Možnosť používať niektoré techniky regionálnej anestézie v chirurgii prietrže medzistavcových platničiek

Prevádzka odstránenie prietrže z medzistavcovej platničky - jeden rutinnyhv plánovanej neurochirurgii. Najčastejšie lokalizácia poslednih- bedrovej chrbtice. Tradične rôzne techniky, ako operatsiyahprimenyayutsya celkovej anestézii s inhalačným ispolzovaniemkak a intravenóznych anestetík [3].

Vzhľadom na to, že tieto operácie sú vykonávané v strogoysegmentarnoy inervácie zóne, je úplne logické a rozumné izbezhatobschey anestézie za použitia regionálne ako jednoduchšie a otnositelnobezopasnuyu.

V mnohých regionálna štatistika anesteziyasostavlyaet od 15 do 45% z celkovej anestézii [2]. V našej nemocnici podiel miestnej anestézia sostavlyaet20-23%.

Správy o využití regionálnych anestézie techník v hirurgiipozvonochnika bit, ale k dispozícii vykazujú aplikácie s vysokou účinnosťou.

Epidurálna anestézia počas chirurgického zákroku na chrbtici je vysoko spinálne postup šnúra obespechivayuscheyantistressovuyu chráni telo s minimálnym farmakologicheskoynagruzke, sprevádzané oveľa nižšia pobochnyheffektov a komplikácií ako tradičné celkovej anestézie [3]. Operatsiina bedrovej chrbtice podľa epidurálnej anesteziibupivakainom sprevádzané menšie krvácania ako keď ispolzovaniiobschey anestézie, v dôsledku zníženia tlaku v žilách epiduralnogoprostranstva vykrvenie žily v nohách, vyrovnávacia vazokonstriktsieyv bedrových stavcov telies s obmedzenou intraosseálnej tlaku [6]. Menší objem straty krvi v bedrovej postdiskektomického pomocou oblastiotmechen a spinálnej comparisonwith celková anestézia [5]. U pacientov s hypertenziou, ischemická choroba srdca operácia chrbtice vykonáva za podmienok spinalnoyili epidurálnej sprievode pokazatelyamigemodinamiki stabilnejšie, menej variability srdcovej frekvencie, svidetelstvuyuscheyob anestetické primeranej úrovne ochrany [11, 12].

V pooperačnom období epizódy nevoľnosti a vracania po použití vstrechayutsyachasche celkovej anestézie v porovnaní s miechové epiduralnoyi, že je potrebné pre priraďovanie prvej analgetiká posleoperatsionnyesutki významne vyššia po aplikácii celkovej anestézie [5, 8] bolesť .Silnye v pooperačnom období po laminektomie povyshayutposleoperatsionnuyu úmrtnosti a komplikácií. Vvedenie3 mg morfínu do epidurálneho priestoru 60 minút pred začiatkom operatsiisozdaet účinné pre pooperačné analgézie 19-24ch, zatiaľ čo podanie rovnakej dávky morfínu po nachalaoperatsii vytvorených epidurálnej analgézie po operácii srokporyadka až 8 hodín pri teplote vyššej stupeň sedácie [7].

Anestetikum voľby všetci autori považujú bupivakaín. Porovnanie effektivnostiizobaricheskogo a 0,5% hyperbarická bupivakaín prodemonstrirovalopreimuschestvo isobarické, užíva ktoré otmechenluchshy sensorimotor jednotky [10]. Informácie o vážne oslozhneniyahepiduralnoy a spinálnej anestézii pre laminektomii v dostupnoyliterature nie je obsiahnutý, zatiaľ čo zlyhanie dôjde, aj keď len zriedka a väčšinou u pacientov operirovannyhpovtorno v rovnakej zóne. Poruchy spôsobené obtiažnosti punkcie epiduralnogoprostranstva a distribučného porucha prípravy [9]. Cieľom je ukázať možnosti nasheyraboty široké uplatnenie spinalnoyi spinálnej-epidurálna anestézia u perioperačnom období ubolnyh s kýl medzistavcových platničiek bedrovej chrbtice.

Materiál a metódy

odstránenie vyskočené operáciu disku pod spinalnoyi chrbtice, epidurálnu anestéziu boli vykonané u 62 pacientov, z ktorej si 42 žien a 20 mužov. vekom pacientov od 20 do 60 rokov. Komorbidity (ischemická choroba srdca, hypertenzia, hronicheskiybronhit, poliallergii) bol zistený u 20 pacientov. Lokalizácia gryzh- S1-L5-3. Opakované operácie boli vykonané u 5 pacientov.

