Pôrodníctve a ginekologiya-

Epidemiologicheskie dôkazy naznačujú, že choroba spôsobená aterosklerózou, a ischemická choroba srdca v prvom rade do určitého veku u žien ako u mužov voznikayutrezhe. S nástupom menopauzy, početnosť týchto ochorení, rovnako ako incidencia úmrtia z nich, ženy a muži sú porovnávané [1,2] .Táto skutočnosť nemá predpokladať "ochranný"vo vzťahu k rozvoju ischemickej choroby srdca účinok ženských pohlavných hormónov. Dannyemnogoletnih pozorovanie žien, ktorým zamestitelnuyugormonoterapiyu (HRT) na klimakterický syndróm v periodperimenopauzy, ukazujú priaznivé vozdeystviipodobnoy terapia na kardiovaskulárny systém. Imeyutsyaepidemiologicheskie dôkazy o možných snizheniis pomocou HRT CHD chorobnosť, úmrtnosť na srdcové ochorenia, ako aj klinické dáta o Antianginózna (anti-ischemické a) pôsobenie estrogénu.
J. Sullivan a kol. [3] po dobu 10 rokov, sledoval zhenschinso anginy pectoris alebo podozrenie na to. Ženy s angiograficheskipodtverzhdennymi aterosklerotických zmien v cievach serdtsai príjem estrogénovú substitučnú terapiu (ERT) smertnostbyla 2,5 krát nižšia ako u žien s podobným zmenám v sosudahserdtsa nikdy prijatých estrogénové prípravky deystviya.Etoy rovnaká skupina výskumníkov preukázané, že zlepšuje ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya prežitie po operácii u žien po menopauze [4]. Existujú dôkazy, že ERT významne znižuje úmrtnosť a spätné preberaní ceny po koronárnej angioplastike infarktovmiokarda u žien po menopauze. [5] Napriek opakovaným testy, ktoré majú vykonávať bylopokazano, že ženy s angínou a estradiolu má dazheantianginalnoe antiischemické akciu [6]. Ženy s kapacitou 17 IBSpokazanab-estradiolu obdržala sublingválna rýchlo rasshiryatkoronarnye tepny a zvyšujú koronárnej prietok krvi [7].
Experimentálne a klinické dôkazy o priaznivom vliyaniiestrogenov v krvnom riečisku, vrátane koronárnej, dať dopolnitelnyeosnovaniya použitie HRT u žien zbavených expozície estestvennogoestrogennogo a ischemická choroba srdca.
V súčasnej dobe regulácie cievneho tonusu, že narusheniyapri aterosklerotické lézie tepien a role pohlavia gormonovv tieto procesy sú študované dosť dobre. Je ukázané, že mnogievazoaktivnye látky vplyv na hladké svaly ciev, vzaimodeystvuyas zodpovedajúce receptory endotheliálních buniek sosudov.Sosudorasshiryayuschie látky cez receptory stimulujú vyrabotkuendotelialnogo relaxačného faktora - oxid dusnatý (NO), kotorayadeystvuet priamo na bunkách hladkých svalov ciev. Priateroskleroticheskom lézie endotelialnoyvystilki porušované integrita nádoby sa zvyšuje uvoľňovanie endothelinu. Posledniypomimo znížiť citlivosť receptorov vazodilatatoramnarushaet vzťah medzi vazo- tromboaktivnymi prostanoidov a zvýšenie obsahu tromboxánu A₂, čo prispieva k zvýšeniu agregácie krvných doštičiek. Svoystvennyezhenschinam starších ľudí a žien, ktoré podstúpili ooforektomie, zvýšenie plazmatických hladín krvných lipoproteínu s nízkou hustotou (LDL) a znížené lipoproteín s vysokou hustotou (HDL) takisto prispieť k tonus ciev. Dôsledkom povysheniyaagregatsii krvných doštičiek a cievny tonus sú zamedlenietoka krvi, zvýšená zrážanlivosť krvi a trombóza v dôsledku koronarnoyarterii alebo jej pobočiek. Výsledné poruchy koronarnogokrovoobrascheniya ischémie a nekróza myokardu narusheniemokislitelnyh procesy sprevádza aktiváciou peroxidácie lipidov uvoľnenie toxických radikálov. Zároveň sa nablyudaetsyasnizhenie antioxidačnú aktivitu.
Tabuľka 1. Vlastnosti pacientov (n = 18)

    Početné experimentálne (in vivo, in vitro) a klinicheskiedannye naznačovať možný priaznivý účinok estrogenovna väčšina jednotiek regulácie vaskulárneho tonusu, vrátane porúch, ktoré sú s ním aterosklerotických porazheniem.Okazalos, že estrogény môžu vyvolať vazodilatáciu kakoposredovanno (pôsobením na oxidu dusnatého endotel), a priamo ovplyvňuje ATP-citlivé kaltsievyekanaly draselný a buniek hladkého svalstva cievnej steny. In vitro estrogénu pokazanasposobnost (17b-estradiolu) inhibovať migráciu proliferáciu gladkomyshechnyhkletok a syntézy kolagénu a elastínu. V klinickej rabotahpokazana schopnosťou znižovať tvorbu estrogénov adgezivnyhmolekul (E-selektínu, vaskulárne adhézne molekuly-1 buniek - VCAM-1 - a intercelulárnej adhézne molekula-1 - ICAM-1) a cytokínov (tkaniva faktorav monocyty, nádorový nekrotický faktor), tromboxan A2, endotelina.V endoteliálne bunky kultúry preukázali schopnosť estrogénu tormozittak názvom programovanej smrti (apoptózy) týchto kletok.V vitro a in klinika preukázala antioksidantnyesvoystva estrogény. Okrem údajov o vplyve na cievne informácií tonuspolucheny na zníženie hladiny fibrinogénu (FG) - nezavisimogofaktora riziko koronárnych srdcových ochorení a jeho komplikácií, inhibítora tkanevogoaktivatora plazminogénu (PAI) - kľúčový obrovské regulyatorav fibrinolýzy systému. Všetky vyššie uvedené skutočnosti vysvetľujú privlekayutsyadlya "non-lipid" Akcia ERT. Govoryazhe dlhá, chráni pred ischemickou chorobou srdca a jej komplikácií, pôsobením estrogénu, väčšina odborníkov je presvedčená, že asi 50% z zaschitnogoeffekta spojeného s priaznivými zmenami lipidového spektrakrovi: zníženie celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, zvýšenie HDL cholesterolu. Tak estrogenysposobny mať pozitívny účinok u žien s ICHS.Z niekoľkých formulácií estrogénu javí použitie boleepredpochtitelnym konjugované konské estrogenovv 0,625 mg / deň (registrovaný v Rusku "PREMARIN","Estrofeminal", "Gormopleks"). Skutočnosť, že takmer vo všetkých klinických a epidemiologických štúdií, ktoré preukázali pozitívny účinok estrogénu na ischemickou chorobou srdca a eeiskhody hlavné estrogénové lieku boli konjugované estrogény (CE). To sa čiastočne vysvetľuje tým, že absolútna bolshinstvoetih štúdie uskutočnenej v Spojených štátoch, kde EK je hlavným estrogennoysostavlyayuschey HRT. Okrem toho je len predná vremenizavershennoe toho randomizovanej, placebom kontrolirovannoeissledovanie Vyhodnotenie metabolické účinky HRT - issledovaniePEPI [8] je spokojný s TBE. Ďalšie najviac študoval v ICHS formoyestrogenov prípravky 17b-estradiol (územia Rosiii - "Estrofem"). To je, keď ispolzovanii17b-estradiolu početné údaje protivoishemicheskomdeystvii vazodilatačný a estrogény. Predpokladá sa, že 17b-estradiolu na rozdiel od TBE nebude nepriaznivo vliyaniyana triglyceridov, ale ako TBE polozhitelnodeystvuet na lipidový profil. údaje o "lipid" effektekasayutsya orálny prípravky (TBE a 17b-estradiol). Aj keď je preukázané, že kožné formy 17b-estradiol (v Rosiii "Estroderm TTC",) Vyjadrite svoj vazodilatačný (gipotenzivnyyi angine pectoris) účinok, sú takmer úplne postrádajú"lipid" a väčšina "koagulácia"Vlastnosti kvôli nedostatku pečeňových účinkov "pervogoprohozhdeniya", Najmenej študoval účinok na CHD estradiolavalerata ("proginova 21" a je súčasťou nasledujúceho bolshinstvaiz kombinovanej (estrogén-gestagannyh) prostriedok) .Most epidemiologické údaje o pozitívnom vliyaniiZGT získané v 70 - 80 rokov a vzťahujú sa ERT, tj. bolshinstvesluchaev v týchto štúdiách estrogénovej terapie "Nie je to dané"prijímanie progestíny určené na odstránenie alebo zníženie proliferatsiyuendometriya v odozve na estrogén. Bohužiaľ, na tento účel prisoedinyaemyes progestíny často znižujú alebo eliminujú polozhitelnoevliyanie estrogénu na kardiovaskulárny systém. Takže mnogimprogestinam tendenciu neutralizovať priaznivé zmeny urovnyaholesterina vznikajúce pod vplyvom estrogénu. Existujú dôkazy o tom, že rad liekov, ktoré sú schopné eliminovať vozdeystvieestrogenov na lodiach, vrátane anti-ischemická a antianginalnoe.Dlitelnoe estrogén terapie u žien po menopauze je nemožné bezprisoedineniya progestíny. Preto zahrnutie gestagénov pri HRT skhemudlitelnoy nevyhnutné a u žien s ICHS, ale s prihliadnutím tselogoryada funkcií. Po prvé, je vhodné použiť prípravky, ktoré sú v chemickej štruktúre, C-21 steroidy (napr., Medroxyprogesterón acetát, dydrogesterón) namiesto C-19 steroidy (levonorgestrel). Po druhé, pre zníženie negatívneho deystviyaprogestinov odporúčanú priradiť im menej, než keď obychnoyZGT, dávkach. Po tretie, v prípade používania cyklický HRT neobhodimostremitsya na čase vysokej cyklu, tj, vzácnejšie ako vo väčšine bežných systémov, miesto určenia gestagénov.Vo väčšine prípadov, slúži na pripojenie koncových progestíny nie sú 21- 28-dňový obdobie liečenia estrogény, a na konci 2 - 3 mesiace (alebo dokonca 6 mesiacov) estrogénu. Druhá možnosť je možné použiť menšie vsluchae ("polovičná") Dávok estrogénu, ktoré, podľa niektorých, takže je možné udržať pozitívny vplyv metabolizmus lipidov a hemostázy parametre.
