Stratégia antihypertenzívnej liečbe diabetu

Tradičný prístup k liečbe pacientov s hypertenziou je počiatočná vymenovanie liek proti monoterapiu s titrovaným dávkach až do maximálne efektívne, a potom sa pridá druhý a tretí liek. Avšak, tento prístup je pomerne dlhá a nie vždy efektívne. V procese akumulácie klinických skúseností v liečbe hypertenzie, sa ukázalo, že monoterapia je účinná len u 50% pacientov, a to iba pri mierne zvýšenej krvný tlak. Často sa vo vývoji hypertenzie je založená na rôznych patogénnych mechanizmov, a preto monoterapia nemusí mať vplyv na všetky dôvody pre zvýšenie krvného tlaku u každého jednotlivého pacienta.

Ďalej dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku (< 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и < 130/80 мм рт. ст. для больных СД) требует назначения максимально эффективных доз препарата. Однако при увеличении дозы лекарственного средства возрастает не только его эффективность, но и побочное действие. Дозозависимость побочных эффектов лекарств не позволяет увеличивать их дозу до максимально эффективной. Так, при увеличении дозы традиционных антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики и ББ, достоверно возрастает риск СД типа 2.

V DM dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku je veľmi náročná úloha. Vývoj hypertenzie u diabetických pacientov je vždy určený niekoľkými mechanizmami:. Hyperaktivity PAC zvýšenie Skrytá simpatoadrenolovoy aktivačného systému, atď, tak aj u pacientov s diabetom monoterapie s hypertenziou je prakticky neúčinný. Medzitým sa prebytočný cieľového krvného tlaku hrozí rýchle progresiu cievnych komplikácií. Napriek tomu, kombinovaná antihypertenzívny terapia dostal iba malý počet pacientov s diabetom. Takže, ktorá sa konala v štátnej Enz RAMS v 2002 ambulantnej skríningu viac ako 300 pacientov s diabetom typu 1 a 2, s rôznou závažnosťou hypertenzie, ukázal, že iba 13% pacientov s liečbou hypertenzie sa spoja, a 15% nedostal potrebnú liečbu.

Štruktúra antihypertenzívna liečba diabetických pacientov s AD & gt; 140/90 mm Hg. Art.

Štruktúra antihypertenzívna liečba diabetických pacientov s AD & gt; 140/90 mm Hg. Art.

Štruktúra antihypertenzív u diabetických pacientov s AD > 140/90 mm Hg. Art.

Multicentrickej, randomizovanej klinickej štúdie ukazujú, že, aby sa dosiahlo cieľové hodnoty krvného tlaku úloha vyžaduje od 2 do 4 prípravkov rôznych skupín.

Výhody kombinovanej terapie k monoterapiu hypertenzie sú zrejmé:
• Kombinovaná liečba môže ovplyvniť vývoj niekoľkých mechanizmov hypertenzie, a preto je efektívnejšie;
• Kombinovaná liečba umožňuje použitie nižších dávok predpísaných liekov, bez ohrozenia antihypertenzný účinok;
• eliminovať niektoré kombinácie liečiv (alebo zmierniť) nežiaduce účinky jednotlivých zložiek.

Podľa odporúčania spoločného Národného výboru 2003 g. VII na prevenciu a liečbu hypertenzie (JNC 7) v USA, by mala byť kombinovaná liečba podávaná každého pacienta, ktorých krvný tlak je väčší ako pri 20/10 mm Hg. Art. cieľové hodnoty, tj. napr. 140/90 mm Hg. Art. u pacientov bez diabetu a 130/80 mm Hg. Art. U pacientov s diabetom.

prezentované pacientov s diabetom výber stratégie antigiperetizivnoy terapie.

Stratégia antihypertenzívna liečba DM

Monoterapia je možné iba pri mierne zvýšenie krvného tlaku > 130/80 mm Hg. Art., Ale < 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряда выбора для больных СД как типа 1, так и 2, являются блокаторы РАС (иАПФ или АРА), поскольку именно эти две группы препаратов обладают максимальными органопротективными (в первую очередь, нефропротективными) свойствами. Если монотерапия блокаторами РАС в эффективных дозах не привела к достижению целевого уровня АД, то наиболее оправдано добавить диуретик, выбор которого зависит от сохранности азотвыделительной функции почек: при отсутствии ХПН можно добавить тиазиды, при наличии ХПН — «петлевые» диуретики.

