Niektoré aspekty kombinovanej anestézii hydroxybutyrát sodný, ketamín klinické anestéziológovia

V posledných rokoch veľký kolichestvonovyh prípravky pre zapnutie / v narkóze, ktorá vďaka svojim vysokoystoimosti nie je pre širokú škálu praktických lekárov rabotayuschihna periférie k dispozícii. Veľmi často sa stáva, kvôli katastrofálnej finančnej polozheniyabolnits, musí byť vykonané nie anestézie lieky kotoryepokazany v tejto konkrétnej situácii pacienta a tie kotoryeimeyutsya k dispozícii. Myslím, že sme celkom nezasluzhennoisklyuchaem z klinickej praxe alebo trochu za použitia staré, dobre známe lieky. V tomto článku by som hotelosby krbu sprchovanie skúsenosti s používaním GHB, ketamín anestézie prirazlichnyh operáciu.

Celkom 104 anestézie (viď. Tabuľka).

Vek pacientov bol v rozmedzí od 4 do 70 rokov, vrátane 58 žien a 41 mužov. Jeden pacient bylodano tri anestézie, a ďalšie -2 pacienta. 75% narkozovdany počas záchrannej operácie, anestézie 46 provedenos pomocou ventilátora a svalové relaxanciá, čo predstavuje 45% z celkovej anestézie. V prípade, že ventilátor 41 provodilasv bežne, 3 - vzhľadom k expanznej objem prevádzky, v jednom - v súvislosti s rozvojom predĺženej apnoe, počas 1 min v ďalšom dôsledku kŕč svalstva orofaryngu privedsheyk obštrukčnej obštrukcie dýchacích ciest. V sluchaepremedikatsiya 51 vykonávané v / na stole 53 - i / m v palateza 30 -40 min. pred operáciou. Vo všetkých sluchayahv premedikácie prepne difenhydramín v štandardnej dávkovanie, kategória v78 - atropín rýchlosti 0,01 mg / kg, 26 -metatsinv rovnaké dávky. V 20 prípadoch kombinatsiidobavlyalsya droperidol 0,1 mg / kg, 70 promedol, rýchlosť 0,3 -0,5 mg / kg, 18 -morfin 0,1 -0,15 mg / kg. Indukcia bola vykonaná na / v úvode GOMKiz rýchlosťou 40 - 60 mg / kg, zvýšená analgézia: ketamin3 - 4 mg / kg, a, vyklyucheniyasoznaniya ketamín podávané pred, pri prvých známkach ospalosti. Incízie canwas, aby po 1 -2 min. potom, čo bolo dosiahnuté podanie ketamina.Maksimalnaya hĺbka anestézie po 5 -10 min.ot začať anestézii.

CLINIC: (bez anestézie ventilátora) po podaní ketamínu je potrebné poznamenať, mierne zvýšenie Adnan 10 až 20% počiatočnej hodnoty, bez ohľadu na to, či bola premedikácia droperidol, alebo nie, a tiež je zavisimostiot použitý pre indukciu anestézie alebo benzodiazepínov s barbituraty.Priblizitelno 10 min. anestézia u pacientov s označením umerennayabradikardiya 60 -72 tepov. min., bez arytmia ispolzovaniedlya premedikácii atropínom alebo metatsina neposkytli nikakogovliyaniya na srdcovú frekvenciu. Dýchanie sa stal hladký a hlboký priblizitelnok 10 min. anestézie, dychová frekvencia je 14 -16 min. (s rýchle zavedenie ketamínu poznamenať prechodné apnoe) -7 .K 5 min. anestézie vyvinula myshtsglotki relaxáciu a všetky priečne pruhovaných svalov, vrátane a myshtsperedney brušná stena. V prípade, že operácia trvá viac ako 30 min., Potom pre udržanie pacientov liečených anestézii ketamínom z rascheta4 mg / kg / h. GHB a rýchlosť 30 -35 mg / kg / h. Bolnyemogli adekvátne odpovedať na otázky časovej orientovaný miesto po 1 -2 hodiny po operácii, a sú plne pri vedomí po 3 - 4. H prevádzky Posleokonchaniya .. Ak bola vykonaná anestézia ispolzovaniemIVL a myorelaxanciá, je zvýšiť analgézia dobavlyalsyafentanil. Vo 16 prípadoch počas anestézie ispolzovalsyatiopental Na rýchlosťou 2 - 3 mg / kg, 48 -relanium 0,1 -0,15 mg / kg pre prevenciu sudorzhnogosindroma.

V dvoch prípadoch sa bolnyhrazvilos apnoe. V prvom prípade, po zosilnení analgézia / zavedením promedola 20 mg pozadí premedikácie promedolom.Posle dva minútová ventilácia pevne dýchacie maska ​​vosstanovilossamostoyatelno (pulzné BP bez zmeny, SpO2 -88 -90%). V tomto prípade je dávka GHB a ketamín bol štandardný, est50 mg / kg a 3 mg / kg, v danom poradí. V druhom sluchaeapnoe vyvinutý v 15. minúte anestézie. Táto sluchaedoza GHB bola 70 mg / kg a ketamín -6 mg / kgVentilyatsiya pevne masky po dobu jednej minúty bez účinku narastalatahikardiya, SpO2 89-%. Pacient bol intubácia s prvým výstupom popytki.Na anestézie po extubácii vyvinuté laryngospazmu, ktorá zakotvila v / v úvode: prednizón 90 mg, eufillin24 mg, 2 mg, difenhydramín ANALGIN inj Dalneysheetechenie 2 všedný pooperačnom období, v 10. vypúšťané sutkibolnaya domov. Počas anestézie sa primeneniemIVL na plánované operácie, a to napriek dôkladné anamnézy,Takmer všetci pacienti označil gipertenzionnyysindrom ktorý nie je prehlbujúca anestézii bola zastavená a trudompoddavalsya korekciu antihypertenzívny drogy.Najzávažnejšie prípady sú uvedené nižšie.

Pacient 25 letpri pyelolithotomy operáciu, po otvorení narkozarazvilas sínusové tachykardiu až 160 min. a gipertoniyaAD 190/120 mmHg. Dávka GHB a ketamínu tak boli v tomto poradí: 50 mg / kg a 3 mg / kg. Tachykardia a hypertenzia uglubleniemanestezii (podávanie fentanylu a droperidol) Neprenášaj udalos.Posle obsidan podanie 5 mg / v frakčnej giperdinamicheskiysindrom schopný zastaviť. Neskôr počas anesteziibez funkcií. 10 minút po extubácie laryngospazmus bolnogorazvilsya, v ktorej dlho bez poddavalsyastandartnoy liečba a bol ukotvený po dobu 10 minút. posleingalyatsii Lasix.

Je potrebné poznamenať, že pacient trpel nikogdane hypertenzie, na jeho EKG nebola obnaruzhenonikakoy ochorenia srdca, nebolo tak originálne a hypovolémiou, HT 38%. Intubácia prebehol bez akýchkoľvek technických ťažkostí, s pervoypopytki.

U pacienta 47 letvo pri navodení anestézie pre operácie nefrektómie sinusovayatahikardiya vznikol na 150 minút a -200 / 110 mm Hg bola pozorovaná hypertenzia umenia. Orezané hyperdynamická syndróm riadená v / drobnymvvedeniem pentamin a prehlbovanie anestézie. V tomto bolnoyposle vyvinutý extubácie laryngospazmu, ktorý bol úspešne kupirovaningalyatsiey Furosemid. Z komorbidity v bolnoybyl chronickou bronchitídou s astmatickým zložky v remisii.

U iných pacientov krvného tlaku počas anestézie povyshalosdo 180 -160 / / 100 -110 mm Hg. Art., Kedy tepová frekvencia 58 -66 Vmin. Najlepšie krvný tlak znížil na pozadí odkvapkávacej pentamina.Tendentsiya hypertenzia sa zvyčajne udržiava na prevádzku 1 -2 chasovposle uzavretie.

V poslednom 14. anestézii, myslím, že sa nám podarilo nájsť účinnú "protijed" proti arteriálnej gipertenzii.Byla mierne modifikovaného systému navodenia anestézie. Vvodilsyaketamin spočiatku v dávke 2 mg / kg, po vypnutí z vedomia bolnomuv / vstrekuje síran horečnatý v množstve 30 -35 mg / kg, ak je vykonané pred straty vedomia, mnoho z vás videlives rozsahu pocitov, ktoré sa u pacienta. Druhým dôvodom, kvôli ktorým bol oxid horečnatý podávaný po podaní ketamínu - etoprofilaktika hypotenzia u pacientov s nestabilnou gemodinamikoy.Pri s použitím vyššie uvedenej schémy podávania liečiva maksimalnyypodem krvný tlak bol 15 až 20% z pôvodnej úrovne. Vvedeniemagnezii na pozadí už vyvinuté hypertenzia neznížila krvný tlak. Ispolzovaniemagnezii umožňuje "zabiť tri muchy jednou ranou":

1. Stabilizácia krvného tlaku, a to ako počas anestézie a v dobe intubácie.

2. Likvidácia fibrilyatornyhpodergivany svaly po injekcii depolarizujúcich myorelaxancií.

3. Prevencia úvode sudorozhnogosindroma GHB, ktoré skorostvvedeniya možné urýchliť prípravu, a teda zavedenie anestézie.

4. myorelaxanciá Potentsirovaniedeystviya, čím sa znižuje ich raskhodavo anestézii.

Aké mechanizmy prispieť k trvalému zvýšeniu krvného tlaku?

1) Pri GOMKav dávka 60 -70 mg / kg hypertenzia sa rozvíja Aj v 6,1% prípadov, 100 mg / kg - v 16,5% prípadov, 150 -400 mg / kg 65,4% prípadov (5). V tejto štúdii, GHB dávka bola 40 -60 mg / kg, ale stredná hypertenziou sa pozorovala u 100% pacientov (priemerný imeetsyav vzostup krvného tlaku o 20% zo základnej hodnoty). Gipertenzionnyyeffekt GHB je spôsobená aktiváciou systémov činnosti promezhutochnogoi stredného mozgu zodpovedné za reguláciu cievneho tonusu, a môžu byť odstránené pomocou liečiv blokujúcich systému (5). (4) (3). ((Bohužiaľ, to všetko znie dobre teoreticky, . postupy iba ganglioplegic účinne znížiť tlak nafone krvný na / v GHB a ketamínu) druhý efekt sposobstvuyuschimrazvitiyu hypertenznej syndróm je neposredstvennayaaktivatsiya GHB hypotalamicky - hippocampus - nadobličky ako dôsledok to - uvoľnenie kortizolu v krvi (5).

Ketamín znižuje vozbudimostidorsalnogo hippocampus a perivaskulárnej centrálne jadro serogoveschestva stredného mozgu. Zmena výšky strukturgolovnogo mozgu v / v anestézii môže určiť obschimH -holinoblokiruyuschim a -. Adrenomimeticalkie svoystvamina úroveň chrbtovej hippocampus, anticholinergiká a adrenoblokiruyuschimisvoystvami proti retikulárne formácie stredného mozgu centrálnej serogoveschestva (3) povedané, anestézia brzdového mechanizmu ketaminomobyasnyaetsya selektívny účinok na talamokortikalnuyusistemu pri zachovaní štruktúry limbického systému. (8).

Dlhé trvanie chirurgického kroku narkozapo oproti ak mononarkoza vykonáva jedným z etihpreparatov vysvetlené synergický účinok liekov zdedí štruktúry mozgu: limbického, hypotalamus, hippocampus -vozbuzhdayuschie, ale na úrovni retikulárne formácie, inhibícia talamokortikalnoysistemy (2).

Pozitívne vlastnosti:

1. Keď primeneniiminimalnyh dávky oboch liečiv dosiahnuté maksimalnayaglubina anestézii.

2. Mäkké vstupné anestézie a mierny spôsob z toho (bez vracania, psihomotornogovozbuzhdeniya, hypersalivácia a "sklený sliny").

3. Spontannoedyhanie uložené v dostatočnej hĺbke narkózy.

4. Dobré relaksatsiyapoperechnopolostatoy svaly, vrátane svalov peredneybryushnoy múru.

5. Vzhľadom k moschnogopotentsiruyuschego akcie výrazne znižuje spotrebu neingalyatsionnyhpreparatov pre anestéziu, nedepolarizujúce myorelaxanciá, čím sa znížia náklady na anestézie splatnosti ekonomiipreparatov.

6. Pacienti dlho vremyaposle uzatváracie operácie nevyžadujú anestéziu (v techenie4 -6 hodín).

nevýhody:

1. Slow zavedenie anestézie

2. "malá manipulácia"anestézie.

3. Long relaksatsiyamyshts krku.

4. Predĺžené periodprobuzhdeniya od 2 do 6 hodín.

5. Možnosť razvitiyasudorog pri navodení anestézie.

absolútna:Uzavretá kraniocerebrálne poranenia a mali poranenie hlavy, vysoký krvný tlak, ischemická choroba srdca.

1. Anestézia vyborav havarijné a plánované traumatológie.

2. Plánovaný operatsiiu oslabil, oslabených pacientov, a to najmä: v onkológii, znečistené chirurgia, atď., Rovnako ako dlhá malotravmatichnyeoperatsii príklad - venectomy ...

3. núdzové pacienti Operatsiiu sú v šoku. Protivoshokovoedeystvie potencovaný oba lieky. (1), (2) a (6).

4. Schopnosť primeneniyav medicína katastrof (antishock účinok dostatočný glubinaanestezii, trvanie účinku po jednorazovom podaní, uložený spontánne dýchanie).

5. Anestézia vyborapri zlyhanie pečene. (9)

Teraz malé kommentariyk závery. Nemyslím si omylom vzal malého frázu upravlyaemostv citácie. Stabilita hemodynamických parametrov Bole udachnoykombinatsii lieky nie sú splnené, a to najmä u pacientov nahodyaschihsyav kritickom stave. Možnosť využitia v medicíne katastrof.Ni na jedného pacienta, ktorý bol vykonaný na anestézovaných spontannomdyhanii nie sú splnené apnoe čoskoro postanesthesia obdobie.

Poznámka: * - tieto operácie použiť fentanilv dávku 3 - 5 mg / kg / h

* * - v vremyaoperatsii došlo intraoperačnej poškodeniu pľúcnice kufra smassivnoy súčasnej strate krvi. anestézia obvod bol upravený s NLApereshli na GHB ketamín +

1 - operatsiiprovodilis rovnakých pacientov

.Referencie:

1. Dolga VT, FZ Meyerson Žiadosti o gammaoksibutirata Na preduprezhdeniyapovrezhdeny srdca v akútnej a smrteľné krvácanie anestéziológia., Reanimatol., 1982 №3, p. 71 až 74.

2. Kozin VK, Egorov VM Aplikácia Na hydroxybutyrátu v šoku a mesto krovopotere.Krovoobraschenie, Vol.12, str. 49-50

3. Mamchur V.I.Sravnitelny neurofyziologický analyzuje mechanizmus účinku itiopentala ketamínu sodného. Anestéziológia, reanimatologiya- 1982 №3 c.3 -. 5.

4. Osipov, NA Otsenkaeffekta omamné, analgetické a psychotropné látky vklinicheskoy Anesteziológia. LV-Health 1988

5. Sinitsyn LN Belyakov VA Na mechanizmov hypertenzie u operativnyhvmeshatelstvah na pozadí anestézie oxybutyrate sodíka. Mošková. Hir. 1977 №4 s. 110-113.

6. Usenko. LV, Shifrin GA intenzívny terapia straty krvi. Kyjev-Zdravé "Aj v roku 1990 až 33.

7. LV Usenko a referencie dr.Retsepturny Resuscitační anestéziológ, chirurg. Kyjev-Zdravé "Aj, 1995, s. 20

8. Shifrin. G.A.Anesteziol, resuscitácia 1993 číslo 4, str.69 -. 77.

9. Mikhailenko AA Pokrovský VI Mozog Oteknabuhanie s kómy štátmi majú infektsionnyhbolnyh. M. lekárstva v roku 1997 s. 224-225.