Dystocia počas pôrodu: ako sa vyhnúť

To je spôsobené oneskorením jedného, ​​alebo viac zriedka, obe ramená nad lonovou kosťou. Klinická diagnóza je potvrdená, ak pri narodení hlava nie je externý striedanie, a to zostane upnuté v hrádzi - takzvaný "korytnačka znamenia". Krčok plodu nie je vizualizované alebo nahmatať. Diagnostika je založená na subjektívnom hodnotení pôrodníkom alebo viac objektívne, predĺžiť dobu siahajúce od hlavy k trupu Narodeniny, > 60, alebo je potrebné ďalšie techniky, aby sa uvoľnil záves. Diagnóza je do značnej miery subjektívne, ktorý, spolu s celým radom predispozičných faktorov vysvetliť značné rozdiely vo frekvencii výskytu tohto ochorenia: 1: 50 až 1: 500 narodených detí v hlavovej prezentácii. Perinatálnej strata ramenného dystokia sú zriedkavé, ale často sú pôrodná trauma a asfyxia, ktorá má vzrastajúci klinickú a forenznej význam.

patofyziológie

Porozumieť mechanizmu ramien dystokia a akcií Lekár musí byť predložené anatomický vzťah medzi plodu a panvy matky. Svoju úlohu v rozvoji tohto ochorenia hrá tiež zníženú fetálnej okysličovanie pri pôrode hlavy a ramien.

Video: rameno dystokia

Pomer veľkosti plodu a panvy matky

Z troch rozmerov vstupnej roviny v panvici najmenších - predozadná (priamych), šikmé veľkosť je o niečo väčší prierez - maximálna. Pri spontánnej plodu dopravná výška vstupnej rovina sa rozprestiera v panve prehnali švu v priečnom rozmere a zadné rameno klesá prechádzajúcej sakrálne sedacieho zárez alebo dutiny. Predné rameno zostupuje do retropubická priestoru a suspenduje sa v foramen obturatum. Keď je full-termín tehotenstvo, fetálny biparietal veľkosť mezhakromialny väčšia, takže to vyžaduje určitú konfiguráciu a otočiť záves, takže sa ľahko prekonal panvovej dutiny. Ak veľkosť mezhakromialny je príliš veľký a fetálnej ramená sú mezhakromialnym veľkosť v prednej rýchlosti vstupnej roviny v malej panve, podmienky pre ramenné Dystokia. V tomto prípade je zadná rameno takmer vždy klesá pod výbežku kosti krížovej a vpredu vľavo nad lonovou kosťou. V extrémne ojedinelých prípadoch, a to ako rameno zostáva nad rovinou vstupu do malej panvy - tam dvojstranné rameno dystokia, ktoré je nevyhnutné pre tvorbu nadmerného rozšírenie hlavy.

fetálny okysličenie

Pri narodení, hlava znižuje objem endometria a maternice zmlúv, ktoré spôsobuje zníženie alebo zastavenie prietoku krvi v intervillous priestore. Dokonca aj po narodení nosa a úst dieťaťa na hrudi je stisol, procesy pri vdýchnutí a po okysličenie obtiažny.

