Antibiotická profylaxia v chirurgii combustiology ako problém všeobecnej chirurgie

Posleoperatsionnye infekčné komplikácie zostáva naliehavým problémom sovremennoyhirurgii. K infekcii vedie k výsledkom zhoršeniu liečebných rostuurovnya pooperačné mortalitu, dĺžku hospitalizácie nákladov imaterialnyh. Jeden spôsob, ako zabrániť týmto oslozhneniyyavlyaetsya racionálneho využívania antibiotík.
Na IX Medzinárodného kongresu chemoterapie (London, 1975), XIV Medzinárodný kongres chemoterapiou (Kyoto, 1985), XXVkonferentsii na antimikrobiálnych látok a chemoterapiu (Minneapolis, 1985), 32 th Kongres na chirurgii (Sydney, 1987) je široko obsuzhdalisproblemy antibiotikum ordinácie. Všeobecne platí, že by otázku kontsu70 je o výhodách profylaktické použitie antibiotikovv svete bol vyriešený pozitívne. Predmetom diskusie nie je spochybniť potrebu profylaktické antibiotík a problemavybora lieku účinného klinicky farmakoekonomicheskoytochki [1].
V prípade, že úloha antibiotickej profylaxia pri liečbe väčšiny hirurgicheskihbolnyh nejako definovaná, potom chirurgický lecheniiobozhzhennyh skoro nebol prerokovaný. snaží osmysleniyaponyatiya "antibiotická profylaxia v combustiology" postavilaryad problémy, ktoré vyžadujú analýzu a vysvetlenie.
Podľa definície Výboru pre Antimikrobiálne Amerikanskogoobschestva chirurgické infekcia [2], profylaktická primeneniemantibiotikov je ich účel poranenie pacienta alebo mikrobiálneho kontaminatsiioperatsionnoy ranné infekcie, rovnako ako nalichiipriznakov kontaminácie a infekcie, keď je primárny metódou lecheniyayavlyaetsya chirurgii. V poslednom prípade naznachenieantibiotikov cieľom je znížiť na minimum riziko infekcie razvitiyaranevoy.
Pre porozumenie terminológii aplikačnej spôsobilosť "antibiotikoprofilaktikav combustiology" je potrebné jasne definovať pojmy ako kontaminácie a infekcie rany vypaľovanie. V prvom prípade rechidet mikroflóry kontaminácie popálenín bez miestnej a obschihproyavleny infekčného procesu v druhej - na rany infektsiikak prejav interakcie makroorganizmov.Nalichie mikro a podmienečne patogénne v rane pod opredelennogopredela dáva symptomatickou infekcii a telo vysporiadať sa s ako bakteriálna kontaminácia rany.Aktivnoe rozmnožovanie mikróbov, ktoré presahuje dannogopredela a vývoj klinicky významné lokálne alebo generalizované yinfektsii. Tieto kvantitatívne pomery medzi mikrobamii mikroorganizmu základom biologickej entity infektsionnogoprotsessa [3].
Cchitaetsya rozhodla, že všetky popálenín alebo infikované primárna alebo navíja bakteriálnej kontaminácii dochádza už v pervyechasy po poranení [4].
Príležitostné mikroflóra Už skôr bolo ukázané vypolnennyev Research Institute, nachádza na povrchu ozhogovogostrupa už 1 deň po poranení [5]. Najviac rannyayastadiya mikrobiálnej účasť vyjadrená v prítomnosti bakteriálnej koloniyna povrch popálenine - "kolonizácie na Stroop".Pre môže nasledovať "intrafollikulyarnaya kolonizácia"Keď baktérie preniknú do poškodenej vlasovej folikuly. Burns podpovrchovej baktérie normálne prenikajú cez dermis koagulirovannyykollagen ("intrafollicular kolonizácia"), A hlbokých popálenín je ich invázie do podkladového zhirovuyukletchatku. V tomto prípade, baktérie sú lokalizované v interstitsialnomprostranstve medzi tukových bunkách - "kolonizácia vnutristrupa", Na základe histopatologických príznaky infekcie ozhogovoyranevoy študoval v štúdiu biopsia obraztsoviz rán, B.A.Pruitt et al. (1993) navrhol rozlíšiť sleduyuschiestadii rozvoj infekcie u popálenín rany [6].   

I. Colonization
A. Plocha: Mikróby v vypaľovanie povrchu rany
B. Penetrácia: Mikróby v modifikovanom Stroop polnosloynom
C. proliferation: Zmena počtu mikroorganizmov v podstrupnomprostranstve
II. invázie
A. Mikroinvaziya: mikroskopických ložísk mikroorganizmy tkanivo susediace s Upraviť priestoru podstrupnym
B. Zovšeobecnenie: Mikrofokalnoe alebo široko rasprostranennoeproniknovenie mikroorganizmy hlbšie do upraveného podkožného väziva
C. mikrovaskulárnych: Zapojenie mladej krvi a limfaticheskihsosudov
Začali sme histologické vyšetrenie biopsie vzoriek ozhogovyhran stanoviť podmienky rozvoja vypáleného invazivnoyinfektsii.
Predbežná analýza prieskumu 9 pacientov s popáleninami IV IIIA- 15 stupňa - 25% povrchu tela ukázala, že 15 esutki po zranení u 2 z 3 pacientov skúmané mikroorganizmyopredelyalis len na povrchové kôry, a 1 - v hornej sloyahvyyavleny jednotlivé koky. V 6 - 12. deň žiadny z mikroorganizmov v 7 obsledovannyhbolnyh podstrupnom priestoru nie je obnaruzheny.V neskoršej doby 4 vyšetrených pacientov vo veku 2 obnaruzhenakokkovaya flóry v tvarovacie zóny demarkačnej hriadeľ v 1bolnogo pod vrstvou granulačného tkaniva - mykotická spôsobom kletki.Takim žiadny spálil v čase pred 12 dňami posletravmy neodhalili žiadne histologické známky mikrobiálnej invazii.Poetomu vymenovanie počas tohto obdobia antibakteriálne preparatovsleduet považovaný preventívne.
V súčasnej dobe rozšírená sistemaaktivnogo chirurgia zápalné, vrátane chirurgického primenenierannih nekrektomii sa súčasné alebo otsrochennoyautodermoplastikoy. Optimálny termín pre implementáciu týchto operatsiyschitayutsya 3 - 5. deň po úraze, teda obdobie pred kolonizáciou burn krusty nachalaaktivnoy [7, 8] ...
Interpretačných nekrektomie u pacientov s rozsiahlym povinného ozhogamitrebuet antibiotickej profylaxie. V etoysituatsii vymenovanie antibakteriálnymi lieky tiež yavlyaetsyaprofilakticheskim udalosť.
Detekcia mikroorganizmov v podstrupnom priestor pre 11- 12 dní po poranení klinicky nastala v období nagnoeniyai odmietnutia horieť príškvary. Počas tohto obdobia, vymenovanie sistemnyhantibakterialnyh drog bol terapeutický znachenie.Adekvatnoe a včasné všeobecný a lokálna liečba obozhzhennyhv vo väčšine prípadov vedie k odznení lokálne a všeobecné priznakovinfektsii, zníženie zranenia, vzhľad "netto", Jemný granulát, ktorý je indikáciou pre provedeniyuautodermoplastiki. Histologické štúdia vykonaná s ubolnyh "vyškolení" do prevádzky rany pokazalootsutstvie mikroorganizmov hrubšie granulácie a pod nimi, tj. e.otsutstvie invazívne infekcie. Avšak, Živoriace na poverhnostigranulyatsy mikroorganizmy predstavujú potenciálne opasnostdlya autodermotransplantatov, že v prvých dňoch po operatsiine o dobrú ochranu proti infekcii [9]. V tomto vremennoyperiod mikroorganizmov, najmä stafylokoky a streptokoky, mogutlizirovat autoloskuty. Preto sa v tomto období to robilo naznachatbolnym antibiotík účinných proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov. Takáto udalosť antibakteriálne preparatovsleduet považovaná za liečebnú a preventívnu. Ak vypolneniyaoperatsy u pacientov s invazívnou infekcie ukazuje granulyatsionnoytkani vyrezanie so súčasným autodermaplasty. V týchto prípadoch neobhodimotakzhe vykonávať cielený antibiotickú terapiu.
Podľa Gilbert D. N. (1984), ktorého cieľom antibiotickej profylaxie chirurgia je zabrániť chirurgické infekcie v rane. Profilakticheskoenaznachenie antibiotiká nezahŕňa prevencia infekcií, nechirurgické poľa. V týchto prípadoch je prípadne antibiotická profylaxia, ale čoskoro (preventívna) liečby [10]. S terminologické pohľadu, táto definícia trudnosoglasitsya ako preventívne terapiu nerazvivshegosyazabolevaniya zásade preventívny. To znamená, že s drogami naznachenieantibakterialnogo imunokompromitovaných pacientov v tselyahpreduprezhdeniya pooperačného zápalu pľúc - to antibiotikoprofilaktikapnevmonii. Ďalším problémom je, že v každom prípade by mal profilakticheskogonaznacheniya antibiotikum byť jasné a strogiepokazaniya potvrdené kontrolovaných štúdiách effektivnostitakoy prevencia. Z tohto hľadiska konceptu antibiotickej profylaxie chirurgia by mala rozšíriť alebo zaviesť koncept, ako je antibiotikoprofilaktikanagnoeny operačných rán.
V combustiology toto rozšírenie o to potrebnejšie. Vedlyuboe infekčné komplikácie popálenie ochorení, či už sepsa, pneumónia, uroinfektsiya alebo artritída, patogenézy spojené s ozhogovoyranoy. To je dôvod, prečo aj vymenovanie systém antibakterialnoyterapii pre liečbu infekcie v rane je profilaktikoyee ďalšie zovšeobecnenie.
Každý chirurgický zákrok má svoje rizikové faktory spojené s razvitiyainfektsii zvláštnosti chirurgických zákrokov ikontingentom pacientov. Typicky to zahŕňa opakované dlitelnyeoperatsii vykonávajúci operáciu hrubého čreva, žlčových ciest, chirurgický zákrok za použitia xenónu a allotkaney. Krometogo, riziko infekcie sa zvyšuje u pacientov s razlichnyminovoobrazovaniyami, žalúdočné vredy, diabetes, lokalizatsiioperatsionnogo na poľných miestach v najľahšej jeho infekcie, rovnako ako u starších pacientov, pri liečbe gormonalnymipreparatami, imunosupresíva, antikoagulanty, atď. [11,12].
Mnohé z týchto faktorov praxe combustiology priamo otnosyatsyak: dlhý rekonštrukčnej vosstanovitelnyeoperatsii aplikácie kultivovaných kožných buniek vozrastbolnyh starší, diabetes, imunitný a aplikácie gormonoterapii.Vse tieto faktory diktujú potrebu väčších profilakticheskogonaznacheniya antimikrobiálnych látok. Existujú špecifické indikácie Combustiology pre včasné antibiotickej profylaxia - etotermoingalyatsionnaya zranenia, čo vedie k rýchlemu rozvoju traheobronhitai zápal pľúc.
Zoznamu Pri vykonávaní operativnyhvmeshatelstv a výber lieku účelnosť antibiotickej profylaxie závisí na zvukovej prognozirovaniyaposleoperatsionnoy infekcie a možné patogénu.
World Skúsenosti ukazujú, že riziko pooperačného infektsionnyhoslozhneny závisí na tkanivá v kotoryhvypolnyaetsya chirurgii. Na standartizirovatrisk pooperačné infekcie a umožniť sravneniyarazlichnyh štúdie sú štyri typy (triedy) hirurgicheskihvmeshatelstv v závislosti na stupni potenciálnych kontaminatsiioperatsionnogo odboroch: chirurgia "čistý" (Stupeň infitsirovaniya1 - 2%) "podmienečne clean" ("čiastočne infikované","pure siatie", Stupeň napadnutia - až 10%),"kontaminovaný" ("kontaminovaný", "nakazený","siatie" -18 až 20%) a "špinavý" ("primárne infikovaných", O 30 až 40%) [11, 13].
Antibiotická profylaxia pre podmienečne čisté kontaminované rany igryaznyh je povinné, jeho vysoké effektivnostpodtverzhdaetsya trvalé klinické pozorovania [14, 15,16].
Pri tomto rozdelení prevádzky, pozri spálené zagryaznennymili znečistené, čo vyžaduje v prvom prípade antibiotickej profylaxia v druhej - cielené antibiotickej terapii.
Analýza mikroflóry popálenín s predpečený pri 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi infekčných komplikácií ukázala, že 42% pacientov komplikácie spôsobené mikroorganizmami vegetiruyuschimiv popálenine do prevádzky, zatiaľ čo v drvivej spôsobiť komplikácie boli bolshinstvesluchaev Staphylococcus aureus(44%) Pseudomonas aeruginosa (18,9%), alebo asociácia týchto mikroorganizmov (18,9%). V 58% pacientov otmechenasuperinfektsiya, tiež s prevahou kmeňov S. aureus a P. aeruginosa. Izolované mikroorganizmy boli vysoko rezistentnostyuk antimikrobiálne látky okrem tsefalosporinovIII generácií a IV, a fluorochinolóny amikacínu, čo je preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri určený pre chirurgickú liečbu predpečený.
Tiež sme analyzovali účinnosť cielených antibiotikoprofilaktikipri zákrokov pálený razlichnoyploschadyu s hlbokými popáleninami. Pri 89 pacientov malo operácie provedenatselenapravlennaya antibiotikum, v 169 prípadoch bolnyepoluchali bežných antibiotík, u 28 pacientov s popáleninami operatsiyahu menej ako 5% povrchu tela antibakterialnyepreparaty nie je podávaná. U pacientov s popáleninami od 5 do 10% a od 10PR 20% z podstupuje antibiotiká povrchu tela, pooperačné komplikácie sa znížil o 24 až 30%, v danom poradí, v porovnaní s pacientmi liečenými rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Pacienti s oblasti hlbokých popálenín, prevyshayuschey20% povrchu tela, že absolútne zníženie rizika o 12%, čo je spojené s rozsiahlym poškodením a imunosupresie. V bolnyhs horí zníženie menšie ako 5% v absolútnej riskasostavilo 7% povrchu tela, rovnaké hodnoty indikátorov boli v porovnaní s postihnutá ive neprijíma antibakterialnyhpreparatov. Dáta naznačujú, tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu cielené antibiotickej profylaxia u pacientov s hlbokou popálenín ploche o viac ako 5% z plochy tela.U postihnutej oblasti s menšou lézie, zrejme naznachenieantibakterialnyh formulácií je nepraktické.
Skúsenosti z chirurgickej profylaxii lecheniiobozhzhennyh vedie k záveru, že prijaté ultra chirurgie Krátke kurzy antibiotiká vymenovanie preparatovza 1 hodinu pred operáciou nie je axióma. To znamená, že štúdia namifarmakokineticheskie ciprofloxacínu ukázalo chtooptimalnye koncentrácie liečiva v tkanivách popálenine sozdayutsyapri začiatku liečby na 1 - 3 dni pred chirurgickým výkonom. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki byť na predpečený určená srokomepitelizatsii transplantácia buniek, zatiaľ čo plasty majú medzník bolnyhs rozsiahlych popálenín vyžadujú dlhé liečbou profilakticheskoenaznachenie antimikrobiálne látky.
Zaoberala problematikou antibiotickej profylaxie v kombustiologiitrebuyut diskusií a ďalších vedeckých poznatkov. Neobhodimyshirokie Farmakokinetická štúdia lieky razlichnyhgrupp definovanie ich tkanivových koncentrácií effektivnostiantibiotikoprofilaktiki štúdie na rôznych typoch operatívneho zásahu, v závislosti na východiskovom stavu rany popáleniny.
Combustiology - jeden, ale nie jediným hirurgicheskihdistsiplin má svoje špecifiká. Problematika terminológie, Srokowo trvania antibiotickej profylaxie nemôže voznikatu profesionáli zaoberajúci sa ústna a čeľustnej chirurgie, trauma, operatívne gynekológie, onkológie. Jedným z hlavných yavlyaetsyaobosnovannoe predstavou, čo je považované za antibiotikoprofilaktikoyv chirurgia - vymenovanie antibakteriálnych liekov predotvrascheniyavozmozhnyh infekčné komplikácie u pacientov pred nástupom etihoslozhneny alebo len krátku priebehu antibiotickej profylaxie naznachaemogodlya pooperačné infekcie v rane?   

Referencie:

   1. Treskina OS, Dutova EN, Nasonov VN Antibiotická profylaxia v hirurgii.Antibiotiki a lekárskej biotechnológie. 1986 - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conferenceon Antimicrobial Agents chemoterapie. 25 - th: Abstracts Minneapolis1985-491.
3. "Rany a infekcia rany"a. Ed. MI Bratranec, BM Kostyuchenok, Moskva, 1990
4. Biryukov VV, aseptické metodlecheniya horí, Cand. Dis., L., 1951.
5. Kuzin MI, Sologub VK .. YudenichV.V. Vypaľovanie ochorenia, M. "lekárstvo", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH a Cioffi WG. US Army Instituteof Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Brand KA. Chirurgia 1995-1966 (4): 243-50.
8. Breite A. scanda J Plast Surg 1979-1913: 107-9.
9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984 - 1960: 340-57.
11. Hlebnikov EP, Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Antibiotiká a himioterapiya.- 1990 - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-1025.
13. Kuzin MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. atď. Profylaktická antimikrobiálna preparatovv chirurgie:. Method. riek. M., 1985, 19.
14. Cruse P, p R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev. Infect Dis 1084-6 (Suppl 1): 276-82.
16. Platt R. Rev. Infect Dis 1984-6 (dodatok 4): 880-6.