Chirurgická sepsy u detí. aspekty klinicko-bakteriologických

Zaznamenaná v posledných rokoch rast v pomere septikov chorôb (NHS) v detskej patológie a vážnosti nozokomiálnych infekcií možno pripísať niekoľkým faktorom. Jednalo sa najmä mení mikrobiálne krajinu: nahradiť grampozitívnych flóry pridelené v monokultúre 30-60-y prišli mikrobiálne združenia gram a gram-negatívne aeróbne a anaeróbne baktérie [3, 5, 7]. Okrem toho, iracionálne použitie antibiotík nevyhnutne vedie k vzniku získanej rezistencie, ktorá je zase za nedostatku účinnosti štandardnej antibiotickej terapie.

Tak, v 50-60-tych rokoch po celom svete, vlna najťažšie Staph infekcie ("Stafylokokální pľúcny mor") Struck hlavne malé deti a bol sprevádzaný vysokou úmrtnosťou - 70% novorodencov. Všimnite si, že geografické šírenie vlny presne nasledoval náhodná, zbytočne široké použitie penicilínu.

Bohužiaľ, história nás učí nič, a my sa pokúsime znova v čo bolo "šliapnutia na rovnakej hrable" - Voľný predaj všetkých antibiotík v našich lekárňach vedie k zbytočnému, zneužívanie ich, a nedostatok štandardných liečebných protokolov zahŕňa iracionálne priradenie silných antibiotík v ambulantnej praxi. To všetko, skôr alebo neskôr môže dokončiť novú vlnu kruté NHS nepredvídateľné etiológie.

To znamená, že závažnosť a naliehavosť problému prejednávaného sú nepopierateľné a naliehavé hľadať spôsoby, ako ju riešiť.

Definícia sepsa

Definujeme sepsou, život ohrozujúce stavy spojené s rýchlym množenie mikroorganizmov a vyznačuje sa syndrómom mnohopočetné orgánové zlyhanie vedúci vyrazhennosti- rôznych stupňov, spravidla je porušením funkcia dýchania.

Klinické prejavy sepsa sú rôzne a závisí do značnej miery na lokalizáciu hlavný zdroj infekcie, vlastností mikroflóry, reaktivitu, atd. Medzi najčastejšie príznaky sepsy typické u detí sú: horúčka (niekedy s hektickým teplotné krivky), tachykardia a tachypnoe, progresívne intoxikácii ikterichnost kože, čoskoro pristúpenie septický pneumónie, výskyt ďalších sekundárnych miestach infekcie.

Spolu s konceptom "sepsa" zvolíme skupinu NHS, to znamená podľa tejto klinickej definícii pokročilé formy závažných hnisavých procesov, ktoré vyžadujú intenzívnu starostlivosť.

K tejto skupine patrí dekompenzované difúzna purulentná peritonitídu, purulentná mediastinitida, bakteriálne zápal pľúc deštruktívne (okrem bulózne forme), purulentná perikarditída, bakteriálna endokarditída, ťažkú ​​akútnu osteomyelitídu.

Všeobecné princípy intenzívnej starostlivosti NHS u detí

1. Intenzívna liečba sa má začať ihneď po prijatí pacienta do nemocnice v NHS a realizovaný v plnom rozsahu. Táto zásada je porušená pomerne často ako lekár v službe, spravidla obmedzená na minimum zadanie.

2. intenzívna terapia by malo byť vykonané súbežne s naliehavou vyšetrenia dieťaťa, otáčanie aspoň objasniť diagnózu symptomatická patogénne a potom - v kauzálne.

3. Deti NHS musí byť hospitalizovaný na oddelení (komôr) na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS).

4. Pri zostavovaní programu intenzívnej terapii musí vziať tri špecialistov zúčastnilo anestéziológ, pediater a detského chirurga (v jeho neprítomnosti - všeobecné lekára).

5. intenzívna terapia by mala byť vykonávaná súčasne v troch smeroch: vplyv na mieste infekcie, vplyvu na tele pacienta, vplyvu na mikroflóru.

Uvažujme každej z týchto oblastí, so zameraním na princípy antibiotickej terapie.

Vplyv na mieste infekcie To si vyžaduje rýchle a kompletné sanácie jeho, pričom spôsob určuje povahu a vlastnosti hlavného procesu.

Vplyv na tele dieťaťa Musí pochádzať z patogenéze multiorgánového zlyhania: je potrebné zabezpečiť detoxikáciu, výmena objem, podporu dýchania, normalizácia kardiovaskulárneho systému, posindromnuyu terapie.

Prevedenie dlhodobej infúznej terapie vyžaduje katetrizačných hlavné žily. Možnosť komplikácií spojených s touto manipuláciou, vyžaduje dodržiavanie týchto pravidiel:

• Indikácia katetrizácie z hlavných žíl by mala byť stanovená podľa vedúcej oddelenia, alebo v noci, zodpovednej povinnosti. Namerané hodnoty by mali byť zaznamenané v histórii.

• katetrizácia hlavné žily možno vykonávať len špeciálne vyškolení lekári.

• katetrizácia a katéter starostlivosť by mala byť vykonaná v prísnom súlade s pravidlami aseptické a antiseptické vyškoleným personálom.

• História ochorenia sú zaznamenané meno lekára, ktorý vykonal katetrizáciu, s niektorými pokusmi a za akú hĺbku spôsobom vykonáva katéter katéter fixácia, komplikácie v priebehu konania.

• Všetky komplikácií spojených s katetrizáciou hlavných žíl, by mali byť prerokované v nemocničnej konferencii.

antibiotická liečba môže byť empirický alebo Directed (kauzálny). pod empirická terapia antibiotikami porozumieť používanie antibiotík priamo v prijatí dieťaťa do nemocnice pred výsledkami mikrobiologických štúdií. Bohužiaľ, empirická antibiotická liečba je často podávaná naslepo. Takáto taktika je neprijateľné, najmä keď NHS ako primeranosti empirické terapia môže rozhodnú o osude dieťaťa. To znamená, Empirická liečba by mala byť zameraná.

Primárne ciele pre empirickej liečby môžu byť farebné bacterioscopy gram škvŕn klinického materiálu získaného z lézie, a informácie o možných pôvodcov sú špecifické pre konkrétne NHS.

Technika farba steru Gram: Pap testovacie materiál sa suší na vzduchu a upevnený pomocou rýchleho trojsklom nad plameňom. Farbenie obsahuje 4 fázy:

1. Pri príprave kvapiek 10 sa aplikuje horec fialový roztok po 1-2 minút a premyje sa kohútik.

2. Potom sa liečivo zmieša s 10 kvapkami Lugolova roztoku (1-2 minút) a znovu sa premyje pod tečúcou vodou.

3. Zafarbenie prípravku sa vykonáva s 96% alkoholu pred ukončením vypúšťanie atramentu, alkoholový roztok sa dôkladne premyje vodou.

4. Prípravok 10 je farebná purpurová kvapky alebo safranín po dobu 1 minúty, prepláchne vodou a umiestni sa pod mikroskopom.

Metóda umožňuje rýchlo zistiť prítomnosť a hodnotu materiálu Gram-postriekané v tmavo fialovej farbe, a gramnegatívne mikroorganizmy, maľoval v tmavo červenej farbe.

Na základe dôkazov zo štúdií na domácich i zahraničných autorov a našich vlastných pozorovaní, môžeme rozlíšiť nasledujúce najbežnejšie patogény NHS u detí (tab. 1).

Osobitné miesto v probléme prejednávaného trvá nozokomiálnych infekcií, predovšetkým pneumónie, ktorá je frekvencia u pacientov, ktorí boli na umelej pľúcnej ventilácie (MV) na JIS dosahuje 7-68%. Pneumónia je 45% všetkých nozokomiálnych infekcií. Medzi najčastejšie patogény nozokomiálna pneumónie sú Enterobacteriaceae (35%) S. aureus (30%) P. aeruginosa (29%). Je potrebné zdôrazniť výrazné výkyvy v prideľovaní frekvencií nozokomiálnych infekcií v rôznych regiónoch, nemocniciach a kanceláriách. Ak chcete citovať údaje zo štúdie uskutočnenej v 9 mestách Ruska v rokoch 1996-1997, na identifikáciu prideľovanie frekvencií P. aeruginosa Moskva nemocnice JIS od 2 do 36,4%, v neprítomnosti nemocnice JIS Kazaň Acinetobacter spp., ale jeho výber v Jekaterinburgu nemocniciach 27,3%.

Pri skúmaní charakteristík antibiotickej rezistencie u kmeňov nemocničných bola JIP Detské Medical Center MOH Tatarstan multidrug rezistencie bolo zistené, že populárny antibiotík ako ampicilín, amoxicilín / klavulanát, cefotaxímu, ceftazidímu, gentamycínu. Tieto zistenia nás viedli k prehodnotiť taktiku antibakteriálne terapiu u týchto pacientov, pričom hlavná pozornosť možnosti začatia antibiotickej monoterapie karbapenemnymi. Podľa nášho názoru, vo veľkých multi-deťmi na základe bakteriologických laboratóriách nemocníc by mali byť organizované služby klinickej mikrobiológie, poskytuje konštantný informujúcich lekárom o stave rezistencie nemocničných flóry a podporuje dostatočný výber antibakteriálnych liekov.

Podľa R. Ress a R. Betts [8] adekvátnu empirické antibiotickej lekár by mal odpovedať na 10 otázok:

1. Sú klinické prejavy dôvodu pacienta pre predpisovanie antibiotík?

Zacielenie horúčky môžu byť chybné, pretože sepsa spôsobená gramnegatívnymi flóry môže dôjsť s normami či podchladenie. V rovnakej dobe, horúčka môžu byť spôsobené vírusovou infekciou, v ktorom antibiotiká nezmyselným.

2. Je možné identifikovať mikroflóru u tohto pacienta?

Je nutné získať zodpovedajúce materiál, ktorý nie je kontaminovaný normálne mikroflóru pre mikroskopiu, izoláciu a identifikáciu pôvodcu (hnis, pleurálny výpotok alebo vnútrobrušného, ​​spúta, atď).

3. Aké sú patogény najcharakteristickejší tejto choroby a lokalizácii patologického procesu?

4. Čo je antibiotikum alebo kombinácia antibakteriálnych liekov sú optimálne pre tohto pacienta?

Je potrebné vziať do úvahy farmakokinetiky, nežiaducich účinkov, kompatibilita liečiv, náklady na priebeh liečby, a ďalšie.

5. To je uvedené v tomto prípade, či v monoterapii alebo kombinácia antibiotík?

Napriek nárastu počtu prípadov polymikrobiálne etiológie NHS, musíte snažiť monoterapiu porovnateľnú svoju účinnosť v porovnaní s kombináciou. Žiadny problém kompatibility antibiotík, čo znižuje riziko nežiaducich účinkov, nižšie náklady na priebeh terapie - to sú hlavné prednosti monoterapiu.

6. Existujú nejaké funkcie štátneho telo dieťaťa, ovplyvňujúce výber antibiotiká a antibakteriálne terapiu taktiky?

Je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory: genetické, napríklad možnosť hemolýzy v aplikácii sulfónamidov a nitrofuránov u ľudí s deficitom glukóza-6-fosfát degidrogenazy- veku funkciou pečene, obličiek, zažívacieho traktu.

7. Aká je cesta podávania antibiotík je výhodná?

Deti NHS je optimálna vnútrožilová antibiotiká.

8. Aká je optimálna dávka lieku?

Sepsa by mala platiť maximálna povolená antibiotiká veku dávky.

9. Aké zmeny antibiotickej terapie programy musia byť vykonané po prijatí mikrobiologických výskumných dát, to znamená, že pri prechode z empirické k príčinnej antibiotickú liečbu?

Potreba korekciou terapia v súlade s výsledkami bakteriologických štúdií musí byť vždy odôvodnené klinické príznaky meniť. S neúčinnosti 3-dňový empirické používanie antibiotík, vykonanej v kontexte intenzívnej starostlivosti a plnej rehabilitácii v mieste infekcie, bez ohľadu na výsledky mikrobiologických vyšetrení by mala byť vykonaná korekcia antibiotickej terapie. V situáciách, kedy sa jedná o pozitívny klinickej dynamika, zvolená liečba môže pokračovať.

10. Aká je doba trvania antibiotickej terapie a zmeny vo svojom programe pri spájaní nozokomiálnych infekcií?

Čas trvania antibiotickej liečby závisí od charakteru patologického procesu, závažnosť, komplikácií a ďalších faktoroch. Spojenie nozokomiálnych infekcií si vyžaduje zmenu antimikrobiálnej terapii.

Vznikajúce trend v posledných rokoch na širšie uplatnenie monoterapia pri liečbe závažných infekcií tlačil hľadať antimikrobiálne úloha má najširšie spektrum aktivity a pôsobí proti väčšine bežných patogénov. Dnes sú tieto požiadavky najviac plne uspokojiť skupiny antibiotík karbapenémy a predovšetkým, imipenem. Karbapeném class v súčasnosti zahŕňa meropenému, biapenemu a ďalšie. Avšak, najobľúbenejší je práve imipenem, pätnásť rokov skúseností v oblasti aplikácie, ktorá vám umožní oceniť svoju účinnosť pri ťažkých klinických situáciách [2].

Z hľadiska klinického lekára, z ktorých najdôležitejšie sú tieto vlastnosti karbapenémov: schopnosť prenikať mikrobiálne bunky, ktoré poskytujú baktericídne effect- odolnosť voči b-laktamaz- schopnosť liečivá k obmedzeniu uvoľňovania bakteriálnych toxínov do krvného riečišťa, a tým aj zníženie rizika toxického šoku.

Široké spektrum účinnosti, vrátane nemocničných kmeňov Gram pozitívne a Gram negatívnych, aeróbnych a anaeróbnych baktérií, pomerne nízka toxicita a klinickou účinnosťou pri liečbe PES poskytnúť karbapenémové popularitu medzi klinickými lekármi.

To znamená, že zahrnutie karbapenemom v zozname život zachraňujúcich liekov závažných foriem NHS dnes nie je pochýb. Otázkou je: sú karbapenémové antibiotiká alebo prvej línie liekov je "hlboký" ustanovenia?

Podľa našich údajov, vo veľkom multidisciplinárnom detskej nemocnice 190 detí (vrátane 87 detí), u 75% pacientov s NHS imipenému bola pripravená ako rezerva lieku oproti závažnosti stavu a predchádzajúcej neúčinnosti kombinácie antibiotík. Avšak, v 25% prípadov imipenému bol použitý ako východiskový monoterapia s dobrou klinickou účinnosť. V klinickom použití imipenému po dobu 15 rokov získaná rezistencia významné patogény septikov chorôb (s výnimkou kmeňov P. aeruginosa) K karbapenémy nie je odhalené. Sme presvedčení, že carbapenems treba pripísať skupine "Super" s jeho zvláštny čítania.

Analýza literárnymi údajmi odrážajúce výsledky štúdie porovnávacích charakteristík imipenému a meropeném, svedčí o podobné šírka baktericídne spektra a klinickú účinnosť oboch liečiv [1, 2]. V rovnakej dobe, meningitída a ďalšie infekcie CNS je výhodné použiť meropeném, imipenem, pretože títo pacienti môžu zvýšiť záchvat.

Zostane diskutovali prípustnosti a racionalitu využitie imipenému u novorodencov v dôsledku absencie v literatúre dostatočných dát, okrem odporúčaní pre zníženie dávky a frekvencie podávania u detí vo veku do 7 dní (50 mg / kg každých 12 hodín). V našej štúdii výrazný klinický efekt monoterapie imipenému u dojčiat a absencia akýchkoľvek nežiaducich účinkov slúžil ako základ pre jeho použitie u novorodencov sa sepsou. Jedna skupina detí dostala imipenem s neúčinnosťou predchádzajúcu liečbu, a druhá - ako predvolené monoterapiu. V budúcom užívanie drogy cez úzke spektrum účinku so zameraním na výsledky Mick robiologicheskogo výskumu.

V posledných rokoch sa čoraz viac klinických lekárov, do ktorého dávame prednosť východiskových monoterapeutických karbapenémov. V praxi realizované a rýchlosť imipeném terapiu klinickej: tri dni po intravenóznej injekcii účinnej látky sa používa intramuskulárne. Denná dávka intramuskulárnom podaním imipenému nižší, čím sa na sekvenčné terapia znižuje náklady na liečbu.

záver

Závažnosť zovšeobecnené chirurgických infekcií u detí, skutočné nebezpečenstvo nového vypuknutia nepredvídateľné etiológie NHS spojené s nevhodným používaním antibiotík, diktovať potrebu rad naliehavých opatrení:

• prísne zakázať voľný predaj antibiotík OTC;

• vytvoriť veľký multi-service detský nemocničných antibiotických alebo vybrať lekára, ktorý je zodpovedný za sledovanie rezistencie nemocničných flóry, a to najmä na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici;

• Vypracovať a implementovať do klinickej praxe štandardných protokolov racionálnu antibiotickú liečbu sepsy a NHS u detí, vrátane moderných monoterapeutických karbapenémov.

Vznik nových antibakteriálnych liekov, budú nasledovať ďalšie zmeny v mikrobiálnej krajine predložila ďalšie a ďalšie problémy. Niet pochýb o tom, že antibiotická liečba by nemala byť spontánny, alebo dokonca viac zameraná na závislosť lekára do jednej skupiny alebo iný liek, alebo na konkrétne farmaceutickou spoločnosťou. Otázka indikáciou pre antibiotickú terapiu a výber lieku by mal byť na základe konkrétnych údajov o predchádzajúcej antibiotickej liečby, povahy patologického procesu, potenciálnych patogénov, stavu pacienta. Najväčšiu pozornosť by sa mala venovať nozokomiálnych infekcií, predovšetkým pneumónie nozokomiálne na JIS a dynamické riadenie nadobudnutých antibiotická nozokomiálnych mikroflóry. Všetky tieto problémy možno úspešne riešiť len pri úzkom kontakte bacteriologists a lekári - pediatri, detských lekárov, anestéziológov a resuscitators.

1. Beloborodov VB Problém nozokomiálnych infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti a úloha karbapenémov. Klinickej farmakológie a Therapeutics, 1998- 7: 13-16.

2. Zaitsev AA, Karpov OI Výsledky 15 rokov používania karbapenémov. Klinickej farmakológie a Therapeutics, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Stav antibiotickej rezistencie gram-negatívnym patogénom nozokomiálnych infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Informácie o listu. Smolensk: Amipress 1997.

4. Todd J. K. Toxického šoku syndrómy. In: Long S. S., Pickering L.K., Preber CG, editorov. Princípy a prax pediatrické choroby infekcie. New York: Charchill Livingstone, 1997.

5. Kaplan S.L. Bakterémia a septický šok. V: Feigin R.D., Cherry J.D., editori, Textbook of detských infekčných chorôb. V. 1. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998.

6. Mandell L., pokyny pneumónia Campbell D. Nozokomiálne. Hrudníka. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., J. Kinney neonatálnu sepsa a infekcie: v: Reese R. E., Betts R.F., editori, praktický prístup k infekčným ochoreniam. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Reese R. E., Betts R.F. Praktický prístup k infekčným chorobám. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Imipenem / CILASTATÍN sodný -

TIENAM (Obchodný názov)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Aplikácia na článok

Adresa pre korešpondenciu:
420015, Kazan, Orenburg trakt, d. 140 Deti meditsinskiyTsentr Kliniky detskej chirurgie Michael Rafailovich Rokitsky

Začať empirickú antibiotickú liečbu
neonatálna sepsa: penicillins predĺžená

spektrum inhibítorov b-laktamázy, cefalosporíny alebo II-III pokoleniyv kombinácia s aminoglykozidmi. V závažných prípadoch, - karbapenémy

Pyelonefritída: III generácia cefalosporínov + aminoglykozidy, imipenem, meropeném

Vnútrobrušného sepsa, difúzna hnisavý zápal pobrušnice: tsefalosporinyIII generácia + aminoglykozid a metronidazol, imipeném, meropeném

Postkateterizatsionny sepsa: vankomycín alebo oxacilín tsefalosporinyI-II + generácie aminoglykozidy, imipenem, meropeném

Bakteriálna endokarditída: cefalosporíny III generácia + aminoglykozidy, vankomycín, imipenem, meropeném

Bakteriálne degradácia pľúc, nozokomiálne pneumónie s tyazhelymtecheniem: cefalosporíny generácií II-III + aminoglikozidy- imipenem, meropeném