komplikácie

Zo strany plodu

1. Asfyxia (postupuje z dôvodov popísaných vyššie). V prípade, že plod zažíva hypoxia na ramennom dystokia, vznik rezistentných hypoxické poškodenie je možno nie skôr ako po 4-5 minútach. Počas tejto doby, je potrebné dôsledne uplatňovať bezpečné dodávky techniky. Ak hypoxia plodu vyvinutý dystokii skôr, táto doba môže byť výrazne znížený. Keď dystocia kombinácia hypoxie, poruchy mozgovej venózny odtok a pôrodná trauma vytvoriť podmienky pre plodu poškodenie mozgu.
2. Brachiálna plexus zranenia (najbežnejšie z vážnych komplikácií plodu sa vyskytuje u 5-15% ťažký pôrod). Sú náchylnejšie k typu Erb-štádium Duchennovej postihujúce nervové korene C5 a C6. Menej často poškodené brachiálna plexus všetko, čo vedie k paralýze rukoväti. Vo väčšine prípadov je poškodenie brachiálneho plexu vyvíja iba neurapraxia, a podľa väčšine štúdií, toto porušenie má dôkaz charakter, menej ako 10% prípadov. Avšak postihnutí dochádza s frekvenciou 5-50%. Pretrvávajúce paralýza - jednou z najčastejších príčin sporu v pôrodníctve.
3. Zlomeniny (výskyt približne 15%). V drvivej väčšine prípadov je zlomenina kľúčnej kosti a menej ako 1% - z kosti ramennej. Zlomenina alebo posunutie krčnej chrbtice je veľmi vzácna a môžu byť výsledkom unáhlených spôsobov použitia torznej na hlave plodu. Zlomeniny lopatky a ramennej kosti sú zriedkavé v pôrodníckej praxi, okrem toho, že sú dobre fúzovania s jednoduchými ošetrenie a nemajú žiadne závažné dlhodobé následky.

Tak, dusenie a brachiálna plexus zranenia - komplikácie, ktoré majú najzávažnejšie dôsledky, takže taktika ramenného dystokia by mali byť zamerané na minimalizáciu databázu stavu.

S matkou ruky

1. Medzery pohlavného ústrojenstva (najbežnejšie skreslenie kvôli veľkosti panvy plodu aj matky, rovnako ako potreba ďalších techník). Okrem toho, keď dystocia často vznikajú aj naďalej perineálnej rez do prestávky, prestávky rozkrok tretí a štvrtý stupňov medzery zvierača konečníka.
2. Popôrodná krvácanie (v dôsledku krvácania alebo maternice atónia mäkkých pretrhne pôrodného kanála).

predispozíciou

počas tehotenstva

Existujú určité faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku ramien dystokia, vo väčšine prípadov, všetci sa redukuje na plodu macrosomia.

1. Predĺžené tehotenstva je často spojená s macrosomia. Okrem toho v posledných týždňoch tehotenstva ramená a hrudník plodu aj naďalej rásť vo väčšej miere, než hlavu. Zvyšuje pomer obvodu pásu k dĺžke obvodu hlavy, ktorá zvyšuje riziko Dystokia.
2. Obézni matky sú spojené so zvýšeným rizikom plodu macrosomia.
3. Pri narodení veľkého plodu u tehotných žien s diabetom majú tiež mimoriadne vysoké riziko ramien ťažký pôrod. Tkanina záves pozostáva z inzulínu responzívne prvky, ktoré reagujú na hyperglykémia a hyperinzulinémie, zatiaľ čo fetálny lebky a mozgu podrobia tohto vplyvu menej. Výsledkom je, že deti tehotných žien s diabetom zvyšuje pomer obvodu ramenného pletenca k obvodu hlavy.

Vzťah medzi nadmerným príjmom potravy, cukrovka, obezita a abnormálne zvýšenie telesnej hmotnosti v priebehu tehotenstva možno považovať za rameno dystokia ako "civilizačná choroba".

počas pôrodu

dystocia často vzniká pri normálnom pôrode kurze ako spontánna, rovnako ako s využitím prevádzkových výhod, keď nič predpovedá vývoj tejto komplikácie. Nasledujúce charakteristiky dodacie zvýšiť pravdepodobnosť rameno dystokia:

• Počas predĺženého podávajúcim koncom prvého obdobia;
• Počas predĺženého druhej dobe pôrodnej;
• prekrytie dutiny klieští alebo vákuového odsávania.

Avšak, vo väčšine prípadov, dystocia vyskytuje takmer v bežnom pôrodu a hmotnosti plodu < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Opakoval rameno dystokia

Miera opakovania ramenné dystokia pri následnom pôrode je skúmaný v šiestich pracovných miest. Je dokázané, že riziko opätovného dystokia sa pohybuje v rozmedzí od 1,1 do 16,7%, a to v priemere o 10,1%. Ak bolo predchádzajúce pôrod bol komplikovaný dystocia brachiálna plexus zranenia alebo iného traumy, dodávka cisárskym rezom.

