Cisársky rez do moderného pôrodníctva. časť iI

V súčasnej dobe je štandardná metóda cisárskym rezom je priečny rez dolným segmentu maternice. Desiatnik rez je vedený zriedkavo, za prísnych podmienok:

zlyhanie pozdĺžne maternicovej jazvy z predchádzajúcej cisárskym rezom;
dostupnosť rozsiahlych adhéziou alebo kŕčových žíl v spodnom segmente maternice;
nutnosť následné odstránenie maternice.

Video: Aktuálne problémy moderného pôrodníctva a perinatologii

Pre šitie rez steny maternice v 80. rokoch. často používa technika pre Eltcova-streľbe - použitie individuálny sliznice-svalovej šev s defektom endometrium a viazanie uzlov do dutiny matki- druhej série - niektoré muskuloskeletálne kĺby. V súčasnej dobe sa táto technika sa používa zriedka.

Na začiatku 90-tych rokov. použité dvojradové jednotlivé muskuloskeletálneho spoje bez zachytenie maternice telo, rovnako ako dvojradové nepretržitý šev: prvá - pohybový hlienu, a druhý - svalov sval. V súčasnej dobe veľmi rozšírené uzlový radové muskuloskeletálnych spoja a jednoradové nepretržitý šev. Radové švy menej porušovať vaskularizácie, nevedú k miestnemu tkanivovej hypoxii a tým podporovať plnú regeneračné myometria.

V posledných rokoch široko podporovaný a používa techniku cisársky rez modifikáciou Stark pomocou Dzhoel- laparotómii Cohen. Technológia prevádzky dôsledne zavádza zásada znižovanie traumu vo všetkých fázach operácií.

Keď brušnej dodanie v tejto modifikácii je vykonávaná laparotomie povrchovou priamom rezu 2,5 cm pod priamkou spájajúcou prednú bedrové chrbticu. Skalpel zhotoviť Strednom rezom v podkožného tukového tkaniva. Zároveň prístrojová doska nareže, ktorý je potom opatrne vyreže do konca strane rovnými nožnicami. Operatér a asistent obaja správal podkožný tuk a rectus abdominis dvojstrannú jemným ťahom na líniu rezu. Pobrušnice otvoril svoj ukazovák v priečnom smere, aby nedošlo k poraneniu močového mechúra.

spodný segment Rez je vedený skalpelom v priečnom smere 2 cm, a tupými zriedi na 10 cm. Po odstránení placenty a plodu maternice je odovzdávaný do rany a jej stena je znížená jedinou vrstvu kontinuálne s Vicryl šijacieho zapletenie Reverdenu. peritonization šev na maternicu sa nevykonáva. Po preskúmaní vajcovodov a vaječníkov maternice späť do dutiny brušnej, a potom vykonáva toaletné Vezikovaginální maternice, pozadimatochnogo drážky a bočné brušné kanály. Peritoneum a svaly prednej brušnej steny nie sú uzavreté s aponeurózou uložiť kontinuálnou Vicryl stehom Reverdenu. Koža bola prišitá hodvábne stehy oddeliť veľké intervaly (3-4 šitie na priereze), za použitia postupu koaptatsii okraje rany podľa Donati.

Živé cisárskym rezom metódou M. Stark má rad klinických preimuestv. Tie zahŕňajú skrátenie doby k extrakcii plodu je väčšia ako 2,5 násobok, doba prevádzky 2-krát, čo znižuje stratu krvi o 1,4 krát, zníženie frekvencie transfúziou je 5 krát a pooperačnej anémie 1,5. Znížená chirurgia trauma sprevádzaný znížením frekvencie tvorby hematómov prednej brušnej steny o 4,5 krát a septických komplikácií je 2-2,5 krát.

Okrem toho, postnatálnu adaptácia novorodenca charakterizovaná poklesom frekvencie anestetické depresie, rýchlu stabilizáciu hemodynamického a zníženie telesnej hmotnosti.

Strata krvi počas cisárskeho rezu dosahuje v priemere 700-800 ml a v niektorých prípadoch viac. Avšak potreba krvnej transfúzie nie je vždy-transfúzie krvi sa vykonáva za prísnych označenie: nedostatok železa anémia, najmä u ťažkých foriem OPG-gestózou. Pri krvácaní 0,9-1% hmotnosti objemu obnoviteľných krvi je 50 až 70% z poteryannoy- 1-1,5% - 80% a v krvných strát o viac ako 1,5%, musí byť 100% objemu doplnenie krvi stratené.

Skúsenosti v klinickom výskume dokazuje, že v mnohých prípadoch nekomplikovanej cisársky rez krvnej transfúzie môže byť úspešne nahradený intraoperačnej hemodilúcii. Tá je hlavným faktorom vo fyziologickom ochrane organizmu počas operácie transfúzna roztoky s vysokou koloidné osmotický tlak medzibunkovej tekutiny poskytuje výstup do krvného obehu, a tým zvýšiť cirkulujúce v plazme. Intraoperačnej hemodilúcia sa s výhodou vykonáva zavádzaním oxyethylovaného roztok škrobu a / alebo reopoliglyukina a kryštaloidnej riešenie v pomere 2: 1-2: 1,5.

Aby sa predišlo pooperačné infekčné komplikácie najbežnejšie používaných cefalosporíny prvé tri generácie (cefazolín, cefotetan, tsefriakson, cefotaxím), polosyntetické penicilíny (ampicilín, amoxicilín) ureiodopenitsilliny (tikarcilín, mezlocilin). Vysoko preventívne krátke kurzy antibiotickej terapie využívajúce prípravky, ktoré obsahujú bakteriálne inhibítory laktamáz (unazin, Augmentin). Prvá dávka sa odporúča vstúpiť do pupočnú šnúru ihneď po klemmirovaniya. Následne preventívne podanie antibiotík sa vykonáva v 6-12 hodín (v závislosti na lieku) počas prvých dní po operácii.

Ďalšou metódou je antibakteriálny profylaxiu pooperačných zavlažovanie polí zvarov a antiseptiká alebo antibiotiká výplach riešenie brušnej dutiny vo fyziologickom roztoku. Vo vysoko rizikových situáciách sa infekčných komplikácií prípadného kombinovaným použitím oboch metód. V týchto pozorovaní vzhľadom na zvláštny pooperačnej rehabilitácie laparoskopickej kanyly nainštalovaný pred zošitím brušnej dutiny.

Správna pooperačná starostlivosť je neoddeliteľnou súčasťou prevencie septických komplikácií. Základné princípy žien pri pôrode by mal byť nasledovný:

preventívna antibiotická liečba podávať ženám s vysokým rizikom pooperačných infekčných komplikácií (až do 24 hodín po operácii);
adekvátna liečba infúziou transfúzie počas chirurgického zákroku a pooperačnom období;
transfúzia krvi vykonávané pod prísnym prevenciu pokazaniyam- enteroparesis kyseliny (zahrnutie draslíka v terapeutických liečiv infúznymi, stimulanty peristaltiku - Reglan, neostigmín, klystír v prvý koniec a začiatok druhého dňa po operácii);
uterotonic terapia;
Prevenciu tromboembolických príhod (antiagregačné činidlá, ak sú označené 12 hodín po chirurgickom zákroku -geparinoterapiya);
puerperas čoskoro chôdzu po operácii, dychové cvičenia.

Zvýšenie početnosti cisárskym rezom viedlo k vzniku nového problému - Vedenie tehotenstva a pôrodu u žien s maternicovej jazvy.

Plná hojenie rezu z maternicovej steny je kľúčovou otázkou problému re-cisárskym rezom. Dostupnosť bohatý priečny maternice jaziev (čo prakticky zodpovedá morfologicky normálne myometrium spodnej segment), spôsobuje výrazný pokles perinatálnych a komplikácií pri pôrode.

Nesúlad priečny maternicovej jazva podľa rôznych autorov je od 25 do 50%.

Prepravované morfologické a histochemické štúdie ukazujú, že dobré oživenie tkaniny vyrobené časť myometria zóny ich konštrukčné a funkčné vlastnosti podobné normálne svalovom tkanive. Rad pozorovanie označené proliferáciu endoteliálnych buniek, s výhodou malých plavidiel. Spolu so zvýšeným obsahom RNA z týchto bodov na posilnenie procesov výmeny, čo naznačuje, že tvorba nových ciev, ktoré je k prerastaniu svalových buniek v spojivovom tkanive a je znakom plnej regeneráciu myometria. Full myometrium podľa našich údajov zistených u 73,6% žien po tom, čo utrpel cisársky rez.

V prípade porušenia opravných procesov nasledujúcich morfologické zmeny dolného maternicového segmentu definovaného v jaziev oblasti: stenčenie svalovej vrstvy, hypertrofia a myocytov dystrofia, svalové tkanivo edém, ničenia myometrium (ako Necrobiosis a nekróza). V naprostej väčšine prípadov sa poznamenať, nadmerné proliferáciu spojivového tkaniva, aj keď prítomnosť morfologické bachora nachádza iba 34,7% žien s defektné oblasť skôr vyrobené rezom. cievne novotvary zriedka pozorované, čo potvrdzuje zlyhanie opravných procesov.

Pre zníženie funkčnú aktivitu myometria u žien s defektné oblasti predchádzajúcej časti tiež ukazuje významné zníženie akumulácie glykogénu, glykozaminoglykánov a glikozaminoglyukuronglikanov kyseliny s výslovným vývojom fibrózne spojivového tkaniva, ktoré preukázali závažnosť procesu jeho dezorganizácie. Insolventné jazva je stanovená na 26,4% žien, potom, čo utrpel cisársky rez.

Počas klinických pokusov stavu jazvy počas cisárskym rezom plne Je potrebné vziať do úvahy nižší maternicovej segmentu v prítomnosti nasledujúcich údajov:

jeho hrúbka aspoň 5,4 mm;
jasne definované myometria vrstvy (tkanina ružová farba) po celej dĺžke bývalého úseku do maternice;
žiadna lokálna stenčenie v danom odbore.

Video: Cisársky rez

príznaky bankrot priečna jazva by mali byť zahrnuté:

hrúbka spodného segmentu tkaniva menšia ako 3 mm;
prítomnosť jizevnatých jeho zmeny po celej dĺžke alebo lokálne;
dramatický stenčenie do spodnej časti, pomocou ktorej sú jasne definovaný prezentujúca časť plodu a plodovej vody.

Vyvinúť taktiku tehotenstvo a výber spôsobu doručenia žien s maternicovej jazvy je dôležité posúdiť jeho stav v maternici, ktorá sa vykonáva pomocou transabdominálne a transvaginálna ultrazvuk počas tehotenstva.

akustické kritériá plné uzdravenie Dolné maternicovej segmentu sú:

V tvare Y s hrúbkou minimálne 4,5 mm;
normálna schopnosť odrazu spodného segmentu, podobné tým, ktoré v iných častiach maternice;
malé oblasti zníženej vodivosti s normálnou akustickú hustotou.

ultrazvukové rysy insolventná cross jazva zaraďujeme:

ballono- alebo kužeľový tvar spodného segmentu maternice;
menšia hrúbka segmentu menšou ako 3 mm;
Lokálne stenčenie na spodnom segmente najmenej 3 mm na pozadí normálnej hrúbky (4-5 mm);
zvýšená hustota akustického po celej ploche bývalého rezu na maternicu.

Celková presnosť ultrazvukových vyhodnotenie stavu kríža bachora nižšia maternicovej časť bola 81,8%, citlivosť - 85,2%, špecificita - 80,0%, pozitívne prediktívne hodnota - 69,7%, negatívne - 90,9%.

V posledných rokoch, v dôsledku zvýšenia frekvencie cisárskym rezom a konzervatívny plastickej chirurgie na maternicu (konzervatívny myomektomií, chirurgické korekciu vrodené chyby maternice, oprava maternicovej steny po perforácii počas potrate) zvyšuje počet žien, ktoré majú jazvu na maternicu. Následne sa 30% pacientov po infarkte cisárskym rezom a na 50% po rekonštrukčnej plastickej chirurgie na maternicu pláne mať deti. To predstavuje novú výzvu pre moderného pôrodníctvo - Vedenie tehotenstva a pôrodu u žien s maternicovej jazvy.

Medzi najčastejšie pôrodnícka komplikácie u žien s maternicovej jazvy, je hrozba prerušenie tehotenstva: 16,8-34%. Navyše, táto komplikácia je oveľa častejšia u žien, ktoré v termíne odhalil chybný jazvu.

Zároveň sa pod rúškom ohrozujúce predčasný pôrod v neskorom štádiu tehotenstva sa môžu prejaviť poruchy kliniku jazvu na maternicu a tým ohrozuje ruptúry maternice. Pozitívny účinok liečby zameranej na udržanie tehotenstva (kontrakcií maternice, sedatíva) a nedostatok lokálne bolesti jazvy na maternicu, rovnako ako ultrazvukové vyšetrenie (s uvedením úplného spodnej segment) a CTG (čo indikuje neprítomnosť akútna hypoxia plodu) potvrdenie diagnózy predčasný pôrod.

Pokračujúce lokálne mäkkosť v maternicovej jaziev stenčenie a akustické heterogenity ehoplotnosti časti (zistiteľné s ultrazvukovým nižšou krčka segmentu), rovnako ako známky poškodenia plodu (podľa HIC) označujú zlyhanie jazvy na maternicu, aby bol presný - na ohrozujúce ruptúra maternice. V týchto prípadoch je potrebné núdzové cisárskym rezom.

Keď defektné jazva často vyvíja fetoplacentárnu nedostatočnosť. Frekvencia plodu hypotrofia na jazvy riedenie až 2 mm, je 15,6% - do 1 mm - 42,9% - a v divergencie bachore - 50%.

To znamená, že hlavným faktorom, ktorý prispieva k vzniku pôrodné a perinatálnej patológie, je zlyhanie morfofunktcionalnaja maternice jazvy. Vďaka zlepšeniu operačných techník šijacieho členitý steny maternice, použitie nových vysoko chirurgické techniky skvalitňuje regeneráciu myometria, čo vedie k lepšiemu výsledku tehotenstva pre matku i plod.

Dôvodom pre možnosť konzervatívneho dodania v prísne vybranej skupiny žien po trpí cisársky rez je kompletný morfologickú a funkčné hojenie preťatie dolného maternicového segmentu. Štatistiky uvádzajú, že 50% všetkých prípadov zvýšeniu frekvencie opakovania prenosu spôsobené cisárskym prevádzky. Z tohto dôvodu, pôrod prebehol žien s maternicovej jazvy po vaginálnom pôrode je rezerva zníženie výskytu opakovaných cisárskym rezom.

Kritériá pre výber žien s maternicovej jazvy po spontánnom pôrode sú nasledovné:

jeden cisársky histórie vyrába v priečnom reze na spodnej krčka segmente neopakujúce (prechodné) indikácie hypoxie plodu, abnormálne práce, záveru a zlým držaním, prezentáciu a odtrhnutie placenty, ťažká gestózou;
absencia nových dôkazov v súčasnej tehotenstve, ktorá bráni realizácii spontánneho pôrodu;
je v dobrom stave matky a plodu;
CEPHALIC prezentácia single plod;
plný spodný segment maternice (klinické a ultrazvukové dát);
súhlas ženy vedenie spontánneho práce.

Video: GM Saveliev - Operatívny dodávka - Part 2

Konzervatívny dodávka bola žien s maternicovej jazva je možný len vo veľkých dostatočne vybavených pôrodniciach (alebo perinatálnej center), s hodinami nákladných kvalifikovaných pôrodníkov a gynekológov, ktorí vlastnia celkový objem núdze (vrátane hysterektómiu). Pôrody sa zúčastňuje neonatológa, anestéziológ, keď nasadený v prevádzke po celý deň a krvné banky, pokiaľ je to potrebné, na začiatku núdzového prevádzky bola počas 15-20 minút po rozhodnutí.

Pre dodávky, tehotných žien s maternicovej jazvy hospitalizovaný v pôrodniciach v období vysokého rizika 37-38 týždňov, kde sa konala plnú všeobecné a špeciálne pôrodníckej vyšetrenia, uvedené dodacie termíny, odhadol stav fetoplacentárnu systému (za použitia ultrazvuku fetometry, placentography dopplerometricheskogo a štúdie prietoku krvi maternicovej tepny a pupočnej artérie) sa stanoví a predpokladaná hmotnosť plodu, vyhodnotenie maternice jazvy (klinicky a echografically) Povinné žiadne údaje sú zaznamenané histórii. V dôsledku komplexného prieskumu vykonali dôkladný výber žien pre prípadnú konzervatívne dodania.

Ak je to potrebné konzervatívny doručenie žien s maternicovej jazvy vykonať dôkladné klinické a inštrumentálne pozorovanie charakteru práce, stav jazvy na maternicu a funkčného stavu plodu. Pre tieto účely vonkajšie tokografiyu, už dlhú dobu plodu monitorovanie srdcovej činnosti.

stav maternice bachora intrapartum klinicky hodnotený (sťažností pôrodu, palpácii spodného segmentu), ako aj na povahe práce, v závislosti na vonkajšej a vnútornej tokografii a HIC. Nedostatok sťažností od matky k miestnej bolesť v dolnej krčka segmente medzi kontrakcií a / alebo pohmat svoje pravidelné práce, zaznamenaný u tokografii a normálnych parametrov CTG ukazujú životaschopnosť spodného segmentu maternice pri pôrode.

Vedenie pôrodu u žien s maternicovej jazvy vhodné ako programovať pomocou amniotomie sa zrelým krčku maternice. Väčšina tehotných žien rozvíjať spontánnu pravidelné práce svoje, a ak nie je indukcie práca sa vykonáva intravenóznou kvapkať prostaglandínu E2. Starostlivé použitie uterotonic drog prijateľnú dobu 1 hodiny pri dodaní neefektívnosť by mala byť dokončená brušnej. Po vlastné oddelenie a oddelenie placenty vytvára referenčné ručné vyšetrenie maternice po pôrode, aby nedošlo k jeho roztrhnutiu.

Priaznivý výsledok konzervatívny dodania v starostlivo vybranou skupinou tehotných žien s maternicovej jazvy je uvedené v 50-90% prípadov. Frekvencia ruptúry maternice počas pôrodu nepresahuje 0,09-1,8% - úplná väčšina z nich neúplný, a to bez výrazných klinických príznakov, ktoré môžu byť šité bez odstránenie maternice.

Pri stanovení kontraindikácie pre konzervatívnych dodávky žena s maternicovej jazvy znovu voliteľný cisárskym rezom.

Za účelom zlepšenia výsledkov opakovaných cisárskym rezom pre plod je z hľadiska prevádzky v blízkosti rodov veľmi dôležité: 39-40 týždňov. V predchádzajúcich rokoch, aby sa zabránilo riziku ruptúry maternice, najčastejšie pochádzajú z pôrodom, opakoval cisárskym rezom bola vykonaná v 38 týždňov. Deti sa tak rodia s telesnou hmotnosťou zodpovedajúcou plné výrazu, ale často sa známkami morphofunctional nezrelosti, čo v niektorých prípadoch viedlo k rozvoju syndrómu dychovej tiesne. V súčasnej dobe, pri neexistencii komplikácií, ktoré vyžadujú včasnú dodávku opakovať cisársky rez by mala byť vykonaná v období 39-40 týždňoch tehotenstva.

Na záver treba poznamenať, že rýchlosť rastu je odôvodnené cisársky za predpokladu úplnej vyšetrenie plodu, zahŕňajúce, okrem bežného ultrazvukové metódy hodnotenia Dopplerov výskum prúdenia krvi v maternicových tepien, pupočníkovej tepny a aortou plodu, a ak je to potrebné - a vnútorné karotídy.

Tam je pokračujúci hľadanie ciest, ktorých cieľom je optimalizácia procesov v plnej uzdravenie členitý steny maternice. Jednou z takýchto oblastí je použitie nízkeho vplyvu modifikovaného cisársky rez u M. Starka a využívanie moderných foriem necitlivosti vstrebateľné stehy. V súbore preventívnych opatrení v žien s vysokým rizikom infekcie môžu byť zahrnuté predĺženou pooperačné laparoskopickej kanalizáciu. Za účelom vyhodnotenia maternicové jazvy tehotenstva je vhodné použiť TVU diagnostickú hodnotu transabdominálnej vyššie.

Úspešné konzervatívny dodávka je prísne vybranú skupinu žien s maternicovej jazvy je rezerva zníženie frekvencie opakované cisárskym rezom.

Vybrané prednášky z gynekológie a pôrodníctva

Ed.Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno