Očné, laserové ošetrenie vnútroočného melanómu

Pervyepopytki použitie intenzívne svetelné žiarenie fokusiruemoena intraokulárne melanómu vzhľadom na jeho zničenie v dôsledku imenemG. Meyer-Schwickerath (1952, 1980). Avšak, ako je to znázornené podľa autora 30 letnienablyudeniya [21], a potom ďalších výskumných pracovníkov [9, 12], sa spoliehajú na úplné regresii nádoru, keď je vystavená polihromaticheskimsvetom možné iba v prípade silného pigmentácie a jeho stepenivystoyaniya malý (2 mm). Začiatok použitie laserov (Ruby a stmievanie neodým) v liečbe melanómu cievovky dať ophthalmologists izUkrainskogo Ústav očných ochorení. Filatov (TerentevaL.S. Linnik, LA a kol., 1969). Bolo možné viac tonkodozirovat tkaniva koaguláciu v oblasti, ale takmer žiadne prenikaniu sposobnostizlucheniya zvýšil [6, 11, 12]. Následne lechebnoeprimenenie lasery s očné melanóm vyvinutý v troch spôsobom.

Fotodynamická laserová terapia fotoradiatsionnaya

Pri hľadaní spôsobu je nielen glubokogoproniknoveniya v ľahkej látky, ale aj zlepšiť jeho izbiratelnogopovrezhdayuschego účinok na nádorové bunky pozornosť výskumníkov (Dougherty T. et al., 1978) priťahuje fotodynamickej terapie [15]. Jej princíp je dočasne (zvyčajne 24 hodín), podávané do krvného obehu a farbivá na báze akumuláciu naego v nádorovom tkanive. Potom tieto farbivá vyzovetsvechenie nádorové bunky, a tým zvýšiť ich chuvstvitelnostk laser sa rozsvieti. Rozsah fotosenzibilizátorom do nevelik.Iz porfyrínu zlúčenín v klinickej praxi často drugihispolzovalsya hematoporfyrinu. V poslednej dobe sa v Spojených štátoch často primenyayutfotofrin. Samozrejme, že pre úspešné fotodynamickej terapii vazhnotakzhe k ožiareniu laserom bola zvolená čo spektrálnej harakteristikakotorogo plne uspokojiť maximálnu spektrálnu chuvstvitelnostimisheni. Aj keď to zvyčajne nie je príliš úspešná. Najmä, červených zheltomugematoporfirinu ďalšie farby a by pogloscheniyabyl maximálnu modrozelený laser. Avšak žiarenia týchto vlnových dĺžok ochenslabo preniknúť do strednej a tkanivo oka. S odkazom na traditsionnomupodhodu, J. Favilla a kol. (1991) vo vopred sensibilizatsiiuvealnoy melanómu hematoporfyrinu dosiahol plný regressiiopuholi pri ožiarení laserom farbivo dĺžka 620-630nm vlna, iba 6 z 19 prípadov celkom terapeutická dávka sostavlyalav priemer asi 1000 J / cm2. Je pozoruhodné, že ľahšie bylaopuhol, tým vyššia je pravdepodobnosť úspechu. [16] Zdá sa, že silnayapigmentatsiya chráni hlboké rozdelenie penetrácia fotonov.J. Davidorf a kol. (I9S2) po 10 rokoch použití metódy privnutriglaznyh melanómov sa rozhodol, že jeho schopnosť ogranichivayutsyalish tie prípady, keď je malých rozmerov nádoru lokalizuetsyav dúhovka tkaniva. Autori 1,72h10 nastavená dávka 6 J / cm2 [14].

užitočný mechanizmus účinku fotodynamickej terapie v nastoyascheevremya vysvetliť nasledujúcim spôsobom. Molekuly kletokpod vplyv nádor photosensitization vstúpi nerovnovážnej (excitovaného) stavu a keď sú ožarovať laserovým svetlom je nefunkčný kislorodnyyobmen: konvenčné singletový kyslík je premenená, ktorý gubitkletku.

V poslednej dobe, aby sa zvýšila účinnosť zhubných nádorov liečba metodav myšlienka vyjadrená primeneniyadvuhfotonnoy techniky možné pomocou sverhtverdotelnyhlazerov (na báze Nd: YLF), emitujúce v blízkej infračervenej oblasti [30] .Znachitelnaya dĺžka týchto vlnových dĺžok (1047 nm) bola v dobrej zhode s maksimumomchuvstvitelnosti fotosenzitizující činidlo - Photofrin. Autori (Wachter E. a kol., 1999), rovnako ako predtým, je hlavnou výhodou spôsobu, pri ktorom zvýšená priestorová a časová kogerentnostizlucheniya, pozri zbaviť možné tepelné a ablatsionnogoeffekta. Toto je dosiahnuté pomocou ultrakrátkych impulzov (100-200 femtasekund), keď obrovská kapacita (nanojoules) s idealnoyfokusirovkoy a nedostatkom rozptylu. Klinické pozorovania potvrdzujú tieto výpočty, kým nie je. Teoreticky priukazannyh parametre musia dôjsť mikromechanických efekty, ktoré sú užitočné pri liečbe rakoviny laserových operáciách je sporná.

Hypertermická laserová terapia

Myšlienka použiť v onkológii praktikegipertermii ako doplnková metóda liečby radiorezistentnyhopuholey sa objavil v roku 1970. Zahrievanie nádor na 42-44 ° C, bol nájdený v experimente, môže to viesť k poškodeniu v dôsledku metabolickej spontannomunekrozu hypoxiou, poklesom pH (selektívne v nádorových bunkách). K ohrevu tkanív opuholiprimenyali pôsobenie mikrovĺn, ultrazvuk, žiarenie ferromagnitnyepolya a IR lasery.

V prvých očných publikácií týkajúcich sa 1891-92gg. [18], a vo všetkých ďalších štúdiách [22,23] dedikované transpupillyarnoylazernoy termoterapia choroidálnej melanómy istochnikaprogreva používa ako diódového lasera (s vlnovou dĺžkou 810 nm). Otmechenavysokaya hĺbka korelácia s rastúcou nádorové nekrózy temperaturyot 45-60 ° C, a so zvýšením expozície od 1 do 10 minút [22] Malo by byť však treba mať na pamäti, že pri teplote 65 ° C cherez10 už dochádza s viditeľnou nekrózy bielka. V klinickej expozície nablyudeniyahdiametr mieste bola 3 mm, expozície na každom pyatnopo 1 min. Ak je priemerný výkon je asi 600 mW pre odinseans aplikovaná na 16 miestach. Počet relácií dosiahol štyri.

C. L. Shields et al. (L996), za použitia tejto techniky predlozhennuyuJ.A. Oos-terhuis et al. (1995), 17 pacientov s melanómom cievovky (s priemernou hrúbkou nádoru 3 mm), bolo pozorované zníženie opuholivo všetkých prípadoch. Po 1 mesiaci bola hrúbka nádoru znížená na 0,7 mm, a v 6 mesiacoch - v rovnakom pomere. Full obracať sa nablyudalini raz. Pri hypertermia terapia, na rozdiel od účinku fotodynamickej bol výraznejší u pacientov s nádormi pigmentovaných (po 6 mesiacoch sa tenšie o 50%, vzhľadom k tomu, amelanoticheskieopuholi znížil len o 21%).

Patologické vyšetrenie oči enukleovány na chastibolnyh ukázalo, že hrúbka nekróza v rozmedzí od 1,3 do 3,9m [18]. Jeden z 11 prípadov týchto autorov napriek dovolnovysokuyu celkovej dávky (7300 J / cm2 pri moschnosti10 W / cm2 hustoty toku) charakteristiky radiačného poškodenia nádorových buniek voobschene nájdené.

Pri vysokých nádorov s hrúbkou nad 5 mm, je možné, keď polozhitelnyyrezultat kombinácia použitia (podľa metódy opísanej v "sendvič") diódového lasera cytotoxických účinkov pri žiaka a brahiterapiis cez beta aplikátory 106 cez skléry Ru [22, 23].

Koagulácia laserová terapia

Prvé pokusy zvýšiť účinnosť lazernoydestruktsii uveální melanómy prepnutím z tradičného gipertermicheskogok Očné laserové koagulačné vozdeystviyuna nádoru neviedla k žiadnej významnej nové záznamy [11, 12]. Použité [26] pulz kombinácia vozdeystviyaNd: YAG laser v ms trvania impulzu a nepreryvnymargonovym laser s výkonom cca 1000 mW a expozície 0,2s. V tomto nádoru, ktorého hrúbka presahuje 2 mm, vsegdaudavalos odstránené úplne.

Tak sa hromadí v oftalmoonkologii skúsenosti ukázali, že súčasná technológia lasera a ďalších veľkých sposobovlecheniya uveálneho melanómu (priemer väčší ako 6 mm, t.e.po objeme asi 150 mm3) zabraňuje šetriace metódy polnostyurazrushit nádor lokalizované v zadného pólu oka, bez realnoyugrozy k susedným zdravých tkanív a tým aj bez riskapoteryat zvyšky zraku. Avšak, rovnaký zážitok je chtoimeetsya mnohí pacienti vyjadrujú ochotu prijať naorganosohrannoe, vrátane laserové ošetrenie a ako usloviyah.Iskhodya z tohto predpokladu, máme skupinu fyzikov z Gosudarstvennogoopticheskogo ústavu a ophthalmologists z Vojenskej lekárskej akadémie 1981 Laser onkooftalmokoagulyator "Ladožského-neodýmu" bol vytvorený určený pre výkonné obemnokoaguliruyuschego transpupillyarnogovozdeystviya pre veľký vnútroočného nádoru v zadnej časti oko [1].

Ako polovodičový infračervený emitor laserového, hliníka a ytria-granát bol použitý neodýmu (l 1,06 mikrónov) žiarenie kotorogodostatochno silno prenikajú do nepriehľadnej tkaniny vytvára kužeľ nihobemny koagulovatelný poľa do hĺbky 4-6 mm. Izmnozhestva schválený prístrojov na ožarovanie režimov, podľa JD Kulakov, 1998, najúčinnejší bol pulzný periodickej pulzný pridlitelnosti poriadku stoviek mikrosekúnd kvazinepreryvnomrezhime (asi 50 Hz), v pulzným výkonom do 8 W a bodové oblucheniya2 mm. U jedného sedenia sa mu podarilo, aby hladina autora pogloschaemoyv energie nádorov až 1500 J. bez známok poškodenia rogovitsyi šošovky alebo sklovca krvácanie. Opakované relácie (TE2 až 6), vykonáva ak je to nutné v intervale 1,5-3 mesiacov. [2].

Skúsenosti v liečbe 122 pacientov s pojmami pozorovania od 4 do 12 letpo materiálov Shraiberg Kulakov ukázali, že keď sa hrúbka opuholi3-5 mm a priemerom 10-15 mm, by pri svojej plne razrushitv 61 prípadov z 73, ale v hrúbke 5 mm a priemerom 15 mm osnovaniyabolee - 24 z 49 (v iných označené ďalší rast) ,

Pri liečbe akýchkoľvek komplikácií nasledovných: hemophthalmus v 10sluchayah, odlúčenie sietnice v 8. a katarakty u 6 pacientov. Keď hemophthalmus odlúčenie sietnice musel enukleácie, zatiaľ čo katarakteposle vyzve svojho laserové odstránenie trotivoopuholevoe lechenieprodolzhili. V prvej podskupine 73 ľudí umerli6 metastáz u pacientov a druhá (s najväčšími tumory) - 49umerli z 11. Priemerná miera prežitia nebol nižší ako posleenukleatsii [27, 28].

laser koagulácie-ablatívny

Fantóm pokusy na rôznych modeloch (z plastu v rôznych farbách, v čiernych kopirovalnoybumagi stohov na nádorové tkanivá v enukleovanými očí) počas 1983-88gg. [8, 25] študovali rozloženie teplo absorbovanej laserov energiirazlichnyh v závislosti na ožarovanie parametrov. V roku 1995. Myšlienka rovnaké modely pre reprodukciu a merať ablyatsionnyylazerny účinok [24]. Obr. 1 možno vidieť, že malá ablyatsionnyykrater koagulácie komora v stredu bez ohľadu na dávku postoyannoprisutstvuet- so zvyšujúcou sa vystavenia energii rasshiryayutsyaoba krbu (a koaguláciu, a najmenej - ablačný) .Pre posilnenie ablatívny vplyv na hĺbku trebovalosprimenit kompresný ľahké konci cez sklenenú volokonnogolazernogo tip.

Obr. 1. Shemaprostranstvennogo predajných priestoroch koagulácie a ablácia kontaktnomvozdeystvii výkonové diódy laserového zväzku čierneho kopirovalnoybumagi.

Podobný princíp ablatívny laserové ošetrenie bola aplikovaná na nami klinickej praxi najprv bazaliomu vekom a sovmestnos OA Marčenko s choroidálnej melanóm, lokalizované v oblastizadnego Poliaci oka, vrátane yukstapapillyarno [29, 27, 28].

zásah technika je nasledujúci. V tradičnej vitrealnoyhirurgii "skosenia" meridiány cez skléry v projekčnej rovine chastiresnichnogo subjektu v očnej dutiny sa vstrekuje a vitreofag steklovolokonnyynakonechnik vlákien pre "Milo" pevná diódového lasera (SE Goncharovs et al.). Všetky manipulácie sa vykonávali v očnej dutine pod kontrolemoperatsionnogo konfokálního mikroskopu s osvetlením v ispolzovaniihirurgicheskoy kontaktné šošovky.

Informácie o rozsahu objeme nádoru a vystoyaniya získa vpredoperatsionnom obdobie, v ktorom sa ultrazvukový B-scan povolenú planirovattrebuemuyu hĺbku zavedenia laserového špičky v hrúbke nádoru (Obr. 2) a sú nutné pre úplné zničenie expozície nádoru summarnuyuenergeticheskuyu.

Obr. 2. Shemadiod-laserové ablácia yukstapapillyarnoy melanómu počas vitrektomie.

Výpočty požadovanej dávky vychádzal z toho, že pre správnu vozdeystviyana 1 mm3 nádorovom tkanive vyžaduje energiu pre 2 J. K dostichtakoy energie zo zdroja s výkonom 1 W, trebuetsyaeksponirovat žiarenie v rovnakej polohe až do 2 sekúnd. Otsyudasleduet, že pri prechode laserového hrotu opuholtolschinoy 5 mm pri rýchlosti 0,5 mm / s pri kontinuálnom izlucheniidoza energie absorbovanej týmto spôsobom, okolo 10 J. Iskhodyazatem informácií o objeme nádoru môže byť naplánovaná a celková doba potrebná pre jej efektívne expozície. Tak, keď nádor diametrom5 mm, tj. v objeme 65 mm3 počas ožarovania by sostavit65h2 = 130, tj, 2 min., A keď priemer nádoru 7 mm, objem kotoroypochti 3 krát väčší (180 mm3), potrebné pre jeho degradáciu vremyatakzhe trojnásobný nárast (180h2 = 360 sekúnd, tj, 6 min.). Rezultatylecheniya touto technikou prvých 12 pacientov s podmienkami nablyudeniyaot 1 až 3 roky uvedené v tabuľke. 1.

vitreofaga systém povolené ukladať oblasť od expozície peregrevatkaney, zastavenie krvácania, odstrániť z oka ochischatnakonechnik sutiny a skla z vrstiev usadenín na to.

Koagulácia-kontakt laserové ablácia prevedení destruktsiivnutriglaznoy melanómu pomocou vitreofagalnoy tehnologiine rozprestiera iba indikácia pre operáciu proti takovymidlya prehriatiu alebo fotodynamickej metódy, ale aj prostriedok na potieranie vooruzhaetoftalmohirurga krvácanie počas voznikayuschimiv lazerkoaguliruyuschih operácií.

Nedávno sme zistili, že účinnejšie yavlyaetsyakombinatsiya, keď sa prvý stupeň uskutočňuje afterloading, a zatempri nutné po 3-4 mesiacoch uchýlili k endookulyarnoy kontaktnoylazernoy deštrukcii zostávajúce nádoru.

V článku používa na ničenie laserové energiidlya vnútroočného melanómu, aby sa zachovala glaznogoyabloka nevyčerpáva potenciálny metoda.Predstavlyaetsya sľubuje vytvorenie takéhoto expozície techniky, v ktorých interakcia infračervené laserové energie imisheni Tie môžu byť podrobené extrémne ablyatsionnymeffektam (bez súčasnej vypálenie okolitého tkaniva) , nakonechniksteklovolokna budú ušetrené vrstvenie vkladov a konečne energia bude stále prichádzajú dimenzionální. Je veľmi pravdepodobné, že by to malo byť impulspri mikrosekundy a režim expozície pre uskoreniyahoda chirurgiu - vysokú frekvenciu (kvázi-kontinuálne).

Kompletný zoznam referencií je možné nájsť na internetovej stránke https://rmj.ru

Referencie:

1. Antipenko BM, Berezin YD, Volkov ZV et al., lasery srazlichnymi parametre žiarenia v oftalmoonkologii. - Vestn.oftalm. - 1987 № 4 - S.33-37.

2. Antipenko B.GL., YD Berezin, VV Volkov et al., Lasers blizhnegoi mid-IR v rozmedzí oftalmoonkologii // Math. SSSR.Ser.fizicheskaya. - 1990. T.54. - № 10. - C.I929-I934.

Video: Elena Malysheva. glaukómu s uzavretým uhlom

3. YD Berezin, VV Volkov a kol. Kombinovaný laser dlinoyvolny 1,06 / 1,32 mikrónov do oftalmoonkologii // Proc. rep. Vsesoyuzn.shkoly Seminár "Optické prístroje v oftalmológii" .- L., 1989.- S.84-85.

4. YD Berezin, VV Volkov, Kulakov YL et al., Lasers srednegoi NIR v oftalmoonkologii // Proc. rep. Mezhd.konf. "Lasery a Medicine", časť 2 - Taškent-Moskva - 1989.- str.74.

Video: Zubrilova Marina Muhametshanovna - Laser Surgery

5. YD Berezin, VV Volkov, Kulakov YL et al., Primenenieimpulsno-periodické laserové žiarenie v oftalmoonkologii // Proc. rep. VI All-Union. Conf. "Laserová optika", 1990 L. -S.390-391.

6. Vladimir Volkov Využitie laserov v oftalmológii // Math. ANSSSR. Fyzická série. - 1982. - t.46. - № 8. - S.1548-1555.

7. Volkov V. Hlavnými faktormi, lazernoyenergii interakcie so štruktúrami oka // Oftalmol. Zh. - 1996. -№ 4- S.238-243.

8. Volkov VV, Gad AF Modelovanie priestorového pogloscheniyaenergii JAG v tkanivách v prospech výbere adekvátne lekárske účely istochnikav // Proc. rep. Proc. Conf. pre použitie lazerovv liek. Gos. Výbor pre vedu a technológiu ZSSR. Krasnojarsk - 1983. - S.71-72.

9. VV Volkov, Obytný TP, Kaverin ZA // 0 fotokoagulyatsiimelanoblastomy cievovky (podľa klinicheskihi pathomorphological štúdie). - V knihe: Otázky sosudistoypatologii orgánom zraku .. - Charkov, 1972. - S.140-144.

10. VV Volkov, Kulakov YL Štúdia koagulyatsiivnutriglaznyh nádory režimy pulzovanie laserové žiarenie s dlinoyvolny I, 06-1, 08 m // Mater. All-Union Conf. - Tallinn, Moskva, 1990. - C.I42-I44.

11. Terenteva LS Výsledky laserové koagulácie vnutriglaznyhopuholey // Ofgalm. Zh, -. I9S9. - J je 3 - C.I7I-I76.

12. Terentiev LS Dlhodobý výsledky photocoagulation melanoblastihorioidei // Oftalmol. Zh. - 1971 číslo 8 - S.563-568.

13. Colin A. a alo Diódový laser fotokoaguláciou ChoroidTumors // ARVO Abstr. Invest Ophthalm. a. vis sci. 1994 -35 (Suppl.). 3994.

