dyskinézy. Vzhľad slabosti alebo hypotónia na opačnej strane označuje blízkosť vnútornej kapsulu. Vizuálne skotóm hovorí o stimuláciu zrakového ústrojenstva.

záznam mikroelektród: Viac ako utrácať nahrávanie mikroelektród, zatiaľ čo druhá polovica má ho zaviesť do polovice opýtaných inštitúciách.

zničenie

Kondziolka a kol. Využíva sondou s priemerom 1,1 mm dĺžka holé hrotu 3 mm.

Pred uskutočnením konečnej zlomeninu najprv vyrobiť malú léziu v čase t = 45°C po dobu 30 sekúnd. Konečné zničenie sa vykonáva pri teplote T = 70 až 80°C po dobu 60 sekúnd. Sonda je ťahaný do 34 mm, a vytvorenie druhého zlomeniny. Keď cryodestruction pozorovali vyššiu mieru ICH.

Jednostranné pallidotomy má hlavne účinok na opačnej strane, aj keď môžu byť niektoré zmeny na ipsilaterálny strane. Bilaterálne postup sa zvyčajne vykonáva v intervale 3-12 mesiacov. Riziko simultánne bilaterálne pallidotomy.

výsledok

Súčasný dôraz je kladený na liečbu reliéfe motor príznaky.

Hoci 97% prípadov zlepšenie určitej miery (neúspešných výsledky môžu byť v dôsledku zahrnutie niektorých pacientov so sekundárnou parkinsonizmus), 17% na stupeň zlepšenie bola hodnotená ako mierne.

Významné zníženie závažnosti dyskinézou indukovaných podávaním levodopy, sa vyskytuje v 90% prípadov. zlepšenie bradykinézy je pozorovaná u 85% prípadov, tuhosť - 75%, tras - 57%. Tiež, tam je zlepšenie na strane reči, chôdza, držanie tela, znižuje obdobie, kedy levodopa nie je platný, a závažnosti kalenie. Avšak, aj keď závažnosť jednotlivých symptómov sa môže znížiť celkovú funkčné zlepšenie nemusí byť tak výrazné.

Aj keď sa dávka antiparkinsoník po operácii môžu byť obvykle znižuje, ale stále vyžadujú dlhodobé podávanie. V by sa nemala meniť po dobu 2 mesiacov po pallidotomy dávkovanie.

Pozitívny efekt operácia môže pokračovať &ge-5 rokov. Predčasné zlyhanie môže byť spojené s príliš malú plochu zničenie a neskôr - s progresiou ochorenia.

Súčasný výskum sa zameriava na dlhodobé výsledky, mikroelektród nahrávanie, použitie iných cieľov, úlohu na začiatku operácie, atď Kým nebude existovať žiadne ďalšie informácie, to je nemožné, aby sa konečné závery o optimálnej cieľ, metódy jeho lokalizácia, atď

komplikácie

Strata zorného poľa sú pozorované v 2,5% prípadov vzhľadom k tesnej blízkosti zrakového ústrojenstva a globus pallidus. Možno WMC. &asymp-8% prípadov dyzartria, ale to je zvyčajne dočasné. Riziko verbálnych i psychických zmien môže byť väčšia pri sledovaní bilaterálnej pallidotomy.

Greenberg. neurochirurgie