V niektorých prípadoch je možné priradiť pevnú kombináciu liečiv, pozostávajúce z ACE inhibítorov alebo APA a tiazidové diuretikum v nízkych dávkach (napr korenitek = enalapril (renitek) + gipotiazid Enap H a Enap HL = enalapril (Enap) + hydrochlorotiazid, fozid = fosinopril (MONOPRIL) + hydrochlorotiazid, gizaar -. losartan (Cozaar) + gipotiazid neúčinnosť kombinácie sa odporúča pridať tretí liek, ktorého voľba závisí na tom, aké komplikácie diabetu dominuje účelná ako tretí liek nefroprotektsii pre maximum. Rad Avit Nedigidropiridinovye AK (verapamil, diltiazem), pretože tieto lieky zvyšujú nefroprotektívnom účinok RAS blokátorov.

Synergie ACE inhibítory a verapamil sa vziať do úvahy pri vytváraní kombinovaného lieku Tarka, ktorých súčasťou sú trandolaprilu (Goptenu) a 2 mg verapamil SR 180 mg. Ak je klinický obraz dominuje cievnych komplikácií ischemická choroba srdca, najúčinnejšia kombinácia kardioselektívne BB. Treba mať na pamäti, že kombinujú BB a nedigidropiridiny nemožné, pretože obe skupiny liekov inhibujú srdcový systém, srdcová frekvencia urezhaya. Na prevenciu cievnej mozgovej príhody je najúčinnejšia kombinácia RAS blokátorov a AK dihydropyridínovej skupiny.

Ak je kombinácia troch liečiv neviedlo k dosiahnutiu cieľových hodnôt krvného tlaku, liečivo sa pridá z AB skupiny centrálne pôsobiacimi liekmi. Spravidla sa pri kombinovanej liečbe 4 liekov treba diabetikov s významným zlyhaním obličiek.

V minulosti odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti gipertenziologov a 2003 navrhovaný systém je najoptimálnejšie a možných kombinácií antihypertenzív pre racionálnu terapiu hypertenzie.

Kombinácia antihypertenzív (pokyny ESH, ESC, 2003)

V priebehu klinických štúdií sa zistilo, že najviac efektívne a bezpečné kombinácie:
• diuretiká a BB;
• diuretikum a ACE inhibítor (alebo ARA);
• AK (dihydropyridíny) a BB;
• AA a inhibítory ACE (alebo ARA);
• AA a diuretikum;
• AB a BB.

Tiazidové diuretikum + BB

Táto kombinácia sa ukázala v mnohých štúdiách (štúdie ALLHAT, STOP, MRC) ako optimálne pre pacientov s nekomplikovanou hypertenziou bez poškodenia cieľových orgánov. Pre pohodlie vybitie fixná kombinácia BB a tiazidy: bisoprolol (2,5, 5, 10 mg) + tiazidov (6,25 mg). Vzhľadom k tomu, táto kombinácia zahŕňa vysoko selektívny BB a nízku dávku tiazidy, že nevyvoláva žiadne problémy v súvislosti s rizikom diabetu a môže byť tiež účinne použiť u pacientov s metabolickým syndrómom. Výhoda takejto kombinácie je skutočnosť, že BB zabraňuje aktivácii RAS-indukovanej diuretikum.

Tiazidové diuretikum + ACE inhibítor

Táto kombinácia je účinná u pacientov s hypertenziou a chronickým srdcovým zlyhaním, izolované systolickej hypertenzie, rovnako ako u starších pacientov. Táto kombinácia poskytuje dostatočnú antihypertenzívny účinok, preto menovaný opatrne, aby sa zabránilo rýchlemu zníženiu krvného tlaku. Existujú prípravky s pevným obsahom ACE inhibítory a tiazidy. Napríklad, kaptopril (25, 50 mg) + tiazidové (12,5 mg), enalapril (10, 20 mg) + tiazidové (12,5 mg), fosinopril (10 mg) + tiazidové (12,5 mg), benazepril ( 10 mg) + tiazidové (12,5 mg), lizinopril (10,20 mg) + tiazidové (12,5 mg). Použité vysoko účinná kombinácia ACE inhibítora perindoprilu a indapamid tiazidmi, s názvom "Noliprel" (2,4 mg perindopril + 0,625 mg), a "Noliprel forte" (2,4 mg perindopril + indapamid 1,25 mg).

