Syndróm multiorgánové dysfunkcia (POI). Metabolický base.

Hlavným rysom totality zmien je nastavená obmenaveschestv kombinačnej giperpotrebnosti razlichnyhsubstratah organizmu prispôsobiť sa zvýšenými nákladmi na energiu z tolerantnostyutkaney rovnaké doklady.

Väčšina autorov kombinovať charakteristiky stanovené v edinyysindrom hypermetabolizmu (hypercatabolism, "autokannibalizma") .Imenno hypermetabolic syndróm hrá hlavnú úlohu v zlyhania patogenezepoliorgannoy. Moderné modelu trojfázový považuje patogenezaPON hypermetabolic syndróm, na jednej strane, kakosnovnoy tvoriace súčasť multiorgánové dysfunkcie je, na strane druhej, a to za hypermetabolic syndróm, jej oprava iliprogressirovanie určuje výsledok s OPA.

hypermetabolic syndróm predstavuje celkovú metabolicheskiyotvet organizmu generalizované zápalovej reakcie. Zlyhanie Gipermetabolicheskayapoliorgannaya sa môžu objaviť pri vozdeystviemlyubogo etiologický faktor - akútny krvné straty, sepsa, polytraumách, ischémia, ťažký zápal (ostryypankreatit).

Všetky uvedené Triggers viesť k rozvoju absolyutnogoili relatívnych deficitov prekrvenie, že väčšina chastosoprovozhdaetsya poruchy mikrocirkulácie klinika, hypotenzia, oligúria.

Po 24-72 hodín počas relatívnych gemodinamicheskoystabilnosti pacientov, ktorí organnyhfunktsy porušeniu dôjde, prichádzajú do stabilnej fázy hypermetabolizmu že harakterizuetsyavovlecheniem v patologickom procese dýchacieho systému formirovaniemostrogo poškodenie pľúc alebo syndróm respiračnej tiesne (ARDS).

Existujúce údaje o prejavoch hypermetabolizmu bolshoekolichestvo zahŕňať klinické a laboratórne parametre. It - horúčka, leukocytóza, tachykardia a tachypnoe. To je tiež charakterizovaný: poyavleniediffuznyh pľúcne infiltráty na X-ray, zníženie legochnogokomplaynsa, progresívne arteriálna hypoxémia, uvelichenieminutnogo objem ventilácia. Sprievodu hypermetabolizmu uvelicheniemserdechnogo výstupom a srdcového indexu, respektíve viac 4,5l / min / m2 celkové zníženie vaskulárneho odporu menšie 600din / 5 cm, hyperglykémia, hyperlaktatémia, zvýšenie potrebleniyakisloroda nad 180 ml / min / m2 a močového dusíka vylučovanie viac ako 15 g za deň. Tam je zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi a bilirubinasyvorotki vyvíja vopred obličkovej azotémia. Keď lecheniipatsientov s hypercatabolism prebieha postupne v vozrastayuschayapotrebnost volemic a inotropné podpory pre obespecheniyaadekvatnoy prekrvenie tkanív. Poškodenie nervového sistemyproyavlyaetsya ako encefalopatia, periférna motora a sensornoyneyropatii. Výskyt stresového vredu komplikovaný krvácaním, hnačkou alebo črevné paréza typické pre zapojenie do patologicheskiyprotsess gastrointestinálneho traktu. Pomerne často gipermetabolizmmanifestiruetsya koagulopatia, trombocytopénia, syndróm roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie.

Aktualizácia indikátorov hypermetabolic syndróm úmrtnosť koleblyutsyaot 25 až 40%. Hypermetabolismus dlitelnoevremya môže byť udržiavaný buď nedostatočné sanitáciu pôvodného ochagainfekta, a to buď z dôvodu vzniku nového.

Globálne fyziologická charakteristika hypermetabolismus yavlyaetsyauvelichenie metabolizmus dvakrát viac comparisonwith bazálny metabolizmus, ktorý je sprevádzaný výrazným kyslíka uvelicheniempotrebleniya, negatívne dusíková bilancia, giperproduktsieyS02, ktoré môžu vyžadovať zvýšenie minútovej ventilácie na 15-20l / min.

Tkanivo dizoksiya slúži ako základ pre tvorbu abnormálnych mehanizmaekstraktsii kyslíka periférnych tkanivách. To sa deje výdavkov nedostatočné desaturácia vstupujúceho uvoľňovanie kapillyaron gemoglobina.Sistemny cytokínov, katecholamínov, angiotenzín II, prostoglandinovsposobstvuet tvoriacich tkaniva štepu so zníženou perfúziu.

Dôsledkom progresívneho priebehu hypermetabolismus yavlyaetsyane iba špecifické orgánové dysfunkcie. ale aj proteín energeticheskayanedostatochnost nasleduje vyčerpanie (kachexii), ktorý logicheskizamykaet OPA syndróm bludný kruh.

Avšak hypermetabolismus a ľahko hladovanie - procesy privodyaschiek nutričné ​​nedostatok - sú zásadne razlichnyefunktsionalno-biochemické vlastnosti (tabuľka 1.4.).

Tabuľka 1.4. Hlavné rysy hypermetabolismus a prostogogolodaniya

Jednoduché pôst je klinický stav, prikotoroy telo prijíma nevhodné k dispozícii potreby kolichestvonutrientov, predovšetkým proteínov a kalórií. Metabolicheskiyotvet jednoduchý na lačno je špecifický adaptatsionnoyreaktsiey, ktorého účel - znížiť strata hmotnosti tela, ktoré harakterizuetsyasnizheniem odpočinku požiadavky na energiu, energie alternativnyhistochnikov obnovenie, znižujú odbúravanie bielkovín. Hlavné istochnikaminutrientov počas pôstu sú glykogén, mastné kyseliny, ketolátky, glycerol. Vyznačujúci sa tým, metabolizmus snizheniemsinteza proteín a rozklad bielkovín, ktoré spomaľuje glyukoneogeneza.Respiratorny koeficient jednoduché hladovanie líšia predelah0,6-0,7, ktorá odráža od tela, ako použitie lipidovej energie osnovnyhistochnikov.

Hypermetabolismus predstavuje generalizované reakciu, pri ktorej sa energia substrát mobilizácie a podderzhaniyavospaleniya, imunitnú odpoveď a regeneráciu tkanív. Zvyšovanie potrebleniyakisloroda a produkcia oxidu uhličitého je dôsledkom vozrastayuscheypochti dvakrát pokojovej energetické nároky. Na rozdiel od prostogogolodaniya dychová frekvencia je 0,80-0,85, chtoharakterno pre oxidáciu rôznych energetických substratov.V chvíľu má celkový nárast množstva potreblyaemyhnutrientov vrátane glukózy, označený kaloriy.poluchaemyh absolútne zníženie oxidácie glukózy a zvýšenie počtu kalórií uvoľnené pri oxidácii aminokyselín. Znížená spotreba piruvatavyzyvaet zvýšenie steheometricheskoe vyhodenie alanín a laktát, v spojení s oxidácie sacharidových zvyškov a mastných aminokislotv Krebsovho cyklu. Tieto charakteristiky odrážajú aktivačný protsessovanaerobnogo glykolýzy ako alternatívne metódy na prípravu organizmomenergii.

Proces anaeróbne glykolýzy má otmetabolizma špecifické rozdiely v normálne fungujúcej tele. Prítomnosť giperalaninemiii Ki-perglutaminemii v priebehu prvých troch alebo štyroch dní zabolevaniyaza použitím aminokyselín kostrových svalov aktivnogoglyukoneogeneza- hyperlaktatémia, giperpiruvatemiya uvelicheniesootnosheniya a laktátu / pyruvátu v dôsledku potlačenia piruvatdegidrogenazyi činnosti udržať normálnu redox potenciálu cytosolu bunky, hyperglykémia u nediabetikov, v dôsledku javu tolerantnostiperifericheskih tkanivo glukóza - všetky znaky ukazujú gipermetabolicheskoyperestroyke procesy ae čítať, ako si glykolýza. Na druhej strane, tvoria skupinu perechislennyeparametry sindromagipermetabolizma biochemických determinanty.

Metabolizmus sacharidov, tukov a bielkovín je zásadný otlichiyaot metabolizmu za normálne a jednoduché hladovania. Aktivita má mestouvelichenie spracováva glykogenolýzy a glukoneogenézu, so zavedením exogénne glukózy a inzulínu nebol skazyvaetsyana rýchlosť biochemických reakcií. Hlavné substráty pre glyukoneogenezayavlyayutsya laktát, glutamín, alanín, glycín, serín a glycerol. Nesmotryana zvýšenie produkcie glukózy v hepatocytoch nonincreasing syntézu inzulínu, čo vedie k spontánnej hyperglykémia. Na zhevremya periférnych tkanivách naďalej vydávať ďalšie kolichestvalaktata do systémového obehu pre syntézu glukózy v pečeni. Laktattakzhe slúži ako hlavné palivo pre príjem energie miokardiotsitov.Izbytochnoe glukózy (5 g / kg / deň) privoditk hyperosmolárna syndróm, stukovatenie pečene, uvelicheniyuproduktsii oxid uhličitý.

Pre metabolizmu lipidov, vyznačujúci sa tým zvýšené lipolýzy a tormozhenielipogeneza. Zvýšený obrat mastné kyseliny s dlhým a sredneytsepyu. Sa pohybuje v rozmedzí v plazme profil mastných kyselín: kyseliny zvyšuje kontsentratsiyaolievoy a linolenovej a arachidonovej snizhaetsya.Klirens s dlhým reťazcom, triglyceridy sa znižuje v dôsledku podavleniyaaktivnosti lipoproteín tukového tkaniva a kostrového svalstva.

Do značnej miery proteín zvyšuje katabolizmu. Nesmotryana zrýchlené syntézu bielkovín, rozklad a reakcie potrebleniyabilkov vytvoriť negatívne dusíkovej bilancie, prispievajú progressivnomusnizheniyu telesnej hmotnosti (autokannibalizm). Aminokyseliny mobilizuyutsyaiz kostrových svalov, spojivového tkaniva a podporuje hojenie nefunktsioniruyuschegokishechnika spracovať vospalitelnyereaktsii bunkovú syntézu a pečeň "ostrofazovyh" proteíny. Denné vylučovanie ekskretsiyaaminokislot 25-30 g a aby neboli vystavené polnoykorrektsii parenterálne podávanie, ktoré uvoľňujú dusíka a energie.

Ďalej, tam sú procesy amino redistribúcia zvýšiť svoju rýchlosť oxidácie, najmä na rozdiel od skeletu muskulature.V katabolické procesy, syntéza proteínov rýchlosť reaktivnapo vzťahu k zavedeným exogénne aminokyseliny a energie. Prieto požadované množstvo úrovní 1,5-2 g / kg / deň aminokislot.Progressirovanie multiorgánové dysfunkcie vyznačujúci uvelicheniemabsolyutnoy a relatívna rýchlosť kata-parabolický protsessov.Ureogenez zosilnený a aromatických aminokyselín v náraste plazmetakzhe.

Tieto biochemických charakteristík hypermetabolizmu sozdayutmnozhestvo zlé kruhy, je výsledkom vzájomného pôsobenia kotoryhyavlyaetsya stratu štruktúry a zlyhanie energiikletkoy produktov. To potvrdzuje biopsiou kostrového svalu v bioptatahkotoryh bol ustanonleno zníženie ATP a adenozínmonofosfátu a vozrastanieadeiozindifosfata.

V tomto ohľade niekoľko autorov predstavený gipermetabolicheskoygipoksii určenia - ako forma tkanivové hypoxia spôsobené disbalansomprotsessov syntézu a resyntézy mitochondrií buniek ATP molekula.

Súčasnosť a hĺbka lézie určuje neobhodimostmnogokomponsntnosti intenzívnej terapie programu MON. Prinyatovydelyat tri patogenézy spôsobené smeru liečby.

Prvé a najdôležitejšie smer čas - eliminácia deystviyapuskovogo faktor alebo chorobu, ktorá začala a podderzhivayuschegoagressivnoe účinok na telo pacienta (zničenie hnisavý, závažné hypovolémia, pľúcne hypoxia, vysokoinvazivnaya infektsiyai atď.). Ak nevyriešená vyvolávajúcim faktorom buď MON samoeintensivnoe ošetrenie, ale márne. Druhý smer poruchy -KOREKCIA prúd kyslíka obsahujúci vosstanovleniekislorodtransportnoy funkcie krvi, terapia hypovolémia a hemoconcentration vyťahovanie porúch hemorheology.

Video: Thiotriazolin® ako nový prístup k riešeniu energetického deficitu myokardu počas ischemickej choroby srdca

Tretia oblasť - substitúciou, aspoň dočasné, funkcie alebo systém povrezhdennogoorgana lieky a ekstrakoroporalnyhmetodov.

Terapia OPA musí nutne zahŕňať tieto činnosti:

1) dynamické funkčné hodnotenie a monitorovanie;

2) normalizovať krvný obeh opravou hypovolémiu inotropnoypodderzhki;

3) respiračné podporu;

4) odstránenie infekcie znížením invazivitu racionálne antibiotické liečebné a diagnostické postupy;

5) detoxifikácia prostredníctvom stimulácie estestvennoydetoksikatsii mechanizmy a technikami mimotelové použitie;

6) antimediatornuyu terapie, ktorá môže zahŕňať primeneniepreparatov zníženie koncentrácie neurotransmiterov v PON sistemnomkrovotoke - glukoproteiny kortikoidy, pentoxifylín, Cyclospora NAA a komplexy mono- a polyklonálnych protilátok proti lipidom, R-kôry endotoxínu, tumor nekrotizujúci faktor, aktivatsiitrombotsitov faktor, interleukíny , za použitia dusíka selektívne antagonistovokisi (NO);

7) Korekcia metabolickej musí vyriešiť niekoľko problémov:

poruchy prispôsobenia acidobázickej a vo vode elektrolitnogoobmena- potlačenie hypermetabolic reakciu na poškodenie systému.

Kým sa snaží vyrovnať sa s hypermetabolizmu v OPA predprinimayutsyauzhe viac ako desať rokov, väčšina z navrhovaných metód nahodyatsyav fáze testovania a experimentovanie. Základňa môže byť nazývaný polozhenieo nevyžaduje u pacientov s adekvátnou nutričnej kvality (nutričná) podpora syndróm gipermetabolizmasvoevremennoy k realizácii zvýšeného energetického výdaja a obespecheniyaorganizma kriticky potrebných živín. Obespecheniedannogo, princíp je realizovaný v nasledujúcom hlavnom napravleniyahterapii:

Plné zabezpečenie potrebných energiou a plastichekogo použitie materiálu s využitím zmesového enterálnej, parenterálnej výživa. Postuplenienutrientov väčšina autori odporúčajú v množstve 4-5 g / kg / sutkiglyukozy, 1-2 g / kg / deň lipidu 2 1,5 g / kg / deň bielkoviny.

Skorá enterálnej trubice kŕmenie (8-12 hodín po operativnogovmeshatelstva) bol vyvinutý a použitý v rôznych kontingentovbolnyh ako primárny spôsobu prevencia črevnú mikrobiálnu translokační endotoxemie. Už počas prvého randomizovanej issledovaniietogo spôsobe nutričné ​​podpory u detí s popálenie (1980), čo je hladina významný pokles letalnosti.Pozzhe boli získané u pacientov s polytrauma, chirurgické pacientov po planovyhvmeshatelstv radikálne prevádzkovaný odhaliť rakovinové bolnyhudalos skrátenie pobytu v oddelení ITAR, v nemocnici, doby umelej pľúcnej ventilácie, zníženie frekvencie infekčných komplikácií, rýchlejšie tempo rastu sérové ​​proteíny v pozadí rannegoenteralnogo silu. Avšak, protichodné dáta boli poluchenyob účinnosť tejto techniky u pacientov s OPA, sepsa septicheskimshokom ktorého najmä pre hypermetabolic rasstroystvobmena látky je často rozhodujúcim faktorom effektivnostiprovodimoy intenzívnej terapie. Takže, analýza dvadsiatich troch randomizirovannyhrabot na štúdium účinkov čoskoro enterálnej trubice podderzhkina procesov bakteriálne translokácia, pre systémovú vospalitelnoyreaktsii a MODS ukázala, že enterálna výživa výhody nadparenteralnym bola preukázaná iba u 30% štúdií, v rovnakej dobe, kedy je enterálnej podporu frekvencia infekčných oslozhneniysnizilas 65% práce , dĺžka pobytu% Q57 Ak žiadny z autorov neobdržali spravodlivé úmrtnosť snizheniyaurovney. Je dobre známe, klinickej štúdii Medzinárodnej študijnej skupiny na sepsu v kotoroybylo preukázané, že včasné adekvátne nutričné ​​podpora prisepsise je jedným zo štyroch spôsobov skutočne ovplyvniť naletalnost u chorých so sepsou. Počnúc firsthalf 90s viac a viac pozornosti na problém napraviť gipermetabolizmstali venovať používanie, na prvom mieste, ako súčasť enteralnyhdiet, rôznych potravinových doplnkov.

Zahrnutie enterálnej výživy doplnky zmesi. Naiboleechasto v štúdiách na túto tému zmieniť, glutamín, arginín, a Z-omega mastných kyselín.