Spinálnej anestézie bola použitá u 40 pacientov s miechové-epiduralnaya- na 22. Všetky anestézie vykonávaných v polohe pacienta na strane, ktorá vám umožní vytvoriť si dostatočnú mieru upokojenie bez opaseniyarazvitiya ortostatických hemodynamických zmien. Vykonávanie anesteziypredshestvuet rýchle (počas 20-30 min) infúzie podgotovkakristalloidami. Spinálnej ihly vytvorená №250 "ceruzka-point"Portex, pevná subarachnoidálne punkcia prostranstvaL2-L3. Pri použití ako anestetikum Markain spinálnej izobaricheskiy0,5% - 20 mg pevné ASTRA-ZENEKA.

Spinálnej-epidurálna anestézia vykonaný firmyPORTEX nástroja.

Komponenty stanovené pre spinálnej-epidurálna anestézia iglaTuohy № 18G alebo 16G, punkcia ihla pre subarachnoidálnom prostranstvatipa "ceruzka-point" № 27G, uzavreté v dĺžke tak, že, keď sa zavádza do ihly Tuohy, presahuje okraje jeho klyuvana 10 mm. Potrebný striekačka tiež nízka odolnosť voči verifikatsiiepiduralnogo priestor katétra adaptér a filter. Imeetsyavariant kompletný balík v jednej sade.

Metódy chrbtice, epidurálna anestézia:

Stage 1. Punkčná ihly Tuohyne epidurálnej priestor nad úrovňou L2-L1.

2. etapa. Rotácia zobák Tuohy ihla kaudálny.

Krok 3. Úvod spinálnej epidurálna ihly do dutiny, aby oschuscheniyalegkogo dip potom pomaly extrakcie alkoholom mandrena.Poyavlenie transparentné pavilón spinálnej ihla svedkov správne umiestnenie jej konca. Pomalá obnova mandrenaiz tenkých ihiel vytvára podtlak v dutine ihly a sposobstvuetbolee rýchle vzhľad CSF v stane. V opačnom prípade sa môže sluchaeotsutstvie lúh pavilón lozhnootritsatelnomuvyvodu viesť k nesprávne umiestnenie na konci ihly a opakované vpichy, traumatické vnútorná vrstva tvrdé plienky a povyshayuschimveroyatnost postdural punkcie Cephalalgia.

Fáza 4. Úvod subarachnoidálne lokálne anestetikum. My ispolzuemspinalny Izobarický markainu 0,5% v dávke 20 mg. V tomto etapesleduet dávať pozor na niektoré nuansy. Spinálnej ihly sa nachádza v lumen epidurálnej, je veľmi tenká, sa voľne pohybuje v smere predozadnej a v procesnom pritirkishpritsa s lokálne anestetikum do stanu môže byť distopirovanav prednej alebo zadnej epidurálneho priestoru, kde a budetvveden anestetak. Prirodzene, spinálnej anestézii v tomto sluchaene prísť. Určité percento zlyhania pri výkone spinalnoyanestezii podmienených týmto mechanizmom. Firma možnosť Portex predlozhenusovershenstvovanny nastavená pre spinálnej-epiduralnoyanestezii, ktoré sú k dispozícii v špeciálnom držiaku zhestkostabiliziruyuschego spinálnej ihly v lumen epidurálnej a spinálnej ihly predotvraschayuschegosmeschenie nej shpritsa.Iz pristúpi sa vytvorí 22-spinálnej epidurálna anestézia standartnyminstrumentariem 12, a v jednom prípade mal Stupeň 4 opakovať. 10anestezy vyrobená vylepšenú sadu, tam neboli žiadne nedostatky.

5. krok. Odstránenie spinálnej epidurálnej ihly a otáčanie iglyklyuvom kraniálne následným zavedením katétra do cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipulácia ihly zobáka Tuohyprizvany rozdeliť punkcia subarachnoidálne spacec miesto zamýšľaného styku s vnútornou katéter listkomdura mater, a tým sa zabránilo hypotetické proniknovenieepiduralnogo spinálnej katéter. Inštalácia epiduralnogokatetera dokončenie úvodný skrz do epidurálnej prostranstvo4-5 mg morfínu na predĺžené pooperačné bolesti plynulejšiemu priebehu anestézie počas operácie.