Rizikové faktory a prevencia

Bohužiaľ, sa snaží identifikovať faktory, ktoré si istí, že povedie k ramenným dystokia počas pôrodu a umožňujú praxe prijať preventívne opatrenia, boli neúspešné. In` väčšine prípadov príčiny sú redukované na macrosomia a faktorov predisponujúcich k nemu. Mnohé z týchto podmienok sú pomerne časté, s ramenné dystocia vyvíja nie vždy. Okrem toho je riziko vážneho pôrodná trauma poškodenia plodu, keď rameno dystokia je nízka. Špekulácie, že ultrazvuková meranie hmotnosti plodu a presnejšie meranie šírky pletenca ramenného môže pomôcť presne predpovedať rameno poruchu maternicových kontrakcií, sa nepotvrdili. V skutočnosti, v klinické vyšetrenie plodu macrosomia hmoty tak presne ako ultrazvukové meranie. Aj v prípade, že je možné presne nastaviť odhadovanú hmotnosť, to je len obmedzenú hodnotu. Približne 95% detí s telesnou hmotnosťou vyššou ako 4000 g dystokii nevyvíja. Predpokladá sa, že cisársky rez na určené hmotnosti plodu nad 4500 g zníži frekvenciu a dystokia pôrodné poranenia sa. Avšak, simulácie ukázali, že táto stratégia nie je účinné, je klinicky alebo ekonomicky. Odhaduje sa: jeden, aby sa zabránilo trvalému poškodeniu brachiálneho plexu, je nutné vynaložiť 3695 Cesareans. Navyše vo väčšine prípadov dochádza pri dystocia fetálnej hmotnosť menej ako 4500 g

Video: Head diligence

vykonávanie taktiky

Trakčné alebo rotačný pohyb hlavy nelogické, neefektívne a potenciálne traumatické. To je obzvlášť dôležité, aby vyvinula silný tlak na hlavu, pretože To je hlavnou príčinou iatrogénnou poranenia brachiálneho plexu. Akonáhle je diagnóza dystokia volajte asistentov pomáhať pacientovi vziať správnej polohy a držať novonarodené jednotku intenzívnej starostlivosti v prípade potreby. Dystokia je jednou zo situácií, ktoré vyžadujú maximálnu pozornosť lekára a istú sebakontrolu.

anestézie

V prípade, že novopečená matka strávil epidurálnu alebo pudendal anestézii, stačí vykonať potrebné kroky. V opačnom prípade sa doba pre regionálnu anestéziu nie je možné infiltrácie hrádze 1% roztokom Xylocain alebo inhalačná anestézii.

vstupné McRoberts

Pacient by mal ležať na chrbte, stehnách mierne od seba a maximálne ohnutie kolená pevne proti hrudníka. To môže pomôcť sestry, rodinní príslušníci, matky alebo dokonca pacienta sama, objímať kolená k hrudi. Táto metóda nie je zväčšiť veľkosť panvy, ale odmieta predné lonovej, tak rovnanie lumbosakrální uhol. To umožňuje, aby rameno dole pod výbežku kosti krížovej a tým, že skladacie plodu chrbtice smerom k prednej rameno, pomáha posunúť pevné rameno. Okrem toho, že znižuje uhol sklonu panvy, a vstupné rovinou v panvici je kolmá vypudzuje sily. Kombinácia týchto mení vzťah medzi panvy matky a plodu vedie k zníženiu tlačné a vylúčených síl, ktoré musia byť aplikované na narodenie ramienko. Táto metóda je jednoduchá a najbezpečnejšie z hľadiska pôrodnej traumy z oboch matky a zo zárodku. Je účinný vo väčšine prípadov dystokia miernou až stredne závažné a odporučiť ako príjem prvej línie.

