Onkologiya-

William G. Jones

Leeds Fakultnej nemocnice NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK

zdroj RosOncoWeb.Ru

Testikulárne rakovina je pomerne vzácny nádor, a zvyčajne praktikuyuschievrachi zriedka konfrontované s týmto ochorením. Spravidla rakomyaichka chorými muži v produktívnom veku od 15 do 50 rokov [1]. Klinický obraz choroby objavia príznaky v dôsledku prítomnosti primárnych a metastatických nádorov semenníkov, alebo ich kombinácie. Najčastejšími symptómami primárneho nádoru bolesť yaichkayavlyayutsya, zvýšenie veľkosti alebo orgán je opuch s tvorbou hmatateľnou poyavleniemv nádoru. Tieto príznaky vstrechayutsyau 80-90% pacientov, [2]. Iba 10% pacientov sa sťažuje na bolesť, chastosilnye svedčí o porušení nádoru, krovotecheniiili infarkt tkaniva nádoru alebo súbežné akútnej epididimite.Chasto anamnézy pacienta, existujú náznaky nedávneho travmuoblasti miešku. Pacienti môžu tiež uvádza, že porazhennoeyaichko nedávno zmenila konzistencie a veľkosti, stáva hustejšie, alebo menej často, stáva mäkšia a menšie (z dôvodu atrofia). Často si pacienti sťažujú na pocit ťažkosti vznikli miešok alebo tupú bolesť v podbrušku alebo miešku. Neredkopervym detekuje tvorbu v semenníkoch a trvá na tom, konsultatsiivracha sexuálneho partnera pacienta. V 5% prípadov, jediný simptomomzabolevaniya môže byť bolesť v chrbte. To je veľmi časté a nespetsificheskiysimptom v tejto vekovej skupine, ale to môže byť proyavleniemmetastazov rakovinu semenníkov [3]. Približne 3% pacientov vykazuje známky gynekomastia, ktorá vzniká v dôsledku sekrécie nádorov znachitelnogokolichestva choriogonadotropínu [4].

Často symptómy spojené s prítomnosťou metastáz, preobladayutnad príznaky testikulárnych lézií. Závažná bolesť chrbta môže zvýšiť svidetelstvovatob retroperitoneálne lymfatické uzliny, ktoré squeeze koreshkinervov alebo zapojenie psoas svalu. Často vstrechayutsyazheludochno-črevné symptómy, strata hmotnosti, niekedy nájsť v brušnej hmoty nádoru polostipalpatorno. Rasprostranenieopuholi nad membránou by mohlo viesť k odhaleniu ľavej nadklyuchichnoyoblasti viditeľných nádorových ložísk a sťažností sipot, bolesť grudnoykletke [5]. Veľmi zriedka, pacienti sa sťažujú na bolesti v kostiach, pochádzajúce z metastatických lézií skeletu. V procese zapojenia symptómy centrálneho nervového systému sa objaví povyshennogovnutricherepnogo tlak drugienevrologicheskie epileptiformné záchvaty alebo symptómy. Viac ako 50% pacientov s nonseminoma I25% s seminómy už metastázovať navštíviť lekára, kotoryeklinicheski prejaviť iba v 10% prípadov.

Pre diferenciálnu diagnostiku rôznych patologických obrazovaniyv miešok Ultrazvukové diagnostika [1,6] môžu byť použité .Vvidu že rakovina semenníkov má krátky bunky zdvojenie (pre nonseminoma v priemere o 3 týždne), môžu sa nádor veľkosti uvelichivatsyav veľmi rýchlo. Je preto zvlášť vazhnymbystroe smer pacienta k špecialistovi. To osobennokasaetsya pacienti s dlhodobo nemôžu byť vyriešené pacienti epididimoorhitom gidrotseleili nereaguje na liečbu antibiotikamibolee 2 týždne. Diferenciálna diagnostika rakoviny semenníkov provoditsyas epididimoorhitom, tuberkulóza vajcia, granulomatózna orchitída, hydrokéla, haematocele, hematóm alebo herniácie, ako aj gummoyi testikulárne torzie. Nech to bolo čokoľvek, na iný subjekt yaichkedolzhno považovaná za možnú rakovinu semenníkov a prípadné patsients podozrenie na rakovinu semenníkov by mala byť nemedlennoosmotren chirurgom urológa či onkológa. [1]

Predčasná (neskoré) diagnóza. Oneskorenie v diagnostikevstrechaetsya vzácne a zvyčajne sa vyskytuje porucha pacienta kotoryydolgo odložené až návštevu [7-10]. Je zrejmé, že chtopozdnyaya diagnóza vedie k potrebe zaobchádzať s viacerými rasprostranennoezabolevanie a teda horšie prognózou. Pacienti otkladyvayutvizit k lekárovi z rôznych dôvodov: po prvé, je to strach venericheskogozabolevaniya (najmä v prípade cudzoložstva), a za druhé, sa obávajú, že liečba môže narušiť ich sexuálny funktsiyu.Nebolshaya podiel pacientov váhať diskutovať o tejto otázke ilidazhe aby lekár mohol vyšetriť sami , a to najmä v prípade, že lekár sú ženy.

Za účelom zníženia počtu obyvateľov v nevedomosti o tejto problematike s cieľom znížiť počet prípadov neskorej diagnózy, neobhodimypopulyarnye vzdelávacích programov. [11] Mali by obyasnyatsereznost a potenciálne riziko tohto ochorenia u mužov vo veku od 15 do 50 rokov, naučiť techniku ​​self-ipokazat reálna možnosť vyliečenia s včasným obrascheniik lekárom. Na druhej strane, lekári by mali vždy mať na pamäti, že každá hmota nádoru na semenníku treba považovať kakzlokachestvennoe, kým sa nepreukáže opak. V dôsledku toho primeramozhno príbehy o športovca cyklistov dobivshemsyapobedy na minuloročnom turnaji, na Tour de France po ošetrení rakayaichka. Informácie o tejto akcii pomohla znížiť neosvedomlennostobschestvennosti a zníženie sociálnych tabu diskutovať dannogovoprosa v tlači.

Vyšetrenie pacienta. vyšetrenie pacient začína starostlivým palpatsiiyaichka. Normálne, semenníky sú tesné, ale dostatočne homogénne konsistentsiyui mobile. U nadsemenníka býva hmatný kakotdelnoe vzdelanie. Podozrenie testikulárne opuch zvyčajne dochádza, keď je vajíčko sa stáva hustejšie a zvyšuje razmerah.Rezhe vajcia sa stáva atrofická a zmenšovať. Priprodolzhenii kontrola vykonaná prehmatanie trieslovinové oblastí zhivotai Supraklavikulární oblastiach eliminovať metastaticheskoeporazhenie lymfatické uzliny v týchto oblastiach. Inšpekcia je kompletný bezklinicheskogo vyšetrenie hrudníka a inšpekčné grudnyhzhelez.

Sonografia (USA) oblasť miešku by bytvklyucheno na vyšetrenie pacienta s podozrením na zlokachestvennuyuopuhol semenníkoch a môže byť ľahko vykonávať v akomkoľvek statsionare.UZI - neinvazívna, relatívne lacná technika, ktorá sposobenotlichit normálne testikulárne tkanivo z tvorby nádorov prakticky 100% prípadov. Magnetická rezonancia (MRI) - metóda boleetochny však nemožno použiť ako rutinná metóda praktikevvidu vysoké náklady. Avšak v niektorých sluchayahMRT ho možno použiť na riešenie fyzikálne vyšetrenie a ultrazvuk protivorechiymezhdu dáta. Orhofunikulektomiya igistologicheskoe študijný materiál získaný špecifikovať diagnozopuholi vajcia. Tento postup umožňuje odstrániť semenník a povreditbelochnuyu plášť, čím sa zabráni miestnym metastazirovaniyaili lokálnu recidívu.

Staging rakoviny semenníkov.

testikulárne rakovina fáza sa odohráva v súlade s stepenyurasprostraneniya procesom pre odstránenie primárneho nádoru. Ako je známe, rôzne staging zhubných nádorov vyznačujúci sa tým, raznyhanatomicheskih oblastiach. Testikulárne rakovina metastázuje hematogenního a / ililimfogennym prostriedky. Tým, lymfatické cievy metastáz idetv Retroperitoneum, s výhodou v oblasti obličiek. Pravostoronnieopuholi výhodou metastázovať do lymfatických uzlín aorty-kavalnogopromezhutka, prekavalnye správne a paraaortic lymfatické uzliny, pričom automatické ľavej semenník nádory majú tendenciu rasprostranyatsyav preaortalnye vľavo a paraaortic lymfatické uzliny. Približne 1/5 opuholeypravogo vajcia môže metastázovať do zabryushinnyelimfouzly kontralaterálnej vľavo, ktorý nie je typický pre ľavé semenník nádorov. Vdalneyshem metastáz šíri do obličiek limfluzly gate clony nôh. Supradiafragmatických metastáza je cherezgrudnoy kanál, dosahuje horné a mediastínu nadklyuchichnyhlimfouzlov. Penetrácia nádorových buniek (embólia) cez nadklyuchichnuyuvenu pľúcne prietoku krvi vedie k pľúcnej metastazov.Pryamoe lymphogenous šírenie cez membrány, čo môže viesť k výskytu metastáz v zadnej a spodnej sredostenii.Gematogennym od rakoviny semenníkov metastázuje do pľúc, pečene, kostí, kostná dreň, pleť. To je typickejší pre neseminom než seminoma.

Cieľom procesu staging je určiť povahu šírenie metastáz, ktorý ďalej definuje tack lecheniyapatsienta. Úroveň sérových markerov hCG (ľudský choriogonadotropín), AFP (alfa-fetoproteínu) a LDH (laktátdehydrogenázy) má opredelyatsyav pred a po operácii, a ďalej - k nedelnymintervalom. Situácia, kedy po operácii AFP a hCG úrovne nenormalizuetsya indikuje výskyt ochorení, ktorá ospravedlňuje vykonávanie týchto sérologických testov. Vtáky klinická situácia krátko po orhofunikulektomiidolzhna byť vykonané CT (MRT výhody ešte nie je preukázaný) organovgrudnoy klietky, brucho a panvu. CT alebo MRI pacientov mozgu mozgapokazany s mnohopočetným metastatickým ohniska vlegkuyu alebo pooperačnej úrovni hCG viac ako 10.000 IU / ml, zbytočne. majú vysoké riziko mozgových metastáz.

Štádium rakoviny semenníkov až 1997. Vynechanie rámcovú zmluvu, a že vo fáze I choroby - to je fáza, kedy hit tolkoyaichko vo svete do roku 1997 používa iný klassifikatsii.Eta nesúlad medzi jednotlivými centrami nie pozvolyalaanalizirovat výsledky rôznych nerandomizovaných issledovaniy.S príchodom efektívne režimy chemoterapie pochopili, že úspech liečby a následne prognóza zavisyatot rozsahu rozšírenia choroby. Prognozayavlyayutsya dôležité pre metastatické nádorové hmoty, množstvo vovlechennyhgrupp lymfatické uzliny a metastázy lokalizácie. Urovenekspressii zvýšená hladina nádorových markerov AFP a hCG stalirassmatrivatsya tiež ako indikátor biologické agresivity opuholi.Predprinimalos mnohých pokusoch, najmä EORTC a MRC [13,14], definovať prognostické skupiny pacientov. Hlavným zadacheybyla vytvoriť klasifikáciu, ktorá bude určovať patsientai predpoveď jeho zodpovedajúce liečebné taktiky.

Klasifikácia. Anatomická klasifikácia navrhnuté RoyalMarsden nemocnice (UK) bol použitý Soedinennomkorolevstve a Európe viac ako 20 rokov (tabuľka 1) [15]. Tento otrazhalavovlechenie systém v patologickom procese lymfatických uzlín rôzneho lokalizácia, veľkosť a počet pľúcnych metastáz. Mimopľúcna vistseralnyemetastazy liečených IV štádium ochorenia. Tento klassifikatsiyaprodolzhaet použitý, aj keď v poslednej dobe, je trochu izmenena.Ona zostáva v platnosti aj pre vykonávanie seminoma a ďalších viac redkihvidov nádorov, ako sú nádory z buniek Leydigových. Pokusy sozdaniyaklassifikatsii s prognostickú hodnotou v roku 1997 viedla k vytvoreniu novej klasifikácie IGCCCG [16]. Táto klasifikácia bylasozdana vďaka spolupráci lekárov z 10 krajín, obobschivshihopyt liečbe veľké skupiny pacientov (5202 pacientov neseminomnoyopuholyu vajcia a 660 pacientov s nádorom seminómy zárodočných buniek) použitím kombinácií na báze platiny proizvodnyh.Byl tiež multivariačný analýzy prežitia pacienta prognostický faktorovetih a progresii. Ako je vidieť iztabl.2 bola pridelená tri prognostické skupiny pacientov (dobrý, medziprodukty alebo zlú prognózu). Tri najdôležitejšie prognosticheskimifaktorami boli: hladina sérových markerov (vrátane indikátora LDH kakprognostichesky, ale nie je špecifický marker), nalichieili absencia pľúcnych metastáz, prítomnosť alebo neprítomnosť a prítomnosť metastáz vnelegochnyhvistseralnyh extragonadálních nádor sredosteniya.Vazhno zdôrazniť, že skupina pacientov s semenníkov seminómy vklyuchalapatsientov väčšinou (asi 80%) malo stadiizabolevaniya i alebo II a pôsobí sa na rádioterapiu viac než himioterapiyu.Mezhdunarodny únie proti rakovine (UICC) Prizna l význam etoyraboty a pripojil túto klasifikáciu v piate vydanie mezhdunarodnoyTNM-klasifikácie v roku 1997 [17]. Synopse izlozhenv klasifikácie Tabuľka 3. V tabuľke 4 sú štádium ochorenia. Táto nová klassifikatsiyaokazalas veľká pomoc lekárom s planirovaniiterapii u pacientov s nádormi zárodočných buniek.

Príznaky tohto ochorenia nie je v spojení s primárny nádor semenníka.

Bolesť v chrbte. Tvorba nádoru v žalúdku. Pacienti s metastazamiraka vajec v Retroperitoneum trpí bolesťami chrbta, gastrointestinálne poruchy (zápcha alebo iné príznaky). Patsientmozhet nevšimol tvorbu nádoru v jednom z semenníkov a Esliho upozornenia, potom spravidla nedáva to veľké pacientov znacheniya.Takie zvyčajne sťažujú na únavu, fyzickú únavu umstvennuyui rýchlo. Pri ďalšom skúmaní sa môže stať, že tam sú nádorové metastázy v iných orgánoch. Ak patsientv vážnom stave, sa stáva čoraz naliehavejšou otázka začína odstránenie himioterapiido primárneho nádoru. V takýchto prípadoch je diagnóza testikulárnych germinogennoyopuholi vykonané na základe zvýšených nádorových markerov.

Extragonadálních retroperitoneálny tumory zárodočných buniek. Primárne nádory nedetegovateľné u vnegonadnayaopuhol testikulárnych najviac sluchaevvse rovnakých sekundárnych závitov. Pri bližšom dotazovanie anamnezeu u týchto pacientov existujú náznaky mierneho nárastu yaichkav po dobu niekoľkých dní alebo týždňov v minulosti často imevsheemesto mnoho mesiacov alebo dokonca pred rokmi. Mechanizmus vývoja vnegonadnyhopuholey v tejto situácii je, že testikulárne bol rast tumoru nastolkostremitelen, že bol pred svojím vlastným, angiogenézy a nekróza tkaniva opuholiyaichka bola, majúci však dávajú metastaticheskieotsevy v Retroperitoneum alebo medzihrudia. Často takihsluchayah histologicky po orhofunikulektomiiv semenník môže byť detekovaná pomocou jazvy. Pri pohľade z tejto vaječného atrofickú, a ultrazvuk môže byť detekovaný v semenníkoch patológiu [18].

Zárodočných buniek nádory mediastína. Asi 5-7% všetkých germinogennyhopuholey rozvíjať mimo pohlavné žľazy - v medzihrudia alebo zabryushinnomprostranstve. Zatiaľ čo väčšina retroperitoneálny vnegonadnyhopuholey skutočne gonadálnej pôvod, vnegonadnyeopuholi mediastina často pravda vnegonadnyh a majú otlichnuyuot skutočnú povahu nádorov semenníkov, a biologické vlastnosti, [19]. Pre extragonadálních zárodočných buniek nádoru neseminomnyh sredosteniyaprognoz je úplne odlišné, a v súlade s najnovšími IGCCCG klassifikatsiieta skupiny tumorov klasifikovaných v kategórii zlou prognózou. Pervichnyeseminomy, ktoré predstavujú asi 30-40% zlokachestvennyhopuholey medzihrudia, majú dobrú prognózu a dobre poddayutsyastandartnoy chemoterapiu. títo pacienti veľký nádorový objem sredosteniiu je zvyčajne detekovaná náhodne pri obsledovaniipo o sťažností dýchavičnosť alebo nepohodlie (bolesť) u pacientov s príznakmi serdtsa.Molodye gynekomastia na odstránenie nádorov produkujúce hCG, by mali byť podrobené röntgenové žiarenie.

Ostatné metastatické prejavy. Pacienti s semenníkov agressivnymdisseminirovannym rakoviny (zvyčajne s nonseminoma elementamitrofoblasta) metastáz sa môže objaviť v akomkoľvek mieste: vgolovnoy mozog, pečeň, kosti, kostnej drene, kože, lymfatické uzliny grudnoyi brucha, hlavy a krku. Niekedy je diagnóza osnovaniibiopsii materiál z týchto centier. Veľmi často morfologicheskayainterpretatsiya ťažké, najmä v prípade nádoru s nízkou stepenyudifferentsirovki. Morfológia často dávajú odpoveď "metastázy adenokartsinomyiz nie je identifikovaný primárnymi léziami", Preto každý patsientamolodogo vek metastázujúci prejavy vysheukazannyhlokalizatsy by mala byť vykonaná diferenciálnu diagnostiku semenníka germinogennoyopuholyu. AFP a hCG môžu poskytovať užitočné informatsiyuv tejto situácie. Pri liečbe takého pacienta, a to aj keď otsutstviichetkih údaje v prospech tejto diagnózy je potrebné rassmotretperspektivu chemoterapia so zahrnutím platinových liečiv.

Tabuľka 1.
Klasifikácia Royal Marsden Hospital [15]

Tabuľka 2.
Klasifikácia IGCCC. [16]

Tabuľka 3.
Klasifikácia TNM z roku 1997 [17]

Tabuľka 4.
Distribúcia podľa stupňov podľa klasifikácie TNM, 1997. [17]

Nádorové markery - S

* UNL je horná hranica normálnych referencií.

1. Scottish medziuniverzitné Pokyny Network (značka). Guidelineson riadenie dospelých semenníkov tumorov zo zárodočných buniek. RoyalCollege lekárov Edinburghu. Edinburgh, 1998.

2. Cancer Research kampaní. Factsheet 16, 1998: semenníkov pre karcinóm UK. London, CRC, 1998.

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Bolesť chrbta oddialenie diagnózy metastatického semenníkov tumours.Lancet 1989, ii, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement na cirkulujúcich nádorových markerov a staging pacientov withgerm tumory. V: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC GenitourinaryGroup monografie 7: prostaty a rakovina semenníkov. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Semenník Rakovina: Klinické príznaky a symptómy. In: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Eds). ComprehensiveTextbook genitourinárnej onkológie. (2. vydanie). LippincottWilliams a Wilkins, Philadelphia, 2000. pp 877-879.

6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Konsenzus statementon vyšetrovanie a riadenie testikulárne seminómy 1989.In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC Urogenitálny Skupina Monograph7: prostaty a rakovina semenníkov. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Oneskorenie v diagnostike semenníkov tumours.Br Med J 1985, 290: 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Pacienti oneskorenie v prezentácii rakoviny semenníkov u Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medical Research Council Working Party na testikulárne Tumours.Prognostic faktorov vo vyspelých non-matózním zárodočných buniek testiculartumours: výsledky multicentrickej štúdie. Lancet 1985, i: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, J Nicholls, Horwich A. Influenceof meškanie prognózou testikulárne teratom. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. rakovinu semenníkov. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Viacrozmerná analysisof prognostické faktory u pacientov s roztrúsenou nonseminomatoustesticular rakovinou: Z výsledkov EORTC multiinstitutional phaseIII štúdie. Cancer Res 1987- 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: prognostické faktory metastatických než seminomatousgerm tumorov: štúdie Medical Research Council. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinsonova MC et al: Štúdia Druhý MedicalResearch rada prognostických faktorov u nonseminomatousgerm tumorov. Medical Research Council testikulárne nádor WorkingParty. J Clin Oncol 1992- 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Štúdium a staging: všeobecné aspekty andstaging z klasifikácie v Peckham M (ed): Vedenie TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, pp 89 - 101. 19.

16. Medzinárodný Cell Cancer Collaborative Group zárodočných: InternationalGerm Cell konsenzus Klasifikácia: od A prognostický faktor-basedstaging systém pre metastatických zárodočných buniek rakoviny. J Clin Oncol1997- 15: 594-603.

17. Sobín LH, Wittekind Ch, (eds): TNM klasifikácia MalignantTumours (UICC - Medzinárodná únia proti rakovine). Wiley-Liss, New York, 1997, pp 174-179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Choroby semenníkov observedin niektorých pacientov s rozšíreným choriokarcinómu a relatedtumors. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.

19. Nichols CR. Mediastinálne tumory zárodočných buniek. In: Jones WG, Appleyard Aj Harnden P, Joffe JK. (Eds). Tumory zárodočných buniek IV.John Libbey, Londýn, 1998. pp. 197-201