Prítomnosť katétra do epidurálneho priestoru umožňuje prolongirovatanesteziyu s rastúcou prevádzkovú dobu presahujúcu limitspinalnoy anestézie, rovnako ako pre vytvorenie účinného posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

V našom sledovanie transakcií nepresahuje 2 hodiny, a ďalšia injekcia lokálneho anestetika v epiduralnoeprostranstvo nie je nutná. Všetci pacienti prevádzkovanej o podmienkach spinálnej, epidurálna anestézia, katéter do epiduralnomprostranstve bola ponechaná po dobu 1,5 až 2 dni. V kachestvesredstva pooperačné analgézia použiť markainu 0,25% v dávke 10-15 mg. Intervaly podávania 4-5 hodín. Opakované vvedeniemorfina do epidurálneho priestoru v dávke 4-5 mg boli vykonané kakpravilo po 18 -20 hodín po predoperačnej analgézia primeneniya.Posleoperatsionnuyu svoj cieľ vykonať predupreditelnomrezhime, bez toho aby došlo bolesť sťažnosti pacientov.

Povinnou súčasťou je regionálna anestézia sedatsiya.Na náš pohľad, spôsob výberu môže byť Dormicum - benzodiazepíny krátky polčas, ktorý sa premieta dozozavisimymanksioliticheskim, sedatívne a hypnotické účinky, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amnézia. Premedikácia vykonať v dome za 30 Mindo kŕmenie pacienta na operačnom sále. Dormicum dávkou 0,1 mg / kg / pacienta m.Posle leží na operačnom stole začať infuzionnoevvedenie Príprava injekčné pumpy rýchlosťou, 07-0,1 mg / kg / h.

Pozorovanie stavu pacientov v perioperačnom období zaklyuchaetsyav EKG, srdcová frekvencia, DT, ADD, SBP neinvazívne, Sp02, výdaj moču, KHS. Dôležitým ukazovateľom efektívnosti anestezii- slovné hodnotenie jeho kvality zo strany pacienta.

výsledky pozorovaní

Napriek tomu, že spinálnej anestézii je známy už viac ako sto rokov, určité predsudky proti ich použitie v razlichnyhhirurgicheskih oblasti sú v triumvirátu, vzal operáciu časť. Pacienti sa bojí mýty o závažné dôsledky "punktsiispinnogo mozog", Lekári sa obávajú zmeny stereotipov.Nelzya povedať, že anestéziológovia, ktorí študovali najmä Special 70s - 80s, keď krajina je úplne gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, nadšene zavedenie regionarnoyanestezii techniky do praxe. Avšak, v našej klinike dnešnom 20% vsehanestezy - regionálne a 90% odstránenie prietrže mezhpozvonkovyhdiskov operácií v posledných dvoch rokoch, vykonaného v rámci chrbticovej, epidurálnej anestézie ispinalno.

Použitie týchto techník anestézie, zvážte pož dimym vozdeystvovatna štvorstupňový vzdelávania, správanie a analýza notsitseptivnogoimpulsa - transdukcia, prenos, modulácia a vnímanie [1], to znamená, že procesy nukleace pulzu, jeho držanie nervnymvoloknam neurónov posterior miechy rohy spracovanie informácií najnovšie , prenos informácií v thalame-kortikálnej oblasti tvorby mentálne a emočné reakcie na nocicepční stimul.

Problém účinkov na transdukciu pacientov s prietrž diskovreshaetsya konštantnou nesteroidného protivovospalitelnyhpreparatov ovplyvňujúcich biochemické mechanizmus výskytu boli.Naibolee prijateľných činidiel je diklofenak a ketorolak [4]. Aplikujeme prípravok Ketanov v dávke 30 mg / m pre 30-40 Mynd operácie.

Veríme, že sedáciu midazolamom (Dormicum) nachatayav oddelenia a pokračovali počas anestézie a chirurgického zákroku, yavlyaetsyavpolne adekvátny vplyv na procesy vnímanie. V 73% bolnyhbyla označený anterográdnu amnéziu, zvyšok zostal komfortnoepsihicheskoe stave. Nepríjemné sny, budiaci slov nemá jeden prípad. Neboli zistené žiadne sťažnosti a nepohodlie privypolnenii lumbálna punkcia alebo spinálnej punktsiiepiduralnogo priestor s následným zavedením spinalnoyigly Pri vykonávaní spinálnej-epidurálnej anestézii. Sleduetotmetit že vykonanie punkcie pod sedatívami jedinou možnou pozíciu na stranu, aby nedošlo ortostatickou arterialnogodavleniya oscilácie, ktorá je oveľa ťažšie v niektorých prípadoch, ako v polozheniisidya.