V roku 2001, 20 krajín v Európe (vrátane Ruska) začala multicentrickej randomizovanej kontrolovanej štúdii ADVADCE (akčné Diabetes a cievnymi chorobami: Controlled Evaluation), ktorého cieľom je stanoviť účinnosť intenzívnejšie kontroly glykémie a intenzívnejšie kontroly krvného tlaku u pacientov s diabetom 2. typu vysoké riziko cievnych komplikácií. Antihypertenzný stratégie v tejto štúdii sa priradí v závislosti na východiskových krvný tlak (i normotenzných pacientov) a je založený na pridávanie Noliprel liek štandardnú terapiu hypertenzie.

Čas trvania štúdie je určená pre 4,5 roka (výsledky sa očakávajú po roku 2006). Štúdia poskytne odpoveď na dosiaľ nevyriešené otázky: či možno dosiahnuť nielen sekundárne, ale aj primárnu prevenciu cievnych komplikácií v najťažšej kategórii pacientov - u pacientov s diabetom 2. typu.

Výhodou kombinácia ACE inhibítora a diuretika, že inhibícia ACE zabraňuje aktivácii RAS-indukovanej diuretikum, diuretikum a podporuje vylučovanie draslíka, a tým bráni hyperkaliémie spôsobené ACE inhibítory.

Tiazidové diuretikum + ARA

Táto kombinácia môže byť tiež účinné pre liečbu hypertenzie a srdcového zlyhania, izolované systolickej hypertenzie, rovnako ako hypertrofia, pretože prípravky ARA skupín sú najsilnejšie nástroje, ktoré znižujú hypertrofiu. Na fixnú kombináciu liečivá zahŕňajú losartan (50, 100 mg) + tiazidové (12,5, 25 mg), valsartan (80, 160 mg) + tiazidové (12,5 mg), irbesartan (150, 300 mg) + tiazidové ( 12,5 mg). Výhody týchto kombinácií sú rovnaké ako kombinácia inhibítora ACE a tiazidové diuretikum.

Diuretikum + AK (dihydropyridínového)

A diuretiká, a AK účinne úpravu krvného tlaku u izolovanej systolickej hypertenzie u starších osôb, takže pravdepodobne táto kombinácia môže byť úspešne použitý na liečbu vyššie uvedených stavov. Ďalšou výhodou tejto kombinácie je odstrániť opuch holene, tzv AK.

Diuretikum + agonista I1-IR

Táto kombinácia nebola doteraz testovaná vo veľkých randomizovaných štúdiách. Avšak možno predpokladať, že bude účinná u osôb so syndrómom TS ako imidazolín zvyšujú citlivosť periférnych tkanív na inzulín, rovnako ako u pacientov s kontraindikáciou použitia BB.

BB + AB

Indikácie pre použitie týchto kombinovaných prípravkov slúži AG uprostred hyperaktivita simpatoadrenolovoy systému, spolu s výrazným tachykardia a ďalšie prejavy simpatokotonii.

BB + ACEI

Antihypertenzívny účinnosť tejto kombinácie je slabšia, než kombinácia ACE inhibítorov a diuretík. V rovnakej dobe, kombinovaná účel ACE inhibítorov a BB odôvodnené post-MI u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo srdcového zlyhania v klinickej štúdie preukázali účinnosť oboch liekových za týchto patologických stavov.

BB + AA (dihydropyridíny)

Táto kombinácia je predpísaný pre pacientov s hypertenziou a ischemickou chorobou srdca. Obaja jeden a ďalší trieda liekov, ktoré majú anti-ischemickej účinky a ich súhrnné výsledky použitia k synergickému účinku. Ďalšou výhodou tejto kombinácie je napraviť tachykardia spôsobené dihydropyridíny.

ACEI + AK (dihydropyridíny)

V priebehu posledného desaťročia sa táto kombinácia je predpísaný najčastejšie. Obe skupiny liekov znižujú krvný tlak tým, že pôsobí na rôzne mechanizmy teda komplementárne. Zdôvodnenie inhibícia ACE a AC spojky je uvedený nižšie.

Dedov II, Shestakova MV

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno