Pediatrics, najmä antibiotiká v pediatrii

HAchalm rýchlym rozvojom pediatrie a neonatológia najmä zodpovedá za 70 rokov, než sa podávanie liekov deťom sa zaobchádza veľmi jednoducho, s ohľadom na dieťa ako zmenšený model dospelého cheloveka.Odnako rozvoj vedy o vlastnostiach rastúceho organizmu pozvolilopo nový pohľad na tento problém.
Tiež dôležitý bol intenzívny vývoj klinicheskoymikrobiologii ukázali, že deti, a to najmä v ranom veku, etiologické štruktúre infekčných chorôb sa osobennosti.Neobhodimost pomerne rozšírené používanie nových sovremennyhantibiotikov požadovali radikálnu revíziu obvyklých schém podhodí z antibakteriálnej terapie v pediatrii. Tam bol ponyatieo pediatrickú farmakológiu.
Snáď najviac významný rozdiel medzi telom dieťaťa Od vzroslogosleduet považovať za trvalú zmenu fyziologických procesov,určiť povahu farmakodynamiku a farmakokinetiku antibakterialnyhpreparatov.
Gestačný a chronologický vek dieťaťa je ogromnoevliyanie na absorpciu, distribúciu, metabolizmus, vylučovanie vsehbez výnimkou liekov, vrátane antibakterialnyh.Krome gestácie a chronologický vek má neposredstvennoevliyanie výskyt určitých patogénov ako príčinu infektsionnogoprotsessa, čím sa určí výber často liek.
Ako je známe, sa rozhodla vyčleniť určité obdobia detstva -neonatalny (prvých 27 dní života), prsníka (až 12 mesiacov vrátane), počas raného detstva (do 3 rokov), sobstvennodetstva obdobie (až 10 rokov) a mladiství (do 18 rokov). Deti a podrostkovyyperiody často v kombinácii pridelením napriek tomu predškolské ishkolny obdobie.
Najintenzívnejšie zmeny v pohybe a funkcie vazhneyshihorganov systémy, ktoré poskytujú stále vnútorné sredyorganizma, ako obličiek, pečene, pľúc, gastrointestinálne kishechnogotrakta, endokrinné, imunitný a ďalšie, sa vyskytujú v prvej 3goda života. Okrem toho, čím mladšie dieťa, tým výraznejšie etiizmeneniya- takže v 1. roku života, sú oveľa významnejšie ako 2 E 3. resp. V priebehu 1. roku života sú najvýraznejšie B1 th mesiac v porovnaní s následnými 11 mesiacov. Ak govorito novorodeneckom období, najväčšia zmena funktsionalnoyaktivnosti homeostázy a orgánové systémy objaviť v priebehu skorého neonatalnoyadaptatsii, tj. V prvých 6 dní života.
Tak, telo dieťaťa na prvý deň života svoimpokazatelyam nejednoznačné tela 3denný detské organizmrebenka ktorého vek 1 týždeň, sa líši od tela rebenkav veku 1 mesiaca, a ešte viac - za pár mesiacov života, alebo 1 rok. Ročný dieťa je odlišná od 3-ročný a 3-ročný školák -od 7 rokov, dospievajúcich a osôb starších 17 - 18-ročného chlapca.
Gestačný vek tiež zanecháva svoje stopy, takkak homeostatic funkciu orgánov a systémov novorozhdennogoi nedonosené dieťa prvých mesiacoch života sa výrazne líši od takovýho full-horizonte. Stupeň nedonosených vylepšuje a upravuje etirazlichiya.
Odrody neustále sa meniace fiziologicheskihprotsessov rastie a vyvíja sa organizmus dieťaťa naibolsheevliyanie na farmakokinetiku a farmakodynamiku antibakterialnyhpreparatov majú:
- Povaha a miera absorpcie je úzko spojená s priemepreparata vnútri s funkčné vlastnosti gastrointestinálneho kishechnogotrakta dieťa, s parenterálnej - s parametrami egogemodinamiki a metabolizmu;
- Aktivita enzýmov;
- extracelulárnej objem tekutiny;
- Koncentrácia proteínu v krvnej plazme;
- funkčné zrelosť odstránenie orgány, najmä obličky pečeň.