V skutočnosti spinálnej anestézie nie je ten druhý, pretože vplyv na prenos nociceptívne impulzu. Fundamentally typ ihly dôležité schitaemispolzovanie "ceruzka bod" 25G v priemere a tenšie vkombinatsii s intradyuserom. Priechod ihly typu subarahnoidalnomenee traumatizujúce. Za použitia v odbore podávaní spinálnej iglycherez intradyuser bráni jeho styku s pokožkou antiseptických stopy, ktorých uvedenie do mozgovomiechového moku môže byť jedným z dôvodov, prečo postpunktsionnyhtsefalgy. Toto pozorovanie bolesti hlavy boli hlásené, aj keď ročné skúsenosti našich kancelárií (cez 2000 spinálnej anestetiká), naznačuje, že 2% prípadov, bolesť hlavy voznikaet.Latentny obdobie senzorimotorické bloku počas chrbticového ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% markainu priemerne 13min , Počet blokovaných segmentov 15-16 z S5 th 7-8. Kachestvoanestezii nebola závislá od toho, či pacient zostal na bočnej alebo zadnej ukladyvalsyana po injekcii lokálneho anestetika.

Spinálnej-epidurálna anestézia - technika je zložitejšia a drahšia než spinálnej anestézii, je však v podstate rasshiryaetvozmozhnosti anestéziológ, pretože spája spoľahlivosť a effektivnostspinalnoy anestézii so zásadou kontroly v časových blagodaryaispolzovaniyu katetrizačných techník perineurální štruktúr. Nemáme spinálnej, epidurálna anestézia v epidurálnom priestore predusmatrivaetvvedenie morfínu vzaimodeystvuyuschegos opiátové receptory zadného rohy miechy, že je vplyv na moduláciu nociceptívne impulzov. Pri použití standartnyhnaborov pre spinálnej, epidurálna anestézia v dvoch prípadoch vvedeniemestnogo subarachnoidálne anestetikum neviedla k rozvoju anestézie, ktorého príčina, podľa nášho názoru, bol posun izsubarahnoidalnogo priestoru koniec ihly počas spájania eepavilonu injekčnej striekačky. Opakovaná punkcia sa zavedením anestetiká bylaeffektivna. Použitie modifikovaných sád s fiksatoramispinalnoy ihličkovými lumen epidurálnej neudachami.Golovnyh nesprevádza bolesti po spinálnej-epidurálnej aplikácia bola anesteziine.

Podľa anestézia bola vykonaná u všetkých pacientov inhaláciu kislorodas Fi02 0,4, rýchlosť dýchania bola 10 až 14 za minútu, Sp02 - 98-100% .po koniec operácie a zánik inhaláciu kyslíka SP02 slovami má menej ako 95%. Pomocný alebo umelá ventilácia legkihne vyžaduje v každom prípade.

Podpora vazopresorických efedrín bolnyh.Doza sa 60% účinnej látky nižšie ako 35 mg. Indikácie pre zavedenie vazopressoraschitaem zníženie DP a SBD o viac ako 30% u pacientov bez soputstvuyuscheypatologii kardiovaskulárneho systému, a viac ako 20% v bolnyhs ICHS a hypertenzia. V našich pozorovaní inotropnayapodderzhka nutné vo všetkých pacientov s inými súbežnými patologieyserdechno-cievny systém, čo naznačuje, že to najhoršie kompensatornyhvozmozhnostyah neporušené cievne oddelenie v tomto kategoriibolnyh. Posledná dávka efedrínu aplikovaný do 2 hodín po nachalarazvitiya senzoricko-motorovej jednotky. U 5 pacientov sa sinusovayabradikardiya nie sú spojené s vysokou spinálnej bloku. Sme sú považované za prejav toxicity lokálneho anestetika. Atropín metóda terapie iefedrinom "klinický titrácia" primerane efektívny.

Zdvihový infúzna terapia pre prevádzku tvorený 2000-2400ml kryštaloidy a dektranov (nie viac ako 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo všetkých prípadoch bol nevýznamný. Teplota diuréze bol 1,4ml / kg / h, čo znamená, že zodpovedajúce renálnej perfúzie charakteristickú účinnú ochranu anestetiká.

Všetci pacienti boli operovaní v rámci miechové-epiduralnoyanestezii, na konci operácie boli gospitalizirovanyv Nicu na dlhšiu dobu epiduralnoyanalgezii 1,5-2 dni. Priebežné sledovanie reanimatologaza anestéziológ, pacient s katétra v epidurálnom priestore je považovaná za bezpečné obyazatelnymusloviem techník.

Pooperačné analgézia vykonať kombináciu morfínu a markainav roztok 0,25%. Režim anestézia - preduprezhdayuschiy.Doza morfium, keď je podaný pred začatím predbežného operatsiisostavila 4-5 mg jedenkrát denne. Markain zaviesť bolusu po5,0-6,0 (12,5 až 15 mg) v intervale 4-5 hodín, tak, že sutochnayadoza byť vyššia ako 100 mg.

Kvalita analgézia, všetci pacienti považovať za vynikajúce. Bolevyeoschuscheniya prakticky nevyskytujú. Naepiduralnoe zavedenie hemodynamické odozvy 0,25% markainu bola u všetkých pacientov nevyžadoval korekčné neznachitelnayai vazopresormi a infúzie terapiey.Analgeziya 0,25% markainu nesprevádza motorovej jednotky, ktorá umožňuje, aby pacient aktívne pohybovať. Ešte sme sa stretli stolgroznogo komplikácie epidurálnej analgézie s morfínom ako otsrochennoebradipnoe alebo apnoe, ale veríme, že pulzný oximeter a nablyudeniekvalifitsirovannogo pripravení na nevyhnutné opatrenia, personalasovershenno potreba. Jeden pacient sťažoval na kozhnyyzud, zastaví po aplikácii morfínu a odnog v priebehu prvého pooperačného noci mal evakuirovatmochu katéter.

Všetci pacienti v pred a pooperačnom období boli osmotrenynevropatologom, prehĺbenie neurologického deficitu nie je otmecheno.Verifikatsiya autora (chirurga alebo anestéziológa) možné nevrologicheskihoslozhneny môže predstavovať značné metodologické ťažkosti, ale tento problém vyžaduje osobitnú diskusiu.

záver

Chrbtica a spinálnej-epidurálnej anestézie - techniky imeyuschiepolnoe oprávnené na použitie v odstránení operáciách hernie mezhpozvonkovyhdiskov bedrovej chrbtice. Spinal-epiduralnayaanesteziya umožňuje transformovať najbližšej posleoperatsionnyyperiod vo veľmi pohodlné trávenie voľného času. Kľúčom k účinnosti bezpečnosti týchto anestetických postupov sú okrem kvalifikatsiianesteziologa, s dobrou anestetikum a moderných nástrojov.

literatúra

1. ES Gorobets. Súčasný stav posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgézia v chirurgii a intenzívnej starostlivosti: pokles potrieb drog. Je to možné? Satellitnyysimpozium v ​​Yii ruskej národný kongres "kúzelník", Moskva. -2.000rok. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Desivé. Epidurálna a spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Petersburg, 1997. -52 p.
3. AV Solenkova. Epidurálna anestézia pre chirurgickú vmeshatelstvahna chrbtice a miechy. Dizertačná práca autora kandidatameditsinskih Sciences. Moskva, 2000. -24 sekúnd.
4. G. Hobbs. Parenterálne nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Aktuálne problémy anestéziológie a reanimatologii.Osvezhayuschy prednášok. Arkhangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. Thai, K. Stevenson, J. Shea. Prospectiverandomized štúdie porovnávajúce krátkodobé a intermediateterm perioperativeoutcome premenné po spinálnej alebo celkovej anestézie pre lumbardisk a laminektomie chirurgii. // Anesth. Analg, 1996 Sep:. 83 (3): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Zníženie straty krvi pri spinálnej surgeryby epidurálnej blokáde pod normotenzného celkovej anestézii. // Spine-1997 apríl: 15- 22 (8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preemptivní epidurálna morfín pooperačnej painrelief po bedrovej laminektomii. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): str. 135-138
8. S.D. Kuslich, C. L. Ulstrom, C. J. Michael. Tkanivo originof dolnej časti chrbta a ischias: správa odozvy na bolesť tissuestimulation počas operácií na bedrovej chrbtice pomocou localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 Apríl - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Pacienti Extradurální anesthesiain s predchádzajúcim bedrovej chrbtice operáciu. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): str. 237-239
10. J. E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H. J. Yoon. Influenceof baricity na výsledku spinálnej anestézii s bupivacainefor bedrovej chrbtice operáciu. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): str. 533-537
11. J. E. Tetzlaff, J. F. O`Hara, H. J. Yoon, A. Shubert. Srdce ratevariability a polohe na bruchu pod všeobecne proti spinalanesthesia. // J Clin Anesth - dec-1998 10 (8): str. 656-659
12 J. E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. kods, J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinálnej anestézie voliteľný bedrovú chrbticu surgery.// J Clin Anesth -1998 dec-10 (8): str. 666-669