Endocrinology hypertenzie u diabetu: epidemiológie, patogenézy, liečba istandarty

Zoznam použitých skratiek:

Prevalencia saharnogodiabeta (DM) V posledných niekoľkých desaťročiach, diabetes prinyalmasshtaby globálne infekčné epidémie. RasprostranennostSD zdvojnásobí každých 10-15 rokov. Podľa WHO sa počet bolnyhSD celom svete bolo 80 miliónov v roku 1990, v roku 2000 g.- 160 miliónov, a do roku 2025 sa očakáva, že toto číslo bude vyššia ako 300mln ľudí. Približne 90% z celej populácie diabetikov sostavlyayutbolnye cukrovky typu 2 (predtým cukrovka závislá na inzulíne) iokolo 10% - pacienti s DM typu 1 (inzulín-dependentný diabetes). Viac ako 70 až 80% pacientov s diabetom typu 2 majú hypertenzia (AH). Sochetanieetih dve príbuzné patologické ohrozuje prezhdevremennoyinvalidizatsii a úmrtia pacientov na kardiovaskulárne typu oslozhneniy.Pri diabetu 2. bez súčasnej riziko hypertenzie koronárneho bolezniserdtsa (CHD) a mŕtvice zvýšil o 2-3 krát, 15-20 dobe zlyhanie obličiek, celková strata 10-20 krát, gangréna - v 20 krát. Ak pripojíte sa riziko diabetes hypertenzia týchto komplikácií vozrastaetesche 2-3krát aj pri vyhovujúceho kontrolného metabolicheskihnarusheny. Tak, korekcia krvného tlaku (BP) sa stáva rozhodujúci pri liečbe pacientov s diabetom.

Mechanizmy vývoja hypertenzie v SDMehanizmy rozvoj hypertenzie u diabetes mellitus typu 1 a 2razlichayutsya. Pri cukrovky typu 1 Vývoj AG 90% neposredstvennosvyazano s progresiou ochorenia obličiek (diabetická nefropatia) .U tejto kategórie pacientov zvýšenie krvného tlaku pozorovaný obvykle po 10-15 rokoch diabetu a otvoru sa kryje s poyavleniemmikroalbuminurii alebo proteinúrie, tj. so známkami renálnej diabeticheskogoporazheniya. Obličky genéza hypertenzie u diabetu 1. typu spôsobené vysokoyaktivnostyu tkaniva renín-angiotenzín. Bolo zistené, že koncentrácia lokálne obličkovej angiotenzínu II v tisícoch razprevyshaet jeho koncentrácia v plazme. Mechanizmy patogénneho účinkuAngiotenzín II je spôsobené nielen svojím mocným vazokonstriktornymdeystviem, ale aj proliferačnej, prooxidačný a protrombogennoyaktivnostyu. Vysoká aktivita angiotenzín II vyzyvaetrazvitie obličiek intraglomerular hypertenzia, renálna fibróza sklerozirovaniyui podporuje tkaniva. Súčasne angiotenzín II okazyvaetpovrezhdayuschee účinky na iné tkanivá, v ktorej vysoko egoaktivnost (srdce, cievny endotel), zatiaľ čo udržuje vysoký krvný tlak, čo spôsobuje remodeláciu srdcového svalu a progressirovanieateroskleroza.
Tabuľka 1. Riziko progresie cievnych komplikácií diabetu hladiny glukózy v krvi v závislosti od typu *

Tabuľka 2. Riziko komplikácií diabetu progressirovaniyasosudistyh závislosti na lipidovú syvorotkikrovi

Tabuľka 3. Riziko komplikácií diabetu progressirovaniyasosudistyh v závislosti na výške krvného tlaku

Tabuľka 4. Modern gruppyantigipertenzivnyh

lieky

Keď diabetes typ2 rozvoj hypertenzie v 50-70% prípadov predchádza uglevodnogoobmena porušenia. Títo pacienti boli sledovaní po dlhú dobu s diagnózou "essentsialnayagipertoniya" alebo "hypertonické ochorenie", Obvykle imeyutizbytochnuyu telesnú hmotnosť, lipidovej poruchy, a ďalej v nihpoyavlyayutsya známky zhoršenej tolerancie sacharidov (giperglikemiyav reakcii na podanie glukózy), ktorý je potom 40% pacientov preobrazuyutsyav podrobný obraz o diabetes mellitus typu 2. V roku 1988 g. G.Reaven špekulovalo že základom všetkých týchto porúch (hypertenzia, dyslipidémia, obezita, porušená tolerancia sacharidy) je jedno patogeneticheskiymehanizm - necitlivosť z periférnych tkanív (svalov, tukového tkaniva, endoteliálne bunky) na inzulínu (t povolanýinzulínová rezistencia - IR). Tento simptomomkompleks poluchilnazvanie "syndróm inzulínovej rezistencie", "metabolický syndróm"alebo "syndróm X", IR vedie k rozvoju vyrovnávacej hyperinzulinémie, ktoré po dlhú dobu môže udržať normálne uglevodnyyobmen. Hyperinzulinémiu zase spustí kaskadpatologicheskih mechanizmy, ktoré vedú k rozvoju hypertenzie, dyslipidémie, obezita. Prepojenie hyperinzulinémie a hypertenzia je tak silná, že pri identifikácii pacienta pri vysokých koncentráciách inzulínu predpovedať vývoj plazmymozhno neho čoskoro AG čas. Giperinsulinemiyaobespechivaet zvýšená hladina krvného tlaku prostredníctvom niekoľkých mechanizmov:

• To zvyšuje aktivitu inzulínu simpatoadrenalovoysistemy-
• Inzulín zvyšuje reabsorbtsiyunatriya a tekutiny v proximálnom tubule pochek-
• inzulínu podobný mitogénnej faktorusilivaet proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev, suzhaetih svetlík
• Inzulín bloky aktivnostNa-K-ATPázy a Ca-Mg-ATPázy, čím sa zvyšuje vnutrikletochnoesoderzhanie Na + a Ca ++, a zvyšuje citlivosť na cievne vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Tak, hypertenzie u diabetu typu 2 je súčasťou symptómu v osnovekotorogo leží TS.
Čo spôsobuje vývoj najviac VaV, ostaetsyane jasné. Výsledky štúdií na konci 90-tych rokov naznačujú, že základom pre rozvoj periférne výskumu a vývoja je giperaktivnostrenin-angiotenzínový systém. Angiotenzín II vo vysokej kontsentratsiyahkonkuriruet s inzulínom na substráty inzulínového receptora (IRS 1 a 2), čím sa blokuje prenos postreceptor signalaot inzulínu na bunkovej úrovni. Na druhej strane, existujúce TS igiperinsulinemiya aktivovaný AT1 receptory angiotenzínu II, privodyak vykonávacie mechanizmy hypertenzie, ochorenia obličiek a aterosklerózy.
Tak, ako u cukrovky typu 1 a typu 2 priSD významnú úlohu vo vývoji hypertenzie, kardiovaskulárnych ochorení, zlyhanie obličiek a ateroskleróza progresie igraetvysokaya aktivite renín-angiotenzínového systému a jeho konechnogoprodukta - angiotenzín II.
Tabuľka 5. Vplyv organo antihypertenzív *

Klinicheskieosobennosti AG v DM

• No noc snizheniyaurovnya AD

Denná monitorirovanieAD zdravých ľudí odhaľuje výkyvy krvného tlaku pri rôznych hodnotách vremyasutok. Maximálny krvný tlak pozorovať vo dne a minimálne - v noci počas spánku. Rozdiel medzi indexmi dnevnymii nočný krvný tlak by mal byť aspoň 10%. Sutochnyekolebaniya krvný tlak sú riadené vonkajších aj vnutrennihfiziologicheskih faktorov, v závislosti na aktivite parasympatickej nervovej sústavy simpaticheskoyi. Avšak, v niektorých prípadoch normalnyysutochny rytmus výkyvov krvného tlaku môže byť rozbitá, čo vedie k neopravdannovysokim hodnoty TK v noci. Ak sa u pacientov s hypertenziou sohranyaetsyanormalny rytmu kmitanie hladiny krvného tlaku, u týchto pacientov otnosyatk kategórie "dippers" (Naberačky). Tí pacienti, ktorí otsutstvuetsnizhenie krvný tlak počas nočného spánku, spadajú do kategórie"non-dippers" (Nondippers).
Vyšetrenie diabetických pacientov s hypertenziou ukázala, že väčšina z nich patrí do kategórie "non-dippers", To znamená, že nemajú normálny fyziologický pokles ADV noc. Zdá sa, že tieto poruchy sú spôsobené porazheniemavtonomnoy nervový systém (autonómnej polyneuropatia) uteryavsheysposobnost reguláciu vaskulárneho tonusu.
Takéto zvrátený cirkadiánní rytmus najvyššom rizikom krvný tlak sopryazhens vzniku kardiovaskulárnych oslozhneniykak u pacientov s diabetom a bez diabetu.

• Hypertenzia pozície sortostaticheskoy hypotónia

To je častou komplikáciou u pacientov s diabetom, je ťažké diagnostikovať ilechenie AG. Ak je tento stav daná vysokou úrovňou bruchu ADV a prudkému poklesu prechodu vpolozhenii sediaceho pacienta alebo státie.
Ortostatickej zmeny krvného tlaku (rovnako ako rytmus izvrascheniesutochnogo BP), spojené s charakteristickou komplikácie cukrovky -avtonomnoy polyneuropatia, vďaka čomu zlomený innervatsiyasosudov a udržiavať ich tón. Podozrenie na prítomnosť ortostaticheskoygipotonii možné pre typickú sťažoval pacienta závratov stmavnutie očí s výrazným nárastom od lôžka. Aby nedošlo k ujsť rozvoja tejto komplikácie a správne podobratantigipertenzivnuyu terapie, krvného tlaku u pacientov s diabetom vždy neobhodimoizmeryat v dvoch polohách - ležanie a sedenie.

• Hypertenzia na bielom rúchu

U niektorých pacientov sluchayahu majú zvýšený krvný tlak iba v prítomnosti vrachaili zdravotný personál, ktorý vykonáva meranie. Keď etomv pokoj domáce prostredie na úrovni BP nie je nad hodnotami predelynormalnyh. V týchto prípadoch sa hovorí o tzv gipertoniina bielom plášti, ktorý sa vyvíja najčastejšie u ľudí s labilnoynervnoy systémom. Neredkotakie emočné výkyvy AD viedlo k neoprávnenej hyperdiagnosis AGI antihypertenzívnych terapiou, najúčinnejším prostriedkom vremyakak môžu byť ľahko sedativnayaterapiya. Diagnóza hypertenzie v bielom plášti pomáha metodambulatornogo BP monitorovanie.
Fenomén bieleho plášťa hypertenzie na klinicheskoeznachenie a vyžaduje viac hĺbkovú štúdiu, pretože je možné, že títo pacienti majú vysoké riziko vzniku skutočnej AGI, v tomto poradí, vyššie riziko vzniku srdcových sosudistoyi ochorenia obličiek.

Liečba hypertenzie u diabetikov

• ciele ošetrenie

Liečba bolnyhSD má za hlavný cieľ - aby sa zabránilo rozvoju alebo zamedlitprogressirovanie závažných cievnych komplikácií diabetu (diabeticheskoynefropatii, retinopatia, kardiovaskulárne komplikácie), kazhdoeiz ktorý ohrozuje pacienta a ťažkým mentálnym postihnutím (slepota, amputácia), alebo fatálne (zlyhanie obličiek v konečnom štádiu, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). takí pacienti Poetomulechenie by mala byť zameraná na odstránenie vsehfaktorov riziko cievnych komplikácií. Tieto faktoramotnosyatsya: hyperglykémia, dyslipidémia, hypertenzia. Tabuľka. 1, 2 a 3 oboznachenykriterii maximálne a minimálne riziko vzniku cukrovky sosudistyhoslozhneny v závislosti na úrovni glykémie, lipidov spektrakrovi a hodnoty krvného tlaku.
Ako je zrejmé z tabuľky. 3, u pacientov s diabetom vozmozhnopredupredit progresiou cievnych komplikácií iba pripodderzhanii krvný tlak nižší ako 130/80 mm Hg Tieto údaje poluchenypri vodivá riadené multicentrickou randomizirovannyhissledovany (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Navyše retrospektivnyyanaliz MDRD štúdia ukázala, že pacienti so zlyhaním hronicheskoypochechnoy (CRF) a proteinúria väčšie ako 1 g na deň (bez ohľadu na etiológiu renálnej patológie) môže spomaľovať progressirovanieHPN pri zachovaní úrovne krvného tlaku menej ako 125/75 mm Hg

• výberom antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii voľby u pacientov s diabetom nie je jednoduché, pretože choroba nakladyvaettsely rad obmedzenia na použitie lekarstvennogosredstva, s ohľadom na rozsah jeho vedľajšie účinky a predovšetkým jeho účinky na metabolizme sacharidov a lipidov. Pri výbere optimalnogoantigipertenzivnogo liek u pacientov s diabetom vždy neobhodimouchityvat spojených cievnych komplikácií. Preto antigipertenzivnyepreparaty v praxi používa na liečbu pacientov s diabetes mellitus, zvýšené požiadavky dolzhnysootvetstvovat:
a) majú vysoké antihypertenznej aktivnostyupri minimálne vedľajšie účinky;
b) neporuší sacharidov a lipidov metabolizmus;
c) majú organosiloxanu akciu (kardio a nefroprotektsiya).
V súčasnej dobe je moderné antigipertenzivnyepreparaty na tuzemskom i svetovom farmaceutickom trhu predstavlenysemyu hlavné skupiny. Tieto skupiny sú uvedené v nasledujúcej tabuľke. 4.
Tabuľka. 5 ukazuje porovnávacie harakteristikaperechislennyh triedy antihypertenzív v otnosheniiih organoprotective účinok u pacientov s diabetom.
Tabuľka. 5 je založený na analýze mnogochislennyhrandomizirovannyh klinických štúdií a meta ispytaniyrazlichnyh skupiny antihypertenzív u pacientov s typom 2 tipov1 a diabetickej nefropatie a kardiovaskulárnych komplikácií.
Z tejto analýzy vyplýva, že ingibitoryAPF lieky sú prvou voľbou medzi bolnyhSD s hypertenziou, diabetickej nefropatie, kardiovaskulárne oslozhneniyami.Ingibitory ACE spomaliť progresiu obličkového patológie v bolnyhSD mikroalbuminúria v kroku aj v prípade, AD.Eto normálne hladina ukazuje na prítomnosť tejto skupiny liekov spetsificheskogonefroprotektivnogo účinok nie je závislý zníženie sistemnogoAD , antagonisti Ca Rad Nedigidropiridinovye (verapamil, diltiazem), takmer blíži pevnostné nefroprotektívnom inhibítory ACE deystviyak. Skupina nefroprotektívnom činnosť b-blokátor diuretiká horšie ako ACE inhibítory 2-3.

• Taktiky destinácií v DM antigipertenzivnoyterapii

Režim poetapnogonaznacheniya antihypertenzív pacientov predstavlenana SD obrázok.
Keď k miernemu zvýšeniu krvného tlaku (140/90 mmHg) určí monoterapiu ACE inhibítory progresívne titrovaniemdozy, aby bolo dosiahnuté cieľového krvného tlaku (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
V prípade zlyhania liečby (ak nie dostignuttselevoy urovne AD < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-blokátory je uvedené v prípade, že pacient tachykardia (srdcová frekvencia vyššia ako 84 úderov za 1 minútu), a prejavy CHD postinfarktnogokardioskleroza. U pacientov s diabetom sa odporúča použitie kardioselektívneb-blokátory, ktoré sú menšie ako neselektívnych liečiv okazyvayutnegativnoe metabolické účinky na lipidov a sacharidov obmen.Po údajov z výskumu, maximálna skupiny kardioselektívneb-blokátory má nebivolol.Predpolagayut, že tento liek bude poskytovať diabetickým pacientom najviac blagopriyatnoedeystvie kvôli svojej jedinečnej schopnosti stimulirovatsekretsiyu endoteliálneho relaxačného faktora - oxidu dusnatého. Odnakodlya túto hypotézu potvrdzujú, je nutné vykonať prospektivnyhissledovany. U pacientov s labilnou priebeh cukrovky (tendencia gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Vymenovanie b-blokátory nežiaduce poskolkueti liečivá blokujú subjektívne pocity hypoglykémie zatrudnyayutvyhod z tohto stavu a môže vyvolať vývoj gipoglikemicheskoykomy.
V niektorých prípadoch sa u pacientov s diabetom je znázornené sochetanievysheperechislennoy antihypertenzívami a-blokátory, osobennopri prítomnosť súbežné benígnej hyperplázie prostaty predstatelnoyzhelezy. Tieto lieky znižujú a normalizujú tkaniva TS lipidnyyobmen. Avšak, ich použitie so sebou nesie riziko ortostaticheskoygipotonii, čo často komplikuje priebeh cukrovky.
Centrálne pôsobiacimi látkami (Klonidín, metyldopa), vzhľadom k veľkému množstvu vedľajších účinkov nie sú použiteľné ako antihypertenzívne konštantný terapii.Ih možné aplikácie pre vyťahovanie gipertonicheskihkrizov. Nová skupina liekov centrálnej akcii - agonistyI₂imidazolín receptor (Moxonidín) - pobochnyheffektov chýba veľa podstatných klonidín, môže odstrániť TS povyshayutsekretsiyu inzulín, avšak odporúča liek vyborav liečbu ľahkej až stredne ťažkej hypertenzie u pacientov s diabetom 2. typu.
Za posledných 5 rokov vo svete, nová skupina farmatsevticheskomrynke preparatov- antihypertenzívnej antagonistov typu receptorov angiotenzínu I. Rezultatyissledovany ukazujú vysoké aktivnostetih antihypertenzívami, podobne ako ACE inhibítory, antagonisti Sai b-blokátory. Zostáva otvorenou otázkou: "Bude antagonistyangiotenzinovyh receptory prekonávajú alebo môže byť ekvivalentná ponefro- a kardioprotektívne účinky ACE inhibítorov majú bolnyhSD?" Odpoveď na túto otázku bude možné získať po dokončení neskolkihkrupnyh klinických štúdií o použití losartanu (issledovanieRENAAL), valsartan (výskum ABCD-2V) a je irbesartan (issledovanieIDNT) u pacientov s diabetom 2. typu s diabetickou nefropatiou.
Podľa multicentrických štúdiách podderzhaniyatselevogo hladinu krvného tlaku u 70% pacientov vyžadovalo vymenovanie kombinatsiiiz 3-4 antihypertenzív.
Udržiavanie krvný tlak < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.