14. Devidorf J., Davidorf F. Liečba Iris melanóm withPhoto dynamickej terapie // Ophthalm. Chirurgia - 1992. -Vo23. - N8. - P.522-527.

15. Uougherty t.j. a kol. Phothoradiation terapia pre treatmentof zhubných nádorov // Cancer Res. - 1978. - V.38. - P.2628-35.

16. Favilla Y. a kol. Fototerapia zadného uveální mela-nomas.- Br. a. Ophtha. - 1991 - v.75.-P.718-721.

17. Hill R.A. a kol. Fotodynamická terapia očného Melanomawith bis Silicon 2,3-naftalokyanin v králičím modelu // Inv.Ophthalm. via. Sci. - Nov.1995. - V.36. - N 12 - P.2476-2481.

18o Joumee-de Korver J. G., Oosterhuis J.A. et al.Transpupillarythermotherapy (TTT) Infračervené ožiarením choroidálnej melanóm // Doc.Ophthalm. - 1992. - v.82.- P.185-191.

19. Journee-de Korver J. G., Oosterhuis J.A. a kol. Histopathologicalfindings v oblasti ľudských choroidálnej melanómov po transpupilární termoterapie // Br.Journ. Ophthalm, -. 1997. - v.81. - P.234-239.

20. Meyer - Schwickerath G. fotokoagulácia choroidálnej melanómov // Doc.Ophthalm. - 1980, - V.50. - P.57-61.

21. Meyer-Schwickerath G., Bornfeld N. Phot koagulácie ofchoidal melanómov: tridsať rokov skúseností. In: Lommatzsch PK, blod F.C .. Editori: vnútroočné Tfumorso - Berlin, Akad.Verlag, 1983o- P, 269-276.

22. Oosterhuis J. A., a kol. Tranapupillary termoterapia inChoroidal Melanómy // Arch. of Ophthalm. - 1995. - V.113. - N3. - P.315-321.

23. Štíty S., J. Shields, Potter P. a kol. TranspupillaryThermotherapy v liečbe choroidálnej melanómu // Ophthalmology- 1996 - v, 103o - N 10 - P.1642-1650.

24. Volkov V. Voľba správneho laseru na základe modellingthe očných štruktúr // pokračovaním SPI3. 2769. - 1996.- P.1-8.

25. Volkov V., Bcrezin Yu., Kulakov Ya a kol. Použitie seriesof Infračervené lasery pre očné operácií // Conf. z Lasersand Elecbrooptics. - apríl 1988, Kalifornia, P.Thl-5.

26. Volkov V., Balashevich L., Kulakov Ja. V kombinovaných Usageof rôznych laserov v liečbe vnútroočných nádorov // Abstr.ofpapers Intern.Sympos. "Vnútroočné nádory" - Bratislava, - 1986.- str.38.

Video: Modern oftalmológia

27. Volkov V., Kulakov Ya, Marčenko O. lasery z najbližšej infraredregion. (Ng: YAG a dióda) Pokiaľ ide o liečbu pomerne masívny choroidalmelanoma // Ophthalm. res., - 1998, - Abstr.Europ. Doc. forVision a očí res. - Palma de Mallorca. - P.119.

28. Volkov V., Kulakov Ya, Marchenko 0. Metódy výsledky andequipment laserom zničenie Jntraocular nádorov // // Ophthalm.res.- 1999. -. Abstr.Europ.Assoc, pre videnie a Eye Res. - Palma deMallorca. - P.143 "

29. Volkov V.- Marčenko 0., Savoljeva J. episklerálna radioactiveplaque a diód endolaser ablácia juxtapapillar uvealmelanoraa // Inter Synipos. na očných nádorov. - Abstr.- jerusalem.- 1997. - P. 32.

30. Wachter, Armas M. Fotóny zamieriť Cancer // Biofotonika international.- jutu / august, 1999. -. P.10-43.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno