Mimomaternicové tehotenstvo

Mimomaternicové tehotenstvo.

V posledných rokoch vnematochnoyberemennosti problém opäť stane dôležité pre lekárskej komunite. Etoobyasnyaetsya skutočnosť, že v posledných rokoch stále viac a viac rastie počet žien, ktoré trpia týmto typom patológie tehotenstvo.

Tento fakt môže byť poskytnutá dvoyakoeobyasnenie. Na jednej strane, rastúci výskyt vospalitelnyhzabolevany vnútorných reprodukčných orgánov, zvýšenie počtu hirurgicheskihvmeshatelstv vajcovody vykonávané s cieľom regulácie reprodukcie, zvýšenie počtu žien, ktoré používali IUD. Na druhú stranu, je diagnóza uluchshilismetody, a to viedlo k možnosti diagnostiky nerušenej idazhe regresie mimomaternicové tehotenstvo.

Bohužiaľ, v Rusku sa počet vnematochnyhberemennostey zvyšuje viac a vzhľadom k veľkému počtu potratov, a preto veľké množstvo komplikácií. I.I.Grebesheva, L.G.Kamsyuk iI.L.Alesina poznámka: "Za posledných 40 rokov sa pôrodnosť v Rusku problemyregulirovaniya riešená v širokom dostupnostiiskusstvennyh potratu a veľmi obmedzené využitie moderných metodovkontratseptsii. V skutočnosti sme založili národnej modelový planirovaniyasemi založené predovšetkým na využitie interrupcií ako pôrodná metodaregulirovaniya."

Okrem toho, zvýšenie počtu ektopických tehotenstva budetneuklonno rastie s rastúcim počtu tehotenstva získaných putomekstrakorporalnogo oplodnenie.

Pod mimomaternicových (mimomaternicové, nesvoemestnoy) tehotenstvo pochopiť tehotenstvo, v ktorom implantatsiyaproizoshla mimo dutinu maternice.

klasifikácia.

Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH X) navrhuje nasledujúce klasifikáciu mimomaternicového tehotenstva.

a.Abdominalnaya (brušnej) tehotenstvo

b.Trubnaya tehotenstva

(1) tehotenstvo vo vajíčkovode

(2) vajíčkovod medzera v dôsledku tehotenstva

(3)Tubal potrat.

v.Yaichnikovaya tehotenstva

g.Drugie formou mimomaternicového tehotenstva

1Sheechnaya

2Kombinirovannaya

3B roh maternice

4Vnutrisvyazochnaya

5B okružia maternice

6 neupravená.

Na rozdiel od MKCH X v otechestvennoyliterature vajíčkovodov tehotenstva je rozdelený do

1. ampullar.

2. Mostíkové.

3. Intersticiálna.

Vaječníkov delia na:

1.Razvivayuschuyusyana povrchu vaječníka.

2.Razvivayuschuyusyaintrafollikulyarno.

Brušný tehotenstva je rozdelený do

1.Primárne (implantácia v brušnej dutine dochádza spočiatku).

2.Sekundárne (implantuje do brušnej dutiny, je vzhľadom k vypudeniu vajíčka iztruby).

Etiológie mimomaternicového tehotenstva.

A. Infektsiyaorganov panvicu. Hronicheskiysalpingit - bežný nález (30-50%) s mimomaternicovom tehotenstvom. Chastovnematochnaya tehotenstva dochádza u žien so zápalovými zabolevaniyamiorganov panvy.

1.Infektsionny proces v sliznici vajcovodu vedie k fibróze a zjazveniu, narushayuschimtransportnuyu funkcie rúrok kvôli jeho zúženie, ktoré tvoria falošný zmenu zdvihu ciliárne epitelu a defektné peristaltiku. Všetky etiosobennosti oneskorené propagačné oplodnené vajíčko, propagáciu eoimplantatsii v potrubí.

2.Hronicheskie zápalové ochorenia panvových orgánov obvykle ovplyvňujú obaja vajcovody. Frekvencia povtornoyektopicheskoy tehotenstva v priebehu druhého kanála je 10 až 15%. B. Obmedzenia vajcovod

1.Vrozhdennye vady matochnoytruby (Napr, ikarmany Divertikuly).

2.Dobrokachestvennye nádor alebo kistytruby.

3.Fibromiomy Maternicovej oblastitrubnogo uhol.

4.Endometrioz rúrky.

5.Okolotrubnye zrasty, voznikayuschievtorichno zápal slepého čreva alebo po operáciách panvových orgánov a / ilibryushnoy dutiny.

6. Hirurgicheskievmeshatelstva do vajcovodov.Frekvencia mimomaternicového tehotenstva je vyššia po plastickej chirurgii matochnyhtrubah o zápalové ochorenia alebo obnoviť ich prohodimostiposle obväzy.

B. Migrácia oplodneného vajíčka. Väčšina žien nájsť žlté teliesko vo vaječníku nastorone naproti lokalizáciu mimomaternicového tehotenstva.

1. pri vneshneymigratsii (Napr, pravogoyaichnika z ľavého vajcovodu cez brušnej dutiny, alebo naopak) tak blastotsistauspevaet nárastu, ktorý neprechádza cez úzkym hrdlom rúrky.

2.Oplodnené vajíčko môže prechádzať maternice (vnútorná migrácia) a do opačného potrubia.

G. Navy. Chastoektopicheskaya tehotenstva dochádza pri používaní vnútromaternicového telieska.

D. Tehotenstvo získané in vitro fertilizácia.

Patogenéza mimomaternicového tehotenstva.

   Vmatochnoy trubice, brušné a maternice roh embryonálny nie moschnoyspetsificheskoy sliznice, čo je charakteristické pre normálne maternicovej implantácie -polosti. Progresívne mimomaternicové tehotenstvo rastyagivaetplodovmestilische choriových klkov tkanív, ktoré majú byť zničené, vrátane ikrovenosnye nádob. Tento proces môže prebiehať v rôznou rýchlosťou v závislosti od typu a lokalizácie sprevádzané viac či menej vyrazhennymkrovotecheniem.

V prípade, že oplodnené vajíčko sa vyvíja vistmicheskom rúrkového profilu, je rast bazotropny choriového klkov, ktorý rýchlo ničí všetky vrstvy rúrky. A tento týždeň 4-6 olovo krazryvu potrubia a masívneho krvácania.

Podobne, tehotenstvo dochádza, lokalizované v intersticiálnej oblasti rúrky, avšak vzhľadom k trvania svalovej vrstvy bolsheytolschinoy existencia takéhoto tehotenstva idostigaet viac ako 10-12 týždňov.

Keď ampullar lokalizácia plodnogoyaytsa možné implantácie vajíčka v endosalpingsa záhyboch. V tomto prípade je možné, p choriových klkov v smere priechodu rúrok. Tak vsledstvieantiperistaltiki možné vylúčenie potrubia Expandovaný vajíčko v bryushnuyupolost, tj To nastane vajíčkovodov potrat. Pri zatváraní fimbriata karta trubyizlivayuschayasya rúrky lumen v krvi vedie k gematosalpingsa formácie. Pootvorený lumen ampulky krv vznikajúce z potrubia a v eovoronki skladacie oblasti môžu tvoriť peritubal hematóm. Pri nahromadení krvi vDuglasovom priestoru vytvorená zamatochnaya hematóm otbryushnoy dutiny vymedzenej vláknitú kapsule.

V zriedkavých prípadoch sa oplodnené vajíčko je vylúčený z tuby, neumiera, a implantuje do brušnej dutiny iprodolzhaet vyvíjať.

Za určitých okolností vozmozhnorazvitie vaječníkov tehotenstva, čo je málokedy dlho prelomiť iprivodit plodovmestilischa sprevádzané znachitelnymkrovotecheniem.

Známky mimomaternicového tehotenstva

Clinic pipe zlomenina.Zrazu, tam sú ostré bolesti v podbrušku a slabinách, lúčovito k lopatke, konečníka. Bežné príznaky patria: studený pot, strata vedomia.

1.Obektivny inšpekcie. Vyyavlyayutpadenie krvný tlak, slabý rýchly pulz, bledá koža a slizistyhobolochek. Brucho bolestivé pohmat by nespojitosti, symptóm-SHCHetkina Blumberg slabopolozhitelen.Perkutorno - známky voľnej tekutiny v dutine brušnej.

Štúdia 2.Vlagalischnoe. Matkaneznachitelno zvýšená myagkovataya- mobilnejší ako normálne (plávajúce maternice). Pastoznost oblastipridatkov v maternici. Zadné pošvovej klenby sploštený alebo vyčnievajúce prudko bolestivé pripalpatsii (Douglas volanie). Keď predné krčnej maternice popytkesmescheniya je ostrá bolesť. ,  Clinic pipe aborta.Pri prerušenie tehotenstva podľa typu vajcovodov potraty pristupoobraznyeboli vyskytujú v podbrušku, objavujú škvrny. Často byvayutkratkovremennye mdloby.

Štúdia 1.Vlagalischnoe. Matkamyagkovataya mierne zvýšil. Hmatateľný vzniku nádorov v oblastiodnogo z príveskov, mäkkosť, pomaluobrátkovým. Boleznennostpri odsadenie vpredu a maternice pohmatom zadnej pošvovej klenba vyrazhenyslabee než pri pretrhnutí rúrky. Často sa z maternice dochádza vydeleniedetsidualnoy shell,

2. Histologické issledovaniivydelivsheysya decidua alebo zoškrabaním sliznice tela matkivyyavlyayut deciduální prvky z hodvábneho papiera bez prvkov chorion.

diagnóza

Predpolozhitelnyepriznaki. Podozrenie naektopicheskuyu tehotenstvo dochádza v prípade sťažností tehotnej na patologicheskoekrovotechenie a bolesti v podbrušku. V histórii - PID alebo panvovej chirurgii naorganah.

Differentsialnayadiagnostika. Diagnostikaektopicheskoy tehotenstva je pomerne jednoduchá u pacientov s amenoreou, príznaky tehotenstva, bolesti v podbrušku a krovotecheniem.Neobhodimo vylúčiť nasledujúce stav.

1. Torzná cysty na vaječníku alebo akútny zápal slepého čreva sprevádza jednostrannú bolesť v pravom podvzdoshnoyoblasti- suchý jazyk, pozitívny symptóm SHCHetkina-Blumberg.Ale nie je tam žiadna menštruácia, synkopa, anémia a šok. Krvný test ukazuje navospalitelny proces: leukocytóza, zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov.

2. Prerušenie maternicovej tehotenstva. Pri prerušení tehotenstva vnútromaternicové  naruzhnoekrovotechenie výraznejší ako bolesť, zatiaľ čo pri ektopicheskoyberemennosti bolesť prevláda. Keď vaginálnom vyšetrení maternice uvelichenasootvetstvenno dátum menštruácie, krčnej kanál je otvorený, vozmozhnovydelenie vajíčko z maternice. Má význam a povahu plnenia: potrat, sú likvidné, jasne červené colors- pri prerušenej potrubia beremennosti- krehkosť, farba kávová usadeninav dôsledku zmiešania krvi s odlupujúcich detsidualnoyobolochkoy nekrotické.

3. Krvácanie corpus luteum normalnoymatochnoy počas tehotenstva (mŕtvica vaječníkov). Krvácanie do žltého telieska obychnone spôsobuje veľmi silnú bolesť a šok, typický pre mimomaternicové beremennosti.Krome maternicové krvácanie nebýva. ovariálnej apoplexie mozhetvozniknut a v čase ovulácie (V otechestvennoypraktike ovariálne apoplexie - krvácanie v čase ovulácie).

Metodydiagnostiki mimomaternicové tehotenstvo

1. Opredelenieurovnya HGT. Test na stanovenie sérového p-podjednotku HCG je vo všetkých prípadoch pozitívny ektopicheskoyberemennosti, zatiaľ čo test pre hCG v moči je pozitívny iba u 50% prípadov.

a. Rýchlosť rastu HCG v krvi Pomáha rozlíšiť normálne a abnormálne (ektopického alebo nevyvíja) beremennost- pri normálnej beremennostiuroven HCG v krvi zdvojnásobuje každé 2 dni.

b. Na prahová hodnota 6000 HGT mIU / ml maternicové tehotenstvo detekované pomocou ultrazvuku. V prípade, že maternica vpolosti žiadnom embryá možno predpokladať, mimomaternicové tehotenstvo.

v. Štandardné test moču tehotenstva To je negatívny v 50%) v prípade, ektopicheskoyberemennosti. Je potrebné pripomenúť, že často v prípade prerušenia ektopicheskoyberemennosti na základe krvácanie a bolesti mylne diagnostiruyutugrozhayuschy potratu.

2. Panvovej ultrazvukTo pomáha zabrániť ektopická tehotenstva, ak je maternica chetkoopredelyaetsya oplodnené vajíčko po 7 týždňov po poslednej menstruatsii- etotsrok tehotenstva korelovala s úrovňou HGT 5000-6000 mIU / ml. Vyyavlenieuvelichennoy maternice a vaječníkov ultrazvuk nemá diagnostickú hodnotu, pretože kaktakaya obraz môže byť jednoducho skorá vnútromaternicové tehotenstvo izholtoe tela.

3. TransvaginalnoeUZI. Keď sa ultrazvukový provodimompri transvaginálna sondy, vajíčko môže vizualizirovatranshe než transabdominálnou ultrazvukom.

a. Maternica fetálny yaytsov môžu byť detekované na úrovni 1500-2000 mIU HCG / ml, čo zodpovedá 6 týždňov tehotenstva,

b.Preto transvaginálna ultrazvuk mimomaternicové tehotenstvo mozhnoisklyuchit 4-6 dni skôr ako transabdominálnej ultrazvuku.

4. Kuldotsentez (Culdocentesis) sa vykonáva bez krvného dlyavyyavleniya brušnej sťažností počas akútnej nizuzhivota bolesti v spojení s abnormálne krvácanie, šok alebo synkopa.

a. №18 ihla je zavedená cez zadné fornixu pošvy, krčka vpryamokishechno vybrania.

b. Keď culdocentesis neobhodimopoluchit kvapalina.

v. Zvyčajne je obsah striekačky - 3-5 ml zhidkostizheltovatogo priehľadné farby. Ak je prítomnosť krvi v dutine brušnej sa získa tmavý zhidkuyukrov. Obsah striekačky nemôže byť s hrotmi alebo organizatsiisgustkov krvi, ktoré nevylučuje diagnózu ektopická gravidita.

5. laparoskopia ikuldoskopiya Získa vozmozhnostosmotra vajíčkovody a vaječníky, v prípade, že diagnóza je neistá. Riziko spojené s vykonávaním laparoskopii, čo je oveľa menej, než je riziko nediagnostikované seroznyhposledstvy na ektopický beremennosti.Protivopokazaniyami pre laparoskopia (podľa Hraznova) sú perenesonnyyperitonit, zjazvenie prednej brušnej steny, nadúvanie, tyazholyenevrozy a ochorenia kardiovaskulárneho systému dekompenzácia.

6. Gistologicheskoeissledovanie endometrium. Privyskablivanii maternice o patologické krvácanie (ako je podozrenie nasamoproizvolny potrat) získané deciduální tkanivo bez choriových klkov vobraztsah endometria ukazuje na ektopický tehotenstva. Navyše priizuchenii šmuhy možno identifikovať jav Arias-stelarátor atypické bunky v endometriu s opuchmi, vakuolizácia protoplazmy hyperchromasia, hypertrofiu fragmentácie jadra, nagormonalnye vznikajúce v zmeny odozvy v tehotenstve.

Gryaznov ssoavtorami verí, že táto metóda je platný len pre ženy, ktoré sú bez záujmu o udržanie tehotenstva alebo podozrenia na neúplný potrat.

7. reografie panvových orgánov. Táto štúdia poskytuje údaje o krovenapolneniirazlichnyh orgánov, a preto ich funkčnú aktivitu.

Liečba mimomaternicového tehotenstva.

V modernej praxi, takže porprimenyayutsya operatívne a konzervatívnej liečby vnematochnoyberemennosti. Obe tieto metódy majú svoje výhody a nevýhody. Gryaznov ssoavtorami je presvedčený, že chirurgická liečba mimomaternicového tehotenstva yavlyaetsyaoptimalnym. V modernej zahraničnej literatúry (Gollesky, Goshert a ďalších autorov) obsahuje informácie o úspešných primeneniisinteticheskih hormonálnych látok a metotrexátu pri liečbe trubnoyberemennosti.

V našej krajine kompleksnyypodhod aplikovaný na liečbu mimomaternicového tehotenstva. Patria sem:

1. Prevádzka.

2. Boj krvácanie, hemoragická šok, stratu krvi.

3. Pooperačná starostlivosť.

4. Sanácia reprodukčné funkcie.

operácie primenyaemyepri  prerušil vajíčkovodov tehotenstva.

Všetky operácie popísané nižšie môžu bytvypolneny ako laparotómia a laparoskopia spôsobom. Kpreimuschestvam laparoskopickej techniky zahŕňajú:

· Skrátenie prevádzky.

· Skrátenie pooperačnom období.

· Skrátenie dĺžky hospitalizácie.

· Zníženie množstva jaziev prednej bryushnoystenki.

· Lepšie kozmetický efekt.

1. Salpingoovarikoektomiya.V minulosti nalichiineizmenonnyh maternica na opačnej strane je použitá etotvid chirurgický zákrok, ale teraz odstraňovanie normalnogoyaichnika považované za neoprávnené. To je spôsobené skutočnosťou, že v súčasnej dobe vremyapoyavilas ekstakorporalnogo príležitosť pre hnojenie, pre dosiahnutie maximálneho obnovenie chegoneobhodimo generatívne potenciálu (W.W.Beck).

2. Salpingektomie.V súčasnej dobe schitaetsyaoptimalnym ošetrenie mimomaternicového tehotenstva. Predovšetkým to operatsiyapodhodit pre liečbu prerušil vajíčkovodov tehotenstva, kedy prisoedineniimassivnogo krvácanie (W.W.Beck,T.Wolff).Chirurgia a transfúzia krvi v takom sluchaeprovodyat súčasne. Po otvorení brušnej steny môže byť použitá reinfúze (Ailamazyan EK et al.). Reinfúze nie je vhodný pre dlhodobé prervavsheysyaberemennosti (W.W.Beck).  

operácie primenyaemyepri  progressive tubární tehotenstva.

Diagnostirovaniyaprogressiruyuschey Frekvencia mimomaternicového tehotenstva v posledných rokoch vzrástol notonly zvýšením celkového počtu mimomaternicových tehotenstva, ale predovšetkým vďaka zlepšeniu diagnostických metód. Pri detekcii ubolnoy progresívne vajíčkovodov tehotenstva môže používať viac schadyaschihmetodov ošetrenie než pri prerušení vajíčkovodov tehotenstva.

1. Stláčanie. U pacientov s progresívnou vajíčkovodov tehotenstva (gestačný ulici v prilokalizatsii ampullar úseku potrubia) vajíčok mozhnoostorozhno squeeze. Táto metóda je v súčasnosti nepoužíva vzhľadom k tomu, že veľmi vysoká pravdepodobnosť recidívy vajíčkovodov tehotenstva

2. Salpingostomy.Prodolnayasalpingostomiya vykonané. Po odstránení plodu vajec salpingitída, zvyčajne neushivayut. Shinkareva LF a Alexander M. keď choriových klkov neprorastali Muscle rúrkové membrány obmedzená jeho zrezanie.

3. Segmentarnayarezektsiya vajcovod. Udalyayutsegment rúrka nesúci oplodnené vajíčko a prevádzkovať dva kontsovtruby anastomózy. Nedokážu využiť salpingo- salpingoanastomoza mozhnoperevyazat oba konce a uložiť anastomózy neskôr.

Operácie na bryushnoyberemennosti.

Prevádzka Technology v bryushnoyberemennosti závisí od umiestnenia vajíčka. Typicky kudaleniyu operácie znižuje vajíčko a následné hemostázy.

Doba Vedenieposleoperatsionnogo.

Robiť pooperačné prietom operácie trochu líši od obvyklé.

Bezprostredne po operácii bolnuyuobkladyvayut ohrievačov, ktoré na bruchu vačok s pieskom, ktoré vposledstviizamenyayut na ľadový obklad.

V prípade potreby prodolzhaetsyainfuzionnaya terapie a anestézii. Nevyhnutne nutné, aby zvážila preventivnoeprimenenie antibiotiká. Tiež potreba vitamínov a adekvatnoepitanie.

Konzervatívny metodylecheniya mimomaternicové tehotenstvo.

V prítomnosti progresívne vnematochnoyberemennosti  krátka doba uspeshnoprimenyaetsya metotrexát.

metotrexátTo pôsobí proti folievoykisloty. Blokuje metabolizmus tkanív s vysokou úrovňou výmeny, ktorá kchislu a trofoblastu odkazuje.

Aplikácia metotreksatayavlyaetsya komplikácie akútne masívne krvácanie z lokalizáciu tehotenstva cherez1-2 týždňov po vysadení lieku.

Reabilitatsiyareproduktivnoy funkcie.

Vykonávať činnosti zamerané navosstanovlenie trubice priechodnosť. Tráviť spa lechenie.Imeyutsya dôkaz, že ženy, ktorí mali vajíčkovodov tehotenstva, často nepolnotsennai druhú rúrku. Je to príležitosť pre protivovospalitelnoyterapii v pooperačnom období. Pri nemožnosti počatia rebonkaestestvennym možné IVF.

Referencie.

1.Pomoc Ailamazyan E.K.Neotlozhnaya v extrémnych podmienkach v gynekológii. Saint-Petersburg. Hippokrates 1992

2.Gryaznov I.M.Vnematochnaya tehotenstva. M. lekárstva v roku 1980.

3.Strizhakovs a kol. Princípy a etapy rehabilitácia po vajíčkovodov tehotenstva.// Porodnictví iginekologiya - 1996 - №3 - strana 9-12.

4.W.w.BeckObstetrics A Gynekológia 3^rd edition. Williams a Wilkins1995.