Tabuľka 2. lipidov v sére (mg / dl) v priebehu lecheniyaKE (n = 14)

Príklad h e n g. Tu a v tabuľke. 3: ND - rozdiely nie sú-p¹ a p³ - Významnosť rozdielov medzi indexmi pred začatím liečby a sootvetstvennocherez 4 a 12 týždňoch liečby.

   Z vyššie uvedeného vyplýva, že existujúce segodnyashniyden v Rusku kombinovaných HRT prípravkov, majú malú dlyazhenschin s ischemickou chorobou srdca. Niektoré z nich ("divina") Obsahovať použitie podhodyaschiydlya v CHD medroxyprogesterón acetátu, ale nepriemlemovysokoy dávka (10 mg / deň). Ostatné zrejme vzhľadom k zahrnutiu zloženie vírov progestíny s negatívnym účinkom na lipidy narusheniyalipidnogo (tuk) metabolizmu uvedených kontraindikácií na použitie ("Klimov" a "Tsikloproginova"). štruktúra "Klimonormu"ako progestínu zahŕňajú levonorgestrel, C-19 steroidné deriváty, ktoré otritsatelnoevliyanie na metabolizmus lipidov najviac vyrazheno.K tejto skupiny patria, a noretisterónacetát patrí vsostav prípravky "Kliogest" a "Trisikvens"Teoreticky je možné negatívny vplyv C-19-steroidov na lipidnyyobmen v posledných troch a prípravkov pri príprave "divina"To môže byť znížená o viac ako vzácny začlenenie do systému progestínu, ale vo všetkých týchto kombinovaných nástrojov poskytovaných ezhemesyachnoeprisoedinenie progestíny a progestin vo všetkých prípadoch obedinens estrogénu v jednej tablete. Vzhľadom na nedostatok Rossiipodhodyaschih u žien s ischemickou chorobou srdca kombinovaných prostriedkov pre HRT vydaným pri jeho účel musí vybrať medzi dispozícii progestinami.Naibolee študoval medroxyprogesterón acetát, čo je celkom nedavnopoyavilsya v Rusku ("Provera"). Jeho dávka (5 mg tableta) je dostatočne nízka pre použitie v CAD. Imennomedroksiprogesterona acetát bol použitý v hore uvedenom issledovaniiPEPI a pokračuje byť hodnotená v rozsiahlej randomizovanej kontrolirovannyhissledovaniyah. Iné lieky, pri ktorých neexistuje svedeniyo negatívne metabolické účinky, je dydrogesterón ("Duphaston") .Naznachaya HRT u žien s ischemickou chorobou srdca, sme zistili, platnú použitie noretisteronav minimálne dávky na displeji (0,5 mg / deň) na konci dlhodobo (2-3 mesiacov) rýchlosť nepretržite prijímacej estrogény.
U žien s ischemickou chorobou srdca, je niekedy potreba rýchleho dostizheniyaantianginalnogo účinok, aktivácia fibrinolýzy, účinky doštičiek naagregatsiyu. Niektoré z týchto účinkov, ako je napríklad antianginózne, oslabené alebo úplne zmizne, keď je pripojený k lecheniyuprogestinov slúži na elimináciu negatívnych (proliferačnej) účinok estrogénu na endometrium. Preto sa u žien s krátkodobým drží IBSdopustimo "nevyvážený"liečba progestínmi vyššie ako pri obychnoyzamestitelnoy terapie, dávok estrogénu.
Tabuľka 3. Estradiol a hemostáza počas lecheniyaKE (n = 14)

Príklad h e n g p2 -. Spoľahlivosť mezhdupokazatelyami rozdiely pred úpravou a po 8 týždňoch lecheniya- S₁ a S₂ - rozsah agregácie krvných doštičiek, V₁ a V.₂ - Agregácia doštičiek rýchlosť, resp razmeraagregatov strednú krivku a svetelnej priepustnosti krivky.

   Vo svojej práci na počiatočných fázach všetkých žien bez HRT sa yavnyhprotivopokazany sme použili ES ("PREMARIN") V dávke 1,25 mg / deň. Hlavnými cieľmi výskumu na túto tému etapebyli odhadnúť vplyv HRT a bezpečnosť u žien s ischemickou chorobou srdca a profilu izuchenieizmeneny lipidov v krvi a niektoré ukazovatele gemostazapri krátkodobé (12 týždňov) aplikácií KE v dávke 1,25 mg / deň. Vdalneyshem pokračovať v liečbe na aplikovanej cyklického skhemuZGT (1 cyklus - 84 dní) - TBE v dávke 0,3 - 0625 mg / deň v techenie73 dní v kombinácii s noretisterón-acetátu, 0,5 mg / deň - 11dney. K dnešnému dňu, liečba 27 pacientov prijatých zabolevaniyamiserdtsa, vrátane 24 s ischemickou chorobou srdca. Maximálna doba trvania lecheniya- viac ako 3 roky. Nižšie sú uvedené opisnej časti a výsledky prvej etapy prác v 18 žien s ischemickou chorobou srdca.
Materiál a metódy. Charakteristika študijnej skupiny iz18 žien vo veku 46 až 65 rokov (priemerný vek 57,1 ± 4,9goda) je uvedený v tabuľke. 1. Priemerná dĺžka bola 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 mesiacov, pri teplote 5 žien bola nastupleniemenopauzy následkom chirurgického zákroku. V 13 z horných 18k štúdie uvádza rôzne závažnosti simptomyklimaksa (návaly, potenie, poruchy spánku).
Všetkých skúmaných CHD utrpel: 9 ženy mali predchádzajúci infarktmiokarda a 5 boli epizódy nestabilnú angínu pectoris s ishemicheskimiizmeneniyami na EKG je bolesť útok na 4 ischémia dokumentirovanarezultatami záťažového testu. syvorotkiprevyshal celkový cholesterol 240 mg / dl u 12 zo 18 pacientov. 15 žien trpel arterialnoygipertenziey, od 5 predtým pozorovaných srdcových arytmií. 16iz 18 pacienti dostávali aspirín. Súčasné antianginalnoelechenie súčasťou väčšiny pacientov §-blokátory a / alebo nitraty.Minimalny dobu infarktu myokardu, než v lecheniyasostavil 2 mesiace. Stav všetkých žien v hornej výskume rastsenivaloskak stabilný počas tejto doby nedošlo k srdcovej arytmie iserdechnoy zlyhanie vyžadujú osobitné zaobchádzanie.
ES v tejto fáze bol podávať ambulantne vo forme liekov "PREMARIN"perorálne v dávke 1,25 mg / deň po dobu 12 týždňov. Pacienti, ktorí navštívili kardiologacherez 4, 8 a 12 týždňov z prvého posúdenia a začať Lechenia.v tieto návštevy, EKG, echokardiogram, krvný tlak, boli vzaté krovdlya laboratórne štúdie. Všetky ženy boli ginekologicheskoeobsledovanie, že pred začatím užívania lieku zahŕňajú: vyšetrenie, ultrazvukové vyšetrenie prsných žliaz, panvové, keď je uvedené (n = 5) - samostatná diagnostický vyskablivaniematki s histologického vyšetrenia sterov, hysteroskopia, mamogram. Po 5-14 dní po 12 týždňoch intervencie pre príjem foneprodolzhayuschegosya TBE opakuje gynekologické vyšetrenie pre všetky ženy s maternicou uložený ukončilo štúdiu (n = 11), získaný oddelený diagnostické vyskablivaniematki s histologického vyšetrenia sterov a hysteroskopiu.
Laboratórne parametre. Krv pre štúdie braliutrom a nie skôr ako 12 hodín po podaní poslednej dávky estradiolu pischi.Uroven pred a po 4, 8 a 12 týždňoch lecheniyaopredelyali v sére pomocou ELISA s pomoschyunabora "Astrokard", Obsah celkového cholesterolu, HDL cholesterolu triglitseridovi pred, po 4 a 12 týždňoch lecheniyaopredelyali enzymatické metódy pre Autoanalyzer "Centrifichem-600"Obsah LDL cholesterolu bola vypočítaná podľa vzorca Fridvalda.Do začiatkom liečby a po 12 týždne, koncentrácia apoproteínov AI a B (apo B a apoAI) immunonefelometricheskimmetodom.
Pre štúdium Hemostáza vzorky krvi proizvodilis minimálnu žilovej oklúzie v silikonizovaných vakuteyners 3,8% citrát sodný pomere 9: 1. Funtsionalnost PAI aktivita bola meraná spôsobom podľa [9], soderzhanieFG - metóda reptilaznym [10]. koncentrácia plazminogénu ₂-antiplasmin, antitrombín III (AT) opredelyalina analyzátor FP-910 spoločnosti "Labsystems" (Fínsko), za použitia štandardných kitov reagencií. ADP-indukovanej agregatsiyutrombotsitov hodnotené pre analyzátor dvojkanálové (SPF "Biol") V súčasnej zaznamenávanie zmien priepustnosti [11] irazmerov zostáv [12] v plazme bohatej na krvné doštičky. Otsenilistepen a agregácie rýchlosť počíta osobitne pre agregáty krivky veľkosti a krivoysvetopropuskaniya.
Počas každého séra návšteve určené parametre charakterizujúce stav metabolizmu sacharidov (glukózy), gepatobiliarnoysistemy (celkového proteínu, bilirubínu, AST a ALT, alkalická fosfatáza), močového systému (urea, kreatinín, draslík, sodík) a povrezhdeniemyshechnoy tkaniva (kreatínfosfokinázy) ,
Predčasne prestal brať drogu u 4 pacientov, to všetko v techenie1 prvom mesiaci liečby. Tieto laboratórne štúdie bolnyhne tieto náklady boli zohľadnené pri posudzovaní zmien v období liečby.
Štatistické spracovanie bolo vykonané s použitím SPSS / PC + .Sravnenie balíček zmeny počas doby liečenia sa vykonáva za použitia parnyyt testu. Vzhľadom na malý počet pozorovaní a rozdelenie vysokých veroyatnostnepravilnogo rozšírených premenných nekotoryhsluchayah používaných metód Neparametrické štatistiky (parnyytest Wilcoxon). Rozdiely boli považované za štatisticky významné pri p < 0,05.
výsledok
Príjem KE viedla k štatisticky významnému zvýšeniu sérového urovnyaestradiola po 4 týždňoch liečby a sohraneniyupovyshennogo obsahu až do konca liečby. Počas lecheniyane k žiadnemu úmrtiu, infarktu myokardu, paroksizmalnoyaritmii epizódy a srdcového zlyhania. To nevyžaduje hospitalizáciu kvôli zhoršeniu ICHS. Dôvody pre skoré prekrascheniyapriema TBE bolo zvýšenie telesnej hmotnosti (n = 1), sa obávajú vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), slabosť a dýchavičnosť (n = 1), a akútnej bolesti brucha (n = 1). V tomto poslednom prípade sa podľa ultrazvukovogoissledovaniya podozrenie trombózy panvových žíl a provodiloslechenie antikoagulanty. U 1 pacienta uviedlo opakuje epizodyboley v pravom hornom kvadrante, považované za prejavy zápalu žlčníka (bez kameňov, nebol sprevádzaný zvýšenými hladinami bilirubín, alkalická fosfatáza a aktivnostitransaminaz, vytvrdených konzervatívne). V 2bolnyh trpiacich chronickou gastritídu predtým označený epigastrické Bolívii, kvôli ktorej pacient vlastné prekratilipriem aspirín. Nutnosť zrušiť CE registrovaná v týchto prípadoch bylo.Drugih exacerbácie chronických ochorení.
Účinok na krvné lipidy (tabuľka. 2). Po 12 týždňoch podávania TBE Y14 žien, ktoré dokončili liečbu, štatisticky znachimoesnizhenie obsah (na stredných hodnôt) z celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a apo B, boli, v tomto poradí, 14,6, 25,7 21%. Zníženie celkového cholesterolu a LDL cholesterolu uzhev prvých 4 týždňov bola významná. Pri hodnotení zmien soderzhaniyatriglitseridov pozorovanej jasnú tendenciu k zvýšeniu srednegoznacheniya, že vo všetkých fázach spracovania mal statisticheskoyznachimosti a priemernú hladinu triglyceridov až do konca lecheniyane nad 200 mg / dl. Avšak, počet pacientov, ktorí v priebehu zásahu prekročí 200 mg soderzhanietriglitseridov% strojnásobil (skorá liečba - 2 týždne 12 - 6). Stredná holesterinaLPVP v prvých 4 týždňov liečby takmer bez zmeny, a 12-ynedele absolútny nárast priemere 4,6 mg / dl (tj. O 10,5%) a zvyšuje to bolo takmer statisticheskiznachimomu (p = 0.052 ).
Zmeny v hemostáze (tabuľka. 3). Stredná urovenFG bol spočiatku vyššie ako normálne (4 g / l). Následne tendentsiyak výrazné zníženie priemerného obsahu FG, ktorá dosiahla minimálnu cherez12 týždne - 1,3 ± 4,15 g / l. Toto zníženie nebol štatisticky významný (p = 0,35). nepozoruje snizheniyasoderzhaniya FG nižší ako 2 g / l na úrovni jednotlivých hodnôt, a minimálna hodnota bola 2,63g / l (registrované po 12 týždňoch liečby). Maximálna sredneeznachenie AT je definovaná pre počiatočné vyšetrenie. Trend tohto parametra kumensheniyu, vznikajúce po 4 týždňoch liečby (najprv 130% za 4 týždne - 124% - p = 0,28), nasledujúce definície na úrovni viedlo k významnému zníženiu srednegoznacheniya až 118% do 8. týždňa liečby (p = 0,035) a 115% K12-týždeň (p = 0,034). Registrovaní hodnoty pokazatelyanizhe podmienených pravidiel (80%). Priemerná úroveň plazminogénu otchetlivopovysilsya od 4. týždňa liečby a naďalej zvyšovať až na maximálnu hodnotu 12-týždenné sledovanie. Razlichiyamezhdu pôvodný obsah plazminogénu a jeho obsahu na liečbu vsehetapah boli štatisticky významné. Ďalší level pokazatelsistemy fibrinolýza ₂-antiplasmin, v období intervencie mierne líši (pozri. tabuľka. 3) Aktivita PAI v počiatočnom hodnotení u 3 z 14 žien ravnyalasnulyu, po 4 týždňoch sa počet žien sa zvýšil na 8. Sredneeznachenie Tento index sa znížil o viac ako trikrát (7,0 w2 4 U / l). Avšak, vzhľadom k veľkému rozptylu (0-10,8 U / l iskhodnoi od 0 do 16,9 IU / l po 4 týždňoch), a vysoké frekvencie nie je nula poznamenať individualnyhpokazateley PAI štatisticky významné zmeny v srednihznacheny hladiny (p = 0,06 ). Následne (8. a 12. nedelilecheniya) priemernú PAI aktivita mierne zvýšiť (viď. Tabuľka. 3), aj keď nie je spočiatku dosiahnutá zaregistrirovannogourovnya. Po 8 a 12 týždňoch liečby bol počet individuálnych nulevyhznacheny respektíve 8 a 5. Žiadne z etapovlecheniya registrovaných aktivnostiITAP štatisticky významné zmeny, vrátane výpočtu pomocou neparametricheskoystatistiki metód. Počas liečby sa znížila rýchlosť znacheniystepeni strednej a ADP-indukovanej agregácie trombocytov. Statisticheskiznachimo zmenil iba stupeň agregácie doštičiek: zaregistrirovanypochti dvojaký rozdiel v tomto ukazovateli (40 RLU iskhodnoi 22.4 relatívna jednotky do 12. týždňa lecheniya- p = 0,01), merané pri krivka srednegorazmera jednotiek a menej nápadné, ale tiež významné agregácie snizheniestepeni (od 66,7% do 49% na začiatku až 12 minút nedele- p = 0,03) ako sa zistilo svetelnej priepustnosti krivky. Nižšiu priemernú znacheniyskorosti agregácie počas liečebného obdobia (od 18,8 RLU 1 minúta až 12 - 13 v RLU 1 minúty až stredne veľké agregátom krivky z 42,8% na 1 min až 31,8% pri 1 min pre prestup svetla krivkou) nebol významný.
reprodukčné orgány. V primárnej gynekologickej obsledovaniiu nájdených 3 ženy prsia. Keď boli u 6 z 18 pacientov zistené panvovej ultrazvuk otkloneniyaot normy (s výnimkou otsutstviyamatki v 5 žien "chirurgia" menopauza): y 4vyyavleno endometria zosilnenie (viac ako 4 mm), y 1 - fibroidy maternice (6 týždňov) a 1 - kombinácia maternicových myómov (6 - 7 týždňov) s utolscheniemendometriya. Všetky 5 žien s modifikovaným M-echo robil razdelnoediagnosticheskoe maternicovej kyretáž s hysteroscopy a histologickú issledovaniemsoskobov. Histologicky soskobovvyyavleny: cystická glandulární hyperplázia endometria (n = 2), fragmenty endometriálnych žliaz (n = 1) a atrofia endometria (n = 2) .Pre liečebného obdobia krvi z genitálneho traktu žien otmechalisu 7. Všetci pacienti hlásené rôzne stupne uvelicheniemolochnyh žliaz, 8 - nepríjemné pocity v dolnej tretine žalúdka, najmä v 2. - 3. týždni liečby.
Keď sa re-vyšetrenie po 12 týždňoch liečby TBE (n = 14) u 3 pacientov so zmenami hysterektómii došlo v 11 ssohranennoy endometria maternice zahusťovanie pozorované, 0,4-1,9 sm.Ne výraznému zvýšeniu stupňa mastitídy a maternice rast spočiatku vyyavlennyhmiom a nových prípadov mastitídy a maternicových myómov. Rezultatygistologicheskogo štúdium na opakované vyšetrenia sterov (n = 11): cystickej glandulární hyperplázia (n = 7), polypy endometria (n = 2), a fragmenty endometriálnych žliaz (n = 2). Žiadne sluchaegiperplazii endometria neodhalili žiadne známky atypiu.
diskusia
Použitie CE 1,25 mg / deň počas 4 týždňov viedlo kstatisticheski významné zvýšenie priemerného obsahu estradiolu vodováhy sohraneniemdostignutogo až 8. a 12. týždeň lecheniya.Izmenenie hladiny estradiolu u pacientov s vysokým a vysokou priemernou vstrechaemostyugiperlipidemii celkového obsahu holesterinai LDL cholesterolu dochádza k zmenám krvných lipidov, podobné (v smere a intenzity) s primeneniiestrogenov popísané [13, 14]. Jedna z možností závažné nedostatky estrogenov- k zvýšeniu hladiny triglyceridov - v našom issledovaniiotmechen len ako trend, ktorý nemal žiadne štatistické znachimosti.Sredi možné príčiny "nepatrný" urovnyatriglitseridov nárast - krátkodobé užívanie ES. Výsledky naiboleekrupnogo randomizovaná štúdia účinky HRT ukazujú, že významné zvýšenie triglyceridov (o 20 - 25% od základnej hodnoty) v aplikačnom TBE oneskorenie v čase od druhej izmeneniylipidnogo profilu a krv nie je jasne prejavuje až 6 - 12 mesiac liečba (ako obvykle pozorované zmeny soderzhaniyaholesterina), a po 2 rokoch [8]. Pri posudzovaní zmeny krvného lipidnogoprofilya v tejto štúdii, je potrebné poznamenať, že pre 12-nedelnyyperiod aplikácie CE 1,25 mg nepodarilo dosiahnuť Štatisticky významné zvýšenie HDL cholesterolu, a autentická snizheniisoderzhaniya celkový cholesterol a aterogénny (holesterinLPNP, apoB) nie je vylúčené úlohu nielen zásah, ale aj soblyudeniyadieticheskih odporúčania, bez ktorých proces výberu pacientov vissledovanie a získanie súhlasu k účasti na ňom (vrátane nalichieu všetko pacienti s ischemickou chorobou srdca a väčšiny pacientov s hypercholesterolémiou) by bolo neetické. Niektoré výsledky výskumu, vypolnennyhu ženy po menopauze, nám umožňujú týkajú identifikovaného izmeneniyaaterogennyh lipidov nielen diéta, ale aj s účinkom QE. Blizkiepo zmena závažnosti LDL cholesterolu (zníženie na28% po 3 mesiacoch liečby), boli pozorované u 14 žien liečených tsiprofibrat- hypolipidemické aktívneho činidla s preukázanou účinnosťou [15]. Súlad s diétou počas 16 týždňov v inom issledovaniiu perimenopausal žien období viedlo k významnému, ale veľmi malou zmenou hladiny LDL cholesterolu v krvi - 5,4% [16].
Nedostatok porovnávacej skupine neumožňuje vážnej analizirovatklinicheskoe priebeh choroby. Je dôležité, aby bol pozorovaný zjavný zhoršenie sostoyaniyabolnyh a CHD počas liečebného obdobia. Akékoľvek odnomiz štyri prípady zrušenia KE to nebolo spojené s CHD uhudsheniemtecheniya.
Za tie roky, so ženskými pohlavnými gormonovsvyazyvayut nepriaznivých zmien v systéme zrážania krvi, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť žilovej trombózy, kvôli ktorému naznacheniegormonov pacientov s ischemickou chorobou srdca a ďalšími chorobami srdca schitalosnetselesoobraznym. Má sa za to, že tieto obavy sa týkajú použitia hormónov v osnovnomsluchaev antikoncepčné účely, kedy dozyestrogenov niekoľkonásobne vyššia, než sa používa pre zamestitelnoyterapii. Je ukázané, že v týchto estrogénu (substitúcia) dozahprakticheski vplyv na krvný koagulačný systém môže zlepšiť jeho fibrinolytickú aktivitu [17].
V najväčšej randomizovanej štúdii hodnotenia vliyaniyaZGT nepotvrdil preukázaná skorší issledovaniyahsposobnost estrogénu na zníženie hladiny FG [8]. V tomto článku, v súlade s analyzovaných ukazovateľov boli pozorované jasné "prokoagulačnej"Zmeny v hemostatického systému, vrátane pri posudzovaní izmeneniyurovnya FG. Avšak, je možné, že štatisticky významný snizhenieAT na 8. a 12. týždni liečby odráža "oslabenie antikoagulyantnogopotentsiala" Krv pod vplyvom CE. To je nepriamo ukazyvaetepizod hlboká žilová trombóza v panvovej jedného pacienta nebudeme študovať, vyvinula niekoľko dní potom, čo nachalapriema ES. Zmeny fibrinolýzy, a síce výslovne povysheniesrednego hodnoty plazminogén, jasný klesajúci trend aktivnostiITAP a absencia významných zmien v obsahu jedného zinhibítory fibrinolýzy, ₂-antiplasmin, môže byť opísaný ako "pre-fibrinolytická", Suschestvuetneskolko predpoklady vysvetľovať tieto zmeny. Vozmozhnopryamoe účinok estrogénu na endotelu, čo je dané "kľúč"úloha pri regulácii fibrinolýzy. Ďalšie pravdepodobné mechanizmus aktivatsiifibrinoliza - zmena syntézu niektorých jeho faktorov v pechenipod estrogény. Okrem toho, zmeny v fibrinolýzy a gemostazav celok môže byť spojená so zvýšenou lipidnogoobmena výkonu. Tá je najvhodnejší vysvetliť zmeny ukazovateľov zhlukovaniu krvných doštičiek vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna znižovanie ich agregačné schopnosti. Issledovanies realizáciu takého plánu, bolo nemožné vyhnúť posúdenie onkologicheskoybezopasnosti vysokých dávok QE. Existuje súvislosť medzi používaním"nevyvážený" progestíny a estrogény riskomrazvitiya rakoviny endometria. V našej štúdii na konci povinného pervogoetapa histológie bola preparatovendometriya. Liečba bola vykonaná u pacientov s pôvodne vysokým výskytom proliferativnyhprotsessov reprodukčných orgánov. Zvýšenie hladiny estradiolu zakonomernoprivodilo k rastu endometria, v značnom počte prípadov egozhelezistoy hyperplázia. v podstate je dôležité, aby aj pri kontinuálnom použití dostatočne vysoké dávky niektorého odnomsluchae žiadny dôkaz hyperplázia atypiu. High chastotazhelezistoy hyperplázia endometria, označená aj po kratkosrochnogoprimeneniya ES, poukazuje na potrebu starostlivého ginekologicheskogoobsledovaniya a sledovanie pacientov so srdcovým ochorením v inkluzního komplexe liečebné a preventívne opatrenia ERT. V predbežnej analýzy výsledkov dannoyrabote ďalej nablyudeniyaza HRT u žien aj naďalej vyššie uvedenej cyklickej štruktúry ukázali možnosť poskytovať dostatočný (merané podľa US tolschinyendometriya) antiproliferatívne účinok na endometriys za použitia nízke dávky (0,5 mg / deň počas 11 dní) noretisterón menovaného na konci pomerne dlhé (72 - 150dney) kontinuálne aplikácie TBE v dávke 0,3 - 0625 mg / deň.
   záver
U žien po menopauze s ischemická choroba srdca prijímanie CE v dávke 1,25mg po dobu 12 týždňov s následnou priaznivým izmeneniyamilipidnogo profilom (zníženie hladiny celkového cholesterolu, holesterinaLPNP), ako aj lepší výkon a fibrinolýzy agregatsiitrombotsitov. V tomto prípade existuje zvýšené riziko razvitiyaproliferativnyh procesy v sliznici maternice. Nemôžeme povedať chtovse existujúcich dôkazov potrebu HRT iliZTE s IBS a primárnej prevencie sa nepovažuje za ubeditelnymii jednoznačné, pretože všetky z nich boli získané epidemiologicheskihili nerandomizovaných, nekontrolovaných štúdií. Nesmotryana tom v oficiálnom dokumente - Manuál Americkej zníženie assotsiatsiiserdtsa rizika u pacientov s ischemickou chorobou srdca serdtsai iných cievnych ochorení (1995) - povedal: "Rassmotritevozmozhnost aplikácie substitúcie estrogénu ženy v menopauze každý. Prispôsobte odporúčania na základe otriska ďalších zdravotných problémov" [18]. 1998 mozhetstat rozhodujúce pre konečné určenie miesta HRT lecheniiIBS v auguste tohto roku, ako budú známe výsledky veľkého randomizirovannogoplatsebo kontrolovanej štúdii HERS (Heart and Estrogén / ProgestinReplacement Study), ktorá hodnotí vplyv 5-ročnej ZGTna "tvrdé koncové body" (Mortalita, vývoj infarktamiokarda). Výsledky štúdie boli pozitívne, ale negatívne, môže byť pripisované iba nemforme používajú v hormonálnej substitučnej terapii, tj, kombinácia TBE 0,625 mg / deň až medroksiprogesteronaatsetatom 2,5 mg / deň.

Referencie:

   1. Eaker ED, Chesebro JH, Vrecia FM. Cardiovasculardisease u žien. Circulation 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Vplyv prechodu na epidemiologyand rizikových faktorov koronárnych tepien srdcových ochorení u žien. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP et al. Estrogén replacementand ischemickej choroby srdca: vplyv na prežitie v postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. terapia Estrogenreplacement po zavedení bypasse vencovité tepny chirurgie: effecton prežitie (abstrakt). Jacco 1994, Zvláštne vydanie: 7A.
5. Abu-Halawa S, Stokes MJ, Lynn P, Jones L, Ketha S, KirkeeideR, Anderson V. terapia náhrady estrogénu znižuje recurrentclinical udalosti po koronárnej angioplastike u žien po menopauze (abstrakt). Circulation 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosana GMC, Sarrel PM, Poole-Wilson PA, Collins P. Beneficialeffect estrogénu na cvičenie indukovanej ischémii myokardu inwomen s ischemickou chorobou srdca. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, Schurz AR, Drexel H. Vplyv podávania sublingualoestrogen na koronárneho prietoku krvi v post-menopausalwomen s ischemickou chorobou srdca (abstrakt). Eur Heart J 1995 - 1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. Písanie Group pre Pepi Trial. Účinky estrogenor estrogén / gestagén režimov na srdcové choroby rizikové faktory inpostmenopausal ženy. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Loo SC, Nguen SV, et al. Štandardizácia, normalizácia ofmethods pre meranie inhibítora aktivátora plazminogénu activityin ľudskej plazmy. Clin Chem 1989 - 1935: 787-93.
10. Becker U, Bortl K, Wahlefeld dusičnanom amónnym. Funkčné photometricassay plazmového fibrinogénu. Res 1984-35: 475-84.
11. Born GVR. Kvantitatívne Vyšetrovanie aggregationof krvných doštičiek. J. Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ZA, Popov EG, Gavrilov IY, Posin EY. Plateletaggregation: použitia optického kolísanie hustoty študovať microaggregateformation v krvných doštičiek suspenzii. Res 1989-54 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Zhu XD, Bonet B. Vplyv estrogénov na lipoproteinmetabolism a kardiovaskulárnych ochorení u žien. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA, Crawford MH. Estrogén a kardiovaskulárne functionafter menopauze. Jacco 1995-1926 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Titov VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ciprofibrát v liečbe hyperlipidémie 2Atipa u žien po menopauze. Kardiológie. - 1997 - 11. C b. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA, MA Kovalev, Izmailovo OV Mironov, OP, Kalinin AM príležitostiKorekcia stredne hypercholesterolémia u žien perimenopauzalnogoperioda znižujúci hladiny lipidov diétu a zeleniny sorbent holesterina.V knihu "Problémy endokrinológie v pôrodníctve a ginekologii.Materialy II zjazde ruského Zväzu pôrodníkov a gynekológov."M., 1997. - P. 262-263.
17. Winkler UH. Menopauza, hormonálna substitučná terapia andcardiovascular ochorenia - prehľad hemostaseological findings.Fibrinolysis 1992-6: 5-10.
18. American Heart Association. Sprievodca po úplnom riskredukcie u pacientov s ischemickou andother cievnym ochoreniam. Jacco 1995-1926: 293.