Otáčanie ramená plodu šikmé veľkosť

Priamy vstupné rozlíšenie rovina panva je najmenší, teda logické, že sa snaží otáčať závesného ovocie vo väčšom šikmo alebo priečnom priemeru ako predchádzajúce recepcii, alebo v kombinácii s ďalšími pomôckami. Za žiadnych okolností nie je možné otáčať plodu hlavu a snažil sa otočiť Týmto spôsobom vešiak. To je nielen účinná, ale tiež zvyšuje riziko brachiálneho plexu zranenia alebo krčnej chrbtice. Dosiahnuť jeden alebo dva prsty fetálnej predné rameno, ktoré sa nachádza nad spony lonovej, nie je spravidla možné, ale zadné rameno umiestnený pod vstupným rovinou v panve, je ľahšie dosiahnuť. Preto je nutné zaviesť dva prsty na zadnej stene pošvy a tlačiť na axily a plodu lopatky, sa snaží zmeniť to na väčšie šikmé či priečneho rozmeru.

Tlačí suprapubická kosť

Zároveň asistent môže vykonávať stlačením suprapubická regiónu. V tomto prípade je sila sa aplikuje priamo za lopatiek plodu, a za účelom príjmu - ramenného odpudzovanie od stredovej čiary bočne a smerom nadol. Zatlačenie ostrie predné rameno, ktorá znižuje veľkosť ramenného pásu v porovnaní s zatiahnutej stavu s ramenami. Táto manipulácia môže vykonávať asistenta v kombinácii s recepciou McRoberts.

Pri použití vaginálnej manipulácii a suprapubická tlak prsty zavedené do pošvy, je nutné mať vplyv na prednom podpazušie plodu a zároveň tlačí na zadnej strane listu. Ak sa však vzťahujú len vaginálnej príjem, je potrebné vyvíjať tlak na zadnej podpazuší, aby ramená a zmenšenie veľkosti mezhakromialnogo.

Zadná rukoväť Narodenie

S výnimkou veľmi zriedkavých prípadov bilaterálne dystokia, zadné rameno sa nachádza pod Cape krížovej kosti, sakrálne vykonáva zakrivenie, a môže byť dosiahnuté palpáciou. Ruka vloží do pošvy pozdĺž ramena ovocie v smere k lakťu, vykonajte príjem Pinard, lisovanie v lakťovej jamke, ktorá by mala prispieť k ohýbanie predlaktia plodu a robiť to dosiahnuteľné. V praxi je ovocie je stanovená v panvovej dutiny, ale táto technika je možné len s ťažkosťami. V takom prípade by mal lekár dostať plodu predlaktia a vytiahnite gombík, ktorý má po celej svojej hrudi. Po pôrode zadná rukoväť znižuje priečny rozmer ramenného pásu a predným držadlom a telo sú vyrobené bez ťažkostí. Ak k tomu nedôjde, vyplýva zadné nosné rameno a telo plodu, otočiť o 180 °, čo znamená vpred rameno v zadnej časti, sú umiestnené pod vstupnou rovinou v panve a umožňujú to, že sa narodí. Uvoľnenie zadnej rukoväti fetálnej - jeden z techník často spôsobujú zlomeniny ramennej kosti a / alebo kľúčnej kosti. Avšak, to je takmer vždy prispieva k dodávke, a tieto zlomeniny hoja dobre bez akýchkoľvek následkov. V tomto prípade neexistuje žiadne komplikácie, ako je hypoxia, brachiálna poranenia plexu, krčných stavcov.

Skrutkové recepcie Woods

Pred zhruba 60 rokmi, Charles Woods, študuje biomechanism narodenia hodnotili interakcie medzi plodu ramien a kostených panva referenčných bodov, ktoré musí prekonať - lonovej, Cape sacrum, kostrč. Na drevenom modelu ukázal, že pohyb spáchal plodu počas pôrodu, podobne ako skrutkovanie skrutiek. Je nemožné vytiahnuť alebo tlačiť plodu záves, ale je možné ich premiestniť sa špirálovito rotáciou o 180", V tejto technike, dvoma prstami vložené do pošvy, je umiestnená na prednej ploche zadnej podpazušie a tlačiť ho smerom od stredovej čiary, otočenie o 180 °. Vzhľadom k tomu, zadné rameno umiestnený pod vstupným rovinou v malej panvy, otáčaním na tejto úrovni sa nemení, a v mieste prednej umožnené narodenia. Keď taký otočenie o 180 ° na prednej rameno, ktorý je umiestnený nad vstupným rovinou v panve sa otáča dozadu a klesne pod túto rovinu. Príjem Woods zodpovedá interakcie medzi ramenami plodu a panvovej dutiny, ako aj príjem Lovseta pôrodná obrátenej kľuky záveru.

Príjem "na všetkých štyroch"

Vykonávať túto techniku ​​žena pri pôrode by mal byť na všetkých štyroch, opierajúc sa o ruky a kolená. V tejto polohe je príťažlivá sila k pomôcť znížiť zadnej a prednej časti ramien dole pod výbežku sacrum. Teoreticky mobility krížovodriekové kĺbov môže zväčšiť veľkosť riadku panvovej dutiny 1-2 cm. Jemným trakčné prvý vráti rameno. Pomáhať ženy porodí v tomto kľúčovom okamihu narodenia, a to najmä pri použití epidurálnej anestézii, vyžadujú veľké množstvo personálu. Pôrodná asistentka môže odporučiť pacientovi, aby sa pokúsili obsadiť pozície v prvej dobe pôrodnej v prípade, že ju budete potrebovať v druhom. Táto technika bola prvýkrát popísaná americkým pôrodná asistentka pracujúci v Guatemale. Aj keď táto technika má obmedzené použitie, ale výsledky sú sľubné. Táto príručka by mala byť použitá v prípade inej metódy nie sú účinné.

Redukcia hlava (príjem Zavanelli)

Táto metóda sa používa veľmi zriedka, väčšinou v prípadoch dvojstranné rameno dystokia alebo neúčinnosti tradičnými metódami. Normálny pôrod biomechanism opakuje v opačnom poradí otáčaním hlavy a krku predné flexia, čo hlava narovnať do vagíny. V niektorých prípadoch, zrejme v rámci bilaterálnej dystokia, redukcia nastane celkom ľahko, zatiaľ čo iní potrebujú spoločníka kontrakcií maternice. To sa zvyčajne vykonáva pomocou intravenóznou nitroglycerín alebo terbutalín. Akonáhle hlava sa vráti do pošvy, je nutné sledovať srdcovej frekvencie plodu, ktoré sa zvyčajne vracia do normálu.

Táto metóda je často účinné, ale v niektorých prípadoch (5%) je sťažené ruptúrou maternice, a u 10% pacientov vyžaduje transfúznu komponenty. Perinatálnej chorobnosti a úmrtnosti v dôsledku udusenia a pôrodná trauma, sú rovnaké ako pri použití tradičných metód. Táto technika sa používa vo veľmi zriedkavých prípadoch. Možno, že v praxi lekára, že je potrebné pre to nastane raz za život. Ak sa rameno dystokii došlo pri palpovaným sakrálne zakrivenie, tj, Zadné rameno nebude klesať, v tomto prípade s najväčšou pravdepodobnosťou je ideálny pre premiestniť hlavu. Mohlo by to tiež obdržať neúčinnosť ďalších techník.

brušné sprievodca

Ešte vzácnejšie iné výhody ponúkané v prípadoch, keď tradičné metódy a premiestniť hlavy zlyhali. V tomto prípade, ak je plod bol stále nažive, vykonať cisársky rez v dolnom segmente maternice. To vám umožní vytiahnuť predné rameno a otočiť ramenný pás v šikmom panvovej dutiny veľkosti, ktorá uľahčuje zostup späť na rameno a umožňuje jeho narodení. Potom nasleduje otáčanie a zostupu plodu kufor predné rameno pod vstupnej rovine v panve a ich narodenia. Tento návod by mal byť používaný vo veľmi zriedkavých prípadoch a len vtedy, ak sú splnené príslušné podmienky: živý plod v rámci bilaterálnej rameno dystokia a neefektívnosť premiestniť hlavy.

Video: Algoritmus s ramennými Dystokia

symphysiotomy

V rozvojových krajinách, ako alternatíva k cisárskym rezom, kedy klinicky úzka panva stráviť symphysiotomy. Používa sa pre ramenné dystokia, nemôžu byť opravené inými metódami. Avšak, neexistuje publikovaných štúdií na túto tému. Symphysiotomy možné vykonať rýchlo v lokálnej anestézii, chirurga, s dobrým využitím technologických operácií. Je potrebné poznamenať, že to je vzácne: na jednej strane, vzhľadom na obmedzený počet krajín, kde sa to považuje za prijateľné v tomto stave, na druhej strane - vzhľadom na to, že svedectvo o tom tiež nie sú vzácne.

Kleydotomiya

Prípadne, ak dodávka možno považovať dystocia kleydotomiyu - nútený kľúčnej kosti zlomeniny mezhakromialnogo k zníženiu veľkosti a zvýšiť mobilitu závesu. Lekár je ťažké rozhodnúť o vykonaní tejto operácie na full-termín plodu. Okrem toho tenkou šupkou predmetom kľúčnu nádoby. Väčšia mobilita môže tiež zvýšiť riziko vyvrtnutia a poranenia brachiálneho plexu. Tak kleydotomiyu zvyčajne vykonáva v mŕtveho plodu alebo malformácie nezlučiteľných so životom (napr anencefália). Pre túto operáciu použiť silné rovné nožnice.

Video: Ukážka z maternice placentu

tlak pozadia

Súdneho lekárstva záležitosti sa často označuje a je upevnený, je tlak na spodnej časti maternice je nelogické a môže zhoršiť problém len kvôli Zváranie predného ramena predmetu vo lonovej kĺbu. pozadia tlak nie je indikovaný pre ramenné dystokia, aj keď v mnohých prípadoch (napríklad ak je slabosť práca v dôsledku lokálnej anestézie), bude účinné v kombinácii s inými technikami, na základe rotácie.

Dystocia - jeden z najviac trápne komplikácií v praxi pôrodníka. Vo väčšine prípadov, vzniká žiadne špecifické rizikové faktory pre spontánny práce, uloženie vákuového vyťahovanie alebo výstupných klieští. Tak, všetci ktorí sú zapojení do procesu dodávky, je potrebné pochopiť teoretické a praktické základy používaných nástrojov a zdokonaľovať zručnosti na figuríny, aby sa dosiahla požadovaná úroveň výcviku. Neexistuje žiadne spoločné prevádzkové postupy ramenné dystokia, hoci je oveľa logickejšie začať s nepriamymi metódami (príjem McRoberts a suprapubická nátlak smerujúci) pred použitím techniky priamo ovplyvňuje plod. Vo väčšine pôrodníckych nemocničného personálu, ktorí pracujú v pracovných oddeleniach, často konajú školenia pre kardiopulmonálnej resuscitácie, ale vysporiadať sa s ramenné Dystokia účty za oveľa častejšie ako s potrebou CPR.

Po pôrode, ramenné dystocia zložité, mali by ste ihneď vyplniť detailné histórie narodenia je zobrazený na partografu sled udalostí a prijatých opatrení. To je nevyhnutné pre klinické testovanie a potenciálne súdne spory. Tiež pôrodník by mal diskutovať o všetko, čo sa stalo s pacientom a ak je sťažené dystokia poranenia brachiálneho plexu, hovoriť o zložitých činností požadovaných. Rodičia musia poskytovať presné informácie a podávať správy o svojej činnosti.