Glutamín je najviac spotrebovanej chelovekaaminokislotoy v tele, primárne palivo pre prevádzku erytrocytoch je väzba dusíka doprava medzi obvodom a viscerálny orgány vysunutá veľkého počtu kostrových svalov pri katabolické stavy naglyukoneogenez. Osvedčená protektivnoedeystvie glutamín na žalúdočnú sliznicu vystavení riziku vzniku stresu yazv.Pod vplyv glutamín obnovený normálne motorikakishechnoy múru. Experiment preukázal, že prídavok glutaminav enterálnej médium viedlo k významnému zníženiu translokatsiimikroorganizmov brušnej modelu sepsy a tiež boleebystromu enterálnej absorpciu zmesi a zvýšenie telesnej hmotnosti.

Omega-3 mastné kyseliny majú výrazný protivovospalitelnymeffektom zníženie produkcie faktora Nekros nádorov a interleukínu-1Kupferovskimi bunkami ako odpoveď na stimuláciu endotoxínu. Omega-3zhirnye kyseliny sú prekurzory eikosanoidov, ktoré oposreduetih zápalové a baktericídny účinok.

Arginín - aminokyselina, urýchľuje hojenie rán poverhnosti.Arginin je prekurzor oxidu dusnatého - kritický kletochnogomediatora má tiež baktericídne aktivitu.

Modulácie endogénnej mikroflóry. Pre tento predlagaetsyaispolzovat spôsobu selektívnej dekontaminácie čreva s pomoschyuneabsorbiruemyh antibiotikami. Alternatívne, ďalšie fyziologické, podľa nášho názoru, je použitie triedy eubiotics enterolai baktisubtil, ktoré môžu byť použité a sú účinné proti dazhena masívne antibiotickej liečby, profylaktické a lechebnoytselyu.

Video: Profesor Circumcized AG :. Metabolický syndróm: pohľad kardiológ

Anticytokine terapie. Veľký počet štúdií, ktoré boli venované horoshoizvestnomu a je široko používaný v praxi preparatupentoksifillinu klinickej (Trentalu, pentilin). Pentoxifylín potentsiruetantivospalitelnoe účinok adenozínu, a pre-statsiklina prostaglandinovklassa E vzhľadom k synergizmu, keď je podrobený cyklickému AMF.Blagodarya tento mechanizmus pentoxifylín inhibuje vyrabotkusvobodnyh radikály polymorfonukleárne Nuclears, agregácie krvných doštičiek znižuje plazmatické koncentrácie faktora Nekros nádorov a interleukínu-6.

Dôkladné pochopenie všeobecných a špecifických mechanizmov s patogenéze poliorgannoynedostatochnosti, prítomnosť viacsmerové ošetrenie etogosindroma však neumožňuje alokovať Prvé klinické funkciu priznakipovrezhdeniya z orgánu alebo systému, ako aj primerane utverzhdato rôzne stupne závažnosti OPA a možné prognózy baziruyasna akékoľvek špecifické klinické alebo funkčných kritérií, ktoré len určuje, podľa nášho názoru, z 8. provedeniiadekvatnoy včasnej diagnostike a liečbe MODS.

Aj napriek veľkej časti vytvorených predstáv o etiológie, patogenézy, patofyziológia syndrómu hypermetabolizmu na nastoyaschegovremeni neexistuje žiadny jasný obraz o pomerne jednoduché, priemlemyhdlya najviac jednotka intenzívnej starostlivosti rannihklinicheskih a laboratórne príznaky, ktoré by svidetelstvovalio vysokú pravdepodobnosť vzniku alebo potvrdená prítomnosť metabolizmu gipermetabolicheskihnarusheny u jednotlivých pacientov. Väčšina perspektivnymmozhet byť vytvorenie prístupné každému lekárovi, na ITARsistemy začiatku (prvé dva alebo tri dni) hypermetabolismus syndrómu diagnózy, ktorý by umožnil vykonať korekčné terapie pred vývojom zlyhanie dekompenzované obdobie (svorka) stupeň noliorgannoy. S drugoystorony, malorazrabotannymi sú hypermetabolic syndróm terapie ("auto-kanibalizmus"). Väčšina z nich je eksperimentalnyyharakter a je v štádiu klinických skúšok. Ostatné yavlyayutsyanastolko drahé, že ich využitie v klinickej praktikepredstavlyaetsya problematické. Kontseptsiyusvoevremennoy potrebné k vývoju a zodpovedajúce korekcie syndróm gipermetabolizmas využitím dostupných a účinnú liečbu osnovannuyuna základného porozumenia patogenéze multiorgánové dysfunkcie syndróm noynedostatochnosti a hypermetabolizmu.