Gastrointestinálny trakt dieťaťa, najmä malé deti, sa vyznačuje nízkou kyslosť žalúdočnej šťavy, asledovatelno, vyšším pH. Tým sa značne boleestabilnym farmakologický účinok liečiva, ako sú makrolidy, penicilín V podporuje absorpciu, ale absorpcia suschestvennosnizhaet chloramfenikol.
Veľký vplyv na hodnote gastrointestinálneho absorpčnú antibiotikovokazyvaet inak ako u dospelých, je pomer dĺžky kishechnikai telesnej hmotnosti. Je u detí výrazne vyššia ako v roku vzroslyh.I menšie dieťa, tým väčší je tento rozdiel výraznejší. Teda ochorenia, u mladých detí a novorodencov vozmozhnostidlya absorpciu drog je oveľa vyššia. Tento jav usilivaetsyaza takými vlastnosťami gastrointestinálneho traktu ako bolsheevremya tranzitu obsahu čriev, tj veľké dočasnej absorpcie ekspozitsiyadlya, nepravidelný peristaltika, čo môže takisto usilivatabsorbtsiyu prípravu. Okrem toho, niektoré dôležité a roligraet výrazne vyššiu aktivitu enzýmu b-glukuronidasy dvenadtsatiperstnoykishki označený malých detí, najmä novorodencov. Výsledky b-glukuronidázy dekonjugácii antibakterialnyhpreparatov výstup zo žlčových ciest, čo ocheredvyzyvaet ich následné reabsorpciu do krvného riečišťa. To môže proillyustrirovatbolee vysokej maximálnej koncentrácie penicilínu V, keď sa vezme egovnutr u novorodencov v porovnaní s tým grudnyhdetey a malých detí.
Ďalším rysom závislosti od účinnosti a bezopasnostiantibioticheskih liekov u detí na stav tráviaceho kishechnogotrakta je, že počas raného detstva - je periodstanovleniya biosféru Všeobecne a črevné biosféru zvlášť. Prvé 2 - 3 dňoch života harakterizuyutsyanizkim úroveň kontaminácie gastrointestinálneho traktu. 3 -5 tý deň života zvyšuje stupeň mikrobiálnej kontaminácie v geometricheskoyprogressii, vyznačujúci sa tým, že vedenie aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy, ktoré môžu byť reprezentované pomocou 6 - 12 alebo viac druhov. Iba HA3 - 7. deň je sledovaný reprodukciu bifidobaktérií a laktobacilov, odstrašujúci účinok na gramnegatívne a grampolozhitelnuyuuslovno patogénne mikroflóry. Ide o obdobie tzv fiziologicheskogodisbakterioza. Tvorba biosféru na úkor normálne postepennogonarastaniya bežné pôvodnej mikroflóry v čreve a postepennogovytesneniya prechodových oportúnne druhov mikroorganizmovzanimaet aspoň 3 mesiace. Ale niektoré deti nie sú konečné stanovleniyabiotsenoza pozorované v priebehu prvého roku života.
Je zrejmé, že cieľom detí v prvom roku života, a mesiac boleepervogo a prvých dňoch života, antibiotiká, anti-bakteriálne účinok na okazyvayuschihneposredstvennoe domorodé mikroflorukishechnika môže hrubo porušujú intímne procesy normalnogobiotsenoza formácie. Výsledkom je tvorba stabilný rozvoj sekundárneho disbiotsenozas laktázy enzým a nedostatochnosti.Klinicheski je často prejavený postantibioticheskoydiareey tzv, ktorá je založená enterokolitída spôsobený aerobnoyili anaeróbne patogénne plesňové mikroflóru. Vozmozhnyi vírusovej-mikrobiálne alebo vírusové a plesňové združenia (najmä asociácie s tsitomegalovirusomcheloveka). V závažných prípadoch môže vyvinúť najviac groznogooslozhneniya liečbou antibiotikami - pseudomembranóznej enterokolitídy.
Tieto účinky na gastrointestinálny biosféru prisuschebolshinstvu antibiotík zo skupiny semisyntetických penicilínov, bez ohľadu na ich spôsobu podania. Medzi nimi je obzvlášť otmetitampitsillin ako najnebezpečnejší v tomto smere, čo je antibiotikum.
Podstatný vplyv na črevnú biosféru majú cefalosporínov, najmä liekov s dvojitou cestou vylučovania (obličky a pečeň) .Tento - ceftriaxónom a ceftazidím. Aminoglykozidy, najmä priprieme vnútri, môže spôsobiť takmer úplná sterilizácia kishechnikas nasledoval rýchly a neriadeným populácie jeho najviac raznoobraznoymikrofloroy. Rovnaká skupina antibiotík prispieva k proliferáciu (rast) húb, najmä z Candida rodu a deti viac starshegovozrasta - huby rodu Aspergillus.
Minimálny vplyv na črevnú biosféru nie je okazyvayutmakrolidy, ktoré významne ovplyvňujú aeróbne a anaerobnyhpredstaviteley autochtónnej mikroflóry a vyznačujúci sa tým neznachitelnoyantifungalnoy a antiparazitické aktivitu.
To všetko určuje potrebu veľmi obdumannogopodhoda k voľbe antibiotickej liečby, v ktorej pomimoosobennostey farmakodynamiku a farmakokinetiku liečivá, neobhodimotakzhe zvážiť:
- vek dieťaťa a zodpovedajúca tejto dobe ontogeneticheskieosobennosti tráviaceho traktu a jeho ekologickej komunity;
- rysy kŕmenie;

- pred funkčný stav gastrointestinálneho kishechnogotrakta.
Tak, keď sa telo dojčené dieťa prisutstvuetdostatochnoe množstvo sekrečnú IgA a niektoré biologicky aktivnyhveschestv podporujúce rast a množenie laktobacilov a bifidoflora k potlačeniu množeniu oportúnne patogény. Privskarmlivanii fermentované zmesi mlieka črevné pH nižšie ako chtozamedlyaet a znižuje absorbanciu, napríklad makrolidy a penicilíny. Pri kŕmení čerstvú adaptirovannymismesyami, naopak, tam je tendencia k upraví na zásaditú tráveniny, čo znižuje vstrebávanie chloramfenikolu, ale zvyšuje vstrebávanie penicilínu.
Predchádzajúci funkčný stav gastrointestinálneho kishechnogotrakta môže naznačovať proces stanovleniyabiotsenoza narušenie, prítomnosť kandidózy. To je obzvlášť dôležité vedieť o predshestvuyuschihzabolevaniyah, ktoré by mohli byť príčinou disbióze, enzýmové nedostatočnosti, funkčné hnačka alebo zápcha.
Ak vezmeme do úvahy tieto parametre nie je možné, voľba antibiotiká "udržiavacia terapia", Ktorého podstatou yavlyayutsyasmyagchenie a ideálne vyrovnať negatívny dopad antibiotikana tela dieťaťa. Toto priradenie eubiotics, fungicídy, topické (Nystatín) alebo systémové (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey obsahujúce laktobacily a bifidobaktérie (laktofidus et al.), Zmesi s nízkym obsahom laktózy (ALL 110 a ďalšie.) Fermenty niekoľko ďalších liekov.
Ako už bolo spomenuté, okrem funkcií tráviaceho kishechnogotrakta na biotransformáciu liekov u detí majú zvláštny vplyv vozrastebolshoe metabolizmu rastuschegoorganizma. Z nich, tie hlavné:
- aktivita enzýmu Systémy tela dieťaťa;
- väzbové kapacita a stupeň väzby na plazmatické proteíny antibiotikas;
- extracelulárnej objem tekutiny;
- splatnosť vylučovacích systémov dieťaťa.
Aktivita enzýmu systémov tela novorodenca, nepochybne má významný vplyv na procesy biotransformácie lekarstvennyhpreparatov. V tejto súvislosti zohrávajú dôležitú úlohu glyukoroniltransferazy aktivitu (GTP), pečeň podieľajúce sa na konjugácii radu antibiotík a liečiv uroventubulyarnoy vylučovanie konjugáty. Je známe, že až 7sut životnú úroveň GTP sa znižuje, a úroveň rúrkového vylučovanie konyugatovna v prvých mesiacoch života nižšie uvedeného uvzroslyh. Okrem toho, u nedonosených detí podstatne výraznejšie a tieto osobennostigomeostaza existovať protyazheniibolee dlhšiu dobu než termínované detí. Imennos pečeňovej insuficiencie GTP aktivita a nízke ekskretsiikonyugirovannyh lieky viazať toxický účinok hloramfenikolau novorodenca - tzv "Syndróm šedá dieťa", Ktorého podstatou je progresívna pokles arterialnogodavleniya, kolaps, čo vedie k rozvoju šoku.
Je potrebné poznamenať, že metabolická porucha legkovoznikayuschie u detí s ťažkými infekciami, takiekak hypoxia, acidóza, hromadenie toxínov, podporovala kumulyatsiilekarstvennyh drogy. Sú ich konkurentmi na urovneretseptorov GTP plazmatický albumín a pečene, rovnako ako enzýmy otvetstvennyhza tubulárnej dopravy v kanálikoch obličiek. Teda v tele dieťaťa kontsentratsiiantibiotikov zvýšenie, ktoré môžu obuslovitih toxické účinky, alebo zvýšiť ju. Na druhej strane, niektoré antibiotiká, najmä novobiocín, cefalosporíny a sulfónamidy Ipokoleniya samy majú schopnosť ingibirovateti enzýmy, spojené s, ktoré napríklad, vývoj žltačka a pečeňových enzýmov povyshenieurovnya.
Niektoré cefalosporínové antibiotiká (ceftriaxon, moxalaktam) V obvyklých terapeutických dávkach nemôže vytlačiť, ak (vsledstviebolee nízku afinitu k albumínu) bilirubínu svyazis albumín, aspoň viažu voľné albumín receptory, čím sa oddiali väzba a vylučovanie bilirubínu tkaney.Eto tiež spôsobuje rozvoj žltačky, a v období novorozhdennostimozhet viesť k vývoju jadrových encefalopatie. V nedonoshennyhi Morfofunktcionalnyj nezrelých detí, najmä v deteypervoy týždňoch života, tieto zmeny zhora môžu byť vesmavyrazheny a spôsobiť zjavné patológie. To je uľahčené nizkiyuroven albumín, nízka aktivita GTP pečene, hematoencefalickou bariérou viac vysokayapronitsaemost k bilirubinui vyšších úrovniach lýze erytrocytov (čo kotorogoi vyrobené zvýšené množstvo nepriameho bilirubínu). To môže tiež viesť podobnomueffektu vysoké koncentrácie (vyššie ako terapeutické) tsefaperazon.
Znížiť tieto príznaky do istej miery pomáha "terapiyasoprovozhdeniya" substitúcia infúzie albumínu naznacheniyafenobarbitala (syntéza induktor GTP), za účelom fototerapia vyvedeniyavodorastvorimyh nepriameho bilirubínu metabolitov. Avšak svoevremennoei adekvátny priebeh tejto terapie vyžaduje číslo dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - povinné biochemické sledovanie;
- dostupnosť radu technologických prostriedkov a ošetrovateľskej lecheniya- fototerapia lampy, infuzatory dávkovanie;
- Použitie intenzívne techniky, ako je napríklad intravenózna kapelnogovvedeniya.
Samozrejme, že to výrazne zvyšuje náklady na liečbu bolnogorebenka a robí to náročnejšie, agresívne a v niektorých stepenibolee nebezpečné.
Schopnosť viazať a antibiotikas stupeň väzby na plazmatické proteíny, najmä albumín, okazyvaetsuschestvennoe tiež vplyv na jeho transport do tkanív tela, pervuyuochered do krbu alebo zápalu. Nízke hladiny plazmy albuminav typické pre malé deti, dojčatá a predčasné osobennodlya dramaticky znižuje effektivnostpodobnyh drogy. To platí najmä pre také preparatamkak ceftriaxon a nafcilín. Tak, naše dáta nablyudeniyai zahraničné bádatelia naznačujú nízky (nevyshe 50%) antibakteriálnu aktivitu ceftriaxónu v novorozhdennyhdetey trpiaceho hnisavú meningitídu. Je možné, že jeden z osnovnyhprichin je výrazne nižšia schopnosť tseftriaksonasvyazyvatsya na plazmatické proteíny u novorodencov než v detskom boleestarshego veku, v ktorom sa významne prejavuje boleevysokuyu antibakteriálnu aktivitu. Teda zrejmé netselesoobraznostispolzovaniya tieto lieky u dojčiat a detí pervogotrimestra prvého roku života.
Antibiotiká, prakticheskine antibakteriálne účinnosť, ktorá závisí na úrovni plazmatické proteíny sú cefalosporíny -cefazolín, cefamandol, cefotaxím, cefuroxím, tseftazidim- aminoglykozidy- gentamicín, amikacín, tobramitsin- karbapeném ureidopenitsilliny (napr., azlocilin) chloramfenikol, glykopeptidy(Vancomycin). Je zrejmé, že ich antibiotický účinok Nebude redukuje za fyziologické alebo patologické Hypoproteinémia.
Dôležitým činiteľom pre biotransformatsiilekarstvennyh a antibiotiká vrátane yavlyaetsyaobem extracelulárna tekutina. Je známe, že deteyon výrazne vyššia ako u dospelých. A čím mladšie dieťa, tým menej rozvinutých ako on je, tým viac sa extracelulárnej tekutiny soderzhattkani jeho telo. Tak, v extracelulárnej novorodenca zhidkostsostavlyaet 45%, teplota topenia. E. podstate polovica telesnej hmotnosti. Počas troch mesiacov života techeniepervyh extracelulárnej objem tekutiny snizhaetsyapochti 1,5 krát, potom jeho zníženie dochádza pozvoľna.
Väčšina liekov najprv raspredelyaetsyavo extracelulárnej tekutiny. Preto je podstatne väčšie množstvo raspredeleniyasposoben mať významný vplyv na farmakodynamiku preparata.V najmä spomalenie čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie v krvi, tj, droga začne mať terapeutický deystviezametno neskôr. Napríklad maximálna koncentrácia dosiahnutá aminoglikozidovu nedonosených detí najneskôr v termíne ay období dojčaťa - neskôr než u detí viac starshegovozrasta. Vylučovanie týchto antibiotík resp zamedlyaetsya.Vot prečo predčasný a full-termín děti1 v prvom týždni života, nie je treba zdvojnásobiť aminoglikozidov.Bolee zavedenie dvojnásobne zvyšuje riziko zavlečenia toxických vozdeystvieetih drog, najmä vývoj hluchoty.
Vlastnosti antibiotikum distribúcie v tele rebenkatesno spojené s dobou splatnosti a vylučovacie systémy pred vsegozrelostyu obličiek.
Väčšina betalaktámové antibiotiká, ktoré posledniegody najčastejšie používané v pediatrii (penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy) a vylučovaný skrz klubochkovoyfiltratsii. Novorodencov, je hodnota glomerulárnej filtratsiisostavlyaet 1/20 - 1/30, ktoré dospelého a obuslovlenoeto hlavne oligonefroniey. Od jedného roka hodnotu vekovej klubochkovoyfiltratsii dosahuje asi 70 až 80% z ceny vzroslogocheloveka, a to len 2-3 rokov veku ona odpovedá velichinevzroslogo. Tvorba funkcie rúrkového obličiek je stále rýchlo boleemedlennymi a môže dosiahnuť úroveň prirodzeného vzroslomucheloveku, 5 - 7 rokov, a v niektorých ohľadoch dazhepozzhe.
Tieto vlastnosti vedú k predĺženiu renálnej periodapoluvyvedeniya väčšine antibiotík. A väčšina vyrazhenetot javom u detí v prvých šiestich mesiacoch života. Ochorení spojených s hemodynamické kompromisom, redukčné velichinuklubochkovoy filtrácia, prispievajú ešte dlhší ekskretsiipreparatov, ktoré môžu sprevádzať toxickými účinkami.
   Preto je neustále sledovanie obličkovej funktsiyrebenka najmenej najväčší denný diurézy, sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy dávkach. Skúsenosti však ukazujú, že v prípade izmereniediureza aj keď nie vždy, ale je držaný, avšak je to uchityvaetsyapri antimikrobiálne terapiu.
Je potrebné poznamenať, že predchádzajúce, najmä na fetálny patológie môže mať podstatný vplyv na funkčné sostoyaniipochek. Naše pozorovania a údaje z literatúry ukazujú, že Udet prechádza prenatálnej hypoxia dochádza vyrazhennayafunktsionalnaya nedostatočnosťou obličiek v dôsledku ich bolsheynezrelostyu významnejšie oligonefroniey, neskôr funkcie stanovleniemtubulyarnyh. V prípade predchádzajúceho vnutriutrobnoyinfektsii v niektorých prípadoch sa jedná o vrodenú interstitsialnyynefrit, ktorý prispieva k nefrotoxických effektatakih antibiotiká, ako sú cefalosporíny a aminoglykozidy.
Keď už hovoríme o funkciách antibiotickej liečby u detí, nemožno nespomenúť, že deti sú v prvých dňoch a mesiacoch života môže byť"nedobrovoľný" Príjemcovia antibiotík pri poslednienaznachayutsya tehotná žena alebo dojčiace matky. Samozrejme, že lekár musí mať dostatok informácií, môže požiadať o preniknutie kazhdogoiz užívaných liekov cez posledný placenty a materského mlieka, aby sa zabránilo antibiotiká prístup k dieťaťu, alebo naopak vziať do úvahy, a to iba pri liečbe dieťaťa.
A konečne, a to je veľmi dôležitý aspekt pediatrickej antibiotickej terapie musí byť úplne jasné, že deti vozrastaharakterny nielen svoje vlastné charakteristiky a farmakodynamiku farmakokinetikiantibiotikov, ale aj princípy ich výberu.
Skutočnosť, že vo veku človek má obrovský vplyv etiologické štruktúru infekčných chorôb,a preto úplne zle na prenos informácií o naiboleerasprostranennyh patogénov praxe pre dospelých v pediatrii. Napríklad etiologickým štruktúry priedušiek a zápal pľúc horoshoizuchena dosť. Ale v závislosti na veku, to podstúpi zjavné zmeny sú významné rozdiely v neonatálnej, detstvo a podrostkovomperiodah života.
Počiatočné Voľba antibiotickej liečbe akútnej infekcie a boleeurgentnoy z empiricky. Preto neznaniesovremennoy etiologické štruktúre infekčných zabolevaniyu detí a ich závislosť na veku dieťaťa môže viesť kneudache terapiu všeobecne.
Všetky vyššie uvedené vlastnosti sú základom pre sovremennogoucheniya antibakteriálne terapiu detstva, kotoroetolko len začína rozvíjať a vyžaduje pristalnogovnimaniya lekárnikov a pharmacologists výskumníci teoretik pediatrickej lekárom.