Pôrodníctva a gynekológie prevencii rakoviny prsníka: mýtus alebo realita?

Rakovina prsníka (BC) patrí prvé mestopo chorobnosť a úmrtnosť na zhubné novoobrazovaniyu ženy v Rusku. V posledných rokoch sa Rusko videl výskytu stremitelnoeuvelichenie (24% v období od roku 1992 do roku 1998.) s pomalším nárastom mortality (16%). Poslednihlet práce ukázali, že existujú skupiny žien, ktoré imeetsyabolee vyššia ako u bežnej populácie, je riziko vzniku rakoviny prsníka [1,2] .K Medzi ne patria:

1. génové nosiče mutácií predispozíciou k rakovine prsníka BRACA1 u2;
2. ženy, ktoré boli najprv príbuzným boleliRMZh vzťahu (časť z nich môže byť nositeľmi génových mutácií BRACA1i 2);
3. žien s karcinómom in situ v histórii;
4. Ženy s pravdepodobnosťou vzniku rakoviny prsníka v priebehu najbližších 5 rokov bolee1,66%, ako je stanovené v modeli Gale (otsenivaetrisk modelu Gale rakoviny prsníka na základe veku, počet rodstvennikovpervoy príbuzným s históriou rakoviny prsníka, vek pri prvom menstruatsiyi narodení prvého dieťaťa, počtu vyrobených rakoviny diagnostický punktsiymolochnoy Prítomnosť morfologicky potvrdené prsníka atipichnoygiperplazii) [2].

Čo môžeme ponúknuť ženám s rozvojom rakoviny prsníka povyshennymriskom? V našom likvidácia 3 razlichnyhpodhoda, výhody a nevýhody, ktoré sú stručne diskutované nizhei zhrnuté v tabuľke 1:

1. sledovanie;
2. vykonávanie profylaktické bilaterálne mastektómii;
3. chemoprevence tamoxifénom.

Pozorovanie.

Pod dohľadom zahŕňať periodicky povtoryaemyeobsledovaniya zdravých žien so zvýšeným rizikom RMZh.Tselyu dohľadu je včasné odhalenie rakoviny prsníka nasleduje rannimnachalom terapiu. Väčšina odborníkov odporúča [3,4]:

• Od veku 18-25 rokov mesačný samoobsledovaniemolochnyh žľazy;
• Od veku 25-35 rokov, navyše k samovyšetrenie prsníka, vyšetrenie prsníka lekárom každých 6-12 mesiacov;
• od 35 rokov každoročné mamografické vyšetrenie.

Video: * Hypertenzia bolezn.Mify a realitu. O.Butakova

Štúdie ukázali, že počas pozorovania:

1. Väčšina žien zahrnutých v tomto druhu výskumu nespĺňajú predpísané odporúčania. To znamená, že počet pacientov, systematicky vykonáva mamografia sa pohybuje od 35% do 84%;
2. ženy, ktoré sú na dohľad, sereznyypsihologichesky zažíva stres spojený so strachom z rakoviny prsníka, chtoserezno narušuje ich normálny život a ovplyvňuje vypolneniepredpisannyh výskumné odporúčania.

V rovnakej dobe, prísna kontrola rizikových zhenschinamis pre diagnostiku rakoviny prsníka v ranom štúdie stadiyah.V NSABP P-1 6599 žien so zvýšeným razvitiyaRMZh rizík boli pod dohľadom (vyšetrenie prsníka každých šesť mesiacov a mamogram každý rok), zatiaľ čo druhý obdržal gruppabolnyh tamoxifen [5]. Na základe pozorovaní pri 175 zhenschinbyl diagnostikovaná rakovina prsníka, vrátane nádorov, menšie ako 2 cm, veľkosť (T1) bola 75% a metastázy v axilárnych lymfatických uzlín otsutstvovaliu 66% pacientov. Včasné zistenie a včasná liečba umožnili pozorovanie Skupina poluchitv vynikajúcich výsledkov: 6 zomrelo (3,4%) pacientov s mediánom progresie nablyudeniya4 rok na rakovinu prsníka. Vazhnymotlichiem štúdie P-1 od predtým publikovaných pozorovaní bol nedostatok zvýšenie vo frekvenčnom pásme depresie a zníženie kachestvazhizni oproti skupine liečenej tamoxifénom.

Profylaktická bilaterálnej mastektómia (VSD).

PDM sa vykonáva s cieľom odstrániť všetku tkanivo molochnyhzhelez konzervačné dvorca (podkožné mastektómii) alebo bez nej (celkom mastektómii). K dnešnému dňu žiadne posúdenie randomizirovannyeissledovaniya DBP u žien s vysokým rizikom vzniku rakoviny prsníka. KlinikaMeyo hlásené výsledky retrospektívnej analýzy 635 PDM zhenschins majú zvýšené riziko rakoviny prsníka (karcinóm prsníka v prítomnosti príbuzných prvého stepenirodstva) [6]. Pre porovnanie, očakávaná frekvencia vozniknoveniyaRMZh operovanej ženy Gale modelu alebo na základe rakovinu prsníka chastotyvozniknoveniya nie je prevádzkovaný sestry. Je dokázané, že riziko vzniku rakoviny prsníka PDMumenshaet na 90-94% a riziko úmrtia na rakovinu prsníka na81-94%. Je zaujímavé, že 7 z operovaných žien sa objavili zonegrudnoy bunky rakoviny prsníka alebo doľava dvorca po 2-25 rokoch po operácii.

Chemoprofylaxie.

Pri vykonávaní adjuvantná tamoxifén pacientov s rakovinou prsníka, bolo pozorované, že liek, spolu s miestnym alebo vzdialenom snizheniemriska progresie riskrazvitiya znižuje rakoviny prsníka u kontralaterálnej prsníka 47% comparisonwith pozorovanej skupiny [7]. Táto skutočnosť tvoril základ pre izucheniyaroli tamoxifén ako chemopreventivní (alebo primárnej prevencii) rakoviny prsníka [5]. Štúdia NSABP P-1 bolo zahrnuté riziko 13388 žien spovyshennym rakoviny prsníka, ktorá je definovaná ako:

1. vek nad 60 rokov;
2. ženy vo veku 35-59 rokov s rizikom 5-ročnej razvitiyaRMZh modelu Gale 1,66% alebo viac;
3. história karcinómu in situ.

Priemerná hodnota riziko vzniku rakoviny prsníka u blizhayshie5 rokov, ktorá sa počíta od modelu Gale pre všetky ženy, položky zahrnuté do štúdie bol 3,2%. Zatiaľ čo ženy nahodilispo 6559 pozorovaní 6576 dostala tamoxifén (Nolvadex, kompaniyaAstraZeneka) 20 mg denne po dobu 5 rokov.

Štúdia bola predčasne ukončená prisrednem nadväzujúci na 69 mesiacov, kedy bolo spoľahlivo dokázané, že tamoxifen znižuje riziko vzniku rakoviny prsníka o 49% v porovnaní s kontrolou. Výskyt rakoviny prsníka počas sledovania v skupine kontrolyai tamoxifénu bola 43,4 a 22,0 na 1000 sootvetstvenno.Risk rakoviny prsníka počas najbližších 5 rokov bolo v skupine tamoksifena1,3% (85 prípadov), a v pozorovaní skupine 2,6% (175 prípadov), chtosootvetstvuet absolútne zníženie rizika vzniku rakoviny prsníka u techenieblizhayshih 5 rokov 1,3%. znižuje riziko vzniku rakoviny prsníka, keď priemetamoksifena pozorované u všetkých vekových skupín (mladší ako 49let- 44%, 50-59 rokov - 51%, viac ako 60 rokov - 55%), s prítomnosťou anamnezekartsinomy in situ (56%) a atypická hyperplázia (na 86%). Priemtamoksifena znižuje výskyt hormonálne závislých nádorov, zatiaľ čo frekvencia estrogénu alebo progesterónu retseptorootritsatelnyhopuholey boli v oboch skupín.

V súvislosti s predčasným ukončením pozorovací skupiny issledovaniyazhenschinam tamoxifén bol vyriešený, aby nebolo možné posúdiť vplyv zníženia zabolevaemostiRMZh v skupine tamoxifén na mortalitu. Počet úmrtí na rakovinu prsníka za69 mesiacov sledovania bola 6 pacientov v kontrolnej skupine 3 v tamoxifén skupine.

Video: Prechádzanie videí z klinickej nemocnice Lapin

Tamoxifen bol sprevádzaný radom pobochnyheffektov. U pacientov, ktorí dostávali tamoxifen chastotytromboembolii zvýšenie pľúcnej tepny 3x (18 prípadov v skupine tamoksifenai 6 prípadov v skupine pozorovanie), mŕtvice 1,6 krát (38 a 24), hlboká žilová trombóza bedrových a chrániče v 1,6 násobne (35 a 22), šedý zákal, ktoré vyžadujú chirurgický zákrok, 1,6 násobok (114 a 73 prípadov) .Naibolshuyu znepokojenie bolo zvýšenie frekvencie rakoviny endometriyav tamoxifén 2,29-krát v porovnaní s kontrolou (37i, 18 prípadov karcinómu endometria, v uvedenom poradí). Rakaendometriya všetky prípady boli diagnostikované v skorých štádiách (FIGO 1) a potrebovalilish vykonať hysterektómii bolo pozorované úmrtí na rakovinu endometriya.Vmeste tak NSABP výskumníci veria, že prínosy 50% rakoviny prsníka snizheniyachastoty, ktorá vyžaduje operáciu, chemoterapiu a ožarovanie terapie, a napriek tomu zakanchivaetsyasmertyu mnoho pacientov zďaleka preváži škody kotoryyprinosit tamoxifén.

So sídlom v americkej štúdii NSABP P-1 razreshenpriem tamoxifén po dobu 5 rokov pre prevenciu rakoviny prsníka u vysoko rizikových zhenschins. Výsledky tejto štúdie nie je pozvolyayutotvetit na otázku, či tamoxifen je schopný prijímať rakoviny prsníka predotvratitrazvitie úplne alebo dochádza len "oneskorenie" vremenivozniknoveniya ochorenia, a či to povedie k snizheniyusmertnosti na rakovinu prsníka.

V literatúre, publikoval výsledky dvoch Evropeyskihissledovany ktorí nepotvrdili, že tamoxifen umenshaetrisk karcinómu prsníka [8,9]. Oprávnene kritizuje kritériá vklyucheniyai veľkosti týchto štúdií, v ktorých vysvetľuje možný dôvod raskhozhdeniyarezultatov, nemôžeme súhlasiť s tým, že to všetko zastavlyaetbolee opatrný prístup k odporúčaniam určenie tamoksifenazdorovym ženy pre prevenciu rakoviny prsníka. Vykonávali v nastoyascheevremya výskum musí riešiť rozpory v rezultatahpriema tamoxifen a vyhodnotiť jej vplyv na zníženie počtu prípadov úmrtí na rakovinu prsníka.

Záver.

Tieto štúdie NSABP P-1 jasne ukazujú, že tamoxifen znižuje riziko rakoviny prsníka u 50% zhenschins vysoko rizikové. Ale, ako sa často stáva, že demonštrácie novyhterapevticheskih príležitosti nutne upozorňuje na nejednoznačnosť prakticheskogoprimeneniya úspechy dosiahnuté v klinickej praxi. Neschopnosť datchetkie Odpovede na všetky vaše otázky, v žiadnom prípade nie dolzhnaumalyat ani spochybňovať výsledky issledovaniyaR-1, ktorý otvára novú cestu v boji proti zlokachestvennymiopuholyami.

Termín profylaxia (prevencia) primenitelnok štúdie P-1 je príčinou mnohých kriticheskihzamechany. Kritici verí, že na základe údajov nelzyaskazat P-1, čo vedie k zníženiu výskytu: tamoksifenpodavlyaet iniciácie a progresie nádorov alebo inhibuje rostuzhe existujúcich nádorov prsníka, a tak, potom "odloží"Načasovať svoju klinickú detekciu. Avšak otsutstvietochnoy informácie o mechanizme účinku tamoxifénu by nemala byť spochybňovaná stavitpod preukázané, že tamoxifen zabraňuje poyavlenieklinicheski zistená rakovina prsníka, čo je účelom pervichnoyprofilaktiki.

Žiadny zo skúmaných metód zhenschins zvýšené riziko vzniku rakoviny prsníka nie je ideálne. Vmestes fakt, každý z nich je schopný významne znížiť vozniknoveniyazabolevaniya rizík a umieranie z neho. Je preto nevyhnutné, prinajmenšom v ramkahprovodimyh použitie výskumu k dispozícii hromadeniu vozmozhnostidlya vlastných skúseností. vedeniyazavisit výber spôsobu riešenia ženu na základe predostavleniichetkoy informácie o veľkosti riziká a výhody dnešných nedostatkahvozmozhnyh ošetrenie.

Tabuľka 1.
Výhody a nevýhody rôznych metód liečby pacientov spovyshennym riziko rakoviny prsníka.

Referencie:

Video: Vyspelé rokov (denná doba pred menopauzou). Rozhovor s lekárom o prsia EA Smirnova

1. American Society of Clinical Oncology: statementof American Society of Clinical Oncology: genetický testingfor rakoviny citlivosti. J. Clin. Oncol. 1998 14: 1730-1736.

2. Gail M. H., L. A. BRINTON, Byar D. P. et al: Projekčné individuálne pravdepodobnosti rozvojových prsia cancerfor bielej samice posudzuje ročne. J Natl Cancer Inst1989, 81: 1879-1886.

3. Hartmann L. C., Sellers T. A., D. J. Schaid a kol. Klinické možnosti pre ženy s vysokým rizikom pre prsníka cancer.Surgical kliník v Severnej Amerike 1999, 79: 1189-1206.

4. Burke W., Daly M., Garber J. et al: Recommendationsfor následnej starostlivosti jedincov s dedičné predispositionto rakoviny. II. BRCA1 a BRCA2. JAMA 1997, 277: 997 až 1003.

5. Fisher B., Costantino J. P., Wickerham D.L.et al: tamoxifen pre prevenciu rakoviny prsníka: Správa theNational chirurgické adjuvantnej prsníka a hrubého čreva projektu P-1 study.J Natl Cancer Inst 1998, 90: 1371-1388.

6. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE et al: Efficacyof bilaterálne profylaktické mastektómia u žien s rodinnou rakovinou historyof prsníka. N Engl J Med 340: 77-84, 1999.

7. Early Breast Cancer Trialists` CollaborativeGroup. Tamoxifen včasného karcinómu prsníka: prehľad o randomizedtrials. Lancet 1998, 351: 1451-1467.

8. Powles T, Eeles R, S Ashley et al: Interimanalysis výskytu rakoviny prsníka v randomizovanej štúdii chemoprevence Royal MarsdenHospital tamoxifén. Lancet 352: 98-101,1998.

Video: Na klinike gynekológie v Almaty

9. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A et al.Prevention karcinómu prsníka tamoxifénom: predbežné findingsfrom taliansky randomizovaná štúdia medzi hysterektómii women.Lancet. 1998- 352: 93-7.